SISTEMA CARDIOVASCULAR  válvulas aórtica y pulmonar se llaman semilunares

 las válvulas cardíacas se cierran, se producen los ruidos

ANATOMIA Y FISOLOGIA cardíacos R1 y R2 por las vibraciones que emanan de las
valvas, las estructuras cardíacas adyacentes y el flujo
1. Proyecciones superficiales del corazón y de los sanguíneo.
grandes vasos
VD ocupa casi toda la cara anterior del corazón, borde inferior
del VD se encuentra a nivel de la unión del esternón con la
apófisis xifoides. El VD se estrecha en la parte superior y se
une a la A. pulmonar a nivel del ángulo infraesternal o “base
del corazón”, término clínico que hace referencia a la cara
superior del corazón en el 2.o espacio intercostal derecho e
izquierdo, adyacente al esternón

VI detrás y a la izquierda del VD, forma el borde lateral

izquierdo del corazón Su extremo inferior, suele denominarse 3. Fases del ciclo cardiaco
punta del corazónel latido de la punta ( palpación de la
 La sístole es el período de contracción ventricular.
región precordial como el punto de máximo impulso (PMI))
, la presión en el VI aumenta de menos de 5 mm Hg
 Este latido se localiza en el borde izquierdo del en su estado en reposo a un pico normal de 120 mm
corazón y suele situarse en el 5.o espacio intercostal, a Hg. Después de que el ventrículo expulsa la mayor
nivel de la línea medioclavicular izquierda o justo parte de la sangre hacia la aorta, la presión se iguala y
medial a ella (7-9 cm lateral a la línea media comienza a disminuir.
esternal). o la sístole se abre la válvula aórtica,
 El PMI no siempre es palpable, incluso en un permitiendo la expulsión de sangre del VI a
paciente sano con un corazón normal. La detección se la aorta. La válvula mitral está cerrada,
ve afectada tanto por el hábito corporal evitando el reflujo de sangre de vuelta a la
o En decúbito supino, el diámetro del PMI AI. Al mismo tiempo, la válvula pulmonar
puede medir 1-2.5 cm. se abre y la válvula tricúspide se cierra
o en algunos pacientes, el impulso precordial mientras la sangre es expulsada del VD a la
más prominente no siempre se encuentra en arteria pulmonar
la punta del VI  en EPOC PMI puede  La diástole es el período de relajación ventricular.
encontrarse en la región xifoidea o La presión ventricular sigue disminuyendo hasta
epigástrica como consecuencia d eHVD. menos de 5 mm Hg, y la sangre fluye de la aurícula al
ventrículo. Al final de la diástole, la presión
ventricular aumenta de forma leve durante la entrada
de sangre por la contracción auricular.
o la válvula aórtica está cerrada durante la
diástole, evitando el reflujo de sangre de la
aorta al VI. La válvula mitral está abierta, lo
que permite el flujo de sangre de AI al VI
relajado.la válvula pulmonar se cierra y la
tricúspide se abre mientras la sangre fluye
hacia el VD.
Los ruidos del hemicardio derecho se presentan con presiones
que por lo general son menores que en el hemicardio izquierdo
y, por lo tanto, suelen ser menos audibles.

DIASTOLE: la presión en la AI llena de sangre excede la

presión del VI relajado y la sangre fluye de AI al VI a
través de la válvula mitral abierta. Justo antes de que comience
la sístole ventricular, la contracción auricular genera un ligero
aumento de presión en ambas cavidades.

SISTOLE: VI comienza a contraerse y la presión ventricular

excede la presión de la aurícula izquierda,
cerrando la válvula mitral (fig. 9-6). El cierre de
2. Cavidades, válvulas y circulación cardiaca la válvula genera el primer ruido cardíaco, R1. A medida que
la presión del VI sigue aumentando, con rapidez
 válvulas mitral y tricúspide suelen denominarse válvulas excede la presión en la aorta y fuerza la apertura
auriculoventriculares (AV). de la válvula aórtica . En algunas afecciones,
la apertura de la válvula aórtica se acompaña de un clic sistólico del VD y prolonga la duración de la
protosistólico de expulsión (Eclic). Por lo general, la presión eyección VD en comparación con el VI adyacente.
max VI corresponde a la PAS. A medida que el VI expulsa la Ello retrasa el cierre de la válvula pulmonar, P2,
mayor parte de su sangre, la presión ventricular comienza a desdoblando el R2 en dos componentes audibles.
disminuir. Cuando la presión  espiración, estos dos componentes se fusionan en un
del VI es menor que la presión aórtica, la válvula aórtica se único ruido, R2
cierra El cierre de la válvula aórtica produce
el segundo ruido cardíaco, R2, y comienza una nueva diástole. R2, A2 suele ser un ruido más fuerte debido a la mayor
presión en la aorta. Se ausculta en la región precordial. En
cambio, P2 es suave por la presión menor en la arteria
pulmonar. Este último se ausculta mejor en su propio foco, el
2.o y el 3.er espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón
 desdoblamiento de R2.

