Índice

Introducción al Sistema Estomatognático.......................................................................................4

Movimientos de la mandíbula.....................................................................................................6
Protrusión.................................................................................................................................7
Retrusión..................................................................................................................................7
Lateralidad...............................................................................................................................7
Examen Morfofuncional Básico del Sistema Estomatognático...................................................8
A. Ubicación Anatómica Del Sistema Estomatognático E Identificación De Sus
Componentes Fisiológicos Básicos.........................................................................................8
B. Exploración Cráneo-Cérvico-Facial..............................................................................9
C. Medición De La Movilidad Y Postura Habitual Mandibular......................................12
D. Análisis Funcional De Los Componentes Fisiológicos Básicos.................................17
I. Examen funcional de las articulaciones temporomandibulares..........................................17
1. Palpación lateral de la ATM...............................................................................................18
2. Palpación distal de la ATM a través del meato auditivo externo.......................................19
II. Examen funcional del componente neuromuscular........................................................22
1. Exámen muscular mandibular estático........................................................................23
2. Examen muscular mandibular dinámico.....................................................................27
III. EXAMEN FUNCIONAL DE LA OCLUSION DENTARIA........................................27
1. Estado de la dentición............................................................................................................28
2. Clasificación de Ángle...........................................................................................................28
3. Posiciones oclusales céntricas mandibular.........................................................................29
a) Posición intercuspal (Pl) o de máxima intercuspidadón (MIC)..................................29
b) Posición retruída de contacto (PRC)...........................................................................32
c) Recomendaciones clínicas en el registro de RC..........................................................34
4. Posiciones oclusales excéntricas mandibulares..................................................................38
Posición protrusiva................................................................................................................40
Posición laterotrusiva o de lateralidad pura...........................................................................42
Posición lateroprotusiva.........................................................................................................45
Estructuras anatómicas superior ATM......................................................................................45
 Cavidad glenoidea.................................................................................................................45
Cóndilo Temporal..................................................................................................................46
Disco Articular.......................................................................................................................46
Eminencia articular................................................................................................................47
Cápsula articular....................................................................................................................48
Estructuras Anatómicas Inferior................................................................................................49
Cóndilo mandibular...............................................................................................................49
Fosa mandibular.....................................................................................................................50
Apófisis estiloides..................................................................................................................51
Conducto auditivo externo.....................................................................................................52
Bibliografia....................................................................................................................................55
 Introducción al Sistema Estomatognático

El sistema estomatognático es la combinación de todas aquellas estructuras, sistema nervioso, y

órganos que tienen una participación activa en el habla y en la masticación y deglución de la

comida y bebida, su ubicación está en la región cráneo-facial, en la cavidad oral. En un inicio era

llamado sistema masticatorio, no obstante, debido a que esa denominación era parcial, puesto

que no se limita solamente a las funciones de masticación es mucho más acertado hablar de

sistema estomatognático. (Ecured, 2021)

Como hemos visto anteriormente el sistema estomatognático es una unidad de órganos, tejidos y

estructuras que sirven al organismo para realizar distintas funciones, pero ¿cuáles son esas

funciones? (Ecured, 2021)

Básicamente se podrían dividir en dos, las primarias y las secundarias:

 Primarias. – Masticar, salivar, deglutir y fonoarticular. (Ecured, 2021)

 Secundarias. – La respiración, y por otro todo aquello que tiene que ver con la postura y

el gesto. (Ecured, 2021)

El sistema estomatognático se convierte en una unidad formada por distintos elementos del

organismo que trabajan de forma conjunta y coordinada, estas son los principales componentes

de dicho sistema:

1. Los labios

Sirven para sellar la boca y son el primero de los elementos que conforman el sistema

estomatognático. Sus funciones abarcan desde la manipulación de los alimentos mientras

comemos, para succionar los pechos maternos durante el amamantamiento y son indispensables

para la articulación de palabras. (Ecured, 2021)

Divididos entre labio superior y labios inferior, están formadas por un simple pero hábil músculo

recubierto de piel y de textura mucosa por dentro. (Ecured, 2021)

2. La lengua

Es un órgano ubicado en el interior de la cavidad bucal, es dónde están situadas las glándulas

gustativas y tiene glándulas salivales, lo que la convierte en esencial para las funciones de

hidratación bucal, despedazamiento de alimentos, deglución, gusto y para el lenguaje. (Ecured,

2021)

3. Los dientes y los maxilares

Los dientes son estructuras de tejido mineralizado que comienzan a desarrollarse desde la vida

embrionaria, e inician su erupción en los primeros seis meses de vida, los cuales ayudan al

proceso de la masticación de los alimentos para una buena digestión. El diente realiza la primera

etapa de la digestión y participa también en la comunicación oral. (Ecured, 2021)

4. Los músculos masticatorios

Son aquellas unidades y grupos musculares que intervienen en los procesos de deglución, pero

también tienen parte activa en los movimientos de expressión facial. (Ecured, 2021)

5. Los huesos orofaciales

Son el cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón. (Ecured, 2021)

6. Articulaciones temporomandibulares y dentro-alveolar. (Ecured, 2021)

7. Los tejidos circundantes y nervios que controlan estas estructuras. (Ecured, 2021)

Movimientos de la mandíbula

Los movimientos que realiza la mandíbula son múltiples, incluye los siguientes: movimientos de

apertura y cierre, de lateralidad, de protrusión (hacia adelante) y de retrusión (hacia atrás).

(Estudi Dental Barcelona, 2021)

Estos movimientos se llevan a cabo mediante unos movimientos de rotación y traslación que

realizan una trayectoria a través del cóndilo mandibular y los dientes incisivos, guía condilea y

guía incisiva respectivamente, con un previo descenso mandibular. (Estudi Dental Barcelona,

2021)

El movimiento de apertura y cierre se divide en dos fases.

La primera fase consta de un movimiento de rotación de los cóndilos mandibulares hasta que se

separan los dientes superiores e inferiores. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Seguidamente, la segunda fase es un movimiento de traslación, cuando una vez la mandíbula

supera los 26 mm de apertura aproximadamente. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Protrusión

El movimiento de protrusión mandibular consiste en el movimiento de la mandíbula desde la

posición de máximo contacto entre los dientes superiores e inferiores (posición de máxima

intercuspidación) y se desplaza hacia adelante. Durante este movimiento, las muelas no

contactan. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

La posición final obtenida, conocida como posición borde a borde de los incisivos (dientes más

anteriores), se utiliza para cortar ciertos alimentos y seguidamente, ser transferidos al sector

posterior para que sean triturados por las muelas. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Retrusión

El movimiento de retrusión mandibular es el movimiento que va desde la posición de máximo

contacto entre los dientes superiores e inferiores (posición de máxima intercuspidación), hacia

atrás. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Lateralidad

En cuanto a los movimientos de lateralidad, el lado hacia el cual se dirige la mandíbula recibe el

nombre de lado de trabajo, y el opuesto, lado de no trabajo. Durante este movimiento la

mandíbula se desplaza hacia un lado, mientras que el cóndilo mandibular del lado opuesto realiza

un movimiento de traslación hacia delante, abajo y adentro. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Es muy interesante, tener conocimiento acerca de los diferentes movimientos que realiza la

mandíbula, ya que la presencia de síntomas de dolor o ruidos como “clicks” u otros, durante la

realización de éstos, puede ser indicio de alguna patología articular o mandibular que debe ser

diagnosticada y debidamente tratada por parte de los especialistas en Oclusión y articulación

temporomandibular. (Estudi Dental Barcelona, 2021)

Examen Morfofuncional Básico del Sistema Estomatognático

El examen morfofuncional básico del sistema estomatognático es una observación objetiva de

ciertos parámetros o mediciones funcionales en relación al componente neuromuscular,

articulaciones temporomandibulares y oclusión dentaria. Sus objetivos básicos son: reconocer e

identificar mediante el examen físico de un sujeto, los componentes fisiológicos básicos que

integran el sistema Estomatognático, tanto en forma estática como dinámica; reconocer y

describir específicamente la dinámica mandibular, tanto muscular como articular, y observar

además las relaciones estáticas y dinámicas de la oclusión dentaria.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

