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GUIA DE MANEJO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIONES:
Neumonia: “proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado
por diversas especies de bacterias, virus, hongos o parásitos. Se ve afectada la porción
distal del tracto respiratorio, bronquiolos y alvéolos; la reacción inflamatoria puede
afectar también el intersticio alveolar y puede generar infiltrado celular inflamatorio y
exudación en el espacio alveolar (consolidación del espacio aéreo), cuya expresión final es
la alteración del intercambio gaseoso, la liberación de citosinas y mediadores
inflamatorios, que se traducen en un complejo de síntomas y signos de compromiso del
tracto respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sistémica y evidencia de dicho
compromiso en la radiografía del tórax”
Neumonia adquirida en la comunidad: Se refiere al proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar que acontece en personas no hospitalizadas, o quienes estándolo presentan los
signos y síntomas community-acquired pneumoniaen las primeras 48 horas desde la
internación

EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia de la PAC varía mucho de un país a otro. En los Estados Unidos, se estima
que la CAP ocurre en 248 de cada 10,000 adultos
La incidencia en Europa y América del norte es de 1 a 11 casos por mil habitantes cada
año.
Representa la sexta causa general de muerte en el mundo y la primera entre
enfermedades infecciosas.
La edad avanzada se asocia no solo con una mayor incidencia de NAC sino también con
una enfermedad más grave, una mayor necesidad de hospitalización y una mayor
mortalidad
La NAC que se encuentra en el entorno ambulatorio es más común entre los adultos
jóvenes y generalmente se debe a los llamados patógenos atípicos de la NAC

ETIOLOGIA:
Los organismos se han clasificado tradicionalmente como patógenos CAP "típicos" o
"atípicos" dependiendo de su capacidad para ser detectados en la tinción de Gram o en
cultivos bacterianos estándar

 Típicos: incluyen S. pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis y S. Aeurus.

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S. pneumoniae sigue siendo el agente bacteriano más común responsable de la

NAC. La incidencia de neumonía por S. pneumoniae varía según la población
estudiada.
Tradicionalmente, S. aureus no se ha considerado una causa típica de NAC en
huéspedes sanos, con la excepción de NAC potencialmente grave después de la
infección por influenza. S. aureus resistente a la meticilina adquirido en
la comunidad (MRSA) se ha asociado con la CAP necrotizante multilobar, incluso en
individuos previamente sanos y se ha asociado en hemodilisis cronicas.
K pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa no son causas típicas de CAP en
huéspedes sanos. K pneumoniae CAP ocurre principalmente en individuos con
alcoholismo crónico o diabetes mellitus
Otras enterobacterias

 Atipicos:  se clasificaron como atípicos porque no son fácilmente detectables en

tinción de Gram o cultivables en medios bacteriológicos estándar, ademas de los
virus que son causa importante de NAC encontramos bacterias las cuales se
dividen en zoonoticas y no zoonoticas.
La mayoria de virus se trasmiten de persona a persona sin embargo algunos
puedes tramitirse zoonoticamente ( Ej., Hantavirus e influenza aviar)

ZOONOTICOS NO ZOONOTICOS
F. tularensis (tularemia) Legionella (enfermedad del
legionario)
C. burnetii (fiebre Q) M. pneumoniae 
Chlamydophila pneumoniae C. pneumoniae 
Chlamydia psittacI

Y por ultimo otros agentes etiologicos de neumonia subaguda o cronica son:

 Histoplasma capsulatum
 Cryptococcus neoformans neoformans y neoformans gattii
 Coccidioides immitis

FACTORES DE RIESGO:
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) subyacente: H influenzae o M
catarrhalis
 Infección de influenza reciente : Staphylococcus aureus o S. pneumoniae
 Paciente alcohólico que se presenta con esputo de “gelatina de grosella”:
Klebsiella pneumoniae 
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FISIOPATOLOGIA:
Importante saber cuanto se demora desde que empieza la neumonía en la fase de
congestiva hasta la resolución porque asi uno sabe uno entiendo porque uno no tiene que
estar tomando radiografias; si tomo rx hoy tengo que esperar 4 sem para ver cambios en
esa radiografia por esas fases.
 Edematosa o congestiva: En ésta, el lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y
pesado. De la superficie de corte fluye un líquido turbio, espumoso, gris rojizo. La
consistencia está aumentada. Microscópicamente el exudado alveolar es al
principio seroso, con escasos eritrocitos, neutrófilos y macrófagos alveolares
(edema inflamatorio). En el exudado pueden demostrarse neumococos libres. Los
capilares están dilatados, repletos de sangre. Este estadio dura de 24 a 48 horas. Al
final de esta fase se inicia el depósito de finas hebras de fibrina en los alvéolos.
 Hepatizacion roja: En esta fase, de 2 a 4 días de duración, la superficie de corte es
rojo oscura y luego rojo azulada, granular y seca. Los alvéolos están ocupados por
un exudado rico en fibrina, pero, además, se encuentran escasos eritrocitos y
abundantes macrófagos alveolares y leucocitos. Es un exudado fibrinoso, pero
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heterogéneo en cuanto a otros elementos figurados. Los capilares continúan

ingurgitados de sangre.
 Hepatizacion gris: En esta fase, de 4 a 6 días de duración, la enfermedad alcanza el
clímax. El lóbulo hepatizado alcanza su máximo volumen y puede llegar a pesar 2
kg. Las otras partes del pulmón están comprimidas y atelectásicas. La superficie de
corte es gris, granular y seca. Los alvéolos están ocupados por un exudado más
uniforme, con mucha fibrina y abundantes leucocitos, muchos de éstos con
núcleos fragmentados. De regla se observan filamentos de fibrina que pasan de un
alvéolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos del exudado están
hemolizados; el tejido comprometido está anémico. Al final de esta fase se
normaliza la circulación, parcialmente interrumpida al comienzo.

 Resolucion: El esta fase, de 6 a 12 días de duración, se producen reaparición de los

macrófagos en el exudado como primer signo histológico de la resolución,
fibrinolisis, fagocitosis de neumococos y ulterior destrucción de éstos con
degeneración grasa de los macrófagos. La superficie de corte, antes granular,
ahora está húmeda, como lavada, algo amarillenta debido a la esteatosis
leucocitaria (hepatización amarilla de algunos autores), fluye material turbio, más
tarde puriforme. El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por vía
linfática y una pequeña porción se expulsa con la expectoración.

Tras la resolución y la regeneración del epitelio alveolar, la zona afectada de pulmón

vuelve a airearse en unos 14 días
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HISTORIA CLINICA:
Siempre es importante preguntar la ocupación del paciente ya que la psitacosis está
precedida por el contacto reciente con aves infectadas con c. psittaci. las ocupaciones y
pasatiempos asociados con un mayor riesgo incluyen la cría de aves de corral, tiendas de
mascotas, clínicas veterinarias y la propiedad de aves de compañía (clásicamente de la
familia de psitácidos o loros). el hantavirus se transmite por exposición a roedores
salvajes, específicamente a orina o heces de roedores en aerosol

CLINICA Y EXAMEN FISICO:

NAC Tipica: Comúnmente presentan fiebre, disnea y tos productiva, a menudo con dolor
torácico pleurítico. El esputo purulento es característico de la neumonía causada por los
patógenos típicos de la neumonía adquirida en la comunidad bacteriana (NAC) y no suele
ser una característica de la neumonía causada por agentes patógenos atípicos, con la
excepción de la enfermedad del legionario, El esputo teñido de sangre se puede encontrar
en pacientes con neumonía neumocócica, neumonía por Klebsiella o neumonía
por Legionella
 Los hallazgos pulmonares característicos en el examen físico incluyen los siguientes:
 Taquipnea
 Roncus, crepitos, sibilancias escuchadas sobre el lóbulo o segmento involucrado
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 El aumento de la vibración táctil, matidez, disminución del murmullo pulmonar,

los sonidos bronquiales de la respiración, soplo tubárico, pecteroliquia, broncofonia
y la egofonía pueden estar presentes si se ha producido la consolidación.
 La disminución del fremitus táctil y la opacidad en la percusión torácica pueden ser
consecuencia de un derrame paraneumónico o empiema.

NAC Atipica:  es más subaguda es incluso puede ser indolente y se asocia con
manifestaciones extrapulmonares ( diarrea, otalgia) que pueden proporcionar una pista
sobre la etiología. La neumonía por Legionella , la fiebre Q y la psitacosis son neumonías
atípicas que pueden presentarse con signos de consolidación. La consolidación no es una
característica típica de la neumonía causada por M. pneumoniae o C. pneumoniae

EXAMENES:
Radiografia de torax: Se le debe hacer a todos los pacientes en quien se sospeche NAC.
En los pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda y alguno de esos criterios debería
considerarse la toma de una radiografía de tórax para descartar neumonía

 Infeccion respiratorio agua ( fiebre o malestar general, tos, expectoracion)

 frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto,
 frecuencia respiratoria > 20 por minuto,
 temperatura oral de 38 °C o más,
 anormalidades a la auscultación del tórax (estertores, egofonía, frémito u otros hallazgos
de consolidación

Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ser negativos en pacientes que se

presentan muy temprano con NAC. En estos pacientes, se recomienda repetir la
radiografía de tórax dentro de las 24 horas
Tipicas: tienen una distribución segmentaria o lobular predominantemente focal, con o sin
derrames pleurales
El CAP de S. aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) adquirido en la comunidad se
presenta como un CAP fulminante con cavitación rápida y neumonía necrotizante
La neumonía por P. jiroveci (PJP) se manifiesta típicamente como infiltrados intersticiales
parcheados bilaterales
Atipicas : Las neumonías virales tienden a mostrar pocos o ningún infiltrado en la
radiografía de tórax, pero, cuando hay infiltrados, casi siempre son bilaterales, perihilares,
simétricos e intersticiales
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TAC: Los pacientes inmunocomprometidos pueden beneficiarse de un mayor

estrechamiento de los diagnósticos diferenciales con la tomografía computarizada del
tórax.
Hemograma: leucocitosis en la tipica principalmente.
Procalcitonina: ha demostrado ser prometedor en el diagnóstico de infección bacteriana
versus no bacteriana, prediciendo la gravedad y el pronóstico de CAP, y guiando la
duración de la terapia con antibióticos en la neumonía, sin embargo su uso no es rutinario
Estudios de esputo y cultivo: Envíe muestras de esputo de pacientes con neumonía grave
adquirida en la comunidad (NAC) para tinción de Gram y / o cultivo. En todos los pacientes
con NAC que cumplen los criterios de ingreso hospitalario, obtener hemocultivos antes de
administrar antibióticos porque la neumonía debida a algunos patógenos bacterianos,
como S. pneumoniae y H influenzae , se asocia frecuentemente con hemocultivos positivos

TIPICA ATIPICA
ETIOLOGIA Neumococo, H.influenza.. Virus, legionella…
INICIO Agudo Subagudo
FIEBRE >38,5 No fiebre, o febricula
TOS Productiva (purulenta o Tos seca persistente o
hemorragica) esputo mucoso escaso
(menos legionella)
DOLOR PLEURITICO Frecuente Raro
MANIFESTACIONES No Diarrea, dolor abdominal,
EXTRAPULMONARES otalgia, cefalea
EXAMEN FISICO Matidez con signos A menudo los hallazgos con
bronquiales minimos
RADIOLOGICO Consolidacion lobar o Afectacion radiologica
Segmentaria, derrame excesiva que no se
pleural etc.., Los hallazgos correlacionan ni con el
se correlacionen con el examen fisico ni con la
examen fisico clinica, infiltrados
Patron: Condensacion asimetricos, heretogeneos,
el derrame , cavitacion y
consolidacion poco
frecuente
Patron: intersticial
LEUCOCITOS >15.000 < 15.000

DIAGNOSTIO:
El diagnóstico se realiza si presenta los siguientes criterios:
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1. Síntomas o signos de infección respiratoria aguda baja (presencia de, al menos, uno): tos,
expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico, algún signo de consolidación en el
examen físico del tórax (crépitos inspiratorios, frémito vocal aumentado, pectoriloquia,
respiración bronquial, matidez).
2. Síntomas o signos sistémicos (presencia de, al menos, uno): fiebre de 38 °C o más,
diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, confusión mental, leucocitos > 12.000/ mm3 .
3. Hallazgos en la radiografía del tórax (presencia de, al menos, uno): infiltrados alveolares o
intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o más lóbulos, y que no estaban presentes
previamente, teniendo en cuenta que algunos pacientes pueden haber tenido en un inicio
una radiografía normal.
4. Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la sintomatología.

ESCALAS DE GRAVEDAD Y CLASIFICACION:

Las escalas PSI y CURB 65, están diseñadas para reconocer aquellos casos cuyo manejo se puede
hacer sin peligro fuera del hospital, cuando no hay anomalías serias de los signos vitales ni
enfermedades asociadas, sin embargo estas escalas no son buenas para predecir sis se necesita o
no tratamiento en UCI

 PSI o índice de gravedad de neumonía: Casi no se usa por lo largo que es

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 CURB-65: es una escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con

neumonía adquirida en la comunidad, Está avalada por la British Thoracic Society
para la valoración de la severidad de la neumonía. A cada parámetro se le asigna
una puntuación de 0 o 1, según si está ausente o presente; la puntuación total va
de 0 a 5 y, según la puntuación, se estratifica en 3 grupos: I, II y III. La neumonía
grave adquirida en la comunidad se define por un puntaje > 2.

Independientemente del grupo en el que este se debe hospitalizar a pacientes con:

 Mayor de 65 años con incapacidad de autocuidado y carencia de soporte familiar,
la edad por si sola no es un criterio
 Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias,
neoplasias, diabetes mellitus,
 Presencia de los siguientes hallazgos:
o FR >30 por min
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o Fiebre >40 o <35

o Presión diastólica <60 o sistólica <90
o Compromiso extrapulmonar
o Estado mental alterado
 Paciente con saturación de oxígeno <90%
 Laboratorios:
o Leucocitos <4000 o >30000
o Hematocrito <30% o HB <9 mg/dl
o PaO2 < 60 o Paco2 > 45
o Evidencia de sepsis

Grupo 1 (manejo ambulatorio): se recomienda solo pedir radiografía de torax, no se

recomiendan las pruebas de laboratorio para los pacientes menores de 50 años manejados
ambulatoriamente, sin comorbilidades asociadas y/o factores de riesgos descritos, que no
presenten alguno de las siguientes manifestaciones alteración del estado mental, pulso mayor a
125 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor a 30, PAS menor de 90 mmHg y temperatura
< 35 ºC o > 40 ºC

Grupo 2(manejo hospitalario): se recomienda pedir radiografía y adicionalmente:

 Exámenes de laboratorio: hemoleucograma, BUN, creatinina, glucemia.
 Oximetría de pulso a todos los pacientes, cuando esté disponible el recurso o gases
arteriales, según criterio
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 Tinción de Gram y cultivo de esputo, con pruebas de sensibilidad 4) Baciloscopia seriada

de esputo
 Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus, de acuerdo con las
recomendaciones epidemiológicas de los entes reguladores.
 Se debe considerar dentro del estudio etiológico, la posibilidad de tomar por
fibrobroncoscopia muestras de la vía aérea inferior en quienes se sospecha un germen no
habitual, que no mejoran a las 72 h de tratamiento o que tengan sospecha de otra
enfermedad con indicación de broncoscopia.
 Dos juegos de hemocultivos (2 frascos de hemocultivo con un volumen mínimo de 20 ml
de sangre en cada juego. Las muestras deben ser tomadas en sitios diferentes): en
aquellos pacientes con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia, derrame pleural, neumonía
necrosante o con influenza previa, no se requiere dejar un espacio de tiempo entre cada
juego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre. En pacientes que hayan recibido
tratamiento antibiótico previo y tengan indicación de hemocultivos, debería ordenarse un
antígeno urinario para neumococo.
 Podría determinarse procalcitonina cuantitativa en aquellas instituciones que tengan la
posibilidad de medirla, bajo el contexto de un programa de optimización del uso de
antibióticos.
 Se debe estudiar el derrame pleural significativo cuando exista, es decir, > 1 cm en la
proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, > 5 cm

Grupo 3: (manejo hospitalario posible UCI)

 Todos los exámenes del grupo II
 Pruebas para evaluar disfunción orgánica
 Pruebas pareadas de suero para gérmenes atípicos
MANEJO:
Medidas generales: en todos los pacientes se debe garantizar:
 Suplencia adecuada de oxígeno para lograr saturación >90%. En los pacientes con
riesgo de hipercapnia se deben hacer mediciones de gases arteriales.
 Hidratación y balance electrolítico adecuado.
 Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
 Terapia respiratoria.
 Manejo de enfermedades concomitantes.
 Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva.
Antibioticoterapia: El manejo inicial es empírico con base en la estratificación de grupo y
ajustada cuando se identifique el agente etiológico y la sensibilidad antimicrobiana.
El tratamiento deberá iniciarse de la 4 a 6 horas con el fin de disminuir la morbimortalidad
y en la primera hora para aquellos con sepsis grave y/o choque séptico.
La terapia adecuada para CAP incluye cobertura para S. pneumoniae y patógenos
bacterianos atípicos
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Las opciones de tratamiento para CAP en pacientes ambulatorios sin comorbilidades y sin
factores de riesgo para S. pneumoniae resistente a los medicamentos incluyen lo
siguiente: [ 7 ]
 Amoxicilina 1 gramo VO tres veces al día
 Un macrólido (azitromicina 500 mg una vez y luego 250 mg diarios o claritromicina
500 mg dos veces al día) 
 Doxiciclina 100 mg dos veces al día

Opciones de tratamiento para la NAC en pacientes con comorbilidades tales como

enfermedades crónicas del corazón, pulmones, hígado o riñones; diabetes
mellitus; alcoholismo; malignidad; asplenia inmunosupresión; antibióticos previos dentro
de los 90 días; u otros factores de riesgo para infección resistente a los medicamentos
incluyen los siguientes:
 Betalactámico (dosis altas de amoxicilina 1 g 3 veces / día, amoxicilina /
clavulanato 2 g / 125 mg dos veces al día o 500 mg / 125 mg tres veces al día u 875
mg / 125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día, o cefuroxima
500 mg dos veces al día) más un macrólido o doxiciclina O
 Fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacina 400 mg diarios, levofloxacina 750
mg diarios)

Para pacientes hospitalizados, la terapia consiste en lo siguiente:

 Betalactámicos (ampicilina / sulbactam 1.5-3 g cada 6 horas, ceftriaxona 1-2 g al
día, cefotaxima 1-2 g cada 8 horas o ceftarolina 600 mg cada 12 horas) más un
macrólido 
 Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg diarios, moxifloxacina 400 mg
diarios)
 Si los macrólidos y las fluoroquinolonas están contraindicados: betalactámico
como el anterior más doxiciclina

La terapia en pacientes de la UCI incluye lo siguiente:

 Betalactámico (ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina / sulbactam) más un macrólido
o fluoroquinolona respiratoria
 En pacientes con alergia a la penicilina, fluoroquinolona respiratoria y aztreonam
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Duracion del tratamiento en términos generales de 5 a 7 días, sin embargo, se tendrá en cuenta
la individualidad del paciente.

Cuando se utilice azitromicina, el tratamiento debe ser por 3 a 5 días. El paciente debe estar afebril
por al menos 48 horas y clínicamente estable antes de suspender el tratamiento.

Para pacientes con NAC por M. pnemoniae, L. penumophila y C. pneumoniae: 10 a 14 días.

En NAC grave se recomienda usar retrovirales: oseltamivir

PRONOSTICO:
Factores pronósticos negativos:

 Enfermedad pulmonar preexistente,

 Enfermedad cardíaca subyacente,
 Función esplénica deficiente,
 Edad avanzada,
 Compromiso multilobar,
 Infección previa con tuberculosis
 Inicio tardío de la terapia antimicrobiana adecuada

MORTALIDAD:
primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. La mortalidad atribuible a la
neumonía adquirida en la comunidad es del 1 al 5% para los pacientes con tratamiento
ambulatorio, de 5,7 a 25% para quienes requieren tratamiento hospitalario y asciende
hasta el 50% para los pacientes que requieren UCI.
En Colombia, la neumonía adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte y la
primera por infección.

RECOMENDACIONES:
 Dejar el tabaquismo
 Ingreso a programas de rehabilitación pulmonar
 Vacunación: Las infecciones del tracto respiratorio causadas por S.pneumoniae y
por los virus de la influenza son responsables de significativa morbilidad y
mortalidad en la población general y, especialmente, en grupos específicos de
población como los niños menores de 5 años, los adultos mayores de 60 años y las
personas con enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares y metabólicas –
especialmente, la diabetes e inmunodeficiencias congénitas y adquiridas. Los
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esfuerzos para su prevención han

sido eficientes por contarse con la disponibilidad de vacunas.

BIBLIOGRAFIA:
https://emedicine.medscape.com/article/234240-overview#a22

https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/guias/GBE.78.pdf