PSICOTERAPIA DE TIEMPO
Desarrollos actuales en las distintas orientaciones (I)
Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo
innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos
en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica: La psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas
han considerado que las relaciones interpersonales podían ser reales o
distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por
una rigidez en la construcción e interpretación de la realidad en base a las
relaciones previas. La propuesta teórica y práctica de Strupp y Binder parte de re
conceptualizar la transferencia más bien como el efecto de una relación
interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una
distorsión en base a relaciones previas, sino más bien la reproducción de
relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación.
El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio
transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y él mismo.
La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la
modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que se
expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones
interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se relaciona
con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura
de personalidad a través de la relación que ahí se establece entre ambos
protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen
en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes
tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones
interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales
entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensión del paciente de su
papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada
relacional donde usa como principales herramientas la escucha empática, la
compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el contexto de su
historia personal y la clarificación de su carácter auto derrotista. Para lograr esto
además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a
hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalíticos
referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos psicodinámico
interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones objétales de Cerner;
las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish;
y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la línea de Alexander
y French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha
comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo
ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la
terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico.
Sus principales rasgos son:
(1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de
sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse
en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas iníciales (pie
"interpretaciones de prueba").
(2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo terapéutico,
que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en temas como el
foco idílico (Sifones), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Mallan) o
la resistencia (Davalo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones
interpersonales.
(3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a
diferencia de la orientación de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las
relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en
su mantenimiento actual o su modificación.
(4) Se establecen límites iníciales de duración del tratamiento: de 25 a 30 sesiones
de 1 hora de duración.
(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados
si presentan una formulación de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una
persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas
e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que
no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual que se adecue al
anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan para la psicoterapia.
Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincráticos, subjetivos y
particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como
ocurren en la relación terapéutica.
(6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos
cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a
las observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas
complejas que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre
de un aparente conocimiento irrelevante.
(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad
respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de
orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones
interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las
relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas
funciones entre las que destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad,
la socialización básica, la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la
de proporcionar modelos de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las
anteriores áreas pueden dar lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica
de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y
con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que
se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen
afectándole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa
los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades
de su modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las
fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres
son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus
padres sino también sus primeras teorías acerca del significado de dichas
conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de
escuchar. Básicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente
sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica
relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de
la transacción interpersonal del paciente:
1º-Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades
relacionales que presenta.
2º-Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus
conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de
consciencia
3º-Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de
las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre
conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. Él/Ella hará
cual”.
4º-Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las
otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (Introyección): Se trata a como uno se
trata a sí mismo ( auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los
anteriores apartados.
De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedaría de la siguiente manera:
Actos de sí mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el círculo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar
una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa
experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde
el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente
mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se
ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos: (A) Una
serie de guías para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para
sus intervenciones y (C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos
emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar
que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que
él/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones
en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el
ahora de la relación, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia "
(referencias del paciente, gentes y situaciones externas a la relación terapéutica,
el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones). Con
respecto a la contratransferencia, el terapeuta está atento a las reacciones
emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para
aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se
refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus
actitudes, pensamientos, conductas y fantasías hacia el paciente, que son
evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe
hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como pueden estar
formando parte del juego relacional del paciente; para así poder desengancharse
del mismo.
Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la
relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante.
Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de
pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han
observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro
elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se
define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre sí mismo y los demás. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en
que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele
presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir
en la relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente
para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las
resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del
paciente hará que este busque protección con conductas habituales ( enfado,
abandono). El terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y
búsqueda de seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en
empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional
( atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus
sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las
fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas
a su autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces
reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que
necesita más tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con
temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el
paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no
responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a
hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las
dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el
terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad
para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia
cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene
como elemento central en los tres enfoques.