A. Ubicación Anatómica Del Sistema Estomatognático E Identificación De Sus

Componentes Fisiológicos Básicos

El sistema estomatognático representa a aquel sistema biológico o unidad morfofuncional, que

está localizado anatómicamente en el territorio cráneo-cérvicofacial. Su delimitación anatómica

comprende, en forma aproximada, un plano frontal que atraviesa las apófisis mastoides y dos

líneas horizontales que pasan, una por los rebordes supraorbitarios y otra a nivel del hueso

hioides. Se debe reconocer e identificar en el sujeto examinado la ubicación anatómica del

sistema Estomatognático a nivel de la unidad cráneo-cérvico-facial, así como la de sus cuatro

componentes fisiológicos básicos.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

B. Exploración Cráneo-Cérvico-Facial

Esta parte del examen utiliza principalmente a inspección, es decir, observar signos físicos

alterados en el sujeto examinado. Es fácil de realizar y puede entregar importante información,

pero frecuentemente es pasada por alto. [ CITATION Art11 \l 12298 ]

Un buen punto de partida es un examen general de la cara, en que deben ser observadas las

deformaciones faciales (hipertrofias musculares) y las asimetrías inusuales, especialmente

mandibulares (óseas, posicionales, musculares). Un ejemplo de asimetría ósea mandibular, es el

íateromentonísmo. Así también, en el caso de una discrepancia en la altura de las ramas

mandibulares, una rama más corta puede dar lugar a un desplazamiento de la mandíbula hacia el

lado afectado, que puede ser un factor posicional contribuyente a un estado de desequilibrio

funcional del sistema músculo-esqueletal mandibular. Además, maseteros hipertrofiados o

muscularmente bien desarrollados son un signo de actividad parafuncional. [ CITATION

Art11 \l 12298 ]

También es recomendable la inspección de la morfología craneofacial, con especial énfasis en las

tendencias a cierto biotipo facial esqueletal. Los biotipos faciales pueden ser clasificados en

braquifaciales, mesofaciales y dolicofaciales. [ CITATION Art11 \l 12298 ]

Los biotipos braquifaciales se caracterizan típicamente por presentar un tercio facial inferior

reducido con respecto al tercio facial superior; una predisposición esquelética a la mordida

profunda anterior; arcadas dentarias anchas y una altura de la rama mandibular aumentada. La

menor altura facial anterior y la mayor altura de la rama mandibular, están expresadas por una

rotación mandibular anterior, y una relativamente mayor altura facial posterior contra una

relativamente menor altura anterior de la cara. Además, estas características se reflejan en un

mayor paralelismo de las bases maxilares. Desde el punto de vista facial tienen una apariencia de

mandíbula cuadrada (ángulo goníaco cerrado con tendencia a recto), con mayor distancia

interpupilar, aberturas nasales más anchas, espacio faríngeo más amplio y un paladar

relativamente más plano. Los músculos elevadores son extensos, bien desarrollados y alineados

relativamente verticales con respecto a los molares. Esta disposición hace que, desde el punto de
vista biomecánico y estructural, sean poderosos y capaces de desarrollar altas fuerzas

mandibulares. [ CITATION Art11 \l 12298 ]

Los biotipos faciales tienen una altura aumentada del tercio facial inferior, altura maxilar grande,

y arcadas dentarias estrechas. El ángulo goníaco es más abierto con tendencia a obtuso. Suelen

estar asociados a un maxilar prognático y una mandíbula retrognática. En casos extremos pueden

presentar una relación de mordida abierta entre los dientes anteriores, una relación labial

incompetente y una arcada dentaria angosta. La mayor altura facial anterior y las ramas

mandibulares más cortas, están expresadas por una rotación mandibular posterior y divergencia

de las bases maxilares, así como una relativamente menor altura facial posterior que anterior. Los

músculos elevadores se insertan por detrás de los primeros molares y son más débiles,

presumiblemente debido a su menor área de sección transversal, con generación de menores

fuerzas mandibulares. En comparación con los braquiofaciales, los sujetos dolicofaciales tienen

una mayor potencia de la musculatura depresora mandibular. Debido a su altura de rama

mandibular corta y la mayor altura facial anterior del tercio inferior, son frecuentemente

referidos como sujetos con "síndrome de la cara larga". Un espacio nasofaríngeo más estrecho

los asocia con cierta frecuencia con respiración bucal y alteración de la postura lingual, dando

lugar al llamado "tipo facial adenoideo". La presencia de respiración bucal se asocia

frecuentemente con una extensión de la cabeza y columna cervical, rotación craneal posterior y

obstrucción faríngea. Además, en los dolicofaciales la mandíbula se posiciona más abajo y atrás

con respecto al maxilar, dando lugar con alguna frecuencia como ya fue mencionado, a una

mordida abierta anterior e interferencias oclusales posteriores. [ CITATION Art11 \l 12298 ]

Los biotipos esqueletales faciales braquifaciales y dolicofaciales representan los extremos; la

mayoría de los pacientes tienen un patrón facial intermedio (mesofacial). Debido a que ciertas
características de cada tipo facial pueden estar presentes en cada paciente, el análisis de su patrón

facial debe ser considerado en la evaluación oclusal, puesto que su oclusión es en cierto modo

reflejo de su biotipo facial.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

A pesar que la literatura científica no apoya una relación entre los trastornos

temporomandibulares y biotipos señalados, ciertas maloclusiones tal como una mordida abierta

esqueletal severa con contactos bilaterales en los segundos molares, puede causar inestabilidad

articular y perpetuar los síntomas disfuncionales. [ CITATION Art11 \l 12298 ]

Enseguida, se procede a un examen postural con el paciente parado en una posición relajada. En

una vista lateral se observa si existe presencia de anteposición de cabeza y/o anteposición de

hombros. Cualquier asimetría en la altura de los hombros o una inclinación de la cabeza hacia

derecha o izquierda, es mejor observarla desde una vista frontal.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

El dolor y la disfunción de la unidad cráneo-cervical pueden reflejarse en el sistema

Estomatognático, por lo cual es importante examinar una posible presencia de sensibilidad

dolorosa o de perturbación funciona de ella. Una exploración sencilla para la detección de

trastornos craneocervicales es fácil de realizar y de un importante valor clínico, ya que estos

trastornos suelen presentar una estrecha asociación con la sintomatología disfuncional

temporomandibular. La movilidad del cuello se inspecciona explorando su amplitud y la

presencia de síntomas. Se le solicita al paciente girar la cabeza hacia derecha e izquierda,

debiendo existir al menos 70° en cada dirección. A continuación, se le indica que levante su

cabeza mirando hacia arriba lo más posible (extensión) y sin doblar la espalda; luego que baje

hasta donde le sea posible (flexión) manteniendo la boca cerrada. En condiciones normales, la

cabeza debe alcanzar una extensión posterior de unos 60° y una flexión anterior de unos 45°.

Adicionalmente se le pide que incline la cabeza hacia derecha e izquierda, tratando de tocar su
oreja con el hombro. Esto debe ser posible hasta aproximadamente 40° en cada sentido. Se

documenta todo dolor y ruido detectado durante la inspección de la movilidad cervical.