R1 también tiene dos componente , un ruido mitral más

temprano y otro tricuspídeo más tardío.
 El ruido mitral, el componente principal del R1, es
mucho más alto, de nuevo debido a las elevadas
presiones en el lado izquierdo del corazón. Puede
auscultarse en toda la región precordial y es más
fuerte en la punta del corazón.
 El componente tricuspídeo más suave se ausculta
mejor en la parte inferior del borde esternal
izquierdo; es aquí donde puedes auscultar el
desdoblamiento de R1.
 El desdoblamiento de R1 no varía con la respiración

5. Soplos cardiacos
DIASTOLE: la presión del VI continúa disminuyendo hasta  flujo sanguíneo turbulento
ser menor que la presión AI .La válvula mitral se abre  Dx de una valvulopatía.
chasquido de apertura (ChA) patológico si el movimiento de  válvula estenótica tiene un orificio valvular
las valvas está limitado, como sucede en la estenosis mitral. inusualmente estrecho que obstruye el flujo
Tras la apertura de la válvula mitral hay un período de llenado sanguíneo, como en la estenosis aórtica, y causa un
ventricular rápido en la medida que la sangre fluye soplo característico. Lo mismo
 protodiástole, de la AI al VI  sucede cuando una válvula no cierra por completo,
como en la insuficiencia o regurgitación aórtica.
En los niños y los adultos jóvenes se puede presentar un Dicha válvula permite el flujo retrógrado de la sangre
tercer ruido cardíaco, R3, por la desaceleración de la y genera un soplo
columna de sangre que choca contra la pared ventricular. En
los adultos de edad avanzada, 6. Relación de los hallazgos auscultatotios con la pared
un R3, a veces denominado galope por R3, suele torácica
indicar un cambio patológico en la distensibilidad
ventricular.

R4: , indica la contracción auricular. Se presenta justo antes del

R1 del siguiente latido y también puede reflejar un cambio
patológico en la distensibilidad ventricular.

4. Desdoblamiento de los ruidos cardiacos

 eventos cardíacos del lado derecho suelen suceder un
poco más tarde que los del izquierdo.
 En lugar de un único ruido cardíaco para R2, podrás
auscultar dos componentes distinguibles, el primero
por el cierre de la válvula aórtica del lado izquierdo,
o A2, y el segundo por el cierre de la válvula
pulmonar del lado derecho, o P2.
R2, y sus dos componentes, A2 y P2, se presentan sobre todo
por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar,
respectivamente.
 inspiración, el tiempo de llenado de las cavidades
derechas aumenta, lo que incrementa el volumen
 hemicardio derecho. Entre las causas
7. Sistema de conducción fisiológicas se encuentran la inspiración y el
 estimula y coordina la contracción del músculo aumento del volumen sanguíneo por los
músculos durante el ejercicio.
 cardíaco.
o El incremento del volumen sanguíneo en un
 En condiciones normales, el impulso eléctrico se
VD dilatado por insuficiencia cardíaca
origina en el NS un grupo de células cardíacas
también aumenta la precarga.
especializadas ubicado en la aurícula derecha, cerca
o Las causas de disminución de la precarga
de la unión con la vena cava. El nódulo sinusal actúa
como el marcapasos d l corazón y descarga de forma VD incluyen la espiración, la disminución
automática el impulso 60-90 veces por minuto. Este del gasto ventricular izquierdo y la
impulso viaja a través de las aurículas hacia el nódulo acumulación de sangre en el lecho capilar o
AV, un grupo de células especializadas que está en el sistema venoso.
situado en la parte inferior del tabique interauricular.  La contractilidad miocárdica se refiere a la
Aquí, el impulso se retrasa antes de pasar por el haz capacidad del músculo cardíaco para acortarse
de His y sus ramas hasta el miocardio ventricular cuando recibe una carga.
o Aumenta, cuando es estimulada por el
 ECG sistema nervioso simpático y disminuye
cuando se alteran el flujo sanguíneo o la
oxigenación del miocardio.
 La poscarga hace referencia al grado de resistencia
vascular a la contracción ventricular
o el tono de las paredes de la aorta, las grandes
arterias y el árbol vascular periférico (en
particular las pequeñas arterias y arteriolas),
y el volumen de sangre ya presente en la
aorta.

Los incrementos patológicos de la precarga y de la

poscarga, conocidos como sobrecarga de volumen y
sobrecarga de presión, respectivamente
 alteraciones de los impulsos ventriculares detectables
mediante palpación, y de los ruidos cardíacos típicos.
Además, pueden esarrollarse ruidos y soplos
cardíacos patológicos

9. Pulsos arteriales y presión sanguínea

8. El corazón como bomba

VI y VD bombean la sangre hacia los árboles arteriales
sistémico y pulmonar, respectivamente

El gasto cardíaco, el volumen de sangre expulsado 10. Presión venosa yugular y pulsaciones
por cada ventrículo durante 1 min, es el producto de la Las venas yugulares proporcionan un importante índice de las
frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. El volumen
presiones en las cavidades derechas y de la función cardíaca.
sistólico (volumen de sangre expulsado con cada latido) La presión venosa yugular (PVY) refleja la presión
depende, a su vez, de la precarga, la contractilidad miocárdica
en la AD que a su vez es igual a la presión venosa central y a
y la poscarga. la presión telediastólica del VD .
 La precarga se refiere a la carga que distiende el
 La PVY se calcula mejor en la vena yugular interna
músculo cardíaco antes de su contracción. derecha, la cual es el conducto más directo hacia la
o El volumen de sangre en el VD al final de la
aurícula derecha.
diástole (telediástole) constituye la precarga  Los cambios en la presión de la aurícula derecha
para el siguiente latido. durante la diástole y la sístole producen oscilaciones
o La precarga del VD incrementa cuando
aumenta el retorno venoso hacia el
 en el llenado y el vaciado de las venas yugulares, o
pulsaciones venosas yugulares DOLOR TORACICO
 La contracción auricular genera una onda a en las  síntoma más frecuente de cardiopatía coronaria
venas yugulares, justo antes del R1 y la sístole,
 antecedentes del paciente respecto de dolor
seguido por la onda x descendente de la relajación
torácico, siempre debes considerar trastornos que
auricular. En la medida que la presión de la aurícula
ponen en riesgo la vida, como angina de pecho,
derecha comienza a aumentar con la entrada de
infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante y
sangre de la vena cava durante la sístole del VD, se
embolia pulmonar.
presenta una segunda elevación, la onda v, a la cual
 Tanto los hombres como las mujeres con SCA suelen
le sigue la onda y descendente en la medida que la
presentar los síntomas clásicos de angina de esfuerzo;
sangre vacía de forma pasiva el VD durante la
sin embargo, las mujeres, en particular las mayores
protodiástole y la mesodiástole
de 65 años, son más propensas a mostrar síntomas
atípicos que pueden pasar desapercibidos, tales como
dolor cervical o mandibular, falta de aire, disnea
nocturna paroxística, náuseas o vómitos, y fatiga
 señale dónde le duele y que describa los siete
aspectos del síntoma. Clarifica: “¿el dolor tiene
relación con el esfuerzo?” y “¿qué tipo de actividades
desencadenan el dolor?”. Pregunta también “¿qué tan
intenso es el dolor, tomando en cuenta una escala del
1 al 10?”, “¿irradia al cuello, el hombro o la espalda,
o desciendepor el brazo?”, “¿hay algún otro síntoma
acompañante, como falta de aire,
sudoración,palpitaciones o náuseas?”, “¿le ha
despertado en la noche?”, “¿con qué mejora?”.

