Introducción
Se define anemia como la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo
desvío estándar respecto de la media para la edad, sexo, hábitat y estado fisiológico. Los valores de
referencia se resumen en la Tabla 1.
El estudio de un paciente con anemia comienza con el interrogatorio, el examen físico y los exámenes de
laboratorio básicos: hemograma completo, recuento de reticulocitos y de plaquetas, y perfil de hierro,
que incluye ferremia (FE), transferrina (T), saturación de transferrina (ST) y ferritina sérica (FI). Otros
exámenes generales son eritrosedi- mentación (ERS), hepatograma, función renal, perfil tiroideo, lactato
deshidrogenasa (LDH) y haptoglobina sérica.
Los índices hematimétricos y el recuento absoluto de reticulocitos nos permiten reali- zar una
clasificación morfológica de las anemias.
Tabla 1. Valores normales de referencia.
Análisis
Unidades de medida
Valores de referencia
Hombres
Mujeres
Leucocitos
x 103
4,10 - 11
4,20 - 12
Eritrocitos
x 105
4,40 - 5,40
3,85 - 5
Hematocrito
40 - 47
37 - 42
Hemoglobina
%
14 - 16
12 - 14
VCM (volumen corpuscular medio)
fl (femtolitro por hematíe)
80 - 100
HCM (hemoglobina corpuscular media)
pg (picogramo)
27 - 33
CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular media)
g/dl
32 - 36
Reticulocitos
%
0,5 - 1,5
Cuando los índices se encuentran disminuidos: volumen corpuscular medio (VCM) < 80 fl y hemoglobina
corpuscular media (HCM) < 27 pg estamos en presencia de anemias microcíticas e hipocrómicas. Las más
frecuentes son las ferropénicas y los síndromes talasémicos, pero también la anemia sideroblástica, la
anemia por intoxicación con plomo o aluminio, el déficit de cobre, y en un 25% las anemias de los
procesos crónicos.
Las anemias normocíticas normocrómicas tienen índices normales (VCM: 80 a 100 fl y HCM: 27 a 33 pg).
Con reticulocitos elevados, se debe valorar hemólisis o hemorra- gias agudas, y con reticulocitos bajos:
anemia crónica simple asociada a enfermedades crónicas como insuficiencia renal crónica,
enfermedades infecciosas (sepsis, malaria, babeliosis, paludismo) o malnutrición.
Con reticulocitos normales se debe descartar hemodilución, extracciones sanguíneas fre- cuentes o
enfermedades medulares como aplasia, hipoplasia, displasia, fibrosis de mé- dula ósea o aplasia pura de
células rojas.
Las anemias macrocíticas (VCM > 100 fl) con reticulocitos altos sugieren anemia hemolítica (AH) o
anemias diseritropoyéticas congénitas. Con reticulocitos normales se observan en neonatos,
embarazadas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), taba- quismo y en pseudomacrocitosis
provocadas por aglutinación, hiperglucemia, leucoci- tosis y exceso de EDTA en el tubo de la extracción.
La anemia macrocítica con reticulocitos normales asociada a leucopenia y trombocitopenia se presenta
en el déficit de vitamina B12 o de ácido fólico (anemias megaloblásticas) y también en hipotiroidismo,
alcoholismo e insuficiencia hepática. La anemia con reti- culocitos bajos asociada a leucopenia y
trombocitopenia debe hacer pensar en insufi- ciencia medular, anemia de Fanconi o mielodisplasias.
En la siguiente figura sugerimos un algoritmo diagnóstico de las anemias:
Anemia ferropénica
La anemia ferropénica (AF) es la más frecuente de las anemias, ocurre en todas las edades, pero tiene
mayor prevalencia en niños pequeños y mujeres en edad fértil. Está relacionada con dietas deficientes
en hierro o desbalanceadas. El estado nutricional de hierro de una persona depende del balance
determinado por la interacción entre los nutrientes que componen la dieta, la biodisponibilidad, las
pérdidas y los requerimientos por crecimiento.
