Historia Clínica Multimodal Adultos
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Delfina Medina
Edad Profesión Ocupación
Banquera
29 ninguna
Domicilio San pedro de macoris Teléfonos
Sexo Masc. Fem. Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descríbame la naturaleza del problema y la duración de sus principales síntomas (paciente)
La paciente dice que se siente triste puede dura horas con esa sencacion , aunque este con amigos se siente incomoda
No quiere socializar mucho, aunque con su trabajo lo tiene que hacer.
b) Descripción del motivo de consulta por el acompañante
c) Descripción del motivo de consulta
Determinar la evaluación cognitiva , emocional y psicológica de la paciente.
DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
Dice que desde término su relación hace más de un 1 anos. En Septiembre del 2019
b) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
A como la trataba su antigua pareja sentimental , que le dijo que sin él no iba hacer
feliz nunca y no tener el apoyo de su familia después de separarse de su antigua
pareja.
c) Tache el número que mejor describa la severidad del problema
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbalo
Su familia no apoyapa que dejara a su ex esposo y no la recibieron en su antigua casa
de nuevo.
La agredieron verbalmente y emocionalmente por tratarla como si no perteneciera a
la familia.
e) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas
Combio sus amistades se aislo de las a llegada a ellas , solo se relaciona con las personas que van a su
trabajo.
No habla con su padres , pero sin con sus hermanos, con ellos mejoro un poco su relación.
f) ¿Cómo afronta estas dificultades? ¿Qué ha hace y qué evita al respecto? ¿Cuáles han sido los
resultados?
Trabajar y aislarse de las peronas que le recuerda a su ex pareja .
Sigue sintiéndose triste ,con pensamientos negativos .
ANTECEDENTES PERSONALES
a) ¿Tiene hermanos? No Sí Hermanos Hermanas
b) ¿Cuál es el lugar que ocupa entre hermanos? Primero Segundo Tercero Cuarto
c) ¿Viven sus padres? Sí ¿Cuál es su edad? Madre No (Padre/Madre) ¿A Padre
qué edad falleció?
¿Cuál fue la causa de muerte?
d) ¿Con quién usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupación o
profesión
Vive sola
Gota Hipertensión
Glaucoma Epilepsia
Depresión Sonambulismo
Infecciones Fobias
Alzheimer Esquizofrenia
Gota Hipertensión
Glaucoma Epilepsia
Depresión Sonambulismo
Infecciones Fobias
Esquizofrenia Otro
d) Marque los términos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama Problemas médicos Problemas legales
Infancia feliz Depresión Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas
Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
c) ¿Ha recibido tratamiento psiquiátrico o psicológico con ¿Por qué? ¿Cuál fue el tratamiento?
anterioridad? No Sí
¿Padede malestares durante este perídodo? No Sí ¿Cuáles?
Msien
Me mk
¿Afecta su estado de ánimo? ¿En qué forma? Sin animo y triste
No Sí
ESTADO SOMÁTICO
a) Dígame cuáles de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cáncer Alergias
Tiroides Renales Próstata Cefaleas
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo Ansiedad Problemas en la piel
Sífilis Lupus Huttington Otro (especifique) b) Dígame cuáles de estas
enfermedades usted ha padecido
Diabetes Asma Cáncer Alergias
Tiroides Renales Próstata Cefaleas
Falcemia Retraso Obesidad Alcoholismo
Sordera Tabaco Drogas Tartamudo
Ansiedad Problemas en la piel Sífilis
Lupus Huttington Otro (especifique)
d) Historia menstrual
e) ¿A qué edad ocurrió la menarquia?
A los 13 anos
¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?
Su madre le había explicado
f) ¿A qué edad le ocurrió la espermaquia?
¿Tuvo información o fue un choque emocional para usted?
¿Presenta alguna secreción o flujo peneano que No Sí Descríbalo
considere anormal?
VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR
a) ¿Cómo reacciona su familia ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?
Mis hermanos me ayuda y me llevo bien con eso , ellos me dice que tengo que salir mas social y buscar pareja . Mis
padres no apoya mi estado actual
b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?
Me siento disprimita porque ellos son hable conmigo como antes eso me hace sentir que soy mala persona.
c) ¿Cómo describe su relación con:
Padre mal
Madre mal
Hermano bien
Hermana bien me comprende
Abuelo bien
Abuela no tengo
Familiares no voy a las renuniones familiares ni cumpleanos
Compañeros de trabajo, bien cordialmente
a) ¿Cómo reaccionan sus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?
