CENTRO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO MINERO
FICHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION TITULADA
DATOS BASICOS
NOMBRE DEL PROGRAMA:
TIPO DE IDENTIFICACION CC X CE TI NRO DE DOCUMENTO: 1.007.249.611
FECHA DE EXPEDICION: 30/07/2012 LUGAR DE EXPEDICION: CON. MARACAIBO VENEZUELA
LIBRETA MILIRAR: PRIMERA CLASE ____ SEGUNDA CLASE ____ NO TIENE __X__
NOMBRES: CARLOS ALBERTO
PRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ
SEGUNDO APELLIDO: GUILLEN
EMAIL: [email protected]
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO: 1993 MES: 05 DIA: 22
GENERO: F ____ M__x__
PAIS DE NACIMIENTO: COLOMBIA
DEPARTAMENTO: CESAR
MUNICIPIO: AGUSTIN CODAZZI
ESTADO CIVIL: SOLTERO __X__ CASADO __ UNIÓN LIBRE ___ VIUDO ___
TIPO DE SANGRE: ESTRATO: UNO _X__ DOS ___ TRES _ CUATRO ___ CINCO ___ SEIS ___
CONFIRMACION DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1.007.249.611
SI NO NOMBRE DE LA EPS
TIENE EPS
SI CAJA COPY
LUGAR DE RESIDENCIA
PAIS: COLOMBIA
DEPARTAMENTO: CESAR
MUNICIPIO: AGUSTIN CODAZZI
DIRECCION DE RESIDENCIA: CARRERA 11B N. 27-57 BARRIO EL 15 DE NOVIEMBRE
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MOVIL: 3045907472
TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesoría a un Funcionario SENA)
Adolescente Desvinculado de Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley ___ Adolescente en Conflicto con la Ley Penal ___ Adolescente
Trabajador ___ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia ____ Afrocolombianos Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____
Artesanos ___ Desplazados Discapacitados ___ Desplazados por Fenómenos Naturales ___ Desplazados por Fenómenos Naturales Cabeza de
Familia___ Desplazados por la Violencia ____ Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ____ Discapacitado Cognitivo ___ Discapacitado
Limitación Auditiva ___ Discapacitado Limitación Física ___ Discapacitado Limitación Visual ___ Discapacitado Mental ___ Discapacitado ___
Emprendedores ___ Indígenas ___ Indígenas Desplazados por la Violencia ___ Indígenas Desplazados por la Violencia Cabeza de Familia ___
INPEC ___ Jóvenes Vulnerables ___ Microempresas ___ Mujer Cabeza de Familia ___ Negritudes ___ Palenqueros ___ Raizales ___
Reinsertados ___ Remitidos por PAL ___ ROM ___ Sobrevivientes Minas Antipersonales ___ Soldados Campesinos ___ Tercera Edad ___
ACUDIENTE: LORELZO CARREÑO ROJAS
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NOTA: editado con Icecream
ES OBLIGATORIO PDF
DILIGENCIAR Editor.
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