23-09-2019
Trastorno del Desarrollo del Lenguaje
Hugo Segura P
@chicornio
HugoSeguraFono
1
23-09-2019
• ASHA (1980): es la anormal adquisición, comprensión o expresión del
lenguaje hablado o escrito. Puede implicar a todos, uno o alguno de
los componentes fonológico, morfológico, semántico, sintáctico o
pragmático del sistema lingüístico y también a las formas oral o
escrita.
• Las personas con trastornos del lenguaje suelen tener
problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de
la información significativa para el almacenamiento y
recuperación por la memoria a corto plazo.
Hasta ahora….
• Es un cuadro fenotípicamente heterogéneo definido
principalmente por exclusión, con un patrón de alteraciones que
cambia con la edad (Conti-Ramsden & Botting, 1999 )
• puede ser diagnosticado a partir de diversos criterios: cronológico,
etiológico, sintomatológico, severidad y conductual
2
23-09-2019
Pero antes del TDL….. Hablantes tardíos
• Se define como un retraso en la expresión en ausencia de condiciones
subyacentes.
• Considerado como un elemento propio del fenotipo TDL (Rice, Taylor
& Zubrick, 2008; Camarata, 2014)
• 13 -15%
• Poco nivel de acuerdo entre los autores
Criterios de identificación
• Entre 2 y 2:10 años → menos de 50 palabras o ausencia de
combinaciones de 2 palabras (Paul, Looney & Dahm, 1991)
• A los 2: menos de 50 palabras o ausencia de combinaciones (Rescorla
& Ratner, 1996)
• En general, se dice que el número de palabras por frase es
aproximadamente un 10% de los meses de vida, es decir, a los 30
meses, las frases deberían ser de 3 palabras. (Camarata, 2014)
3
23-09-2019
¿Por qué tan poco acuerdo?
• En función de los procesos lingüísticos afectados:
• Solo retraso del vocabulario expresivo
• Retraso del lenguaje expresivo y receptivo (comprendedores tardíos).
• En muy pocos estudios se han considerado las medidas de
comprensión.
¿Por qué tan poco acuerdo?
• En función de los procesos lingüísticos:
• En general, se puede afirmar que una gran proporción de niños
con inicio tardío del lenguaje expresivo también presentan
problemas de comprensión.
• Los “comprendedores tardíos” permanecen desfasados con respecto a los
“expresivos”, tanto en vocabulario como en PLE (Thal et al., 1991).
• Los niños comprendedores tardíos presentarían un menor crecimiento,
tanto en vocabulario expresivo como receptivo.
4
23-09-2019
¿Por qué tan poco acuerdo?
• Instrumentos usados
• Nomenclatura y criterios
• No está bien explicado el papel de las combinaciones de palabras
como criterio de identificación.
• Obviamente, si el vocabulario es muy reducido, no habrán
combinaciones de palabras.
Adquisición del vocabulario
• La adquisición del léxico implica un proceso mediante el cual
las palabras se asocian con su referente, sea objeto o acción.
• Al inicio, en torno a los 12 meses, esta asociación es muy
lenta.
• El mecanismo de asociación se acelera y entre los 16 y los 22
meses se produce el fast mapping (Brackenbury & Pye, 2005).
• A los 18 meses se produce el fenómeno de la explosión léxica
(Rescorla et al., 2000), que se caracteriza por la aceleración
en el número de palabras que producen los niños
• El vocabulario expresivo inicial está compuesto por un importante número de
sustantivos (son las que designan objetos y personas del ambiente
inmediato).
10
5
23-09-2019
Intenciones comunicativas
• Objetivo de los actos comunicativos (Bates, Camaioni & Volterra,
1976)
• Motivación para interactuar con los demás (Tomasello, 2003).
• Fundamento necesario para el desarrollo del lenguaje.
• Los niños HT utilizan menos actos comunicativos que sus
iguales con desarrollo normal (Paul & Norbury, 2007)
• Importante la consideración de los actos comunicativos de
atención compartida.
• Discrepancia entre los estudios sobre los actos comunicativo
de atención compartida en HT.
