Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas CUM
Unidad Didáctica Farmacología Fase II
Dr. Mynor Vivas
Laboratorio No. 2
Bloqueo Neuromuscular
GRUPO A2
N
FIRMA
o CARNET NOMRE
1 9710625 TRUJILLO SANTOS, HEIDY YANIRA
2 200310933 IXCOT ORTEGA, BENJAMIN ALFONSO
3 200510178 HERNANDEZ GOMEZ, LESLYE XIOMARA
4 200510294 CUAN ESCOBAR, SHIRLEY VERALY
5 200610005 PORTILO GUTIERREZ, MYRON RAUL
6 200610151 GARCIA ARRIOLA, JUAN EDUARDO
7 200610168 BOCANEGRA AGUILAR, JOSE ALBERTO
8 200614211 AGUAYO COLON, LOIDA CAROLINA
9 200614216 PAREDES SANCHEZ, LOIDA EUNICE
10 200614493 LOPEZ JUAREZ, ESTEBAN GIOVANNI
11 200710135 AJCHE TOLEDO, JUNIOR EMERSON JOVIAN
12 200710148 DUARTE AMAYA, MAURO ISAIAS
13 200710324 TABARINI DIAZ, SILVIA CAROLINA
14 200710343 HERNANDEZ MOREIRA, KATHERINE JULISSA
15 200710358 MOLINEDO PAIZ, MANUEL ESTUARDO
16 200710440 ANTILLÓN BAEZA, DIEGO ANDRES
17 200710444 TEJEDA GARRIDO, JORGE CARLOS GUILLERMO
18 200718010 MENDEZ SOLIS, WILSON DAGOBERTO
19 200718018 MENDEZ TOJ, ROBERTO ARTURO
20 200721200 GARRIDO ARRIAGA, CAROL MARIBEL
21 200817210 AJIN PEREZ, JOSUE DAVID
22 200817261 ZAMORA GONZALEZ, EDGAR ARTURO
23 200817443 SALAZAR LETONA, FADUAH EMMANUEL
Guatemala Miércoles 17 de Febrero del 2010
1
INDICE
2
INTRODUCCION
Desde la época de la conquista y colonización de América, se ha tenido conocimiento
de una sustancia que utilizaban los aborígenes que vivían en las orillas de los ríos Amazonas y
Orinoco, dicha sustancia tenía la cualidad de inmovilizar y matar a los animales presas de
dichas culturas, sin que estos perdieran su valor nutritivo.
No es hasta 1940 cuando Gill logra preparar una cantidad suficiente para estudiarla,
llegándose a conocer entonces que dicha sustancia era el curare; una sustancia alcaloide
cuaternario que era el primer agente bloqueador neuromuscular conocido con aplicaciones
clínicas.
De esa fecha a la actualidad ha aumentado nuestro conocimiento sobre relajantes
musculares. Hoy en día sabemos que por su mecanismo de acción los podemos dividir en dos
tipos: Los bloqueadores neuromusculares competitivos y los despolarizantes.
Los bloqueadores neuromusculares competitivos son aquellos que van a competir
con la acetilcolina por los receptores postsinápticos en la placa terminal de la unión
neuromuscular, impidiendo así la transmisión del impulso nervioso colinérgico, lo cual resulta
en el bloqueo neuromuscular.
En el caso de los agentes despolarizantes el mecanismo es diferente, ya que estos
despolarizan la membrana abriendo los canales del mismo modo que la acetilcolina sólo que
de una forma más duradera. Por tanto al inicio de su acción nosotros vemos un breve período
de excitación repetitiva (que puede manifestarse con fasciculaciones) seguido del bloqueo de
la transmisión neuromuscular y parálisis fláccida.
Como ejemplo de los agentes competitivos tenemos al curare, la d-tubercurarina, el
vecuronio, el atracurio, etc. mientras que entre los agentes despolarizantes tenemos a la
Succinilcolina y el Decametonio.
La utilidad clínica que tienen dichas drogas radica principalmente en anestesia, ya
que permiten reducir las dosis de los anestésicos y por lo tanto los efectos secundarios.
También se utilizan para intubación orotraqueal, para ventilación mecánica y para tratar
enfermedades como el tétanos y la intoxicación por estricnina.
De su mecanismo de acción se desprende que sólo los agentes competitivos puedan
ser antagonizados con los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
3
OBJETIVOS
Que el estudiante se familiarice con los bloqueadores neuromusculares, su mecanismo
de acción, sus usos y las dosis.
Que el estudiante conozca algunas de las utilidades de los inhibidores de la acetilcolinesterasa.
4
JUSTIFICACIÓN
En este laboratorio trabajamos con un conejo, utilizamos Atracurio, un bloqueador
neuromuscular derivado del curare y neostigmina. Al conejo de administramos una
dosis de Atracurio, la dosis que utilizamos administrada ocasionó un paro respiratorio
en el conejo que fue luego intervenido usando un parasimpaticomimético indirecto, la
neostigmina, para recapacitar la actividad respiratoria del conejo, proporcionando
respiración artificial mientras iniciaban los efectos de la neostigmina.
El propósito de este laboratorio fue presenciar in vivo los efectos que puede causar un
fármaco bloqueador neuromuscular cuando es administrado en determinadas
condiciones, y como un fármaco parasimpaticomimético puede revertir sus efectos.
El bloqueador neuromuscular fue administrado intravascularmente en una oreja del
conejo y este ocasionó, en un breve periodo, un paro respiratorio y parálisis muscular
generalizada, esto fue debido a que el Atracurio es un fármaco antagonista competitivo
de los receptores nicotínicos musculares, es decir, compite con la acetilcolina por la
unión con estos receptores inhibiendo de esta manera la contracción muscular. La
neostigmina aplicada unos minutos después por la misma vía actuó como un agente
anticolinesterásico, inhibiendo la acetilcolinesterasa, y de esta manera prolongando el
efecto de la acetilcolina por medio de la disminución en su metabolismo, de tal manera
que la acetil colina se mantuvo mas tiempo en el espacio neuromuscular y actuó sobre
los receptores nicotínicos haciendo posible de nuevo la contracción muscular.
Así entonces, al presenciar estos efectos en el organismo vivo del conejo, nos hacemos
una idea de que esperar después de la administración de agentes bloqueadores
neuromusculares y de cómo estos efectos pueden ser revertidos por anticolinesterasicos.
Además de los efectos que podemos esperar de un organismo vivo bajo los efectos un
bloqueador neuromuscular y de los efectos contrarios de un anticolinesterásico también
se pueden justificar otros aprendizajes como el cálculo de las dosificaciones según el
peso corporal, la necesidad de mantener respiración artificial en un organismo con paro
respiratorio, y la necesidad de actuar de manera inmediata para que el organismo que
este bajo un bloqueador neuromuscular pueda sobrevivir a dosis que induzcan un paro
respiratorio.
5
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
CURARE es un término genérico para designar diversos venenos que los
indígenas sudamericanos untaban a las puntas de sus flechas. La composición del
CURARE se mantuvo por mucho tiempo en secreto siendo confiada solo a los médicos
brujos tribales.
CLASIFICACIÓN Y PROPIEDADES QUÍMICAS DE LOS AGENTES DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
En la actualidad solo un agente despolarizante, la succinilcolina es de aplicación
clínica general, mientras que se cuenta con una serie de compuestos competitivos o no
despolarizantes.
MEANISMO DE ACCIÓN
El sitio de acción de la D-Tubocuarina y otros bloqueantes es la placa motora
terminal. Los antagonistas competitivos se combinan con el receptor nicotínico Ach. Al
nivel de la membrana postsináptica bloqueando de manera competitiva la unión de la
Ach.
Por su parte la Succinilcolina y el Decametonio actúan despolarizando la
membrana al abrir los canales de la misma manera que lo hace la Ach. La
despolarización es de larga duración y da por resultado un periodo breve de excitación
repetida, que puede desencadenar fasciculaciones musculares transitorias. La etapa
inicial va seguida de bloqueo de la transmisión neuromuscular y parálisis flácida. La
explicación a este fenómeno consiste en que la acetilcolina liberada se fija a los
receptores de una placa terminal despolarizada de antemano.
GRUPO FARMACOLÓGICO
Agentes de bloqueo neuromuscular de tipo competitivo.
SEMIVIDA
Clasificada en tres categorías:
1. Prolongada 2. Intermedia 3. Breve
Absorción
Se absorben muy mal y con irregularidad por el tubo digestivo. Absorción
considerable en los sitios intramusculares. Los medicamentos de acción prolongada
pueden acumularse con múltiples dosis.
Metabolismo
Hepático en el caso de la mayoría de los fármacos, y En el caso del Mivacurio y
Atracurio se realiza la desintegración de Hofmann que consiste en la hidrólisis por las
esterasas de colina plasmáticas.
Eliminación
6
Renal.
Contraindicaciones
Evitarse en pacientes con traumatismo de tedios blandos o quemaduras
extensas. El curare produce parálisis progresiva y finalmente muerte por asfixia El
individuo queda paralizado y muere por asfixia mecánica al no poder contraer el
músculo diafragma, ni los músculos intercostales que son quienes permiten la
respiración.
Sinergismos y Antagonismos
Como los agentes anti-ChE neostigmina, piridostigmina y edrofonio preservan la
ACh endógena y tienen acción directa en la unión neuromuscular, es posible usarlos
para tratar la sobredosificacin de agentes de bloqueo competitivos. Al terminar el
procedimiento quirúrgico muchos anestesiólogos recurren a la neostigmina o al
edrofonio para revertir el bloqueo neuromuscular competitivo y disminuír su duración.
Los agentes anti-ChE son sinergistas con los agentes de bloqueo despolarizantes en
particular en su fase inicial de acción.
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
7
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Teníamos un conejo de 2.27 kg de peso, al cual se le administraría vía
intravenosa a nivel de las venas auriculares Atracurio con dosis 0.3
mg/kg de peso en bolus.
2.27 kg * 0.3 mg/kg = 0.68 mg/kg
La ampolla de Atracurio era de 25 - 2.5:
25 ÷ 2.5 = 10 mg * 1 ml
Por tanto para inyectar al conejo debemos hacer la conversión:
10 mg -------- 1 ml 0.068 ml de Atracurio
0.68 mg -------- X
Para revertir los efector del Bloqueador Neuromuscular, se utilizó
Neostigmina con dosis 0.07 mg/kg en bolus a dosis respuesta:
2.27 kg* 0.07 mg/kg = 0.1589 mg/kg
Por tanto para inyectar al conejo hacemos la conversión:
0.5 mg -------- 1 ml 0.03 ml de Neostigmina
0.15 mg -------- X
Si el conejo entra en Paro Cardíaco y no revierte con RCP se procederá
a inyectar 2 ml de Adrenalina diluida en Agua Destilada.
8
Antes de inyectar Atracurio al conejo, este presentaba Frecuencia cardíaca de
152 latidos por minuto y Frecuencia Respiratoria de 135 respiraciones por
minuto.
Se le inyecta vía intravenosa el Atracurio y se puede observar:
TIEMPO CAMBIOS OCURRIDOS
0' 00" Inyección IV de Atracurio
0' 49" Conejo muestra efectos de desmayo
0' 55" Inyección IV de Neostigmina
1' 00" Parálisis y Paro Respiratorio
Se empieza a ventilar al conejo, aunque se empieza a inflar por mala técnica
1' 30"
(el aire no llega a los pulmones sino al estómago)
2' 40" Se debilita considerablemente la Frecuencia Cardíaca
4' 00" No hay Frecuencia Cardíaca
6' 00" Se encuentra Frecuencia Cardíaca, muy debilitada
Como la Frecuencia Cardíaca es arrítmica se procede
14' 42"
con inyección IV de Adrenalina
15' 58" Fasciculaciones, con lo que se evidencia el inicio de acción de la Neostigmina
18' 00" Se cambia la respiración boca a boca por respirador manual
19' 00" Relajación de Esfínter Anal
23' 00" Se comienza maniobra de RCP, 3 compresiones * 1 ventilación en serie de 20
25' 18" Frecuencia Cardíaca de 40 latidos por minuto
26' 50" El conejo ya tiene movilidad de la nariz, aunque muy débil
27' 30" Se aplica una segunda dosis IV de Adrenalina
35' 28" Frecuencia Cardíaca de 45 latidos por minuto
36' 12" Frecuencia Cardíaca de 70 latidos por minuto
43' 41" Frecuencia Cardíaca de 95 latidos por minuto
Se introduce Sonda Bucal para extraer el aire del estómago
47' 13"
y permitir al Diafragma expandirse
Con la extracción de aire por la sonda, mejora la amplitud de la respiración
49' 57"
Frecuencia Cardíaca 115 latidos por minuto
54' 25" Hay respiración sin ayuda y movimientos para incorporarse
56' 30" Frecuencia Cardíaca de 150 latidos por minuto
57' 38" El conejo se reincorpora por completo y ya no necesita respiración asistida
9
CONCLUSIONES
10
RECOMENDACIONES
1. Proporcionar una mejor ventilación al conejo que es objeto de estudio ya que de no
hacerlo la recuperación de este tardara más o provocara su muerte
2. Contar con un respirador manual ya que el mantener la frecuencia respiratoria boca
a boca no siempre es posible mantenerla y esto provocaría que se haya lapsos en el
objeto de estudio pase mucho tiempo si ventilación
3.
11
BIBLIOGRAFÍA
1. Goodman & Gillman “Las bases Farmacológicas de la terapéutica 10ª. Ed.
Editorial Médica Interamericana.
2. Instructivo de Laboratorios Unidad didáctica de Farmacología Clínica Año 2010.
3. Clayton Robarchek and Carole Robarchek “Waorani: The Contexts of Violence
and War” 1998 Harcourt Brace and Company.
12
ANEXOS
Un Cazador agrega a sus dardos el CURARE.
Estructura química del curare
13
14
ATRACURIO
El besilato de atracurio relajante muscular no despolarizante o competitivo.
Dosis: Intubación : bolo IV de 0.3 a 0.5 mg/kg; mantenimiento: bolos IV de 0.1-0.2
mg/kg (10 a 50% del bolo para intubación), y la infusión es de 2 a 15 mcg/kg/min. La
dosis para evitar fasciculaciones por succinilcolina (precurarización) deben ser del 10%
de la dosis de intubación y administrada 3 a 5 minutos antes del despolarizante.
Farmacocinetica: Plasma: eliminación Hoffman e hidrólisis éster, y eliminación
hepática y renal. La hipotermia y la acidosis respiratoria disminuyen el metabolismo de
la molécula del atracurio. La laudanosina es un metabolito liposoluble del atracurio
que en concentraciones elevadas (a diferencia de lo que ocurre con su uso clínico)
puede causar estimulación del sistema nervioso central. La laudanosina se elimina por
orina. Las concentraciones de laudanosina en sangre pueden llegar a niveles
convulsivantes (5.1 mcg/ml) con infusiones prolongadas. La enfermedad hepática y
renal no alteran la vida media de eliminación del atracurio, lo que recalca el hecho de
que el metabolismo de este fármaco se lleva a cabo independientemente del riñón e
hígado. Vida media: Inicio de acción en menos de 3 min; efecto máximo a los 3-5 min;
duración de acción de 20 a 35 minutos. Metabolismo: hidrólisis éster y eliminación
Hofmann, incluyendo los metabolitos a la laudanosina que tiene propiedades
convulsivantes a altas dosis; excreción renal y biliar, eliminándose menos del 10%
inalterado en orina. La eliminación de Hofmann es un proceso no enzimático que se
efectúa a temperatura corporal normal y pH fisiológico, mientras que la hidrólisis éster
está catalizada por esterasas no específicas; niveles normales de colinesterasa en
plasma no son requeridos. La eliminación de Hofmann da por resultado dos
metabolitos, el monoacrilato y la laudanosina, mientras que la hidrólisis éster produce
dos metabolitos, el ácido cuaternario y un alcohol cuaternario.
Farmacodinamía: Compite por los receptores colinérgicos en la placa neuromuscular.
La duración del bloqueo neuromuscular es de una tercera parte de la del pancuronio a
dosis equipotentes. Bolos mayores de 0.5 mg/kg pueden ser histaminérgicas y
provocar taquicardia, hipotensión arterial, rash cutáneo.
Interacción/Toxicidad: El bloqueo neuromuscular por atracurio puede ser potenciado
por anestésicos inhalados volátiles, aminoglucósidos, antibióticos, anestésicos locales,
diuréticos de asa, magnesio, litio, drogas bloqueadoras ganglionares, hipotermia,
hipopotasemia, acidosis respiratoria y por la previa administración de succinilcolina. La
reversión del bloqueo por atracurio puede antagonizarse por teofilina,
difenilhidantoína, lesiones extensas por quemaduras y paresias. La reversión del
bloqueo neuromuscular puede inducirse con la administración de anticolinesterásicos
como la neostigmina, piridostigmina y edrofonio, previa administración de atropina o
glicopirrolato.
15
Efectos Adversos: Cardiovascular: hipotensión arterial, vasodilatación, taquicardia o
bradicardia sinusal; pulmonar: hipoventilación, apnea, broncoespasmo,
laringoespasmo, disnea; dermatológico: rash y urticaria.
Indicaciones: intubación endotraqueal y relajación muscular esquelética durante la
cirugía o ventilación mecánica.
Farmacocinética: inicio, 2-2.5 min; DE95, 200 mcg/kg; Vd de 0.2 L; duración
intermedia; depuración, 5.5 ml/kg/min; T½ 20 min; unión elevada a proteínas.
Dosis: adultos, 400-500 mcg/kg; lactantes, 300-400 mcg/kg; niños y adolescentes, 400-
500 mcg/min; dosis de mantenimiento en adultos de 2-15 mcg/kg/min. Una dosis de
300-600 mcg/kg proporciona parálisis efectiva entre 15-35 minutos de duración.
16