Las causas más frecuentes son:
Dieta insuficiente o inadecuada.
Síndrome de mala absorción.
Enfermedad celíaca.
Resección intestinal.
Pérdidas evidentes: hiperpolimenorrea, hematuria y pérdidas ocultas (sangrados de aparato digestivo o
parasitosis intestinal).
Aumento de requerimiento: crecimiento acelerado, adolescencia, embarazo.
Las manifestaciones clínicas predominantes son: astenia, adinamia, anorexia, palidez, taquicardia,
hipotensión arterial, cefaleas, mareos, alteraciones visuales, disminución de la capacidad de
concentración, cansancio precoz.
Para el diagnóstico es importante el interrogatorio sobre tipo de dieta, pérdidas de san- gre por
aparatos, antecedentes de parasitosis y embarazos múltiples.
En el laboratorio encontramos: anemia microcítica, hipocrómica hiporregenerativa con parámetros de
hierro bajos.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: corregir la anemia, los depósitos de hierro y la causa primaria.
Sólo en algunos casos se requiere transfusión de glóbulos rojos sedimentados.
Se utiliza sulfato ferroso 3-6 mg/k/día fraccionado en 1 a 3 tomas, 30 minutos antes o 2 horas después
de almuerzo y cena por VO durante 45 días y control con suspensión previa de 15 días. Si la intolerancia
es importante se debe intentar indicar otros pre- parados de hierro. Una vez alcanzados valores
normales de Hto y Hb se continúa el tratatamiento hasta completar los depósitos de hierro.
Los efectos adversos más frecuentes son la intolerancia digestiva con naúseas, sabor metálico en la
boca, constipación, diarreas, dolor abdominal y coloración negra de la materia fecal.
En casos de intolerancia severa a la vía oral o patología del aparato digestivo que con- traindique esta
vía se utiliza la vía parenteral. Se prefiere la vía endovenosa sobre la intramuscular.
La dosis se calcula según la siguiente fórmula:
Donde "3,4" es el factor de conversión de g de hemoglobina a ml de hierro y "1,5" es el hierro en
depósitos. Se deberá fraccionar en dosis que no superen 1,5 mg/kg/día cada 2 o 3 días. Los preparados
existentes son el hierro dextrano, hierro sacarato y el carboxi- maltosato. Entre 5 a 10 días se produce el
pico reticulocitario y se evaluará cada 30 días con un hemograma hasta alcanzar valores hematológicos
normales.
El objetivo es la normalización del hemograma y parámetros de hierro y la evaluación de necesidad de
mantenimiento según la patología de base.
Los preparados de hierro para uso intravenoso son:
• Hierro sacarato, 100 mg, ampolla de 5 ml. Se administran 1 o 2 ampollas EV a velo- cidad no mayor a 1
ml/minuto o diluida en 100 cc de solución fisiológica a pasar en 1 hora.
• Hierro carboximaltosa, 500 mg, ampolla de 10 ml. Se indican 2 ampollas diluidas en solución fisiológica
en 15 minutos.
Anemia crónica simple
La anemia crónica simple (ACS) representa una de las causas más frecuentes de anemia en la práctica
clínica. Se asocia a condiciones inflamatorias como infecciones, enferme- dades reumáticas, neoplasias,
y responde a una etiopatogenia multifactorial.
Es una anemia moderada hiporregenerativa, oligosintomática. Los índices hematimé- tricos muestran
que es normocítica/normocrómica o microcítica/normocrómica por disminución del hierro sérico y de la
saturación de transferrina, con niveles normales o descendidos de transferrina y aumento del nivel de
ferritina.
En médula ósea, se presenta con hemosiderina normal o aumentada y sideroblastos ausentes.
Tratamiento
El tratamiento es de sostén y de la enfermedad de base. Al ser bien tolerada general- mente no requiere
corrección. Se debe evitar la administración de hierro en ACS secun- darias a infecciones crónicas y
tumores, y evaluar su beneficio en el caso de enfermeda- des autoinmunes o reumáticas.