10. Cambios durante la vida

 PMI suele palparse con facilidad en niños y adultos

jóvenes; a medida que el tórax se ensancha en su
diámetro anteroposterior, se vuelve más difícil
localizar el impulso. Por esta razón, puede ser más
difícil auscultar el desdoblamiento de R2 en personas
de edad avanzada, ya que el componente pulmonar se
torna menos audible.
 El zumbido venoso yugular, el cual es frecuente en la
infancia, puede escucharse hasta la edad adulta joven
 el soplo sistólico cervical, el cual puede ser inocente PALPITACIONES
en la infancia, pero debe orientar a una enfermedad  ansiedad e hipertiroidismo pueden informar
ateroesclerótica en los adultos. palpitaciones, las cuales no necesariamente se
traducen en una cardiopatía.
ANAMNESIS  las arritmias más graves, como la taquicardia
ventricular, no suelen producir palpitaciones.

Reformula tus preguntas en caso de ser necesario: “¿Se

encuentra consciente de sus latidos en algún momento?”.
1. Evaluación de síntomas cardíacos: revisión y Solicita al paciente que percuta el ritmo con su mano o un
comparación con el nivel de actividad basal. dedo. ¿Es rápido o lento?, ¿regular o irregular?, ¿cuánto
 Al evaluar los síntomas cardíacos, es importante tiempo duró? Si se produjo
cuantificar el grado de actividad basal del paciente. un episodio de latidos rápidos, ¿comezó y se detuvo de forma
Por ejemplo, en pacientes que padecen dolor torácico, abrupta o gradual? Para este conjunto de síntomas está
¿se produce al subir escaleras?, ¿cuántos pisos?/ Si al indicado un ECG.
paciente le falta aire, ¿esto ocurre en reposo, durante
el ejercicio o después de subir escaleras?
 mediado neuralmente) y las arritmias sólo representan el ~
20% de los casos,

PROMOCION Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:

evidencia y recomendaciones
1. Detección temprana: La cardiopatía tiene “un largo
período latente y asintomático”,
2. Desafío de la reducción de factores de riesgo. Las metas
de la AHA para el año 2020 fomentan el concepto de “salud
cardiovascular ideal”, que se define como: La ausencia de
enfermedad CV clínicamente evidente y la presencia
DISNEA simultánea
 disnea, ortopnea o DPN. de un nivel óptimo de los siete parámetros de salud,
 La disnea es una sensación de incomodidad al conformados por cuatro conductas relacionadas con la salud
respirar que no corresponde con cierto grado de (índice de masa corporal < 25 kg/m2, ausencia
esfuerzo. Es una queja frecuente en las personas con de tabaquismo, realización de actividad física y llevar una
problemas cardíacos o pulmonares. dieta saludable), y tres factores relacionados con la salud
 La ortopnea es la disnea que se presenta cuando el (colesterol total sin tratamiento < 200 mg/ dL, presión arterial
paciente está en posición supina y mejora cuando se < 120/80 mm Hg y glucosa sérica en ayunas < 100 mg/dL).
sienta. De forma habitual se mide con el número de  La mayoría de los adulto estadounidenses (~ 68%)
almohadas que el paciente utiliza para dormir o por el cumplen dos, tres o cuatro criterios en niveles ideales
hecho de que tenga que dormir sentado. de salud CV
 La DPN describe los episodios de disnea y ortopnea 3. Poblaciones especiales en riesgo
súbitos que despiertan al paciente, por lo general 1-2
h después de conciliar el sueño Mujeres. Principalmente obesidad y diabetes

EDEMA
acumulación excesiva de líquidos en el espacio intersticial
extravascular. El tejido intersticial puede absorber hasta 5 L de
líquido y acomodarlo hasta en un 10% de peso adicional antes
de que el edema con fóvea sea evidente
 en la localización, la cronología y las circunstancias
 pedir a los pacientes que retienen líquidos que
registren su peso en la mañana, ya que el edema
puede no ser evidente hasta que se acumulen varios
litros adicionales de líquido.

Afroamericanos. Aprox el 40% de los adultos de la población

blanca presentan tres o más criterios de salud cardiovascular
de la AHA en niveles considerados
ideales, en comparación con alrededor del 30% de los adultos
de la población negra.

4. Detección de los factores de riesgo cardiovascular

Paso 1: detección de los factores de riesgo general.

LIPOTIMIA (SINCOPE) Iniciar la detección a los 20 años de edad para factores de
pérdida transitoria de la consciencia después de la cual se riesgo individual o riesgo “general” de enfermedad
recobra el conocimiento. Como la causa más frecuente es
neurocardiógena (también llamado síncope vasodepresor
cardiovascular y en caso de cualquier antecedente familiar de síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo,
cardiopatía en edad temprana (< 55 años de edad en parientes feocromocitoma y coartación aórtica.
de sexo masculino de primer grado
y < 65 años de edad en parientes de sexo femenino de primer
grado).

Una presión arterial < 140/90 mm Hg es una meta adecuada

para la mayoría de los pacientes con arteriopatía coronaria,
insuficiencia cardíaca congestiva o síndrome coronario agudo.
Diabetes.
 ADA: dx de la diabetes si la glucemia en ayunas es
de 126 mg/dL o mayor y la HbA1c es mayor de 6.5%.
 Las pruebas de detección precoz deben iniciar a los
45 años de edad y repetirse en intervalos de 3 años y
a cualquier edad en los adultos con un IMC de 25 o
mayor con otros factores de riesgo.

Paso 2: cálculo del riesgo de ECV a 10 años

y durante toda la vida utilizando calculadoras en línea.
Las estimaciones del riesgo, las cuales incorporan edad, sexo,
antecedentes de tabaquismo, concentraciones de colesterol
total y lipoproteínas de alta densidad, presión
arterial sistólica, tratamiento antihipertensivo y diabetes, se
basan en el conjunto de información tomado de estudios
poblacionales. Las nuevas calculadoras brindan estimaciones
específicas por sexo y raza del riesgo de padecer infarto de
miocardio por primera vez, de muerte por cardiopatía
coronaria o de ictus mortal o no mortal.
Paso 3: seguimiento de los factores de riesgo individual
(hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome
metabólico, hábito tabáquico, antecedentes familiares y
obesidad).

Hipertensión.
 Hipertensión primaria (esencial) es la causa más
frecuente de hipertensión. Los factores de riesgo
incluyen edad, genética, raza negra, obesidad y
aumento de peso, consumo excesivo de sal,
Dislipidemias.
inactividad física e ingestión excesiva de alcohol.
 El USPSTF emitió una recomendación de grado A
 Hipertensión secundaria representa < del 5%. Las
para la detección rutinaria de lípidos para todos los H
causas incluyen apnea del sueño, enfermedad renal
>de 35 años y M> de 45 años con un mayor riesgo de
crónica, estenosis de la arteria renal, medicamentos,
padecer cardiopatía coronaria.
enfermedad tiroidea, enfermedad paratiroidea,
 El USPSTF también emitió una recomendación de grado el peso corporal, evitar el hábito tabáquico y
B para detectar los trastornos lipídicos a partir de los 20 controlar la hipertensión y la diabetes.
años de edad para hombres y mujeres con diabetes,
hipertensión, obesidad, tabaquismo, ateroesclerosis no
coronaria o antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular de inicio en edad temprana.

Obesidad: comer saludablemente y perder peso. Comienza

con los antecedentes dietéticos para explorar los hábitos
alimentarios del paciente; después, señala la importancia de
los alimentos bajos en colesterol y grasas totales, sobre todo
la de aquellos con menos grasas saturadas y trans. Los
alimentos con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y con
TX con estatinas ácidos grasos omega 3, que se encuentran en los aceites de
 Para los pacientes con ECV clínica (prevención pescado, ayudan a reducir el colesterol sérico. La dieta
secundaria) o con concentraciones de lipoproteínas de mediterránea (frutas, verduras, mariscos, carnes blancas,
baja densidad mayores de 190 mg/Dl (prevención vino), complementadas con aceite de oliva extravirgen y frutos
primaria): prescribir tratamiento intenso con secos, ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares
estatinas. importantes entre los pacientes en alto riesgo
 Para los pacientes con diabetes o concentraciones de
lipoproteínas de baja densidad de 70-189 mg/dL,
determinar el riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular ateroesclerótica Aunque la evidencia
para iniciar el tratamiento con estatinas para
prevención primaria es más fuerte para adultos con
un riesgo a 10 años mayor de 7.5%, las estatinas
también se pueden considerar para niveles de riesgo
entre 5% y < 7.5%.
Síndrome metabólico.
 Criterios dx como la presencia de ≥ 3 de los 5
factores de riesgo que se mencionan a continuación.

Actividad física.
 Para la actividad aeróbica, los adultos deben realizar
al menos 150 min (2 h y 30 min) de actividad
Otros factores de riesgo: hábito tabáquico, antecedentes familiares
y obesidad. cardiorrespiratoria moderada o intensa, como caminar
 El tabaquismo aumenta dos a cuatro veces el riesgo a paso ligero, cada semana.
de cardiopatía coronaria en comparación con quienes  Los marcadores que ayudan a los pacientes a
no fuman o con quienes cesaron el hábito tabáquico identificar el inicio del metabolismo aerobio incluyen
más de 10 años antes. la respiración profunda, la sudoración cuando la
temperatura es baja y que el pulso sea mayor al 60%
 La obesidad, es decir, un IMC >30 kg/m2,
de la frecuencia cardíaca máxima normal adecuada a
la edad (220 menos la edad de la persona).
Fomentar cambios en el estilo de vida y la modificación
 Las actividades de fortalecimiento muscular (p. ej.,
de los factores de riesgo.
entrenamiento de resistencia y halterofilia) pueden
 Aumentar la actividad física y reducir la prevalencia mejorar el estado físico y la fuerza ósea, y aquellas
de la hipertensión, el tabaquismo y la obesidad; que fortalecen los principales grupos musculares
disminuir el consumo de calorías de grasas sólidas y deben realizarse al menos dos veces a la semana.
azúcares añadidos, y reducir las muertes por
enfermedad cardiovascular. TECNICAS DE EXPLORACION
 Recomendaciones del ACC/AHA sobre los cambios
al estilo de vida abordan la dieta, la actividad física, PRESION ARTERIAL Y FECUENCIA CARDIACA
 tricuspídea, la disociación AV, el aumento en el
1. Tensión arterial tono vascular venoso y la compresión o el
 Dejar reposar al paciente durante 5 min en un taponamiento pericárdicos
ambiente tranquilo con los pies en el suelo, escoge un
manguito del tamaño correcto y coloca el brazo
(expuesto sin ropa) del paciente a la altura del
corazón, bien apoyado sobre una mesa si está
sentado, o sostenlo a la altura del centro del tórax si
está en posición supina o de pie.
 El corazón por lo general está a nivel del 4.o espacio
intercostal en el esternón. Asegúrate de que la cámara
del manguito esté centrada sobre la arteria braquial.
Infla el manguito unos 30 mm Hg por encima de la
presión a la cual desaparezca el pulso braquial o
radial.
 A medida que desinfles el manguito, escucha primero
los ruidos de Korotkoff al menos en dos latidos
cardíacos consecutivos, los cuales indican la presión
sistólica. Después, debes estar atento al momento de
Punto de oscilación de la PVY.
desaparición de los latidos cardíacos, lo cual indica la
 localizar el punto más alto de oscilación de la vena yugar
presión diastólica.
interna o el punto por encima del cual parece colapsarse
 Mejor confiabilidad cuando se hacen varias
la vena yugular externa.
mediciones como ambulatoria y en hogar
 Medición PVY: mediante la distancia vertical por encima
2. Frecuencia cardíaca,
del ángulo esternal (también llamado ángulo de Louis), la
 palpa el pulso radial utilizando las yemas de los
cresta ósea adyacente a la segunda costilla donde el
dedos índice y medio, o ausculta el pulso de la punta
manubrio se une al cuerpo del esternón.
con el estetoscopio.
o el ángulo esternal se encuentra unos 5 cm por
encima de la aurícula derecha. En este paciente,
la presión en la vena yugular interna se
encuentra un poco alta. ( figura)

