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Permiso Seguro para Alturas

Este documento es un permiso para realizar trabajos en altura que incluye información sobre la fecha, ubicación y descripción de la actividad, una lista del equipo de protección necesario, un checklist de salud y seguridad, y secciones para documentar el método de acceso y observaciones.

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PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA


FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: ______________________ LUGAR
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: ________________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 2
3 4
5 6
7 8
SI Nombre del Vigia
VIGÍA
N.A Firma del Vigia
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD

1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?


Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?

Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS


SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
(3 puntos)
ESLINGA

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o


IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)

ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES


CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO


Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO (SYSO)


NOMBRE NOMBRE:
CARGO CARGO:
FIRMA FIRMA:
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

MODIFICACIONES

FECHA PAG MODIFICADA MODIFICACION N°

25 de mayo de 2016 TOTAL 3

Elaboró: Revisó:
Luz Amparo Rios Solano
Profesional en Salud Ocupacional
Fecha: 25 DE MAYO DE 2016 Fecha:
CODIGO: ECSL-FO-50
ACTUALIZACIÓN No. 3
RABAJOS EN ALTURA Pág. 1 de 1
VIGENTE DESDE:
25 DE MAYO DE 2016.

ES
CONTENIDO DE LA
MODIFICACION
MODIFICACION TOTAL DEL
FORMATO

Aprobó:

Representante Legal
Fecha:

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