Al existir una deficiencia relativa de eritropoyetina sérica se puede utilizar la misma en dosis de 150 U/kg
3 veces por semana en artritis reumatoidea y tumores hematológicos y no hematológicos mejorando la
calidad de vida con independencia transfusional en alrededor del 80% de los pacientes. La respuesta al
tratamiento se valora luego de 4 a 8 semanas.
Anemia por déficit de vitamina B12
Es una anemia macrocítica que se presenta por pérdida progresiva de los depósitos de vitamina B12. A
los síntomas propios de la anemia (fatiga, disnea, palidez generaliza- da), se asocian progresivamente
síntomas neurológicos como parestesias, sinestesias, ataxia, demencia, etc. El diagnóstico y tratamiento
inadecuado puede ocasionar dege- neración subaguda del cordón espinal provocando ataxia
permanente.
En el frotis de sangre periférica se observa: macrocitosis, poiquilocitosis, punteado basófilo, cuerpos de
Howell-Jolly, megaloblastos, neutrófilos con polisegmentación, leucopenia y plaquetopenia. Los
reticulocitos están disminuidos. En los análisis de la- boratorio se observa LDH aumentada, FE
aumentada o normal, FI normal o aumenta- da, STF normal o disminuida, dosaje de vitamina B12
disminuida, ácido fólico normal o aumentado, homocisteína aumentada. Se observa la presencia de
anticuerpos anti células parietales en anemia perniciosa (80-90%) y anticuerpos anti factor intrínseco
(55%). Los anticuerpos anticélulas parietales pueden hallarse en el 50% de los sanos y por lo tanto no
son diagnóstico sin sintomatología. En la biopsia de medula ósea se observa dishematopoyesis.
Tratamiento
Consiste en el sostén hemoterapéutico con transfusión de eritrocitos 1 unidad por vez, con control
hidroelectrolítico para evitar la sobrecarga de volumen. Se indica además cianocobalamida 50-150
mcg/día EV por 12 días y luego cada 72 horas por 2 semanas más. Según la causa desencadenante será
el tratamiento posterior. Debe realizarse un moni- toreo del potasio en sangre al suministrar vitamina
B12 por el riesgo de hipokalemia.
Anemias hemolíticas
Son aquellas que se producen por destrucción excesiva de los glóbulos rojos, manifes- tándose por un
acortamiento en la sobrevida de éstos. Para su diferenciación las clasi- ficaremos en:
1. Anemia hemolítica hereditaria.
2. Anemia hemolítica adquirida: inmune o no inmune. 3. Anemia hemolítica extravascular o
intravascular.
Es útil diferenciar a las anemias hemolíticas según el sitio de destrucción del glóbulo rojo, pues nos
orienta hacia su etiología y nos ayuda a efectuar un tratamiento adecua- do (Tabla 2).
Ante la presencia de anemia e ictericia se debe solicitar hemograma, recuento de reticu- locitos y frotis
de sangre periférica (FSP) donde se observa la presencia de esferocitos, esquistocitos, equinocitos,
dianocitos, policromasia, etc.
En el hepatograma hay aumento de la bilirrubina no conjugada. La LDH está aumenta- da y la
haptoglobina puede estar disminuida o ausente (hemólisis intravascular). Por espectroscopía se
determina metalhemoglobinemia en sangre (hemoglobina unida a albúmina por saturación de la
haptoglobina) confirmando una AH intravascular.
La presencia de hemosiderina en orina nos puede orientar hacia hemoglobinuria pa- roxística nocturna
(HPN) y la presencia de esplenomegalia a una AH extravascular.
Tabla 2. Anemias hemolíticas según el sitio de destrucción de los glóbulos rojos.
Sitio de destrucción del GR
Ejemplos
Causas
AH intravascular
• Anemia microangiopática
• Anemia de la marcha
• Anemia secundaria a cuerpo extraño • AH adquiridas
Anticuerpos anti GR Activación del complemento
AH extravascular
• Anemias hereditarias
Sistema retículo endotelial
Anemia hemolítica hereditaria
La anemia hemolítica hereditaria (AHH) se produce por:
Alteración de la membrana del GR como en la esferocitosis hereditaria, eliptocitocis hereditaria,
acantosis hereditaria, o piropoiquilocitosis hereditaria.