PRESION VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES

1. Presión venosa yugular

 Identificación de la PVY.
 La PVY refleja de forma cercana la presión en la AD, o
PVC, en relación con el volumen en el sistema venoso.
 La PVY se evalúa mejor con las pulsaciones de la vena
yugular interna derecha, la cual está alineada de forma
directa con la VCS y la AD
 Las venas yugulares internas se encuentran en la
profundidad de los músculos ECM
 También se pueden utilizar las pulsaciones en la vena
yugular externa derecha
Posición A, la cabecera de la cama está elevada hasta la altura
 Los cambios de presión derivados del llenado, la habitual, alrededor de 30°, pero la PVY no puede medirse
contracción y el vaciado de la AD causan fluctuaciones en porque el menisco, o nivel de oscilación, se encuentra por
la PVY y en sus onda encima de la mandíbula y, por lo tanto, no es visible.
 El movimiento principal de la PVY es hacia adentro y
coincide con la onda descendente x. En contraste, el Posición B, la cabecera de la cama se levantó hasta 60°. La
movimiento principal del pulso carotídeo, que a menudo “parte superior” de la vena yugular interna se ve ahora con
se confunde con la PVY, es hacia afuera. facilidad, con lo cual también puede medirse la distancia
 La observación fluctuaciones en la PVY pistas estado vertical desde el ángulo esternal o la aurícula derecha.
del volumen, la función VD-VI, la permeabilidad de las Posición C, el paciente está erguido y las venas apenas se
válvulas tricúspidea y pulmonar, las presiones en el distinguen por encima de la clavícula, por lo que resulta
pericardio y las arritmias causadas por los ritmos de la imposible la medición.
unión ybloqueos AV.
o PVY se reduce con la pérdida de sangre o por la  Observa que la altura de la presión venosa, medida
disminución del tono vascular venoso, y con respecto al ángulo esternal, es la misma en las
aumenta con la insuficiencia cardíaca derecha o tres posiciones, pero su capacidad para medir la
izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis
 altura de la columna de la sangre venosa, o PVY, con la regla (fig. 9-26), la cual será tu línea horizontal.
difiere dependiendo de la posición del paciente. Muévela hacia arriba o abajo (permanece horizontal), de
 Una PVY que se mida a más de 3 cm por encima del manera que el extremo inferior descanse sobre las pulsaciones
ángulo esternal, o a más de 8 cm por encima de la yugulares y lee la distancia vertical en la regla. El valor de la
aurícula derecha, se considera alta o anómala. medición se redondea al centímetro más próximo.

PVY y estado del volumen.

El punto de partida habitual para evaluar la PVY es una
elevación de la cabecera de la cama a 30°. Gira la cabeza del
paciente ligeramente a la izquierda y después a la derecha, e
identifica la vena yugular externa de cada lado. Luego, busca
las pulsaciones de la vena yugular interna en el lado derecho,
transmitidas desde la profundidad del cuello hasta los tejidos
blandos suprayacentes. La PVY es el punto de oscilación
máxima, o menisco, de las pulsaciones venosas yugulares

 hipovolemia, la PVY estará reducida, de modo que

tendrás que bajar la cabecera de la cama, en
ocasiones incluso hasta 0º, para observar mejor el
punto de oscilación.
 hipervolemia, como la PVY será alta, deberás subir
la cabecera de la cama.

Medición de la PVY

La PVY medida a más de 3 cm por encima del ángulo

esternal, o más de 8 cm en total de distancia por encima de la
aurícula derecha, se considera elevada por encima de lo
normal.

2. Pulsaciones venosas yugulares.

Coloca la regla (en el cm 0) en el ángulo esternal y en línea

con algún eje vertical en la habitación. A continuación, coloca
una tarjeta u otro objeto rectangular en perfecto angulo recto
 esternocleidomastoideos. Luego, coloca los dedos índice y
medio o el pulgar izquierdo en la arteria carótida derecha, en
el tercio inferior del cuello, y palpa las pulsaciones
 Jamás presiones las dos arterias carótidas al mismo
tiempo. Esto puede reducir el flujo sanguíneo al cerebro e
inducir síncope.

a de contracción auricular, c de transmisión carotídea (aunque

puede representar el cierre de la válvula tricúspide), y v de
llenado venoso.102 A simple vista, x y y son los sucesos más
evidentes en el ciclo de contracción, relajación, llenado y
vaciado auricular,
seguido por la contracción auricular. De los dos, el colapso
súbito de la onda x descendente en telesístole es el más
prominente, mismo que ocurre antes de R2. La onda y
descendente se presenta después de R2 en protodiástole.

amplitud y la cronología de las pulsaciones venosas

yugulares.
palpa la arteria carótida izquierda con el dedo pulgar derecho  Pulso alternante: el ritmo regular, pero la fuerza del
o ausculta de manera simultánea el corazón. La onda a pulso arterial cambia debido a las contracciones
precede a R1 y al pulso carotídeo, la onda x descendente puede ventriculares que alternan de fuertes a débiles
observarse como un colapso sistólico, la onda v prácticamente o Disfunción grave del VI. Suele palparse
coincide con R2 y la onda y descendente comienza en mejor aplicando una ligera presión sobre las
protodiástole. Busca ondas ausentes o muy prominentes arterias radial o femoral
o Después de subir la presión del manguito,
bájala con lentitud hasta el valor sistólico.
Los ruidos de Korotkoff iniciales son latidos
fuertes. En la medida que vayas desinflando
el manguito, escucharás los ruidos más
tenues de los latidos débiles alternantes, los
que finalmente desaparecerán, causando que
los ruidos de Korotkoff restantes se
dupliquen

PULSO CAROTIDEO

amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la

cabecera de la cama elevada cerca de 30°. Primero inspecciona
el cuello en busca de pulsaciones carotídeas, mismas que a
menudo son visibles justo medial a los músculos
  Pulso paradójico: Consiste en una disminución de la
PAS mayor de lo normal durante la inspiración. Si el ARTERIA BRAQUIAL (medial al tendón bicipital)
pulso varía de amplitud con la respiración o
sospechas un taponamiento pericárdico (por CORAZON
distensión venosa, disnea, taquicardia, ruidos 1. Posición del paciente
cardíacos velados e hipotensión), utiliza un Medico al lado derecho de la cama del paciente. El paciente
esfigmomanómetro para explorar el pulso paradójico. debe estar en decúbito supino, con la parte superior del cuerpo
o A medida que el paciente respira con y la cabeza o la cabecera de la ama elevados unos 30º.
tranquilidad, disminuye la presión hasta el  Para evaluar el PMI y los ruidos cardíacos adicionales o
nivel sistólico. Observa el nivel de presión accesorios (p. ej., R3 y R4), pide al paciente que gire hacia
con el cual se oyen los primeros ruidos. su lado izquierdo, lo que se denomina posición en
Luego disminuye con lentitud la presión decúbito lateral izquierdo, ya que esto acerca la punta
hasta que puedan oírse los ruidos durante el ventricular a la pared torácica.
ciclo respiratorio. Percibe de nuevo la
presión. La diferencia entre estos dos valores
no suele ser mayor de 3-4 mm Hg.
 Para acercar el cono arterial del ventrículo izquierdo a la
pared torácica y auscultar mejor la insuficiencia aórtica,
pide al paciente que se siente, se incline hacia adelante y
exhale

Fremitos y soplos de la A. carotidea

 Cuando sienta un vibración proceda con la auscultación
para la búsqueda de soplos (murmullo- flujo turbulento
 Pide al paciente que deje de respirar durante cerca de 15
seg y escucha con el diafragma del estetoscopio, que en
general detecta los ruidos de frecuencia más alta de los
soplos arteriales mejor que la campana.
 estenosis de mayor grado, los ruidos pueden ser de una
frecuencia más baja o incluso estar ausentes, lo cual se
detecta mejor con la campana.
 Coloca el diafragma cerca del extremo superior del
cartílago tiroideo, por debajo del ángulo mandibular, el
2. Localización y momento de aparición de los hallazgos
área donde la arteria carótida común se bifurca para
formar las arterias carótida externa e interna. En este sitio cardíacos.
es menos probable que un soplo se confunda con un soplo  Reconoce la localización, Identifica el momento de
cardíaco transmitido o con soplos de las arterias subclavia aparición de los impulsos, ruidos y soplos en relación con
o vertebral. el ciclo cardíaco.
 Buecar en viejitos y en sospecha de enf vacsular cerebral

 R1 suele escucharse más fuerte que R2 en la punta; R2

suele escucharse más fuerte que R1 en la base.
 Colócalo en algún lugar en el tórax, por lo general la base,
que es en donde R1 y R2 pueden identificarse con
facilidad. Reconoce su ritmo en la mente. Después,mueve
lentamente el estetoscopio hacia abajo por el borde
esternal izquierdo hasta que auscultes cambios en los
ruidos.
 La palpación de la arteria carótida durante la auscultación 3. Área ventricular izquierda
es un apoyo para distinguir el momento de aparición de
los ruidos y los soplos. Latido de la punta o punto de máximo impulso.
 Como la pulsación aórtica siempre se presenta en la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo, que se
sístole justo después de R1, los ruidos o soplos que desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared
coincidan con la pulsación son sistólicos; los ruidos o del tórax.
soplos después de la pulsación carotídea son diastólicos  hipertrofia del ventrículo derecho, una dilatación de la
arteria pulmonar o un aneurisma de la aorta, pueden
producir una pulsación que es más prominente que el
latido de la punta.

INSPECCION
Avces se puede ver PMI o muy raro los R3 o R4

 Si no puedes identificar el latido de la punta con el

paciente en decúbito supino, pide que gire un poco hacia
la izquierda para colocarse en decúbito lateral izquierdo.
Palpa de nuevo con la cara palmar de varios dedos .Si no
encuentras el latido de la punta, pide al paciente que
exhale profundamente y deje de respirar durante algunos
PALPACION segundos.
mujeres, manteniendo el tórax cubierto, levanta con cuidado la  Cuando explores a una mujer, puede ser útil desplazar la
mama con la mano izquierda o pide a la mujer que lo haga mama izquierda hacia arriba o hacia un lado en la medida
para ayudarte. que se necesite, o pide a la paciente que lo haga.

1. Impulsos, elevaciones, frémitos; R1 y R2, R3 y R4. palpa

el 2.o espacio intercostal derecho e izquierdo, el borde esternal
y la punta en busca de impulsos,
elevaciones, frémitos, impulsos del VD y los cuatro ruidos Una vez localizado el latido de la punta, debes hacer una
cardíacos. evaluación más fina con las yemas de los dedos y luego con un
 Para palpar los impulsos y las elevaciones, utiliza la solo dedo
palma o las yemas de los dedos en posición plana oblicua
contra el tórax. Los impulsos y las elevaciones son
sensaciones que elevan tus dedos de forma rítmica y que
suelen producirse por un aumento de tamaño del
ventrículo o la aurícula derechos o izquierdos, y en
ocasiones por aneurismas ventriculares. A) localización: en decúbito supino, Localiza dos
 Para los frémitos, presiona con firmeza con la eminencia puntos: los espacios intercostales, por lo general en el 5.o o
tenar sobre el tórax para comprobar si se perciben quizá el 4.o, que dan la posición vertical, y la distancia en
zumbidos o vibraciones debidos al flujo turbulento centímetros desde la línea medioclavicular
subyacente. Si es así, ausculta esa zona en busca de (o media esternal), que da la ubicación horizontal
soplos. Por otro lado, cuando se detecta un soplo, los
frémitos se palpan mejor con el paciente en una posición
en la cual se acentúe el soplo, como inclinado hacia
delante después de identificar una insuficiencia aórtica.
 Palpa los impulsos del VD en el foco ventricular derecho,
por lo general en el borde esternal izquierdo y en el área
subxifoidea

 Para palpar R1 y R2, emplea una presión firme con la

mano derecha sobre la pared torácica. Con los dedos
índice y medio izquierdos, palpa la arteria carótida
derecha
  Si hay un impulso palpable, evalúa su localización,
amplitud y duración.

B) Diametro: decúbito supino suele medir menos de 2.5 cm

y ocupa sólo un espacio intercostal
 diámetro AP aumentado, pide al paciente que inhale
y deje de respirar por un momento. Palpa el VD en el
área epigástrica o subxifoidea. Con la mano
extendida, presiona con el dedo índice justo por
debajo la caja torácica, en dirección al hombro
izquierdo, y trata de palpar las pulsaciones del
c) Amplitud. ventrículo derecho
 ¿El PMI es enérgico y percusivo, difuso o sostenido?
 La amplitud suele ser pequeña y se siente como un latido
enérgico y percusivo

D) Duración. Mas útil para identificar HVI. Para evaluar la

duración, ausculta los ruidos cardíacos mientras palpas el
latido de la punta, o vigila el movimiento de tu
estetoscopio al auscultar la punta. Calcula la proporción de la Foco pulmonar: 2.o espacio intercostal izquierdo. Este
sístole ocupada por el latido de la punta. De forma normal espacio intercostal se superpone a la arteria pulmonar.
ocupa los primeros dos tercios, o a menudo menos, pero no Mientras el paciente sostiene la espiración, inspecciona y
continúa hasta el segundo ruido cardíaco palpa las pulsaciones de la arteria pulmonar y los ruidos
cardíacos transmitidos, en especial si el paciente está excitado
o acaba de hacer ejercicio.

Foco epigástro: 2.o espacio intercostal derecho. Este

R3 y R4 palpables. Mediante inspección y palpación puedes espacio intercostal se superpone al conducto de salida de la
detectar los movimientos ventriculares protodiastólicos y aorta. Busca pulsaciones y ruidos cardiacos palpables
telediastólicos que son sincrónicos con el tercer y cuarto
ruidos cardíacos patológicos.

PERCUSION
2. Área ventricular derecha: el borde esternal izquierdo  La palpación ha reemplazado la percuison
en los espacios intercostales 3.o, 4.o y 5.o.  Comienza a percutir el hemitórax izquierdo, desde
en decúbito supino con la cabecera elevada 30°, pide que una zona de resonancia hasta la matidez cardíaca en
exhale y deje de respirar por un momento, y coloca los espacios intercostales 3.o, 4. o, 5.o y posiblemente
las yemas de los dedos (en posición curvada) en los espacios 6.o.
intercostales 3.o, 4.o y 5.o para palpar el impulso sistólico del VD
 esternal izquierdo en cada espacio intercostal, del 2.o
al 5.o, y después hacia la punta.

Dos maniobras importantes

Estenosis mitral. posición de decúbito lateral izquierdo, lo
cual aproximará el ventrículo izquierdo a la pared torácica.
AUSCULTACION Coloca la campana de tu estetoscopio con suavidad sobre el
latido de la punta

Insuficiencia aórtica. se siente, se incline hacia delante,

exhale por completo y deje de respirar por un momento
después de la espiración. Presiona el diafragma de tu
estetoscopio en el tórax y ausculta el borde esternal izquierdo
y la punta, pausando periódicamente para que el paciente
pueda respirar

Estetoscopio

Diafragma. permite auscultar mejor el tono relativamente alto

de R1 y R2, los soplos de las insuficiencias aórtica y mitral, y
los roces pericárdicos.
Ausculta toda la región precordial con el diafragma,
presionando con firmeza sobre el tórax. Identificación de la sístole y la diástole
palpa la arteria carótida derecha en el tercio inferior del cuello
Campana. La campana es más sensible al tono bajo de R3 y con los dedos índice y medio. R1 se presenta justo antes de la
R4, y al soplo de la estenosis mitral. Coloca con cuidado la pulsación carotídea y R2 aparece después de ésta.
campana, sólo con la presión suficiente para  R2 se ausculta mejor que R1 en la base, y que puede
producir un sello hermético de aire a su alrededor. Utilízala desdoblarse con la respiración.
en la punta y desplázala medialmente por el borde esternal  R1 suele auscultarse mejor que R2 en la punta, a
inferior. Para mantener una presión menos que el intervalo PR esté aumentado.
suave, puedes apoyar la eminencia tenar en el tórax como una
palanca.
 Si presionas la campana con firmeza sobre el tórax, la
distensión de la piel subyacente puede conducir a que
actúe más como el diafragma. Los ruidos bajos, como
R3 y R4, pueden desaparecer con esta técnica y los
tonos altos, como el chasquido mesosistólico, el ruido
de eyección o el chasquido de apertura, persisten o
aumentan de intensidad

