Código: CO-F-02
CIRUGIA OFTALMOLOGICA
Versión: 01
CONSENTIMIENTO INFORMADO CHALAZION Y Fecha: 10/01/2020
LESIONES PALPEBRALES Página 1 de 2
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es una autorización para el tratamiento médico,
procedimientos, estudios e intervenciones quirúrgicas. Usted como paciente puede autorizar o
rechazar el tratamiento, cirugías o procedimientos luego de conocer y comprender los beneficios y
riesgos que pueda tener y que han sido explicados por el médico (s) y responsable (s).
1. CUMPLIMIENTO LEY 23 DE 1981(ARTS. 15 Y 16)
La práctica médica, anestésica, y las ayudas diagnósticas y procedimientos terapéuticos, con o sin
toma de biopsia, no son ciencias exactas. Igualmente se conoce que todo procedimiento médico, sea
de carácter diagnóstico o terapéutico implica eventuales riesgos, complicaciones y efectos colaterales
y adversos (riesgos previstos e imprevistos) como en cualquier actividad de la vida diaria. La
probabilidad de que ocurra uno de estos eventos depende de la condición médica previa del paciente
(que en algunas ocasiones se puede conocer en otras no), de la naturaleza del procedimiento y de las
técnicas usadas. Estos efectos adversos o colaterales pueden presentarse en la sala de
procedimientos, en la unidad de recuperación, o en la casa horas o días después.
2. PROCEDIMIENTO CIRUGIA DE CHALAZION
Es una protuberancia pequeña en el párpado causada por un bloqueo de una pequeña glándula
sebácea. Un chalazión es causado por un conducto bloqueado en una de las glándulas de Meibomio.
Estas glándulas están localizadas en el párpado directamente por detrás de las pestañas y producen
un líquido delgado y oleaginoso que lubrica el ojo.
Un chalazión a menudo se desarrolla después de un orzuelo interno (otra palabra para orzuelo es
divieso). El párpado suele volverse sensible, enrojecido, hinchado y caliente. Algunas veces, la
glándula bloqueada que causa el orzuelo no drena aunque el enrojecimiento y la inflamación
desaparezcan. La glándula formará un nódulo firme e insensible en el párpado que se llama
chalazión.
La cirugía de este casi siempre se realiza desde la parte inferior del párpado para evitar una cicatriz
en la piel.
3. RIESGOS Y COMPLICACIONES
Las siguientes son algunas de las complicaciones posibles de la cirugía de lesiones conjuntivales en
orden decreciente de frecuencia:
1. Reproducción de la lesión o sea que salga nuevamente
2. Deformidad palpebral o sea que el párpado pierda su forma original o se vea un poco caído. Esto
puede ser temporal o permanente.
3. Inflamación crónica
4. Infección
5. Sangrado en el ojo o en el párpado
6. Hematomas en la piel
7. Edema o inflamación palpebral
8. Usted puede perder algunas pestañas o le puede quedar una pequeña muesca en el borde del
párpado.
Cabe anotar que la incidencia de complicaciones mencionadas disminuye con la preparación y
experiencia del cirujano, y que la mayoría se pueden manejar con tratamiento específico.
4. DECLARACIÓN DE COMPROMISO Y ASUNCIÓN DE LOS EVENTOS RIESGOS Y
COMPLICACIONES.
Manifiesto que he comentado en forma verídica al Médico todo lo relacionado con mis antecedentes
importantes, patologías, reacciones alérgicas cirugías y medicamentos consumidos.
Yo entiendo que la medicina y la cirugía no son ciencias exactas y que profesionales médicos éticos y
responsables no pueden garantizar resultados, se comprometen a poner todo su conocimiento,
experiencia y diligencia para alcanzar un resultado satisfactorio, sin asegurar la consecución del
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resultado mismo, en la medida que el resultado de este depende de muchos factores intrínsecos e
extrínsecos del paciente.
La naturaleza y efectos del procedimiento, los riesgos y complicaciones que se pueden presentar, me
han sido plenamente explicados por él Doctor y en ese sentido manifiesto haber comprendido lo
expuesto.
5. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ____________________________________________,identificado(a) con la C.C. N°
_____________________, mayor de edad, en pleno y normal uso de mis facultades mentales,
después de habérseme informado y explicado (verbalmente y por escrito) el procedimiento de
CIRUGIA DE CHALAZION O LESIONES PALPEBRALES , las precauciones para la realización del
mismo, sus eventuales riesgos, complicaciones y efectos previsibles; MANIFIESTO Y DECLARO libre
y espontáneamente sin ningún tipo de apremio o coacción que otorgo en forma libre mi
consentimiento al Dr. ____________________________________________________ para que por
su intermedio y en el ejercicio legal de su profesión como Médico con el concurso de personal
asistente y/o auxiliar y demás profesionales requeridos se me practique el procedimiento denominado
CIRUGIA DE CHALAZION O LESIONES PALPEBRALES Entiendo que durante el procedimiento se
pueden presentar circunstancias no previstas o fortuitas que ameritan por mi bienestar tomar otras
medidas o realizar otras acciones, por lo que doy libertad al profesional médico y al personal auxiliar y
de asistentes, para decidir lo que a su juicio me convenga. Yo autorizo al Doctor a realizar cualquier
otro procedimiento que él pueda considerar necesario para proveer la condición establecida, o para
afrontar cualquier condición patológica inesperada que puede ser encontrada durante el
procedimiento. La naturaleza y propósito de mi manejo médico me ha sido explicado y lo he
comprendido. He tenido la oportunidad de plantear las dudas e inquietudes que me han surgido, de
hacer preguntas que me han sido adecuadamente respondidas. Así mismo, manifiesto que se me ha
explicado y entiendo que me puedo retractar del acto de consentimiento que he otorgado en cualquier
momento antes de dar inicio al examen o procedimiento.
Certifico que he leído la anterior autorización, que las explicaciones fueron hechas a mi entera
satisfacción, y que comprendí plenamente tales explicaciones y la anterior autorización.
Firma:___________________________________________ CC:_____________________________
(paciente o persona que autoriza).
Firma Médico y Registro:
_________________________________________________________________________________
Alergias:
_________________________________________________________________________________
Enfermedades Importantes:
_________________________________________________________________________________
Este documento deberá incorporarse a la Historia Clínica del Paciente.
