RELEVAMIENTO HISTÓRICO-CULTURAL
BIEN PATRIMONIAL:
MENDOZA DEPARTAMENTO:
DISTRITO: LOCALIDAD:
FECHA:
PROFESIONAL/ES INTERVINIENTE/S:
IDENTIFICACIÓN:
UBICACIÓN FÍSICA (puntos cardinales, croquis, domicilio):
SUPERFICIE DEL TERRENO: Altura:
SUPERFICIE EDIFICADA: Nomenclatura Catastral:
DECLARATORIA DE PROTECCIÓN PATRIMONIAL
ORIGEN DISPOSICIÓN N°:
NACIONAL
PROVINCIAL
MUNICIPAL
NO TIENE
CONSTRUCTOR:
AÑO PROYECTO: CONSTRUCCIÓN: INAUGURACIÓN:
DESTINO INICIAL:
ESTILO ARQUITECTÓNICO:
PROPIETARIOS APELLIDO-NOMBRES AÑO DESTINO
INICIAL
EVOLUCIÓN
ACTUAL
REFORMAS/ REMODELACIONES
FECHA PROYECTISTA EJECUTOR TOTAL/PARCIAL OBRAS
REALIZADAS
ESTADO DE CONSERVACIÓN:
DESCRIPCIÓN FÍSICA
Materiales
empleados
Detalles exteriores
Detalles interiores
DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO AMBIENTAL (Observación de elementos que perjudican o
contribuyen a su conservación)
DATOS HISTÓRICOS:
MATERIAL DOCUMENTAL DE APOYO
PLANOS
FOTOGRAFÍAS
FILMACIONES
OTRO MATERIAL
BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN: