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InSur - Solicitud Caución 29.03.10

Este documento es una solicitud de seguro de anticipo de obra presentada por Construcciones & Acabados V.S SAC a InSur S.A. Compañía de Seguros. La solicitud detalla la información del solicitante, la entidad beneficiaria, la vigencia y suma asegurada solicitada de 5,754,087 soles para garantizar un contrato de obra sin fecha de suscripción. El costo del seguro será entre el 5% al 10% de la suma asegurada más un derecho de emisión del 5% e IGV.

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Wilfredo Alamo Acevedo
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Este documento es una solicitud de seguro de anticipo de obra presentada por Construcciones & Acabados V.S SAC a InSur S.A. Compañía de Seguros. La solicitud detalla la información del solicitante, la entidad beneficiaria, la vigencia y suma asegurada solicitada de 5,754,087 soles para garantizar un contrato de obra sin fecha de suscripción. El costo del seguro será entre el 5% al 10% de la suma asegurada más un derecho de emisión del 5% e IGV.

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CORREDOR RUC / DNI

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE / CONTRATANTE / AFIANZADO (Responsable de pago)

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL CONSTRUCCIONES & ACABADOS V.S SAC


DNI / RUC 20556900494
PERSONA DE CONTACTO CESAR VILCHEZ SALDAÑA TELÉFONO 9588961186 E-MAIL [email protected]

ENTIDAD BENEFICIARIA

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL CONSTRUCCONES & ACABADOS V.S SAC


RUC / DNI 44764766
DIRECCIÓN CALLE MORROPON # 526, PASAJE, CESAR VALLEJO
TELÉFONO 9588961186
REPRESENTANTE LEGAL CESAR VILCHEZ SALDAÑA
PERSONA DE CONTACTO CESAR VILCHEZ SALDAÑA CARGO GERENTE
E-MAIL
ACTIVIDAD ECONÓMICA CONSTRUCCION

RENUEVA PÓLIZA SI NO Nº

VIGENCIA SOLICITADA DESDE 2/1/2021 HASTA 10/1/2022

SUMA ASEGURADA 5,754,087.00

COBERTURA: Determinar si es Seriedad de Oferta / Fiel Cumplimiento / Anticipo / Otra (en otra detallar)

ANTICIPO DE OBRA

CONTRATO / OBLIGACIÓN (describir contrato u obligación cuyo cumplimiento se solicita garantizar, indicando fecha de suscripción)

MONEDA S/. US$


(Todas las cantidades señaladas deben ir en la moneda indicada)
Para uso exclusivo de InSur

SUMA ASEGURADA 5,754,087.00

Costo del Seguro 5% A 10%

TASA (%)

Derecho de Emisión 5%

Costo por Pagaré IGV TOTAL VENTA

FECHA _______________________
Firma y DNI Solicitante Firma Corredor

ACEPTACIÓN DE LA SOLICITUD DE SEGURO (para uso exclusivo de InSur)

NOMBRE Y FIRMA APODERADO(S): _______________________________________________________________________

FECHA _____________________________

(*) La cobertura debe estar de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 318° de la Ley General. De lo contrario esta solicitud se tendra por no válida.
(*) Esta solicitud forma parte integrante de las condiciones particulares de la póliza. Se debe adjuntar copia del contrato a garantizar.

Insur S.A. Compañía de Seguros tiene la obligación de entregar la póliza de seguro al contratante y/o asegurado dentro del plazo de quince (15)
días calendario de haber solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la solicitud.

La Solicitud de Seguro debe estar firmada por el solicitante y el corredor cuando corresponda, quienes asumen la responsabilidad en cuanto a la
veracidad y exactitud de la información proporcionada en este documento. Declaración Jurada de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 179º de la
Ley General.

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