11
Gestos
• Crecimiento paralelo del vocabulario y gestos comunicativos
en niños con desarrollo típico
• Sobre los 12 meses, la habilidad emergente para decir
palabras se asocia con el inicio de la producción de gestos
simbólicos referenciales (Bates y Dick, 2002).
• Nueva discrepancia entre los investigadores sobre el
desarrollo gestual en HT.
• Importancia de las habilidades receptivas en la producción de
gestos comunicativos (Hawa & Spanoudis, 2014).
12
6
23-09-2019
Fonética y fonología
• El desarrollo fonológico de los niños HT está retrasado con
respecto a sus iguales:
• Son menos habladores que sus iguales. disponen de un inventario fonético
más reducido.
• La estructura silábica de sus palabras es más simple y se caracteriza
por mayor presencia de sílabas abiertas.
13
Juego
• El desarrollo del juego y el del lenguaje siguen cursos paralelos
• Las primeras palabras aparecen a la vez que los primeros gestos simbólicos y
las combinaciones de palabras aparecen cuando lo hacen los primeros
esquemas de juego elaborado.
• Existen algunas diferencias entre los niños HT y con desarrollo típico, sobre
todo en lo referente a los juegos de simulación (Rescorla y Goossens, 2002)
14
7
23-09-2019
Segura & Maturana (2014)
15
Desarrollo
• La mayoría de los niños con TDL han sido hablantes tardíos,
aunque en una minoría no presentan retraso inicial en la
adquisición.
• Necesario encontrar signos de alerta a edades tempranas que nos
permitan determinar con la mayor probabilidad posible la
persistencia del retraso en el desarrollo del lenguaje, criterio principal
para el diagnóstico y la prevención del TDL.
16
8
23-09-2019
A largo plazo
• A los 7 años
• Presentan una menor longitud de oraciones en contextos
conversacionales
• Desempeño menor al de sus controles en morfemas
• Cometen más errores estructurales en el uso de verbos
• Aunque muchos niños HT puedan superar su retraso lingüístico
inicial, una parte de ellos continuará teniendo dificultades
sintácticas importantes
17
Criterios de inclusión/exclusión
• Nivel auditivo de 25 dB en frecuencias conversacionales.
• Indicadores emocionales y conductuales normales.
• CI de ejecución superior a 85.
• Sin presencia de signos de alteración neurológica.
• Destrezas motoras del habla normales
18
9
23-09-2019
Criterios de discrepancia
A) Discrepancia cronológica
12 meses o más de diferencia entre EC y ELE
6 meses o más de diferencia entre EC y ELR
B) Discrepancia cognitiva
12 meses o más de diferencia entre EM y ELE
6 meses o más de diferencia entre EM y ELR
Stark & Tallal, 1981
19
Sobre la discrepancia:
• No son predictoras del éxito de un tratamiento.
• Se requiere buscar fórmulas alternativas a la discrepancia
20
10
23-09-2019
Formulas alternativas a la discrepancia
Discrepancia intralingüística
Unas habilidades lingüísticas están relativamente bien desarrolladas en el
TDL, mientras otras están alteradas.
Las habilidades alteradas se pueden considerar como “predictores
lingüísticos” del TDL
21
Criterios basados en el desarrollo
El TDL frente al Retraso del Lenguaje: persistencia y resistencia
al tratamiento (Monfort y Juárez, 1993)
Indicadores del TDL (Bishop y Rosenbloom, 1987):
- Sólo algunas palabras a los 3 años
- Holofrases a los 3 años y medio
- Frases de dos palabras a los 4 años
22
11
23-09-2019
La especificidad del TDL
ORIENT. MODULAR ORIENT. CONEXIONISTA
• El TDL afecta al módulo • El funcionamiento cognitivo
lingüístico gramatical, está ampliamente distribuido en
pudiendo estar el cerebro y los déficit en una
conservado el resto del habilidad afectan al resto.
funcionamiento lingüístico • El problema obedece a déficit
y demás habilidades de ejecución (dificultades para
cognitivas. desplegar la competencia)
• El problema obedece a un
déficit de competencia
¿Se podrán integrar?
Hipótesis del Déficit Procedimental (Hullman y Pierpont 2005)
23
Procs. Control
MLP Procs.
