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Ecografía y doppler
viernes, 18 de octubre de 2019

Introducción
La ecografía es una técnica de imagen que utiliza el ultrasonido para definir la estructura y a veces el movimiento de los te jidos.
El ultrasonido es una onda mecánica con una frecuencia mayor a 20 KHz que viaja a través de los tejidos generada desde un cristal
piezoeléctrico que se encuentra en la pieza transductora del equipo.
En clínica se utilizan ondas entre 2-20 MHz. A mayor frecuencia mayor resolución, pero menor penetrancia (es decir, menor
profundidad de la imagen).
Los tejidos transmiten de forma diferencial la onda de ultrasonido y generan ecos que son traducidos a señales eléctricas que
generan diferentes tonos de grises.
Una ventaja de utilizar el ultrasonido es que no produce efectos biológicos deletéreos como lo hacen los rayos X

Equipo y transductores
Existen equipos portátiles para uso en salas de cirugía, situaciones de urgencia, etc.
Los transductores (la parte que se pone en contacto con el tejido) se escogen según la necesidad clínica:

○ Transductores lineales de alta frecuencia para estructuras superficiales como la glándula tiroides.
○ Transductores convex para estudiar estructuras más profundas como el hígado.

Para realizar la ecografía se utiliza un gel que permite mejor acople entre la piel y la pieza transductora.

Evolución de la ecografía
• Surge en los años 60 en modalidad "A" y "M" (generaban imágenes curvas
• En los años 70 aparece el modo V que genera imágenes a blanco y negro de dos dimensiones
• En los años 80 aparece el doppler color para identificar el movimiento de la sangre
• En los años 90 aparecen ecografías que permiten la visualización 3D
• Recientemente aparece el uso de medios de contraste en ecografía y el internet permite compartir e interpretar imágenes a
distancia.

Generación de la imagen
La onda de ultrasonido llega al tejido y este devuelve un eco de diferente amplitud:

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 • Los ecos de elevada amplitud son interpretados como blancos
• Los ecos de baja amplitud son interpretados como negros

Impedancia acústica de los tejidos

• Ese valor se refiere a qué tan bien transmite el sonido ese tejido
○ Los pacientes que no ayunan antes del examen tienen aire en su tracto intestinal y esto dificulta el examen
○ Esto también pasa con los pacientes muy obesos en los que la grasa excesiva no permite obtener imágenes
Términos técnicos en ecografía

• Anecoico -> negro. Significa que el sonido se transmitió totalmente. Esto ocurre con los líquidos. (linfa, trasudado, sangre, etc;
la ecografía no permite distinguir entre estos),
• Hipoecoico -> Se acerca al negro. Significa que el tejido es sólido. La ecografía no permite especificar más allá
• Hiperecoico o ecogénico -> se acerca al blanco. Se interpreta de acuerdo al contexto

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 • Hiperecoico o ecogénico -> se acerca al blanco. Se interpreta de acuerdo al contexto

• Refuerzo acústico -> En la imagen anterior se muestra un riñón. En el polo inferior se ve una estructura anecoica (flecha
amarilla) que muy probablemente corresponde a un quiste. Los tejidos más profundos a la estructura se refuerzan (flechas
rojas) debido a que reciben más ultrasonido porque el quiste lo dejó pasar más. Este hallazgo confirma que la estructura es
líquida.

• Sombra acústica -> En la imagen se muestra una vesícula biliar parcialmente contraífa con contenido anecoico (bilis). Se
observa una estructura ligeramente ecogénica (flecha roja) que genera una sombra acústica (líneas azules) debido a que no
dejó pasar la onda sino que la reflejó totalmente. Este hallazgo se debe a una estructura que deja transmitir poco el sonido,
que en este contexto puede corresponder a un cálculo de calcio.