Alteración enzimática eritrocitaria siendo el déficit de glucosa - 6 - fosfato deshidro- genasa (G-6-PD) la
más frecuentemente diagnosticada.
Hemoglobinas anormales como en talasemias, drepanocitosis y hemoglobinas ines- tables.
Anemia hemolítica adquirida
En las anemias hemolíticas adquiridas (AHA) es importante establecer el mecanismo de destrucción de
los GR ya que es lo que permite determinar el tratamiento de sostén hemoterapéutico y el tratamiento
específico del evento hemolítico asociado al trata- miento de la enfermedad de base (Tabla 3).
Tabla 3. Anemias hemolíticas adquiridas según el mecanismo de destrucción de los glóbulos rojos.
Mecanismo
Causa
Aloinmune
• Neonatal (incompatibilidad Rh, grupo ABO, grupos menores). • Transfusión de glóbulos rojos
incomplatibles.
Autoinmune
AHA a anticuerpos calientes (gérmenes, leucemia linfocítica crónica, lupus eritematoso sistémico,
drogas).
AHA a anticuerpos fríos (micoplasma, virus Epstein Barr, crioaglutininemia, etc.).
Desórdenes linfoproliferativos.
Hemoglobinuria a anticuerpos fríos.
No inmune
• Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico. • Hiperesplenismo.
• Válvulas protésicas.
• Hemoglobinuria de la marcha.
• Sepsis.
• Malaria.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna. • Anemia hemolítica microangiopática.
Las manifestaciones clínicas incluyen disnea, fatiga, palidez de piel y mucosas, taqui- cardia. La presencia
de orina roja, marrón o negra como en las hemoglobinurias debe ser investigada.
En la anemia hemolítica hereditaria (AHH) se deben indagar los antecedentes familia- res o personales
de anemia refractaria al tratamiento, litiasis vesicular, ictericia, es- plenomegalia, úlceras en miembros
inferiores, consumo de habas u otros alimentos o drogas.
Laboratorio
Nos permitirá confirmar la hemólisis y determinar la etiología: hemoglobina baja, frotis de sangre
periférica con esferocitosis, fragmentación de glóbulos rojos (esquis- tocitos), equinocitos,
policromatofilia por reticulocitosis. Hay aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y disminución de
haptoglobina. Se observa la presencia de hemoside- rina urinaria. Se deben realizar además el test de
Schumm (para la determinación de metahemoglobina) y el estudio inmunohematológico.
Los estudios adicionales para establecer el diagnóstico de la AH varían según el meca- nismo
involucrado:
AHI a anticuerpos fríos: investigar infección por micoplasma, virus Epstein Barr, prueba de Coombs
directa (PCD). Determinar si está asociada a IgG o C3 y el rango térmico (anticuerpos fríos: 4 °C, calientes
+35 °C). Dosaje de anticuerpos anti I y anti i, anticuerpos de Donath-Landsteiner. Realizar prueba de
Coombs indirecta (PCI) en madre de neonato con ictericia y en Rh negativo.
AHI a anticuerpos calientes: se observa esferocitosis, reticulocitosis, prueba de Coombs directa IgG
positiva. Ante la presencia de linfocitosis se debe descartar la presencia de adenopatías, visceromegalias
y proceso linfoproliferativo.
AH no I por hemólisis intravascular: hemoglobinuria urinaria, test de Shumm.
AH no I por parásitos: paludismo, leishmaniasis, babeliosis.
AH no I por dengue, fiebre amarilla, hantavirus, etc. Solicitar serología especifica.
AH no I asociada a plaquetopenia: descartar sindrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica
trombótica, síndrome de Evans, sepsis.
Hemoglobinopatías: efectuar electroforesis.
Eritropatías por alteración de la membrana: el test de fragilidad osmótica nos orienta al momento de
pedir el estudio de membrana: esferocitosis hereditaria, acantocito- sis hereditaria, eliptocistosis
hereditaria, piropoiquilocitosis hereditaria.
