Certificado de Ingresos y Retenciones
Por Rentas de Trabajo y de Pensiones
Año Gravable 2019 Modelo Unico de Ingresos, Servicios y Control Automatizado
220
4. Número de Formulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor
860512780 4
11. Razón Social
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA
Trabajador
24. Tipo de Documento 25. Número de Identificación Apellidos y Nombres
13 22739727 GARCIA CONSUEGRA GABRIELA LUCIA
26. Primer Apellido 27. Segundo Apellido 28. Primer Nombre 29. Otros Nombres
Periodo de la Certificación: 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención 34. Cód. Dpto. 35. Cód. Ciud/Municipio
30. DE: 2019 02 12 31. A: 2019 12 27 2020 03 20 BOGOTA D.C. 11 001
36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencion se consolidan 0
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 37 $ 14.855.134,00
Pagos por honorarios 38 $ 0,00
Pagos por servicios 39 $ 0,00
Pagos por comisiones 40 $ 0,00
Pagos por prestaciones sociales 41 $ 1.357.374,00
Pagos por viaticos 42 $ 0,00
Pagos por gastos de representación 43 $ 0,00
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 $ 0,00
Otros pagos 45 $ 0,00
Cesantias e intereses de cesantias efectivamente pagadas, consignadas o reconocidas en el periodo 46 $ 551.883,00
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 47 $ 0,00
Total de Ingresos Brutos (Suma 37 a 47) 48 $ 16.764.391,00
Concepto de los Aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 49 $ 589.502,00
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional y Aportes voluntarios al - RAIS 50 $ 589.502,00
Aportes voluntarios a fondos de pensiones voluntarias 51 $ 0,00
Aportes a cuentas AFC 52 $ 0,00
Valor de la retención en la fuente por rentas de trabajo y pensiones 53 $ 0,00
Nombre del pagador o agente retenedor
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 54 61
Honorarios, comisiones y servicios 55 62
Intereses y rendimientos financieros 56 63
Enajenación de activos fijos 57 64
Loterias, rifas, apuestas y similares 58 65
Otros 59 66
Totales (Valor recibido: Sume 54 a 59). (Valor retenido: Sume 61 a 66). 60 67
Total retenciones año gravable 2019 (Sume 53 + 67) 68
Item 69. Identificación de los bienes y derechos poseídos 70. Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
7
Deudas vigentes a 31 de diciembre de 2019 71
Identificación de la persona dependiente de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto Tributario
72. C.C. ó NIT. 73. Apellidos y Nombres 74. Parentesco
Certifico que durante el año gravable de 2019: Firma del Asalariado:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($154.215.000).
2. No fui responsable del impuesto sobre la ventas ni del impuesto nacional al consumo.
3. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($47.978.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, dépositos o inversiones financieras no excedieron la suma de 1.400 UVT ($47.978.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementario por el año gravable 2019.
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la Declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