Salia a comer a ver peliculas al cine ,podia hablar un poco de las cosas del hogar .
b) ¿Cómo se siente usted con esas manifestaciones?
Tristeza y Ansiedad.
c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirlo a usted y a su comportamiento?
Disolución
d) ¿Hace amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué? ¿Conserva la amistad? Sí No ¿Por qué?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a)
Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a)
f) ¿Cómo expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) ¿Tiene uno o más amigos con los que se sienta cómodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos más
íntimos? Sí No ¿Por qué? No suelo decirle las decir como me siento para que no sienta lastima
h) Complete las siguientes frases con el primer pensamiento que le llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es con sus palabras
* Puedo fastidiar a alguien a través de mi actud cerrada
* Una madre debería apoyar siempre a sus hijos
* Un padre debería ayudar a sus hijos
* Un verdadero amigo debería no deveria a tosigar a sus amigos
i) ¿Está satisfecho con su relación conyugal (pareja)? Sí No ¿Por qué?
j) ¿Tiene problemas conyugales o de pareja? No Sí ¿Cuáles?
k) ¿Cuántas horas al día trabaja? ¿Le satisface su trabajo actual? Sí No ¿Por qué?
l) ¿Tiene o ha tenido conflictos con sus superiores? No Sí ¿Cuáles? ¿Cómo los manejó?
RESUMEN MILTIMODAL
ÁREA COGNITIVA
a) Dígame cada una de las palabras que utilice para describirse
AmbiciosoPoco
atractivoDesesperanzadoIndeciso
IngenuoLleno de penasCulpableInútil
Sin valorIncapazConfusoSimpático
ValiosoMaloOptimistaSin amor
PerseveranteLealAconsideradoHonesto
CelosoSeguroCompetenteDegenerado
AtractivoConflictivoConfiableSensible
Ideas suicidasOlvidadizoEnvidiosoEstúpido
FeoInteligenteLocoIncompetente
IndeseableCon pensamientos horriblesCometo muchos erroresInadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lápiz, reloj y carro" ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.
c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. ¿Listo? Escuche:
"La próxima semana voy a dar una vuelta en mi automóvil verde"
"Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un triángulo y luego dos pentágonos entrelazados)
e) ¿En qué año estamos? ¿Cuál es su fecha de nacimiento? ¿Me puede decir en qué ciudad estamos?
f) ¿Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas? No Sí
g) Dígame cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a usted
Soy un don nadie
La vida es vacía
No valgo nada, no me siento útil
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para
concentrarseIrritabilidadDistraído
Preocupación por el tipo de comida, dietaUso de laxantesPíldoras de dieta
Palpitaciones, pulso rápidoTensión muscularSudoración excesiva
h) Dígame las situaciones que se apliquen a usted (continuación)
Adormecimiento durante el díaPesadillasComer en exceso
Incapaz de relajarseVomitarEjercicio excesivo
Sentimientos de culpaEnsimismadoOjos llorosos
Dolor de espaldaPérdida de la concienciaEscuchar voces
Preocupación y aprehensiónDolor de pechoSensación de desmayo
No disfruta las cosasMelancolíaSin sentido del humor
Problemas de audiciónProblemas intencionalesBoca seca
Problemas estomacalesDesidiaPérdida de control
Visión borrosaMareoNerviosismo, agitación
Estado de ánimo activado, con energíaProblemas de la pielMalestar estomacal
Sueño sin descansoDolor de cabezaFatiga
Disgusto al ser tocadoEspasmos muscularesTics
EntumecimientoHormigueoMiedo a enloquecer o morir
Sensación de parálsis, estando acostadoRonquidosDolor en las articulaciones
Correr riesgosBeber en excesoExplosiones temperamentales
No conserva el trabajoAislamientoProblemas con la alimentación
InmsomnioFumarConducta extravagante
i) Dígame las tres palabras que le pedí que recordara
No las recordó Dijo dos Dijo una Las dijo correctamente
j) Dígame las imágenes que se apliquen a usted
Infancia felizSexuales displacenterasHacer daño a los demás
SeducciónAgresivasDesesperanza
Que va cayendoSer perseguidoNo enfrentando problemas
Sexuales placenterasSer amadoEs atrapado
Que hablan de ustedSe burlan de ustedSiendo lastimado por otros
ExitosoPerdiendo el controlRelaciones sexuales con varias personas
k) Dígame el número que más refleje su manera de pensar, según la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar información personal
* Soy víctima de las circunstancias
* Mi vida está controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
l) Por favor responda si ha tenido alguna de estas situaciones
¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad?
¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales?
Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares
Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir
Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal
Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razón
Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial
Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted
Los demás piensan que tiene ideas extrañas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere
l) ¿Cuáles considera usted sus cualidades y talentos más positivos?
m) ¿Está satisfecho con su cuerpo, con su persona? Sí No ¿Por qué? ¿Qué es lo que más le
disgusta?
n) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías?
Agradables
Desagradables
ñ) De las siguientes cualidades, dígame cómo se considera a sí mismo
FuerteSatisfago mis necesidadesNecesito apoyo de los demás
AdmirableExtraordinarioSociable
El "alma" de la fiestaIneptoInadecuado
DescontentoMaltratadoEscrupuloso
Justo, rectoNerviosoRechazado por otros
DistanteIntrovertidoComplaciente
DesamparadoVacíoSin sentido en mi vida
InseguroNo sabe quién esNo tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por otrosPerjudicado por las intenciones de los otros
DominanteMaravillosoSeductor
EncantadorRetraídoNo me importan los sentimientos de los demás
ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es su estado de ánimo más frecuente?
EnojadoFastidiadoAnsiosoDeprimido
FelizTemerosoContentoAburrido
ExcitadoInfelizAterrorizadoIndiferente
NormalFluctuanteDesanimadoTranquilo
b) Dígame cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en usted
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternuraIndiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiantePacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedadSolemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relacionesIndiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagadoDesde la normalidad a la ira intensa, luego euforia
Enfado, desconfianza hacia los demás (voluble, de un extremo a otro)
c) Enliste sus cinco principales temores
d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?
e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?
f) Describa una situación y actividad que lo haga sentir calmado, relajado
g) ¿Con cuáles personas se siente calmado, relajado?
h) Por favor complete las siguientes frases:
Si pudiera decir como me siento ahora, diría que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo más feliz cuando
Una de las cosas que más triste me pone es
Me enojo muchísimo cuando
i) Describa como expresa sus emociones más intensas y a quién
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegría
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio
ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? No Sí
Descríbala
b) ¿Ha tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis No Sí ¿Cuáles?
meses?
c) ¿Cómo es su alimentación? ¿Lleva alguna
dieta?
d) ¿Practica algún ejercicio físico?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?
e) ¿Practica alguna actividad relajante? No
¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?
f) ¿Practica algún pasatiempo o actividad
recreativa? No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué
frecuencia?
g) ¿Tiene dificultades para disfrutar el fin de semana? No Sí
Descríbalo
h) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para usted mismo (a)? No ¿Por qué?
Sí ¿Con qué frecuencia?
i) ¿Padece actualmente de alguna enfermedad? No Sí ¿Cuál? ¿Qué tratamiento lleva?
j) ¿Se discutía de sexo en su hogar? No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información le dieron?
k) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo?
l) ¿Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbación o las relaciones
sexuales?
m) ¿Hay detalles relevantes respecto a su primera relación sexual o siguientes experiencias sexuales?
n) Dígame cualquier preocupación de índole sexual que tenga y que no hayamos contemplado
ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL
a) Datos relativos a la pareja / cónyugue
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Profesión Ocupación
Describa la personalidad de su pareja
b) Señale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy
compatible
* Responsabilidades hogareñas 1 2 3 4 5
* Crianza de los niños 1 2 3 4 5
* Actividades sociales 1 2 3 4 5
* Dinero 1 2 3 4 5
* Comunicación 1 2 3 4 5
* Sexo 1 2 3 4 5
* Progreso académico 1 2 3 4 5
* Progreso ocupacional 1 2 3 4 5
* Independencia personal 1 2 3 4 5
* Independencia de la pareja 1 2 3 4 5
* Felicidad general 1 2 3 4 5
c) Diga una descripción de usted, según un
* Amigo
* Pareja
* Alguien que no lo quiera
d) ¿Le preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Sí Descríbalo
e) ¿Qué hábitos desearía?
* Aumentar
* Disminuir