Automáticos
MT Resp. Conciente
Atención
Salida
Entrada
24
12
23-09-2019
(Afecto-Alerta-Motivación)
Lenguaje
Autoregulacion
privado
MT reconstitución
Análisis y síntesis conductual
Barkley (1997)
25
Función ejecutiva
F.E. Caliente F.E. Fría
(emocional/afectiva) cognitiva
Inhibición Iniciación
Control emocional Planeamiento
T.O.M Organización
M.T. Zelazo & Müller (2002)
26
13
23-09-2019
Memoria Control
de Trabajo Inhibitorio
Flexibilidad
cognitiva
Diamond (2006)
27
Memoria de largo
plazo
Memoria no declarativa
(implícita)
Declarativa
(Explícita)
Procedimental Condicionamiento
Priming
(Habilid-hábitos) clásico
Hechos Eventos
Respuesta Musculatura
emocional esquelética
L. Temporal Vías
Estriado Neocortex Amígdala
Medial reflejas
Diencéfalo
28
14
23-09-2019
Supuestos de la orientación conexionista
• Los niños con TDL suelen presentar:
• Problemas de memoria de trabajo.
• Problemas de procesamiento auditivo
• Enlentecimiento de los tiempos de reacción
• Dificultades motoras
29
Hipótesis del Déficit Procedimental (HDP)
(Ullman y Pierpoint, 2005)
• El modelo propone la existencia de dos sistemas de memoria:
• Sistema de memoria procedimental, que tiene que ver con el aprendizaje
reglado.
• Sistema de memoria declarativo, que subyace al conocimiento de hechos y
eventos. Importante para aprender relaciones arbitrarias
30
15
23-09-2019
Sistema de Memoria Procedimental
• Implicado en el aprendizaje de hábitos, destrezas y
procedimientos, tales como montar en bicicleta, nadar…
• Implicado en el aprendizaje de reglas
• Importante para realizar destrezas que impliquen secuencias
(seriales, abstractas, sensoriomotoras…).
31
Modelo procedimental/declarativo:
estructuras cerebrales implicadas
PROCEDIMENTAL DECLARATIVO
• Córtex frontal premotor • Est. temporales mediales
(área de Broca). (aprendizaje de palabras).
• Ganglios basales • Est. Temporales inferiores
• Cerebelo (almacén del significado de
palabras).
• Est. Temporales superiores y
temporo-parietales
32
16
23-09-2019
Teoría del Procesamiento (I)
• El lenguaje se procesa en tiempo real, Se requiere que los procesos
sean rápidos para asegurar eficiencia en el procesamiento.
• Percepción Auditiva (Tallal)
• Memoria de Trabajo (Aguado, Martínez)
• Capacidad (Montgomery)
33
Teoría del Procesamiento (II)
Los niños con TDL presentan una velocidad de
procesamiento enlentecida (Kail, 1994)
TRTDL = ma + mb + mc + …= m(a+b+c+…..)
TRTDL = m (TRDN)
Miller encontró que el factor de enlentecimiento para
el TDL era de 1,20 comparado con sujetos normales
34
17
23-09-2019
Dificultades no lingüísticas en el TDL
• La mayoría de los individuos con TDL presentan
dificultades no lingüísticas (Bishop, 1992; Hill, 2001,
Leonard, 1998).
• Es probable que, debido a los criterios de exclusión,
los niños con estas dificultades hayan sido excluidos
de las muestras originales
35
Dificultades no lingüísticas en el TDL
Problemas motores
• Tests de función motora fina y gruesa
• Recortar un círculo
• Copiar formas
• Seguir laberintos sin salirse
• Peor ejecución en tests de equilibrio.
• Problemas con secuencias complejas de movimientos:
• Movimientos en pinza
• Oposición secuencial de dedos
• Insertar cuentas…
36
18
23-09-2019
Dificultades no lingüísticas en el TDL
• Generalmente las dificultades se han encontrado en tareas
que requieren movimientos rápidos.
• ¿Normalidad en tareas lentas? (Archer y WiTDLson, 1988).