Patrón de auscultación
Ausculta el corazón con la cabeza y el tórax superior del
paciente elevados 30°. Comienza en la base o en la punta y
ausculta primero con el diafragma y después
con la campana.
 Algunos expertos recomiendan comenzar en la punta
y desplazarse hacia la base: mueve el estetoscopio
del PMI en dirección medial hacia el borde esternal
izquierdo y en dirección superior hacia el 2.o espacio
intercostal; después atraviesa la región del esternón
hasta el 2.o espacio intercostal en el borde esternal
derecho,
 De forma alterna, puedes comenzar en la base y
desplazar con lentitud el estetoscopio hacia la punta:
con el estetoscopio en el 2.o espacio intercostal
derecho cerca del esternón, desplázalo por el borde
  soplo telesistolico

Identificación de los soplos cardiacos

1. Cronologia: distinguir si estás auscultando un soplo

sistólico, entre R1 y R2, o un soplo diastólico, entre R2 y R1.
Palpar el pulso carotídeo te ayudará a determinar
la cronología. Los soplos que coinciden con la pulsación
carotídea son sistólicos.
 Decreciente

Creciente-decreciente 

Meseta

3. lugar de máxima intensidad: donde se origina el

soplo. Localízalo explorando la zona donde escuches el soplo.
Describe en qué espacio intercostal se ausculta mejor y su
relación con el esternón, la punta o las líneas mediaesternal,
clavicular media o cualquiera de las axilares.

4. Irradiación:

5. intensidad: escala sobre /6 ( sistema de gradación de

Levine), depende del grosor de la pared torácica y de la
presencia de tejido intermedio. Recuerda que los grados 4 a 6
requieren la presencia de un
frémito palpable.

2. Forma: depende de su intensidad a lo largo del tiempo

6. Tono. Se clasifica como alto, intermedio o bajo.

7. Cualidad. Se describe como sibilante, áspero, arrastrado
(arrastre) y musical.

Creciente
 INTEGRACION DE LA EVALUACION CV La respuesta habitual de la presión arterial sigue cuatro fases:
(1) aumento transitorio durante el inicio de la fase de
“esfuerzo” cuando el paciente puja
(2) disminución abrupta por debajo del valor inicial
en la medida que se mantiene la fase de “esfuerzo”,
debido a la disminución del retorno venoso;
(3) disminución tanto de la presión arterial como del
volumen del ventrículo izquierdo durante la fase de
“liberación”, secundaria a la liberación de la presión
intratorácica
(4) “aumento brusco” de la presión arterial debido a
la activación simpática refleja y al aumento del
volumen sistólico.
distinguir el soplo de la miocardiopatía hipertrófica, pide al
paciente en posición supina que puje, o ponle una mano en la
mitad del abdomen y pide que ejerza presión
contra ella. Utiliza la otra mano para colocar el wstetoscopio
sobre el tórax del paciente y ausculta sobre la zona del borde
esternal inferior izquierdo.

identificar la insuficiencia cardíaca y la hipertensión

pulmonar. Infla el manguito del baumanómetro hasta superar
TECNICAS ESPECIALES: MANIOBRAS PARA por 15 mm Hg la presión arterial sistólica y pide al paciente
IDENTIFICAR LOS SOPLOS SOSTOLICOS Y LA que realice la maniobra de Valsalva durante 10 seg, y que a
INSUFCIENCIA CARDIACA continuación reanude la respiración normal. Mantén la presión
del manguito bloqueada a 15 mm Hg por encima de la presión
Bipedestación y cuclillas. Cuando una persona se levanta, el sistólica inicial durante toda la maniobra y durante 30 seg
retorno venoso al corazón disminuye, al igual que las después.
resistencias vasculares periféricas. La presión arterial, el
volumen sistólico y el volumen de sangre del ventrículo Ausculta en busca de ruidos de Korotkoff en la arteria
izquierdo se reducen. braquial. Por lo general, sólo las fases 2 y 4 son importantes.
En los pacientes sanos, la fase 2, la fase de “esfuerzo”, es
silenciosa y los ruidos de Korotkoff se auscultan después de
En cuclillas ocurren los cambios opuestos en el volumen.
que se libere la sobrecarga, o durante la fase 4.
Estos cambios ayudan
(1) a identificar una válvula mitral prolapsada y (2) a
diferenciar la miocardiopatía hipertrófica de la
estenosis aórtica.
Ausculta el corazón con el paciente en cuclillas y de nuevo en
bipedestación.

Contracción de las manos. aumenta los soplos

sistólicos de la insuficiencia mitral, la estenosis pulmonar y los
defectos interventriculares,
así como los soplos diastólicos de la insuficiencia aórtica y la
estenosis mitral.132
Oclusión arterial transitoria. La compresión transitoria de
ambos brazos que se produce al inflar de forma bilateral el
Maniobra de Valsalva. conlleva la espiración forzada con la manguito del baumanómetro hasta 20 mm Hg por encima de la
glotis cerrada después de una inspiración completa, lo que presión arterial sistólica máxima aumenta los soplos de la
aumenta la presión intratorácica.
insuficiencia mitral, la insuficiencia aórtica y la comunicación
interventricular

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS