UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FICHA CLÍNICA DE ENDODONCIA

Estudiante: Curso y paralelo:

Paciente: No. De Historia Clínica:
Fecha de inicio: Pieza #
HISORIA MÉDICA
si no si no
Tendencia a Lipotimia Embarazo
Alergia a medicamentos Remitido por Rehabilitación
Enfermedades Orgánicas Otros
Otros:
Antecedentes en la pieza afectada: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SINTOMATOLOGÍA
Dolor Localizado Difuso Constante Intermitente Pulsátil
Agudo
Espontáneo Provocado Leve a moderado Agudo soportable
insoportable
Estímulo Masticación
Frío Calor Dulces Cambio de postura
desencadenante:
Ácidos Otros Ausencia de dolor Duración:
EVALUACIÓN CLÍNICA
Inspección: Inflamación facial Inflamación intraoral Fístula Gingivitis
Zona afractiva y/o de Dentinogénesis: _______
Sondaje Caries Restauración
erosión Hipoplasia: ___________
Fisuras Fractura Movilidad Discromía Pólipo pulpar
Palpación: Palpación:
Pólipo gingival Otras anomalías: Percusión:
Dolor Textura
PRUEBAS VITALOMÉTRICAS
Pruebas térmicas: Frio: Calor:
Prueba de la cavidad: Explorador ------ Cucharilla ------ Fresa ------ Lima ------
EXAMEN RADIOGRÁFICO
Corona
Raíz
Ligamento Periodontal
Cortical
Hueso
PACIENTE REMITIDO
Interconsulta:
Plan de tratamiento:

Observaciones:

DIAGNÓSTICO: _______________________________________________________________________
TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

1
Técnica de instrumentación/Desobturación:
Conductometría:
Conducto LAD LRI LT Referencia del tope: Ensanchado ISO

SUSTANCIAS IRRIGADORAS Y COADYUVANTES

Hipoclorito de sodio Clorhexidina Quelante /tipo Medicación Otras
al --------% al --------%
COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OBTURACIÓN 3D

CONOMETRÍA: conducto ----------- #----------- CEMENTO: _______________________________________

conducto ----------- # -----------
SESIONES
Fecha 1era. cita Observaciones:
Firma del docente:
Fecha 2da. Cita: Observaciones:
Firma del docente
Fecha 3era. Cita: Observaciones:
Firma del docente
EVALUACIÓN DEL PROCEDIMIENTO (10 puntos)
Diagnóstico ( 2 pts) Instrumental y mesa clínica (1 Aislamiento (1 pt) Procesado de radiografías (1 Bioseguridad (1 pt)

pt) pt)
Instrumentación y Obturación (4 OBSERVACIONES: Calificación final:
pts,)

Firma del tutor docente: Fecha de culminación:

CÓDIGOS PARA LA HISTORIA CLÍNICA FORMULARIO 033
Endodoncia en Endodoncia en Retratamiento en Retratamiento en Terapia endodóntica
anteriores premolares anteriores premolares incompleta por fractura
D3310 D3320 D3346 D3347 D3332
Inducción al cierre Reparación de Recromía interna en Tratamiento de
apical perforación de raíz diente endodonciado conducto obstruído
D3353 D3333 D9973 D3331

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
2
A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y
espontáneamente y en consecuencia AUTORIZO al profesor de la asignatura y al estudiante más abajo
identificados, lo siguiente:
1. He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por el estudiante más abajo
reseñado.
2. He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.
3. Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento odontológico,
incluyendo la realización de estudios radiográficos, fotografías y analíticos, interconsultas con
cualquier otro servicio odontológico, médico y en general, cualquier método que sea propuesto en
orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.
4. Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter odontológicos, y
sus especialidades como la endodoncia, incluyendo el uso de anestesia local, siempre que sea
necesario y bajo criterio del profesor o tutor de la clínica.
5. Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos odontológicos y
sus especialidades, y que en mi caso la duración de estos fenómenos, no está determinada,
pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la odontología no es una ciencia exacta, por lo
que no existen garantías sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.
6. Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución de mi proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a
criterio del tutor de los estudiantes del la clínica.
7. Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o tratamiento,
autorizo al Doctor a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o
usuales que a su juicio estimase oportuna para la resolución, en su caso, de la complicación surgida.
8. Me ha sido explicado que se me darán las indicaciones postoperatorias o medicación ambulatoria,
según sea el caso, las cuales me comprometo a cumplir, así como a acudir a las citas y controles
clínico y radiográfico, cuando el estudiante así me lo indique, mantener una higiene oral adecuada
y cumplir con las instrucciones dadas.
9. En tal sentido Doy mi consentimiento al estudiante a realizar el tratamiento pertinente, puesto que se
que es por mi propio interés, con el buen entendido que puedo retirar este consentimiento por
escrito cuando así lo desee, sin represalia no penalidad alguna.

Guayaquil, Fecha __________________

Paciente: ____________________________C.C. ____________________ Firma ____________________

Estudiante: __________________________ Sem/paralelo _____________ Firma ___________________