• Existe una alta correlación entre tareas de comprensión
auditiva del lenguaje y la realización de tareas motoras finas
(Schwartz y Regan, 1996)
37
Dificultades no lingüísticas en el TDL
• Los niños con TDL tienen dificultades en este tipo de tareas que
requieren manipulación mental de imágenes en tiempo real:
• Rotación mental de figuras
• Imaginación anticipatoria
• Procesamiento de imágenes en movimiento
38
19
23-09-2019
Dificultades no lingüísticas en el TDL
• Problema bien documentado, que puede constituir un rasgo
fenotípico del TDL:
• Tareas de orden serial (Fazio, 1996)
• Repetición de pseudopalabras.
• La realización de tareas de memoria de trabajo parecen
correlacionar (en todos los sujetos) con otras tareas, como:
• Repetición de oraciones (Bishop y col., 1996)
• Gramática receptiva (Botting y Conti-Ramsden, 2001; Montgomery,
2000)
39
Dificultades fonético-fonológicas en niños con TDL
¿Qué aspectos son los más afectados?
• Las representaciones fonológicas que no se pueden
memorizar, como las pseudopalabras
• Con respecto a las palabras, la repetición de pseudopalabras es de
gran dificultad para el TDL.
• Ritmo lento en la adquisición del inventario fonológico (estudios
con la familia KE).
• Sistema fonológico poco adaptativo: dificultades para usar las
propiedades fonéticas de las palabras para la categorización,
diferenciación y generalización
40
20
23-09-2019
Dificultades fonético-fonológicas en niños
con TDL
• ¿Los déficits fonológicos son los responsables de los problemas
morfológicos en el TDL?
• Hipótesis superficial (Leonard): los problemas morfológicos de los niños
con TDL obedecen a que son morfemas de “baja sustancia fonética”
(ej., omisión de la 3ª persona sing. de verbos en inglés).
• Importantes reservas para su aceptación
• ¿Los déficits fonológicos se relaciones con la riqueza léxica?.
• Parece ser que sí
41
Los problemas léxicos en el TDL
• Dificultades con el almacenamiento, organización y acceso
al conocimiento léxico en el aprendizaje incidental del
palabras
• Dificultades para el aprendizaje de palabras en contextos
semánticos y pragmáticos pobres.
• Dificultades para evocar palabras si se exigen respuestas
rápidas.
• Mayor dificultad con palabras que tienen un mayor rol
gramatical (verbos frente a nombres)
42
21
23-09-2019
Los problemas gramaticales en el TDL:
habla española
• Principales indicadores:
• Orden de palabras relativamente libre.
• Sujeto nulo.
• Conjugación verbal muy marcada
• Concordancia de género y número
• Gran riqueza de clíticos
43
Los problemas gramaticales en el TDL:
habla española
• Principales indicadores:
• Uso frecuente de infinitivos:
• Futuro perifrástico: voy a correr.
• Construcciones complejas: vamos a ver la Tele.
• Definición de acciones: correr es divertido
• Flexiones verbales multisilábicas (hablaron, hablásteis…).
• Marcadores del plural (s, es).
• Mayor uso de artículos definidos
44
22
23-09-2019
Los problemas gramaticales en el TDL:
habla española
Hallazgos empíricos (Gillam, Bedore y Leonard)
• Utilizan con bastante precisión las flexiones de presente y
pasado.
• Dificultades con los artículos definidos (omisiones)
• Dificultades con el uso de pronombres clíticos
• Problemas con la concordancia
45
Los problemas gramaticales en el TDL:
sintaxis
• En relación con los problemas morfológicos.
• Entronca con la semántica y la pragmática (ej., nombre
(constructo semántico) que actúa como sujeto (constructo sintáctico)
• Dificultades en seguir modelos de orden de palabras
• Dificultades en generar preguntas “tipo-wh”
• Problemas de sintaxis receptiva:
• Oraciones pasivas
• Asignación de referentes a pronombres y reflexivos
• Concordancia sintáctica
46
23
23-09-2019
Habilidades conservadas en el TDL
• Buena detección de anormalidades semánticas.
• Relativamente eficientes en el aprendizaje sistemático de
palabras y en su organización léxico-semántica.
• Memoria a largo plazo bien conservada.