[ CITATION Art11 \l 12298 ]

C. Medición De La Movilidad Y Postura Habitual Mandibular

1. Medición de la movilidad vertical: medir,

mediante una regla milimetrada la apertura

bucal o mandibular máxima, entre el borde

incisal de uno de los incisivos centrales

superiores y el borde incisal del incisivo

inferior opuesto, lo más cercano a la línea

media (elegir los centrales mejor alineados en

la arcada). En condiciones normales se acepta SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- FUNDAMENTOS-CLINICOS-DE-

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como rango a promedio 40 a 50 mm. Una apertura mayor que 50-55 mm se designa como

hipermetría; en cambio, una apertura menor que 35-40 mm como hipometría. Se debe

hacer notar que el cero de la regla milimetrada debe coincidir con el borde incisal del

incisivo central superior.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Otra forma práctica y sencilla de medir la apertura bucal o mandibular máxima, es con una baja

lengua de madera.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

2. Medición de la movilidad anterior y lateral: medir el grado de desplazamiento, mediante

una baja lengua de madera, del punto interincisivo mandibular durante los movimientos

de protrusión y lateralidad máximos. Para realizar con rigurosidad esta medición, es

conveniente cumplir con las siguientes etapas:[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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 Se coloca inicialmente compuesto de modelar sobre una de las superficies de la baja

lengua.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 Centrar la baja lengua en el plano horizontal y fijarlo por medio del compuesto de

modelar a los bordes incisales de los incisivos superiores.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

 Ubicar la mandíbula en una posición retraída o posterior no forzada en contacto con la

superficfito el punto interincisivo inferior.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 Solicitar al paciente realizar una protrusión máxima y registrar con el lápiz grafito la

extensión del punto interincisivo alcanzada.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

  Repetir el mismo procedimiento anterior, pero con las lateralidades máximas derecha e

izquierda.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 Retirar la baja lengua de la boca y unir con el lápiz grafito el punto interincisivo inferior

en céntrica con el conseguido en protrusión y lateralidades máximas. Medir con una regla

milimetrada o con un pie de metro análogo o digital, la extensión de estas líneas trazadas

en el baja lengua.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

El punto interincisivo inferior deberá normalmente desplazarse alrededor de 8-i2mm (promedio:

10 mm) y como mínimo 6 mm en cada dirección. De esta forma es posible apreciar que existe

una relación cercana a 4:1 para la apertura mandibular máxima con respecto a la protrusión y las

lateralidades máximas, es decir, que por cada 1 mm de desplazamiento anterior o lateral

corresponden aproximadamente 4 mm de apertura.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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No obstante, la relación entre los rangos de apertura y lateralidad máxima varían, dependiendo

del biotipo facial. Específicamente Farella y col demostraron que los sujetos dolicofaciales con

un plano mandibular más inclinado, presentaban un ángulo de apertura y cierre mandibular

menor, con un movimiento de apertura mandibular más restringido y oblicuo hacia abajo y atrás;

en cambio los sujetos braquifaciales con un plano mandibular más horizontal, presentaban un
mayor ángulo de apertura y cierre, con un movimiento de apertura mandibular más amplio y

vertical.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

3. Examen de la desviación lateral del punto interincisívo mandibular durante los

movimientos de apertura y cierre: esta observación es posible realizarla subjetivamente a

través de inspección visual u objetivamente ubicando la regla milimetrada coincidente

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con la línea media maxilar y mandibular. Es aceptable una desviación del orden de los 2

mm. Desviaciones mandibulares más acentuadas, se deben a una limitación del

movimiento del cóndilo del lado de la desviación debido ya sea a trastornos articulares, o

bien, a desórdenes musculares.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Observar además que los movimientos mandibulares de apertura y cierre habituales, describen en

el plano sagital y en el frontal una trayectoria de apertura y cierre, denominada trayectoria

habitual de cierre.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

4. Medición del espacio de inoclusión fisiológico: realizar sendas marcas, una en el maxilar

(punta de la nariz, o bien, subnasal) y otra en la mandíbula (parte más prominente del

mentón), coincidentes con la línea media. Pedirle al sujeto que ocluya con sus piezas

posteriores (molares y premolares) en su oclusión habitual, denominada posición

intercuspal (Pl) o de máxima intercuspidación (MIC), Al medir la distancia entre los dos
 puntos marcados en esta posición oclusal, se determina la denominada dimensión vertical

oclusal (DVO).[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

le solicitará humedecer sus labios, ponerlos levemente en contacto, deglutir y relajar al máximo

posible su mandíbula. En esta posición postural habitual de la mandíbula, denominada posición

postural mandibular o de reposo clínica, se medirá nuevamente la distancia entre ambos puntos

maxilar y mandibular, con lo cual se obtendrá la llamada dimensión vertical postural (DVP) o de

reposo clínica. La diferencia entre la dimensión vertical postural y la dimensión vertical oclusal,

determinará el espacio de inoclusión fisiológico, que normalmente fluctúa entre 1 a 3 mm.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Repita la determinación de la posición postural mandibular con la metódica descrita,

solicitándole luego al sujeto que no mueva la mandíbula y separe levemente sus labios,

observando la ausencia o no ocurrencia de contactos entre los dientes maxilares y mandibulares,

lo que pone en evidencia el espacio de inoclusión descrito.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

D. Análisis Funcional De Los Componentes Fisiológicos Básicos

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 I. Examen funcional de las articulaciones temporomandibulares

Las articulaciones temporomandibulares (ATM) constituyen una articulación bilateral de la

mandíbula con el cráneo y que debe su nombre a que está compuesta por dos superficies óseas

articulares que se enfrentan: cabeza del cóndilo mandibular y eminencia articular del temporal.

Entre ambas se interpone un disco fibroso (disco articular), que divide la articulación en dos

compartimentos: supradiscal e infradiscal.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Todas estas estructuras articulares están rodeadas por una cápsula articular, que contiene líquido

sinovial, encargado básicamente de lubricarlas y nutrirlas. Fuera de la cápsula articular existe un

ligamento de refuerzo (ligamento temporomandibular) y ligamentos accesorios

(esfenomandibular y estilomandibular). En conjunto constituyen el aparato ligamentoso, cuya

función es mantener la individualidad funcional de la articulación y limitar, por otro lado, el

rango de movilidad articular.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Las articulaciones temporomandibulares (ATM) se clasifican entre las articulaciones sinovia/es,

que como tales se caracterizan por tener las siguientes características funcionales en estado de

normalidad funcional: movilidad tridimensional (se refiere a la movilidad fisiológica de la

mandíbula en los tres planos del espacio), sin roce (exentas de ruidos articulares) y totalmente

libres de dolor (indoloras).[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Para realizar el examen funcional de las articulaciones temporomandibulares, es necesario

recurrir a la palpación de ambos cóndilos mandibulares, tanto en posiciones estáticas como

dinámicas.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 1. Palpación lateral de la ATM

a) Ubicándose por delante del paciente, comience con una palpación bilateral con ambos

dedos índices sobre el polo lateral de cada cóndilo mandibular por delante del tragus y en

una posición mandibular de cierre oclusal, utilizando una firme presión por unos pocos

segundos. Normalmente este procedimiento no deberá provocar dolor.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

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b) Manteniendo la misma posición de palpación, pídale al sujeto abrir levemente la boca,

con lo cual se formará una concavidad en esa zona, puesto que los cóndilos se han

trasladado anteriormente. Se presiona así sobre la cápsula y aspectos posterolaterales del

cóndilo y tejidos retrodiscales. Normalmente esta maniobra tampoco deberá provocar

dolor.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

c) Enseguida pídale al sujeto realizar aperturas y cierres mandibulares amplios, pesquisando

los movimientos de rotación y traslación condilar durante la dinámica articular normal.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

La rotación ocurre cuando un cuerpo se mueve alrededor de su centro, en un punto o eje fijo; la

traslación ocurre cuando todo el cuerpo se desplaza en torno a un eje fuera de él. En condiciones

de normalidad funcional, se debería producir un predominio neto del movimiento de rotación o

movimiento angular en el tercio inicial del rango de apertura mandibular (0-15mm). El otro

movimiento condilar es un desplazamiento anteroinferior de traslación, en que todas las partes de

la mandíbula como cuerpo, se mueven en la misma dirección y en la misma extensión en un

instante dado. En otros términos, existe un movimiento paralelo de las superficies articulares a

medida que la apertura progresa. Este movimiento de traslación debiera ser prevalente sobre el

de rotación en el tercio final del rango de apertura mandibular. En cambio, en el tercio medio del

movimiento de apertura, debiera existir una combinación equilibrada y diferencial de rotación y

traslación condilar.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

2. Palpación distal de la ATM a través del meato auditivo externo

Siempre posicionado por delante del paciente, se introducen los dedos meñiques dentro del

meato auditivo externo, presionando suavemente con el pulpejo de los dedos la pared anterior del

conducto auditivo externo, para así poder palpar la zona posterior de ambos cóndilos.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

a) Se comienza con boca cerrada, con lo cual es posible palpar ambos cóndilos

mandibulares en sus respectivas cavidades articulares.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