Efectos biológicos
TL;DR: No hay efectos biológicos

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 ○ Esta tabla la muestra para decir que las radiografías no se pueden repetir ilimitadamente, mientras que las ecografías sí y
que no todas las imágenes radiológicas son igual de nocivas.
○ En los neonatos la dosis efectiva es tan alta porque esta es un concepto relacionado con el riesgo biológico. Las células
del neonato se encuentran en constante división, lo que expone el DNA y lo vuelve más vulnerable al daño.
○ El cáncer inducido por radiación se manifiesta 10-15 años después

Ventajas

○ El hecho de que muestre imágenes en tiempo real constituye una herramienta muy útil para hacer intervenciones.

(muestra un video ecográfico del diafragma para decir que es útil para hacer biopsia de hígado evitando el riesgo de provocar
neumotórax)

Desventajas

• La ecografía no tiene tanto rendimiento diagnóstico para muchas entidades como las otras imágenes. El rendimiento además
depende del operador y del equipo.
• Las estructuras óseas son una barrera acústica. En tórax se utilizan los espacios intercostales

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 • Las estructuras óseas son una barrera acústica. En tórax se utilizan los espacios intercostales
• Este exámen requiere que el equipo tenga contacto directo con la piel, por lo que no se puede utilizar en heridas, ni sobre
vendajes.
○ En abdomen abierto se puede utilizar, pero requiere anestesiar al paciente.
• Como el equipo es de costo relativamente bajo, está al acceso de personas no entrenadas.

Aplicaciones en clínica

Esta lista crece constantemente conforme la tecnología de la ecografía avanza.

Hígado

• Resalta que aunque para cirrosis la sensibilidad es baja la especificidad es absoluta.

• Se muestra un corte longitudinal con la parte cefálica a la izquierda y la caudal a la derecha. Se observa líquido en el espacio
subhepático (flecha roja) y un contorno hepático irregular (línea azul). Este último es el principal hallazgo en cirrosis.

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 • Corte longitudinal del hígado. Se observa una lesión hiperecoica en el parénquima hepático. Estas lesiones corresponden la
mayoría de las veces a hemangioma.
• Si se observa esto en paciente sano, no se requieren más estudios ni intervenciones. El paciente se deja en control.
Vesícula y via biliar

• La ecografía tiene mucha relevancia en la patología biliar ya que la clínica tiene poco rendimiento diagnóstico (30% para
colelitiasis).
• Murphy ecográfico: es el mismo signo de Murphy en clínica (dolor al palpar hipocondrio derecho con interrupción de la
respiración) pero cuando se pasa el transductor por el hipocondrio derecho. El hallazgo ecográfico + este signo dan un
rendimiento diagnóstico alto.
• La imagen muestra una estructura ecogénica con sombra acústica que corresponde a un cálculo.

• El engrosamiento de la pared de la vesícula no es específico pero este hallazgo más el contexto clínico permiten hacer un buen
diagnóstico. Es importante proporcionar la información clínica al operador del examen.

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 • La ecografía es el examen de elección en paciente ictérico con bilirrubina elevada, particularmente la directa. La obstrucción se
manifiesta en ecografía como dilatación del colédoco (>7 mm) y con menor frecuencia (70% de los casos) se observa la causa
de obstrucción (estructura ecogénica con sombra acústica).
○ No permite diferenciar el cálculo de un tumor

Abdomen agudo
• La ecografía es examen de primera línea en abdomen agudo porque permite detectar abdomen agudo, neumoperitoneo (la
profesora dice que tiene sus dudas) y hace el diagnóstico de varias patologías frecuentes.
○ Además permite interacción clínica: signo ecográfico de Mcburney y Murphy.
Apendicitis
• El diagnóstico de apendicitis es clínico (con rendimiento del 70%). Sin embargo en los casos ambiguos se debe hacer una
imagen: eco o tomografía. (depende del paciente: en niños, paciente delgados y mujeres embarazadas se elige ecografía).

○ Se hace con transductor lineal de alta frecuencia: si se observa un diámetro del apéndice >7 mm no compresible en corte
transversal se hace el diagnóstico
• Se ha demostrado su costoefectividad porque disminuye la necesidad de laparotomías, y complicaciones.

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 •

○ Esta imagen compara el rendimiento diagnóstico (sensibilidad y especificidad) del ultrasonido (US) comparado con la
tomografía (TC) con contraste. A pesar de no tener el mejor rendimiento se prefiere el US como primera elección por su
menor costo y ausencia de efectos nocivos.
▪ En la imagen del TC se observa un apéndice que no se llenó de contraste porque está inflamado, con paredes de
asas intestinales engrosadas.
▪ En US se observa la pared del apéndice engrosada con aumento del doppler (aumento de la vasculatura) que no
colapsa al comprimirla
○ En las guias colombianas realizadas por el hospital de La Misericordia adoptadas por el ministerio de salud, se
recomienda el US como examen de elección en caso de abdomen agudo en población pediátrica cuando la escala de
Alvarado no es concluyente sobre la presencia de apendicitis.
Trauma abdominal
• Se realiza ecoFast: esta prueba se enfoca en determinar la presencia de líquido en la cavidad abdominal, y no en si hay lesiones
en los órganos abdominales. Dura 5 minutos y se puede realizar en el sitio del paciente (incluso en el sitio donde ocurrió el
trauma).

▪ La determinación de presencia de líquido se realiza en los sitios señalados en la imagen: ambos hipocondrios,
pelvis, área subxifoidea.
▪ Si la ecografía es negativa y el paciente está inestable o si se sospecha lesión de órgano sólido se hace TAC.
▪ Si la ecografía es positiva y el paciente está inestable debe ir a cirugía.
• Ejemplo:

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 ○

▪ La imagen muestra US en el hipocondrio derecho: Se observa el hígado, el riñón derecho (RD) y el espacio de
Morrison lleno de líquido (el espacio más declive (en posición decúbito) del peritoneo, es decir, el más propenso a
acumular líquido).
Tracto urinario

• El examen de elección para nefrolitiasis es el uroTAC. Cuando no está disponible se hace ecografía + radiografía. Las dos
juntas consiguen rendimiento diagnóstico aproximado al del uroTAC.
• Para el diagnóstico de nefrolitiasis la sensibilidad no es tan buena como para la colelitiasis. Esto se debe a la presencia de grasa
en el seno renal, la cuál es ecogénica y se confunde con la ecogenicidad del cálculo.
○ Si hay hidronefrosis, el rendimiento diagnóstico aumenta (hasta 98%) debido a que el líquido es anecoico. (dice que se ve
la pelvis renal dilatada y el signo de Mickey mouse, el cual no identifico en la imagen)
• Para detectar un cálculo renal por US este debe medir >5 mm. Se busca la sombra acústica característica de los cálculos.
• En falla renal se utiliza US para ver el tamaño del riñón y ver si la falla es crónica o acuda: el riñón pequeño (<8cm) indica falla
crónica y el grande (>12cm) o normal, falla aguda.
○ Para esta regla hay excepciones: el lupus, la diabetes y la amiloidosis causan falla renal crónica con tamaño conservado.
• El US también sirve para detectar otras alteraciones o variaciones como las siguientes:

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 ○

Retroperitoneo
• No se observa bien en pacientes obesos o sin ayuno. En condiciones de urgencias lo usual es que los pacientes no estén en
ayuno.
• En consulta externa se pide al paciente ayuno de 8 horas
• En retroperitoneo el US es útil, en las condiciones ya mencionadas (peso normal o bajo y con ayuno) para identificar:
○ Adenomegalias que pueden corresponder a linfoma (mayoría de casos) o a metástasis
○ Aneurisma de aorta y algunas de sus complicaciones
▪ Diámetro transverso >3cm es aneurisma
▪ Cuando el diámetro es >6cm se requiere intervención quirúrgica

▪ Las imágenes superiores muestran una vértebra y la aorta con su luz anecoica. Rodeando la aorta se observan
múltiples lesiones sólidas hipoecoicas lobuladas. Estas estructuras corresponden a un conglomerado ganglionar
que cuando es muy hipoecoico, aproxima el diagnóstico a un linfoma (por supuesto se requieren más estudios para
confirmarlo).

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 •

○ Cuando el aneurisma requiere manejo quirúrgico se realiza un angioTAC. Si no lo requiere, se vigila con US.
Tórax
• En esta región está la desventaja de la reja costal que no permite una visualización óptima. El US se hace en los espacios
intercostales utilizando transductores convex pequeños y sirve para:

○ Permite una buena caracterización del derrame: si tiene tabiques o ecos (cuando es exudado) o si es completamente
anecoico (cuando es trasudado).
▪ En adultos esta caracterización se hace estudiando el líquido en patología. El US se utiliza en niños.
○ Sirve como guía para procedimientos como toracentecis. Disminuye mucho el riesgo de neumotórax.
○ Permite diferenciar consolidación de derrame, a diferencia de la radiografía.
• Conviene resaltar que en el paciente sin derrame el contenido de aire no permite ver casi nada. El US en tórax se usa para ver
si hay líquido y cuando lo hay, al ser este anecoico, pone en evidencia otras estructuras.

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 si hay líquido y cuando lo hay, al ser este anecoico, pone en evidencia otras estructuras.

○ La imagen superior muestra un corte longitudinal del tórax. Se observa el pulmón y un contenido anecoico en la cavidad
pleural que corresponde a derrame. Además se observa el diafragma y lesiones sólidas lobuladas que en la hoja parietal
de la pleura que corresponden probablemente a metástasis. (lamento no poder señalar qué es qué)
○ Las imágenes de abajo son cortes axiales en los que se observa pulmón, hígado y riñón. Se observan estructuras
ecogénicas dentro del pulmón (se determina sonograma aéreo, concepto similar al broncograma aéreo de la radiografía;
ambos representan consolidación del pulmón)

○ Esta imagen muestra líquido en la cavidad pleural con múltiples tabiques que representa un exudado. El diagnóstico es
de empiema.

Casos clínicos
En este apartado se utilizan casos clínicos para ilustrar la utilidad de la ecografía en ciertas entidades.

Caso 1: Estenosis hipertrófica del píloro

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 • La radiografía muestra una gran dilatación del estómago por obstrucción. (sensibilidad y especificidad de 100%)
○ Anteriormente se hacía radiografía contrastada de vías digestivas altas, pero esta tenía menor rendimiento (S:90-96%) y
además la exposición a la radiación y al contraste.
• Para esta entidad el examen de elección es el US. Las imágenes de US muestran las capas muscular y longitudinal del píloro
○ (Menciona la mnemotecnia del número pi (3.14), hay estenosis hipertrófica cuando la múscular mide >3 mm y la
longitudinal >14mm.
• Se requiere que el niño tenga al menos 3 horas de ayuno. Durante la realización del examen se alimenta al niño y se observa si
el contenido gástrico pasa al intestino o no.

○ Se muestra la intervención quirúrgica.

Caso 2: Pielonefritis

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Caso 2: Pielonefritis

• Se muestra una imagen longitudinal y una transversal del riñón. Se muestra mayor ecogenicidad y diámetro anteroposterior
aumentado en el polo inferior (lado derecho de la imagen izquierda) -> pielonefritis

• Al aplicar doppler se observa una disminución del flujo en la región edematizada.

Caso 3: torción testicular

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• En escroto agudo el examen de elección es ecografía con doppler. La torción se puede detectar sin doppler cuando tiene más
tiempo. El doppler permite la detección más temprana.
• Se observa en la imagen un testículo normal con flujo normal.

○ Esta imagen tiene doppler. No se observa flujo sanguíneo y se ve edema como en zebra -> dx de torción testicular
• Cuando por clínica se tiene claro el diagnóstico de torción testicular no esta indicado hacer ecografía.

• Esta imagen no corresponde al caso clínico. Se muestra un testículo con lesiones pequeñas abundantes hiperecogénicas.
Corresponde a una microlitiasis testicular. Los cálculos son tan pequeños que no producen sombra acústica.

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Caso 4: Tumor de vejiga

• Se muestra riñón con hidronefrosis y dilatación de la pelvis y los cálices. En niños son raros los cálculos.

• Se muestra la vejiga del mismo paciente con una lesión sólida en su piso. En este caso correspondía a un rabdomiosarcoma de
vejiga.

Caso 5: cuerpo extraño

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 • Se observa cuerpo extraño en la rótula. La radiografía solo detecta los cuerpos radiopacos (metales), la ecografía permite
detectar otros materiales como vidrios o madera. En este caso correspondía a un fragmento de la hebilla de una correa.

Caso 6: valoración del espacio subaracnoideo en niños con fontanela permeable

• En TC se detecta con frecuencia en niños aumento del espacio extraaxial que puede corresponder a un hematoma crónico o
pérdida de volumen. Mientras el niño tenga la fontanela permeable se puede utilizar ecografía con dopler para diferenciar las
posibles entidades.

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 posibles entidades.

○ El US del lado izquierdo muestra el espacio subaracnoideo normal. Al lado derecho se ven las estructuras venosas
rechazadas contra el parénquima -> indica que hay una colección subdural.

Caso 7: miasis

• Se observa masa ecogénica con sombra acústica: (la profe muestra un video) Se observa movimiento de la estructura
ecogénica que correspondía a larva de mosca.
• Este diagnóstico se debe hacer clínicamente y no requiere US. Sin embargo, hay literatura que menciona la utilidad del US para
determinar la cantidad de larvas y si hay larvas muertas.

Caso 8: Osteomielitis

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 • Se observa el fémur y los tejidos blandos adyacentes. Se observa una colección anecoica a nivel de tejido muscular, asociada al
periostio.

Utilidad de la ecografíá para evaluar tracto gastrointestinal

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•

○ Se observa una estructura quística en el abdomen con las capas de la pared intestinal (esto se denomina sello
intestinal) -> representa quiste de duplicación intestinal.
• Recientemente se ha demostrado utilidad de la ecografía para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerativa..

○ EC: enfermedad de crohn; CU: colitis ulcerativa; EII: enfermedad intestinal inflamatoria.
○ Los hallazgos deben correlacionarse con la clínica. Estos mismos hallazgos podrían aparecer en un caso agudo, es
importante hacer la correlación para no confundirlo.

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 ○

○ En las ecografías de arriba se observa engrosamiento severo de las paredes intestinales. La tomografía muestra colon
engrosado y signo en cepillo (por ingurgitación de los vasos).
○ Para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (crohn o colitis ulcerativa) se puede usar el doppler para medir
índices de resistencia (midiendo sístole y diástole de los vasos). En el proceso inflamatorio baja el índice de resistencia.
○ También se puede observar directamente el peristaltismo (muestra video) donde se ve peristaltismo disminuido (otro
hallazgo de enfermedad inflamatoria).

Conclusiones

Recomendación:
• revisar la página de Appropiateness Criteria, en la que se muestra el examen de elección en diferentes escenarios clínicos.
○ La guía va en función de hallazgos clínicos, no de entidades.

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 •

○ Se muestra un cuadro con los exámenes que se podrían utilizar en algún escenario clínico, y a cada examen se le da una
puntuación (entre más alta, más apropiado es ese examen). Además aparecen comentarios orientadores en cada
examen.

En las preguntas al final de la clase menciona la elastografía que es una tecnología nueva basada en US que permite medir la rigidez
de los tejidos. Se ha visto que es útil en cirrosis hepática, en lesiones nodulares de seno y tiroides.

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