SON HABILIDADES MEDIADAS POR EL
SISTEMA DE MEMORIA DECLARATIVA
47
Funciones ejecutivas
• Se plantea que tendrían dificultad en inhibir
información lingüística irrelevante para una
determinada respuesta (Schwartz, 2009)
48
24
23-09-2019
Pragmática
• Menor iniciación
• Menor capacidad de reparación
• Dificultades en grupos grandes
• Turnos más breves
• Menos interrupción
• Persuasión deficitaria
• Dificultades con la deixis
• Distinción deficitaria entre información nueva e información conocida
Brinton & Fujiki , 2005
49
Conducta
• Aumento de dificultades emocionales y de conducta en relación con
pares (Goh Kok y O’Kearney, 2013)
• Dificultades conductuales, emocionales y sociales en adolescentes
con TDL (St Clair y cols, 2011).
• Sufren mayor estrés social que pares en adolescencia.
(Wadman y cols., 2011)
50
25
23-09-2019
Evolución
• Desarrollo de habilidades lingüísticas tiende a mantenerse en el tiempo. A nivel
comprensivo se aprecia mayor variación. A nivel no cognitivo puede incluso
observarse un descenso en un tercio de estos menores (Conti-Ramsden, St Clair,
Pickles y Durkin, 2012)
• Seguimiento de 30 años de niños inicialmente diagnosticados con TDL entre los 3
y los 9 años. La mayoría presentaba dificultades de lectura, mayor subempleo y
un status socioeconómico inferior a sus pares. (Elbro, Dalby y Maarbjerg, 2011).
• Podría haber una batería de subtests que identifique adultos con TDL (Filder,
Plante & Vance, 2010)
• Poll, Betz & Miller (2010) plantean que una forma de identificar adultos con TDL:
repetición de logotomas, repetición de oraciones y juicio de gramaticalidad
51
Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje
oral
Trastorno muy severo
Trastorno severo
• T.T.S. Ingram: Trast.
Primarios y Secundarios.
T.
• Trastornos Específicos del
desarrollo del Lenguaje,
Moderado
ligados solo a la esfera del
lenguaje. Debería aplicarse
aquí el nombre Disfasia T. Leve
52
26
23-09-2019
Rapin y Allen, (1981, 1983)
Trastornos
Trastornos Trastornos
de orden
Expresivos Mixtos
superior
DV TPF AAV TFS TSP TLS
53
Crespo-Eguílaz & Narbona, 2003
54
27
23-09-2019
TDL y Dislexia
Baja comprensión Desarrollo típico
Fonología
Comprensión del lenguaje
Dislexia
+ Dislexia
Baja comprensión
Bishop, D.V.M. & Snowling, M. J. (2004). Developmental Dyslexia and Specific Language
Impairment: Same or Different? Psychological Bulletin, 130, 858–888. doi: 10.1037/0033-2909.130.6.858
55
ICD 11 (UNPUBLISHED)
Nota: esta es la traducción del documento que se encuentra
actualmente en revisión y es muy probable que presente
cambios respecto del material final. No pretende ser versión
oficial.
56
28
23-09-2019
6A01.2 Trastorno del Desarrollo del Lenguaje
Descripción
El TDL está caracterizado por dificultades persistentes en la
adquisición, comprensión, producción o uso del lenguaje
(hablado o signado), que surge durante el período de
desarrollo, típicamente durante la infancia temprana, y causa
limitaciones significativas en las habilidades para comunicarse
del individuo.
57
6A01.2 Trastorno del Desarrollo del Lenguaje
Descripción
La habilidad del individuo para comprender, producir o usar el
lenguaje están marcadamente bajo lo que se esperaría dada la
edad y nivel de funcionamiento inTDLectual del individuo. Los
déficit del lenguaje no son explicados por otro trastorno del
neurodesarrollo, o una alteración sensorial o condición
neurológica, incluyendo los efectos de daño cerebral o
infección.
58
29
23-09-2019
Excluye Incluye
• Trastorno del espectro autista • Developmental language
• Patologías del sistema nervioso disorder
• Sordera no especificada • language development disorder
• Mutismo selectivo • language learning impairment
• specific language impairment
59
Trastorno del Desarrollo del Lenguaje
• Es el término que viene a reemplazar al TDL
• Creado en un consenso de expertos que usaron metodología DELPHI
60
30
23-09-2019
Puntos declarados
Derivación para evaluación
• Preocupación por el habla, lenguaje o la comunicación
O Hablante Tardío:
REEVALUAR
• Dificultades conductuales o psiquiátricas
O
• Desviación extrema del desarrollo típico en menores de 5 años
O
• Problemas persistentes con la comprensión o el uso del lenguaje para
comunicarse en niños de 5 o más
61
Evaluación
• Combinar información a partir de múltiples fuentes: reporte del
cuidador, observación, test estandarizados, contexto de aprendizaje
del lenguaje
• La habilidad del lenguaje es continua, sin diferenciación clara entre la
normalidad y el trastorno
• Use una aproximación por etapas: la evaluación inicial abarcando la
expresión y la comprensión, luego más específica.
• Los diferentes aspectos del lenguaje varían en sensibilidad frente al
origen lingüístico o social, pero es irreal usar el perfil de lenguaje para
distinguir entre origen social v/s biológico
62
31
23-09-2019
Evaluación
• Las mediciones del aprendizaje del lenguaje puede complementar
test estáticos
• La pragmática / comunicación social debería ser evaluada junto con
los demás aspectos del lenguaje
• La evaluación determinará si la dificultad es de origen lingüístico,
estructural o motor.
63
Necesidades del habla, lenguaje y comunicación
Trastorno de los
Trastornos del Desarrollo del Sonidos del Habla
Lenguaje – TDL
(Ex TEL)
TSH
Sintaxis Disartria
Morfología Disartria
Apraxia del Habla
Semántica Apraxia del Habla Trastornos
Infantil – AHI
Evocación léxica Infantil – AHÍ (ex de la fluidez
Alteraciones fonéticas
Pragmática Fonología Dispraxia Verbal) del habla
idiopáticas
Memoria y Alteraciones fonéticas
Alteraciones
idiopáticas Trastornos
aprendizaje verbal Morfológicas
Alteraciones de la
Discurso Orofaciales
Morfológicas prosodia
Orofaciales
Trastornos de lenguaje
asociados a condiciones
biomédicas diversas
Trastornos T.E.A.*
de la voz
Necesidades asociadas a
Trastornos de Trastornos del
impedimento auditivo
Lenguaje habla
Falta de familiaridad con la lengua
del ambiente
Susanibar & Segura (2018) 64
Traducido y adaptado de Bishop, Snowling, Thompson & Greenhalgh (2017)
64
32
23-09-2019
65
• Se evalúa la adecuación de tres modelos de
presentación del TDL usando análisis de racimos.
• n=505
• Métodos: análisis de pruebas cognitivas
• Análisis usando:
• el método de Ward
• Promedios-K
• Selección de racimos usando Criterios de Información
Bayesiano (CIB)
66
33
23-09-2019
Cómo se relacionan los modelos al nivel de
aleatoridad y número de racimos
Número de racimos
Grado de aleatoridad Bajo Alto
Bajo Modelo ininterpretable Diferencias individuales
Alto Subtipos clínicamente significativos Continuo/espectro
67
Relación entre variables y dominios del lenguaje
Dominio
Léxico Gramática Sintaxis Pragmática Fonología Morfosintaxis
Vocabulario de imágenes *
Vocabulario oral * * *
Completación gramatical *
Comprensión gramatical * * *
Imitación de oraciones *
Articulación de palabras *
Recuerdo narrativo * *
Diseño de bloques *
Completación de imágenes *
68
34
23-09-2019
Correlaciones entre la variación en niños TLD
69
70
35
23-09-2019
Cómo se relacionan los modelos al nivel de
aleatoridad y número de racimos
Apoyo de los hallazgos
Hallazgo Subtipo Diferencias individuales Continuo/espectro
Gran número de racimos NO SÍ SÍ
Sin superposición entre los CIB Sí NO SÍ
Sin distinción espacial NO SÍ SÍ
71
Trastorno del Desarrollo del Lenguaje
Hugo Segura P
@chicornio
HugoSeguraFono
72
36