Enzimopatías: el test de Brewer (déficit de G6PDH) y el test de Heinz, son sensibles para detectarlas.
La intoxicación plúmbica en la población lindera a los márgenes del Riachuelo y sus afluentes, y en
aquellas personas que trabajan en la industria del cuero, de las pintu- ras, en artistas plásticos, entre
otros. Debe ser estudiada ante dolor abdominal que cede con la compresión, y la presencia de anemia
microcitocitica con gránulos azuró- filos intraeritrocitarios en sangre periférica y sideroblastos en anillo
en medula ósea.
Hepatopatías como hepatitis, cirrosis, síndrome de Zieve, etc. pueden desencadenar anemias
hemolíticas o simular las mismas. Ante la sospecha de enfermedad de Wi- lson dosar cobre en sangre.
Hemoglobinuria paroxística nocturna se caracteriza por anemia con prueba de Coombs directa e
indirecta negativas, LDH aumentada, citometría de flujo (CD55+ CD59+) con o sin test de Ham positivo.
Anemia hemolítica autoinmune
La anemia hemolítica autoinmune (AHA) es la expresión de la interacción de anticuer- pos contra
antígenos del eritrocito que son fagocitados por el sistema retículo endote- lial. El resto del glóbulo rojo
circula como esferocito (Tabla 4).
Tabla 4. Clasificación de la anemia hemolítica autoinmune según anticuerpos y presentación.
Anticuerpos
Presentación
Inducida por anticuerpo calientes
• Idiopática.
• Asociada a síndromes linfoproliferativo (leucemia linfocítica
crónica, linfoma no Hodgkin, etc.), lupus eritematoso sistémico.
Inducida por anticuerpos fríos
• Idiopática.
• Crioaglutininemia.
• Infección por micoplasma, Virus Epstein Barr, etc. • Linfomas.
Hemoglobinuria paroxística a anticuerpos fríos
• Idiopática.
• Secundario a infección viral. • Congénita.
• Sífilis terciaria.
AHA por anticuerpos calientes
En la AHA por anticuerpos calientes opsonizados por la membrana, los glóbulos rojos se destruyen en el
sistema retículo endotelial (SER). Afecta a pacientes de todas las eda- des con predominio en > 50 años.
Se observa en reacciones transfusionales, anemias hemolíticas autoinmunes, anemias hemolíticas
asociadas a cáncer, infecciones, dro- gas, etc.
Según su presentación clínica puede ser AHA crónica compensada (asintomática), AHA moderada
(astenia, adinamia, ictericia, esplenomegalia, taquicardia y disnea), o severa (adinamia, astenia, ictericia,
esplenomegalia).
La presencia de ictericia, anemia, esferocitosis y reticulocitosis en sangre periférica, neutrofilia, prueba
de Coombs positiva, LDH aumentada y haptoglobina disminuida nos confirman la sospecha de AHA. Se
deben completar los estudios para descartar enfermedad linfoproliferativa o enfermedad inmune
asociada.
El tratamiento se indica según la historia clínica del paciente, los hallazgos de labora- torio y la
disponibilidad de éstos. Se utiliza:
Prednisona: 1 mg/kg/día vía oral (1 a 2 semanas, luego descenso gradual hasta la suspensión).
Metilprednisolona: 500 mg/día por 3 días, luego prednisona 1 mg/kg/dosis en des- censo lento hasta
suspender.
Inmunoglobulina humana hiperinmune: 400 mg/kg/dosis por 5 días EV (ante sos- pecha de enfermedad
neoplásica: rituximab 375 mg/m2/semana por 4 semanas; aun con dosis de 200 mg/semana se han
observado respuestas adecuadas).
Esplenectomía en casos refractarios previa inmunización adecuada.
El tratamiento de sostén se realiza con suplementación con ácido fólico 5 mg a 10 mg/ día VO. La
transfusión de glóbulos rojos debe ser con estricto control y criterio médico.
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