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b) Al solicitarle al sujeto que abra lentamente la boca, se podrá apreciar la rotación inicial

del cóndilo en su sitio, que será seguida por una traslación en aperturas mayores. En

individuos sanos los cóndilos se mueven simétricamente. Mediante este procedimiento se

consigue además palpar la porción posterolateral de los tejidos retrodiscales, lo que

normalmente no debería desencadenar dolor.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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c) Enseguida se le pide al sujeto realizar un movimiento de protrusión a boca semiabierta,

con lo cual es posible apreciar solamente traslación simétrica de ambos cóndilos.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

d) Finalmente, el sujeto debe efectuar

movimientos de lateralidad hacia la

derecha e izquierda a boca

semiabierta, en que se puede

apreciar el movimiento asimétrico

de ambos cóndilos. Existe una SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- FUNDAMENTOS-CLINICOS-DE-

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traslación mayor del cóndilo

contralateral o cóndilo de balance hacia adentro y adelante; en cambio, el cóndilo

ipsilateral o de trabajo tiene un movimiento mucho más reducido hacia afuera y atrás. El

desplazamiento lateral o hacia fuera de la mandíbula, y específicamente, del cóndilo

ipsilateral o de trabajo hacia el lado del movimiento, se denomina movimiento de Bennett

o "side shift". Por otro lado, el desplazamiento hacia abajo, adentro y adelante del cóndilo

del lado de balance, forma un ángulo en relación al plano sagital, denominado ángulo de

Bennett.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Con los procedimientos aplicados de palpación

externa y distal de ambas articulaciones

temporomandibulares, no se debería pesquisar en

individuos sanos presencia de ruidos articulares.

Los ruidos articulares durante los movimientos

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condilares son básicamente de dos tipos: el clic y

la crepitación. El clic consiste en un simple y

único ruido articular de corta duración, que puede

acontecer ya sea en la apertura como en el cierre

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mandibular, y que es debido básicamente a un

desplazamiento discal anterior acompañado de una descoordinación del complejo disco-condilar,

en el sentido de un desplazamiento anterolateral o anteromedial del disco con respecto al cóndilo

mandibular (cuando se manifiesta tanto en la apertura como durante el cierre, se designa como

clic recíproco); en cambio, la crepitación, que es un ruido múltiple como sonido de moler o de

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papel celofán arrugado, se debe a cambios degenerativos de las superficies articulares de las

articulaciones temporomandibulares y/o a deficiencias en su lubricación articular.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

II. Examen funcional del componente neuromuscular

La musculatura estomatognática con su comando nervioso o mecanismos neurales de control

asociados, constituyen uno de los componentes fisiológicos básicos más importantes del sistema

Estomatognático: el componente neuromuscular, que es el responsable directo de la dinámica de

este sistema, y, por ende, tanto de la dinámica mandibular como articular. Está constituido, como

ya fue señalado, por tres conjuntos musculares: mandibular, fijador y lengua-labios-mejillas.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

En este nivel del análisis muscular funcional, se describirá solamente el examen del conjunto

muscular mandibular, por ser el más preponderante en el desarrollo o progresión de la dinámica

mandibular y articular. La palpación de los músculos mandibulares es un buen procedimiento

para identificar estos músculos en cuanto a su localización anatómica y participación funcional

en las diferentes posiciones y movimientos mandibulares. En este aspecto, la palpación bilateral

con dos o tres dedos es la más adecuada para los músculos ubicados extraoralmente; en cambio,

la palpación unilateral lo es para los situados intraoralmente, siempre estableciendo la

comparación con respecto al del otro lado.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Estado de normalidad funcional de los músculos mandibulares con su comando nervioso, debe

permitir el libre desplazamiento mandibular, dentro de los límites fijados por el aparato

ligamentoso articular, sin producir dolor ni fatiga muscular durante su funcionamiento normal.

Al examen a la palpación tampoco deben presentar sensibilidad dolorosa.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

1. Exámen muscular mandibular estático

MASETERO: está constituido por dos porciones o zonas de fibras de diferente trayectoria:

fibras superficiales (referidas como masetero superficial) y profundas (referidas como masetero

profundo).[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Fibras superficiales: palpación manual bilateral comenzando levemente por debajo del arco

cigomático y recorriendo el músculo hacia abajo y atrás hasta el ángulo goníaco de la mandíbula.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Fibras profundas: su palpación normal bilateral se realiza 1cm por delante y 1cm por debajo

del tragus. Es posible palpar una leve depresión en esa zona, especialmente durante un

movimiento protrusivo. Puede verificarse pidiendo al sujeto apretar sus dientes en sentido

retrusivo y palpar simultáneamente la rigidez de contracción.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

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TEMPORAL: es un músculo que está constituido por tres porciones o zonas de fibras de

diferente orientación: fibras anteriores, medias y posteriores. Las fibras anteriores están

orientadas más verticalmente; las fibras posteriores tienen una dirección más horizontal; en

cambio, las fibras medias ocupan una dirección oblicua.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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Su palpación se realiza en forma manual bilateral comenzando desde su origen o inserción

craneal hasta el arco cigomático. La palpación de su inserción en la apófisis o proceso

corono/des se consigue por palpación intraoral haciendo abrir la boca al paciente y mover la

mandíbula lateralmente hacia el sitio de la palpación. La coronoides puede ser localizada

ubicando el dedo lateral al 1er molar inferior y siguiendo la rama mandibular en una dirección

superior y posterior hasta alcanzar la punta de la coronoides.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

PTERIGOIDEO MEDIAL: la palpación de su inserción mandibular puede ser realizada

extraerá/mente a nivel de la cara interna del ángulo mandibular o intraoralmente, por lingual en

dirección posterior al trígono retromolar mandibular.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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PTERIGOIDEO LATERAL: constituido por un haz superior o esfenoidal y un haz inferior o

pterigoideo. Tradicionalmente es palpado intraoralmente ubicando el dedo en el vestíbulo bucal

superior o maxilar en el área del 3er molar superior y empujándolo en una dirección superior,

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posterior y medial por detrás de la tuberosidad maxilar. Este procedimiento, no obstante, no

palpa directamente el cuerpo del músculo, debido a que está localizado al menos 2-3cm más

profundo al sitio de palpación. La palpación de esta área aplicará también presión a fibras del

músculo pterigoideo medial. Además, es importante afirmar, que la palpación de esta zona

también provoca sensibilidad a la palpación aún en pacientes que no tienen signos y síntomas de

trastorno funcional o de disfunción del sistema Estomatognático.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

DIGÁSTRICO: el músculo digástrico está constituido por dos porciones: vientre anterior y

posterior. La palpación extraoral del vientre anterior del digástrico se consigue pidiéndole al

sujeto que abra la mandíbula contra una resistencia, ubicando el cuerpo del músculo medial y

prácticamente paralelo al borde inferior del cuerpo mandibular.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

La palpación del vientre posterior se consigue por palpación extraoral bilateral por medio de la

presión de los pulpejos de los dedos índices entre la apófisis o proceso mastoides y el borde

posterior de la rama mandibular. Es posible palpar su contracción haciendo deglutir al paciente.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

MILOHIOIDEO: este músculo que constituye el piso de la boca, puede fácilmente ser palpado

atrapando el músculo entre los dedos índices, utilizando un procedimiento doble de palpación
intra y extraoral. Se reconoce su acción al solicitarle al paciente protruir la lengua contra los

dientes Anteriores.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

2. Examen muscular mandibular dinámico

A través de la palpación de los músculos mandibulares descrita en el examen estático, se

observará a continuación su actividad durante los diferentes movimientos contactantes (con

contacto dentario) y no contactantes (sin contacto dentario) de la mandíbula.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

III. EXAMEN FUNCIONAL DE LA OCLUSION DENTARIA

La oclusión dentaria corresponde a la relación de contacto entre las

piezas dentarias superiores e inferiores, y significa en último

término, el acto de cierre de ambos maxilares con sus respectivos

arcos dentarios. Cualquier movimiento mandibular en los diferentes

planos del espacio en que los dientes entren en contacto, corresponde

por consiguiente a una relación oclusal, razón por la cual la oclusión

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debe ser analizada desde el punto de vista dinámico y no PATOLOGÍA-BUCAL-ARTURO-MANNS-FREESE

meramente estático, reconociéndose la existencia de una infinidad

de relaciones oclusales.3-4 [CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

1. Estado de la dentición

 Anotar la presencia y ausencia de piezas

dentarias.

 Estado coronario de las piezas dentarias.

  Clasificación de las piezas dentarias en: anteriores (incisivos y caninos) y posteriores

(premolares y molares).
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 Observar la presencia de overjet o resalte y

overbite o escalón.

Los rangos normales fluctúan alrededor de 2 a 3 mm para el overjet y de 1.5 a 2 mm para el

overbite.

 Presencia de mordida invertida.

 Presencia de mordida cruzada: unilateral o bilateral.

 Coincidencia o no de la línea media dentaria.

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2. Clasificación de Ángle

 Clase I: neutro-oclusión molar con perfil ortognático.

  Clase II: disto-oclusión molar con perfil retrognático. Es posible reconocer dos divisiones

en esta clase de Angle:[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

- División 1: con protrusión del grupo

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dentario anterior.

- División 2: con retrusión del grupo dentario anterior.

 Clase III: mesio-oclusión con perfil prognático.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

3. Posiciones oclusales céntricas mandibular

Corresponde al cierre oclusal, con la mandíbula cercanamente centrada con respecto a los tres

planos del espacio, especialmente con respecto al plano medio sagital.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]
 a) Posición intercuspal (Pl) o de máxima intercuspidadón (MIC)

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Si un individuo con su cabeza y

cuello en posición erguida, se le pide

rítmicamente cerrar y abrir la boca

rápida y automáticamente desde

cercano a la posición postura/ o de

reposo clínica mandibular a lo largo

de la llamada trayectoria muscular (porque

depende de la contracción isotónica, sinérgica y bilateral de la musculatura supramandibular) o

habitual de cierre de la mandíbula, se observa que esta trayectoria habitual de cierre termina

oclusalmente en la posición intercuspal (Pl), que es posible ser pesquisada a través de un sonido

oclusal neto y lleno, debido al contacto simultáneo de múltiples puntos de contacto dentario que

se produce al final del cierre muscular mandibular. El término posición intercuspal enfatiza una

relación anatómica dentaria en céntrica, es decir, aquella relación entre el maxilar y la mandíbula

en la cual las piezas dentarias ocluyen con un engranamiento de máxima coincidencia entre

cúspides de soporte contra fosas centrales y crestas marginales, existiendo el máximo de puntos

de contacto oclusales (de allí también su nombre de máxima íntercuspídacíón). Es una posición

dentaria, porque es dependiente de la presencia, forma y posición de las piezas dentarias.

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Un concepto oclusal importante es que en la posición intercuspal las piezas posteriores (molares

y pre molares) deben proveer un patrón o esquema oclusal caracterizado por contactos múltiples,

bilaterales, simétricos y simultáneos. En virtud del contacto bilateral y simultáneo entre zonas
amplias de los arcos dentarios, clínicamente se habla de estabilidad oclusal. De esta forma las

piezas posteriores cumplen con una función de freno vertical de los movimientos mandibulares

de cierre, impidiendo que esta función de tope sea ejercida por las piezas anteriores (incisivos y

caninos). Esto significa que las piezas posteriores deben ser las encargadas de mantener la

dimensión vertical oclusal a través de sus contactos céntricos de mayor intensidad respecto a las

piezas anteriores, protegiendo de esta forma no sólo a las articulaciones temporomandibulares

sino principalmente también a los incisivos.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

A continuación, es importante examinar si la posición intercuspal presenta o no coincidencia con

la posición de centricidad de ambos cóndilos en sus cavidades articulares, denominada en clínica

como relación céntrica (RC). Esta posición articular en céntrica no debe ser registrada bajo

contacto dentario, con el objeto de evitar la influencia que pudieran ejercer los contactos

dentarios en posición intercuspal (específicamente contactos interferentes en céntrica) sobre la

actividad elevadora de cierre mandibular. Es por ello, que la RC se registra desde el punto de
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operacional con ambas

arcadas dentarias leve SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- FUNDAMENTOS-CLINICOS-DE-

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mente sin contacto y
ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrás de la mandíbula, para luego

permitir que ambos cóndilos sean estabilizados contra las vertientes posteriores de ambas

eminencias articulares, por la acción muscular y fuerza direccional anterosuperíor de la

musculatura supramandíbular.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

b) Posición retruída de contacto (PRC)
Existen diversas técnicas de registro de la relación céntrica, representando la inducida por

manipulación mandibular por el clínico como la más habitual. Esto es debido a que, si se le

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solicita al paciente llevar su mandíbula hacia posición intercuspal, sin previas instrucciones y sin

manipulación por parte del operador, por lo general ocluirá en una posición mandibular más

protrusiva (habitualmente posición vis a vis incisiva) que con respecto a MIC. Este hecho

clínico, es debido a que existe en general, una activación prevalente de la musculatura protrusora

junto a la elevadora durante el cierre oclusal mandibular.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Entre las diferentes técnicas por manipulación mandibular descritas en los textos de oclusión, se

aplicará en el presente examen funcional de la oclusión dentaria la técnica del "chin point" o

punta del mentón. Con el operador ubicado por delante del paciente, se toma la mandíbula con
una mano colocando el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde inferior.

Ejerciendo una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrás de la mandíbula, con el objeto

de ubicar centradamente ambos cóndilos en sus cavidades articulares, y siempre con ambas

arcadas dentarias levemente sin contacto, se le solicita luego al paciente cerrar la mandíbula por

leve activación de su musculatura supramandibular en contra de una presión suave del pulgar

contra el mentón hacia abajo y atrás. Esta maniobra le permitirá al operador y con la mandíbula

en su posición posterior o retrusiva no forzada, conseguir a través de la activación muscular así

establecida, el asentamiento final de ambos cóndilos hacia arriba y adelante contra las vertientes

posteriores de ambas eminencias articulares en su posición de relación céntrica (RC).

[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Adicionalmente, este hecho permitirá la determinación de un arco de apertura-cierre en RC, y

que de este modo ambos cóndilos queden restringidos a un movimiento rotacional puro en torno

a un eje intercondilar transversal, denominado eje posterior de bisagra o eje de bisagra posterior

"no forzado". Este eje se diferencia del eje terminal de bisagra, en que este último se determina

bajo una retrusión mandibular forzada (RC ligamentaria).[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

c) Recomendaciones clínicas en el registro de RC

1. Se explica al paciente el procedimiento que se va a

realizar para obtener su colaboración.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

2. Se debe ubicar al paciente en una posición

reclinada (posición 10:15 hrs) y relajada en el

sillón dental con el mentón apuntando hacia arriba

y con la cabeza-cuello en posición recta con

 respecto al tronco. Esto con el objeto de facilitar la retrusión mandibular.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

3. La cabeza no debe estar en flexión dorsal como tampoco ventral, sino que en una

posición intermedia entre ambas.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

4. Actitud de pasividad total del paciente: nunca solicitar una relajación mandibular con voz

áspera y autoritaria. Las órdenes deben ser suaves, amables y tranquilizadoras,

estableciendo un "raport" con el paciente. La actitud de pasividad total la percibe el

operador cuando la mandíbula "flota" en su mano sin resistencia muscular de parte del

paciente.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Finalmente, al solicitarle al paciente el contacto oclusal durante el arco de cierre mandibular en

relación céntrica, con base a un movimiento rotacional puro en torno al eje posterior de bisagra o

eje de bisagra posterior "no forzado" mencionado, pueden ocurrir dos diferentes situaciones

clínicas:[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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Que el cierre dentario en relación céntrica condilar coincida con la posición intercuspal. Varios

autores designan a esta posición mandibular de coincidencia entre posición intercuspal o MIC

(posición dentaria en céntrica) y relación céntrica (posición articular en céntrica) como oclusión

en relación céntrica o simplemente, bajo oclusión céntrica.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

. Que el cierre dentario en relación céntrica condilar no coincida con la posición intercuspal,

puesto que un primer contacto en un par o pares dentarios antagonistas lo impiden. Estos

contactos primarios interferentes, se denominan contactos prematuros o interferencias oclusales

en céntrica, que corresponden a aquellos contactos dentarios iniciales que interfieren con el acto

de cierre de la mandíbula hacia posición intercuspal alrededor de su eje de bisagra posterior, o

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sea, con ambos cóndilos en relación céntrica. La posición oclusal alcanzada se refiere

clínicamente como posición retruída de contacto o posición de contacto en relación céntrica,

definible como aquella relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula cuando cierra

desde su posición retruída o posterior no forzada, es decir, en relación céntrica.3-4 Si luego se le

solicita al paciente llevar su mandíbula a partir del o los contactos prematuros en la posición

retruída de contacto hacia la posición intercuspal, se observará un recorrido mandibular oclusal

primordialmente anterior denominado deslizamiento en céntrica.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

En relación a la posición retruída de contacto (PRC) se observarán los siguientes parámetros:

 Localizador de los contactos prematuros: en un par o pares dentarios antagonistas,

solicitando al sujeto que indique el sitio del o de los contactos dentarios (a nivel de piezas

posteriores: premolares o molares; o bien, a nivel de piezas anteriores: caninos o

incisivos; o si es unilateral o bilateral).[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 Determinación del deslizamiento en céntrica: si solicitamos al sujeto que apriete sus

dientes desde los contactos prematuros hacia posición intercuspal y hay presencia de

deslizamiento anterior entre ambas posiciones, es indicativo que hay ausencia de

coincidencia entre PRC y Pl.

Si existe deslizamiento anterior, observar y medir aproximadamente su longitud. Dentro de una

normalidad funcional, es posible aceptarlo cercanamente a 1 mm y sin desviación lateral.

Si existe deslizamiento anterior, observar además si es simétrico con respecto al plano medio

sagital o asimétrico (con un componente lateral, izquierdo o derecho). Un deslizamiento anterior

en céntrica mayor que 1 mm combinado frecuentemente con un deslizamiento asimétrico, se

considera funcionalmente no aceptable desde el punto de vista clínico. Esto es debido a que

estaría reflejando una actividad muscular asimétrica y un efecto de torque mandibular

biomecánicamente desfavorable para el componente mioarticular.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

Un deslizamiento en céntrica anterior simétrico se asocia más frecuentemente a un contacto

prematuro bilateral simultáneo; en tanto que un contacto prematuro unilateral, habitualmente se

correlaciona clínicamente con un deslizamiento anterior asimétrico, es decir, con un componente

lateral.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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4. Posiciones oclusales excéntricas mandibulares

Corresponde a todas aquellas excursiones (por lo tanto, bajo

guía dentaría) o posiciones contactantes de la mandíbula fuera

de las posiciones céntricas. Se describen entre ellas las posiciones protrusiva; laterotrusiva o de

lateralidad pura (en la cual se describe que hacia el lado en que se mueve la mandíbula, se

denomina lado de trabajo o laterotrusivo; en cambio, el lado contralateral al movimiento se

designa como lado de balance o mediotrusivo) y lateroprotrusiva.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

Bajo condiciones de una función oclusal óptima, las piezas anteriores deben desocluir a las

posteriores durante los movimientos contactantes excéntricos (excéntrico: movimiento

contactante mandibular fuera de la céntrica, o sea, de la posición intercuspal), protegiéndolas

ante las fuerzas o cargas no axiales o laterales y que se establecen durante la laterotrusión,

protrusión y lateroprotrusión bajo guía dentaria.3'^ El concepto de la protección de los dientes

anteriores a los posteriores en excéntrica, introdujo en la oclusión el término de guía anterior de

desoclusión (GAD) o simplemente guía anterior, que es posible definir del siguiente modo:

formada por la guía incisiva en protrusiva y las guías caninas en lateralidad, representa la

influencia que determinan las caras palatinas y los bordes incisales de las piezas anterosuperiores

sobre los bordes incisales y cara vestibular de las piezas anteroinferiores en todos los

movimientos mandibulares excéntricos con contacto dentario.[CITATION Placeholder1 \l 12298

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De esta última definición, se desprenden los términos clínicos de guías incisiva y canina.3-4 Se

define como guía incisiva, a aquella guía dentaria que ofrece el grupo incisivo durante la

protrusión mandibular desde sus contactos en céntrica y que determina la desoclusión bilateral de

las piezas posteriores, protegiéndolas de las fuerzas laterales o no axiales. En cambio, la guía

canina corresponde a la guía dentaria que ofrecen ambos caninos (superior e inferior) en el lado

de trabajo o laterotrusivo durante los movimientos de lateralidad de la mandíbula desde su

contacto en céntrica y que provoca una desoclusión de las piezas posteriores bilateralmente,

protegiéndolas de las fuerzas laterales o no axiales.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Otro término clínico importante de señalar en relación a las posiciones oclusales excéntricas

mandibulares, es el de interferencia oclusal. Se designa como interferencia oclusal a cualquier

contacto dentario que impide o interfiere la armonía de los movimientos mandibulares

excéntricos (protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y mediotrusivos o de balance) regidos por la

guía dentaria anterior de desoclusión. Desde el punto de vista académico estas interferencias

oclusales excéntricas son denominadas propiamente como interferencias oclusales. No obstante,

en algunos textos de oclusión se habla indistintamente de interferencia oclusal al referirse tanto a

los contactos prematuros como a las interferencias en excéntrica.[CITATION Placeholder1 \l

12298 ]

Posición protrusiva

Corresponde a la excursión anterior de la mandíbula y representa un movimiento simétrico de

ambos cóndilos por traslación de ellos.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

En casos de overjet o resalte y overbite o escalones normales, observarla guía dentaria anterior

en protrusiva, es decir, como los bordes incisales de los incisivos inferiores se deslizan desde sus

contactos en céntrica a lo largo de las caras palatinas de los incisivos superiores, hasta llegar a la
vis a vis (enfrentamiento de bordes incisales) y para luego ubicarse por delante. Esta guía

dentaria en protrusiva, se denomina genéricamente como guía incisiva.[CITATION Placeholder1

\l 12298 ]

Observar, además, como durante la excursión protrusiva y en casos de función oclusal óptima,

paulatinamente se desocluyen bilateralmente las piezas posteriores por la guía dentaria anterior

descrita (fenómeno de Christensen). No obstante, y en ciertas situaciones clínicas más

infrecuentes, es posible pesquisar la presencia de contactos dentarios localizados a nivel de las

piezas posteriores (especialmente en los molares, denominados contactos de balance), que se

establecen simultáneamente y en combinación con los contactos en la guía incisiva en protrusión.

En este punto es conveniente establecer la diferencia entre inoclusión y desoclusión.[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]

Inoclusión representa la ausencia de contactos oclusales entre ambas arcadas dentarias; en tanto,

desoclusión corresponde al hecho que el contacto de una o más piezas dentarias, o bien, una guía

dentaria determina la inoclusión de las restantes.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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Existe otra variedad de posibilidades en los

contactos excéntricos protrusivos, además de la

guía incisiva mencionada: Pi+P2=función de

grupo incisiva; P1+P2+P3= función de grupo anterior completa; P3= guía canina en protrusión.

No obstante, lo deseablemente normal para la dentición natural es la guía incisiva, o por último,

la función de grupo incisiva, con la condición que en ambas guías los contactos excéntricos

protrusivos deben ser bilaterales y simétricos con desoclusión bilateral de las piezas posteriores.

Adicionalmente, se debe examinar la posible presencia de interferencias oclusales en protrusiva,

que habitualmente son contactos en las piezas posteriores (contactos de hiperbalance) y que

impiden o evitan una adecuada guía incisiva en el movimiento contactante protrusivo o posición

protrusiva vis a vis mandibular. [CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

Posición laterotrusiva o de lateralidad pura

Corresponde a la excursión lateral de la

mandíbula, en que el lado al cual se mueve la

mandíbula, se denomina lado de trabajo o

laterotrusivo y el lado contralateral, de balance

o mediotrusivo.[CITATION Placeholder1 \l
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12298 ]

Representa un movimiento asimétrico de los cóndilos, en que el cóndilo del lado de balance o

mediotrusivo se desplaza en mayor extensión (hacia abajo, adelante y adentro) que el del lado de

trabajo o laterotrusivo (corto movimiento fundamentalmente hacia afuera).[CITATION

Placeholder1 \l 12298 ]
Observar los contactos dentarios que se establecen tanto en el lado de trabajo como en el lado de

balance, durante la excursión lateral o guía dentaria en el movimiento de lateralidad. En general

se pueden presentar las siguientes situaciones:[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

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Guía canina o desoclusíón canina: contactan solamente los caninos, de tal forma que el

deslizamiento de la cúspide del canino inferior contra

la cara palatina del superior guía el movimiento de

lateralidad, con desoclusión del resto de las piezas

dentarias.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

 Función de grupo posterior: además del canino

contactan en el lado de trabajo otras piezas dentarias

ubicadas más distalmente: primeros premolares, idos premolares, los molares e inclusive

los segundos molares. De esta forma un grupo de

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pieza dentarias y no un par dentario (como en el caso

de los caninos en la situación anterior), guían el

movimiento de lateralidad. La función de grupo posterior también se denomina oclusión

balanceada unilateral.[CITATION Placeholder1 \l 12298 ]

  Función de grupo anterior: en esta situación además del canino contactan los incisivos

(especialmente el incisivo lateral) en la excursión lateral, en el lado de trabajo.

Tanto en la guía canina como en las funciones de posterior o anterior, debería normalmente

existir una desoclusión del lado contralateral o de balance (fenómeno de Christensen unilateral).[

CITATION Art11 \l 12298 ]

Pueden presentarse otras situaciones, no tan frecuentes como las anteriores, éstas son:

 Contactos de balance: existe presencia de guía laterotrusiva o de lateralidad, más

frecuentemente asociada a una función de grupo posterior, pero sin desoclusión del lado

de balance o contralateral. En este caso se podrán observar al examen clínico simultáneos

contactos dentarios tanto en el lado de balance (localizados a nivel de las piezas

posteriores, especialmente de los molares), como en el lado de trabajo.[ CITATION

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Art11 \l 12298 ]

 Interferencias oclusales de balance o contactos de hiperbalance: corresponden a aquellos

contactos dentarios (especialmente referidos a las piezas posteriores) que se establecen en

el lado de balance o lado mediotrusivo durante el movimiento mandibular contactante de

lateralidad o en la posición laterotrusiva vis a vis, que impiden o evitan el o los contactos

en el lado hacia donde se mueve la mandíbula lateralmente, es decir, el lado de trabajo o

 lado laterotrusivo. Representan las llamadas interferencias oclusales en el lado de

balance.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

 Interferencias oclusales de trabajo: corresponden a aquellos contactos dentarios de las

piezas posteriores, especialmente referidos a los últimos molares en el lado de trabajo o

laterotrusivo, que impiden o evitan una adecuada guía anterior de desoclusión durante los

movimientos contactantes de lateralidad o en la posición laterotrusiva vis a vis.

[ CITATION Art11 \l 12298 ]

Tanto las interferencias oclusales excéntricas nombradas, como los contactos prematuros o

interferencias en céntrica señaladas inicialmente, pueden estar correlacionadas clínicamente con

un cuadro de trastorno o desorden funcional del sistema Estomatognático.[ CITATION Art11 \l

12298 ]

Posición lateroprotusiva

Representa una combinación de excursión protrusiva y lateralidad, en que la mandíbula es guiada

por los contactos dentarios hacia adelante y al lado.[ CITATION Art11 \l 12298 ]

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 Estructuras anatómicas superior ATM

Las dos ATM forman una articulación funcional multilateral, unidas por el maxilar inferior.

Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada articulación

temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre

ambas. La ATM superior se lleva a cabo entre la cavidad glenoidea del hueso temporal, la

eminencia articular y el menisco. Es una articulación de deslizamiento, en la que sólo existe

movimiento translatorio de la misma. [ CITATION Bla11 \l 12298 ]

Cavidad glenoidea

La porción temporal de la ATM está compuesta por la región escamosa de dicho hueso, que tiene

una cavidad en la parte posterior y una eminencia articular llamada cóndilo del temporal, en la

parte anterior. La cavidad glenoidea es cóncava tanto en sentido transversal como en sentido

anteroposterior, mientras que el cóndilo del temporal es convexo en ambos sentidos.

[CITATION And17 \l 12298 ]

Desde el punto de vista funcional, la cavidad mandibular o glenoidea, solo sirve de receptáculo

para el cóndilo. La parte superior está constituida por la superficie cóncava superior del menisco

interarticular y el cóndilo de la mandíbula. [ CITATION Bla11 \l 12298 ]

Ilustración 1Fuente:
http://tecnicodelaboratoriodental.blogspot.com/2011/08/at
m.html
Cóndilo Temporal

Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la

dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis bicondílea.

[ CITATION Fiv15 \l 12298 ]

Ilustración 2 Fuente:
https://www.pinterest.com/pin/68109914362668040
4/
Disco Articular

El disco articular está formado por tejido fibroso, que está modelado para acomodarse a la forma

del cóndilo y de la concavidad de la fosa mandibular. Es más grueso en el borde anterior y en el

posterior y tiene una zona central visiblemente delgada. Las cabezas superior e inferior del

músculo pterigoideo lateral se insertan fóvea pterigoidea de la mandíbula, una porción de la

cabeza superior se inserta directamente en la cápsula y el disco articular.

El disco divide la articulación en un compartimiento superior y otro inferior, los cuales permiten

que la función de deslizamiento se realice con suavidad. Cuando la mandíbula se abre y se

adelanta, la parte media del disco se interpone entre la vertiente posterior del tubérculo articular

y el cóndilo, y entonces la región posterior bilaminar del disco ocupa la fosa mandibular. La

cabeza superior del músculo pterigoideo lateral no se activa en el movimiento de apertura de la

mandíbula, y funciona estabilizando el disco contra la eminencia. [ CITATION Maj04 \l 12298 ]

 Ilustración 3 Fuente:
https://raulromerodelrey.wordpress.com/2015/09/02/anatomia-de-la-
articulacion-temporomandibular-atm/

Eminencia articular

La eminencia articular es el tubérculo del hueso temporal que forma el límite anterior de la

cavidad glenoidea; es convexa en sentido anteroposterior. El cóndilo mandibular y el menisco, se

mueven delante de la eminencia articular cuando la apertura bucal es normal. Su forma previene

la luxación y la subluxación de la ATM. [ CITATION Bla11 \l 12298 ]

Ilustración 4 Fuente:
http://repositorio.usmp.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12727/2
819/calle_vem.pdf?sequence=3&isAllowed=y
Cápsula articular

Es una cápsula bastante laxa que se inserta en el hueso temporal (en la parte media y lateral de la

cavidad glenoidea llegando hasta el cóndilo del temporal) y en la mandíbula (cuello del cóndilo).

Está reforzada por el ligamento lateral, que la tensa. La función de la cápsula articular es, nutrir a

los elementos articulares y realizar la propiocepción articular. En su porción interna está tapizada

por la membrana sinovial, abundante en los sectores vascularizados e inervados de la superficie

superior e inferior de la almohadilla retro discal. Las regiones que soportan presión en la

articulación no están cubiertas por membrana sinovial; estas son las superficies articulares.

[ CITATION And17 \l 12298 ]

Ilustración 5 Fuente: Libro Wheeler: Anatomía, Fisiología y

Estructuras Oclusión dental Anatómicas

Inferior

Cóndilo mandibular
La superficie articular mandibular se encuentra en la porción craneal de la protuberancia más

posterior de la rama mandibular vertical, que recibe el nombre de cóndilo. Por delante de esta,

hay otra prominencia ósea destinada a dar inserción al

tendón del músculo temporal y que es denominada apófisis

coronoides. La porción horizontal del hueso mandibular se

denomina cuerpo, y está destinada a dar alojamiento a las

piezas dentales inferiores.[ CITATION Cli18 \l 10250 ]

El cóndilo mandibular se divide en tres porciones, la

cabeza, el cuello y la fosa pterigoidea. El cuello condilar es

https://clinicadolororofacial.es/articulacion-
la temporomandibular-caracteristicas-y-patologia/

porción ósea que separa la parte más craneal, bien definida por su mayor tamaño, y la rama

mandibular, que comienza a la altura de la escotadura mandibular que separa el cuello del

cóndilo de la apófisis coronoidea.[ CITATION Cli18 \l 10250 ]

Por delante del cuello del cóndilo existe una pequeña fosa destinada a alojar la inserción del

músculo pterigoideo lateral fascículo inferior. La cabeza del cóndilo tiene una forma ovalada,

siendo más ancha, aproximadamente el doble, pues de media posee unos 20-21mm de diámetro

transversal frente a unos 10mm de diámetro anteroposterior. [ CITATION Cli18 \l 10250 ]

Por último, el cóndilo mandibular posee dos importantes protuberancias laterales denominadas

lóbulos lateral y medial, que sirven de inserción a los ligamentos colaterales discales y a los

refuerzos capsulares, sobre todo a nivel del lóbulo lateral, que, además, es fácilmente palpable al

explorar la articulación temporomandibular, justo por delante del conducto auditivo externo, con

simplemente poner los dedos y abrir y cerrar la boca.[ CITATION Cli18 \l 10250 ]
Fosa mandibular

La fosa glenoidea o fosa mandibular es la concavidad del temporal

donde se aloja el cóndilo. Su pared anterior se denomina eminencia

articular y su pared posterior, apófisis postglenoidea. La parte

superior de la fosa glenoidea es una pared ósea muy delgada, lo

cual puede indicar que no es una zona que soporte mucha carga.
https://www.google.com/search?
q=Fosa+mandibular&rlz=1C1GCEA_enEC908EC908&sxsrf=ALeKk008
TRi__BcR4n1vFF7rlhF-
VF6QoA:1612155395715&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKE
wjssLzt8sfuAhUQlFkKHZ3dADgQ_AUoAXoECB4QAw&biw=1517&bi
h=730#imgrc=0W7egzBFc3RN3M

La eminencia articular es la barra de hueso compacto que forma la raíz posterior del arco

cigomático y la pared anterior de la fosa mandibular. Tiene la apariencia de una silla de montar:

vista ´ desde un lateral es convexa, mientras que vista de frente es ligeramente cóncava, aunque

el grado de convexidad y de concavidad es altamente variable de un individuo a otro.

[ CITATION Bib \l 10250 ]

La pendiente anterior de la eminencia articular, denominada plano preglenoideo desciende

suavemente desde la base del hueso temporal. Durante la apertura de la boca, el cóndilo y el

disco ´ articular se mueven en dirección anterior por encima de la cresta de la eminencia articular

y sobre el plano preglenoideo. Cuando la boca se cierra disco y cóndilo vuelven a alojarse en la

fosa glenoidea viéndose facilitado su movimiento por la suave pendiente del citado plano.

´[ CITATION Bib \l 10250 ]

El tejido fibroso que cubre la eminencia articular es bastante grueso y firme. Además, dicha

´eminencia articular se caracteriza por la densidad del hueso que la compone. Estas

características morfológicas refuerzan la hipótesis de que es en esta zona de la articulación donde

se transmite la ´ mayor parte de las reacciones entre la mandíbula y el hueso temporal.

[ CITATION Bib \l 10250 ]

Apófisis estiloides

La apófisis estiloides es una estructura ósea, con forma delgada y afilada, que se

encuentra adyacente al peñasco (denominada porción petrosa) del temporal. Esta prominencia, es

el encargado de servir como base para los ligamentos estilohioideo y estilomaxilar, y para

los músculos estilofaríngeo, estilohioideo y estilogloso. [ CITATION Bib \l 10250 ]

Está localizada en la cabeza, y es parte de un elemento óseo de la

cavidad craneal. Esta se encuentra exactamente en la parte inferior

del hueso temporal, junto a la porción petrosa, y contigua a la fosa

yugular. [ CITATION Bib \l 10250 ]

https://www.google.com/search?q=Ap
%C3%B3fisis+estiloides&rlz=1C1GCEA_enEC908EC908&sxsrf=ALeK
k00jb_E3hU6jpLvKkhYmPNjutLAUcA:1612155658019&source=lnms&
tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwizlcbq88fuAhXLzVkKHXN3CZ0Q_AU
oAXoECB4QAw&biw=1517&bih=730#imgrc=Nrer5BSbKKygZM

La principal importancia que tiene la apófisis estiloides, es que sirve de lugar de origen e

inserción de diversos músculos y ligamentos, que se encargan de participar en los movimientos

de la lengua y laringe. [ CITATION Bib \l 10250 ]

Conducto auditivo externo

Estructura cilíndrica cuyo tercio externo es fibrocartilaginoso y los

dos tercios internos óseos. Está delimitado por la membrana

timpánica y por el meato auditivo externo. Se dirige de atrás hacia

https://www.google.com/search?
q=Conducto+auditivo+externo&rlz=1C1GCEA_e
delante y de fuera hacia adentro, en una Posición bastante horizontal, en forma de S itálica. Mide

aproximadamente 25mm de longitud por 5-9mm de diámetro. [ CITATION Jde \l 10250 ]

Constitución del Conducto: a-Porción Fibrocartilaginosa:

-Cartílago: Es una prolongación del cartílago del pabellón. Posee forma de surco y comienza en

la parte anterior del antitrago por el istmo del cartílago auricular. Es cóncavo hacia atrás. La cara

posterior es una lámina cartilaginosa, plana, separada del borde anterior de la concha por la

cisura de Schwab. La cara anterior y el suelo están perforados por dos incisuras: de Santorini o

de Duverney. La zona más larga de cartílago se sitúa en el suelo, la unión hueso-cartílago se

encuentra en la cara anterior e inferior, no en la posterior ni superior. [ CITATION Jde \l 10250 ]

-Porción Fibrosa: Rellena las paredes posterior y superior del conducto entre la pared posterior

y anterior cartilaginosa. [ CITATION Jde \l 10250 ]

-Revestimiento: La piel del conducto no posee hipodermis.

Epidermis: Epitelio estratificado queratinizante. Contiene otros tres tipos celulares: melanocitos,

células de Langerhans y células de Merkel. En algunas zonas se identifican invaginaciones por

donde emergen los folículos pilosos. [ CITATION Jde \l 10250 ]

Dermis: En su seno se sitúan dos estructuras: Las glándulas sebáceas, poseen un canal excretor

que alcanza los bulbos pilosos; y las glándulas apocrinas, que secretan cerumen y desembocan en

el aparato pilosebáceo o directamente en la piel.[ CITATION Jde \l 10250 ]

b-Parte ósea: Formada por el hueso timpanal en la pared antero-inferior y por la escama del

temporal en las paredes superior y posterior. Su orificio interno está obturado por la membrana

timpánica.
En la unión entre el borde superior y posterior existe una cresta: espina de Henle; sobre ella se

fija el revestimiento fibroso del techo del conducto cartilaginoso. [ CITATION Jde \l 10250 ]

El hueso está recubierto por una pared perióstica adherente a la piel del conducto. Esta mide

0,2mm, está desprovista de anejos, y se continúa con el revestimiento epidérmico externo del

tímpano.[ CITATION Jde \l 10250 ]

Inervación y vascularización del oído externo:

Inervación Sensitiva: Realizada por cuatro nervios. El nervio facial da una rama a la salida del

orificio estilo mastoideo para la cara posterior e inferior del conducto, una parte del tímpano, la

concha, la raíz del hélix y la fosa navicular. El trigémino a través del auriculotemporal llega al

trago y parte ascendente del hélix, pared anterior del conducto y parte del tímpano. [ CITATION

Jde \l 10250 ]

El vago a través de una rama anastomótica de la fosa yugular llega a un territorio similar al del

facial, con el que se anastomosa. El plexo cervical superficial (rama auricular mayor) inerva

hélix, antitrago, lóbulo y toda la cara interna del pabellón. [ CITATION Jde \l 10250 ]

Inervación motriz: La rama auricular posterior del facial llega a los músculos auriculares

superiores y posteriores, mientras que la rama temporofacial llega al auricular anterior.

[ CITATION Jde \l 10250 ]

Arterias: Llegan dos ramas de la carótida externa: La arteria auricular anterior da tres ramas

para la zona anterior del pabellón, y la arteria auricular posterior llega a la zona posterior.

[ CITATION Jde \l 10250 ]

Venas: El drenaje se hace por delante a través de la vena temporal superficial y por detrás por la

vena auricular posterior y la occipital superficial.[ CITATION Jde \l 10250 ]

Linfáticos: Se encuentran tres grupos; el grupo anterior que desembocan en los ganglios

preauriculares, el grupo inferior que se sitúan subauricularmente y en el borde anterior del

esternocleidomastoideo e intraparotídeos, y el grupo posterior que se sitúa en la cara externa de

la mastoides.[ CITATION Jde \l 10250 ]

Bibliografia

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