UNIVERSIDAD CATOLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA I
UNIDAD II: APARATO RESPIRATORIO
MODULO DE FISIOPATOLOGÍA
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
(ABP)
Presentación del Caso Clínico: Semana 4
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 90 años
• Signo(s) destacado(s): Ninguna.
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: J.M.T
• Edad: 92 años de edad
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Viuda
• Ocupación: Ama de casa.
• Grado de Instrucción: Primaria Completa
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Chongoyape
• Procedencia: Chongoyape
• Fecha de ingreso a Emergencia: 31/12/17
• Fecha de ingreso a hospitalización: 01/01/18
• Tipo de anamnesis: Indirecta (Hija)
• Tipo de información: Confiable
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Convulsión
• Tiempo de enfermedad: 1 mes.
• Síntomas principales: Tos con expectoración.
• Forma de inicio: Insidioso.
• Curso: Progresivo.
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
Última semana de noviembre (aprox. 30 días a.i.) Familiar refiere que paciente presenta tos seca esporádica,
en forma diaria, sin predominio horario.
Primera semana de diciembre (aprox 21 días a.i.)Tos se vuelve más frecuente, por momentos se torna
productiva con expectoración blanquecina esporádica, de escasa cantidad.
10 días a.i. Familiar refiere que tos se hace persistente, con expectoración verdosa a predominio nocturno, no
fétida, espesa de poca cantidad. Niega fiebre, náuseas, vómitos.
3 horas antes de ingreso. Familiar refiere que paciente presentó cuadro de movimientos involuntarios
generalizados de aproximadamente 20 minutos, asociado a pérdida de conciencia, sin relajación de esfínteres,
por lo que familiar llevó a centro de salud de su localidad donde se le administra medicamento (no refiere
nombre y dosis), con lo que cuadro resuelve. Médico informa que paciente presenta “problemas respiratorios”
y que debe ser trasladada a un hospital, por lo que es referido a este hospital llegando por emergencia con
soporte oxigenatorio y vía clorurada.
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: No cambios en volumen ni coloración de la orina.
Deposiciones: Con características normales, sin variación en la frecuencia (cada 2 días)
Sueño: Conservado
VARIACIÓN PONDERAL: No refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
No refiere antecedentes relevantes.
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Hogar y familia: Paciente vive con familiares (hijos, hermanos). Familiar refiere buen desenvolvimiento con las
personas que la rodean.
Situación económica: Solventada por familiares.
Condiciones de vivienda: Viviente de adobe, con techo de caña, de un piso, con servicios básicos (agua,
desagüe, electricidad), crianza de aves de corral. Antecedente de cocinar con leña.
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Hábitos alimenticios: Variada, licuada: verduras, fideos, arroz, cereales, carne, etcétera.
Adicciones: Familiar niega que paciente haya tenido hábitos nocivos.
Viajes: Niega.
PATOLÓGICOS:
Epilepsia (¿diagnóstico a los 3 años?). Familiar no da detalles exactos del diagnóstico.
Fractura de húmero hace 10 años.
Fractura de cadera derecha hace 5 años.
Fibrosis Pulmonar (hace 1 año) diagnosticado en centro de salud de Chongoyape.
Niega DM2, HTA.
Transfusiones: No refiere.
Medicación habitual: Carbamazepina 200mg c/24h, risperidona 2mg ¼ pastilla c/24h, fluimicil 600mg 1 v/dia.
Alergias a medicamentos y/o alimentos: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Fallecida (“infarto miocardio”)
Padre: Fallecido (no se refiere la causa).
Hermano materna: Familiar de paciente refiere que falleció de “fibrosis pulmonar” .
Tíos: 2 hermanos vivos, familiar desconoce situación de salud
Abuelos: Desconoce información.
EXAMEN FÍSICO
EMERGENCIA (31/12/17)
PA: 90/60 mmHg FC: 96 x’ FR: 24 x’ Tº: -- SO2: 95% (FiO2: 0.32)
Apreciación general: Paciente somnolienta ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal a 3 litros
Piel: Palidez +/+++, normotérmica, llenado capilar = 2seg.
Aparato Respiratorio: MV disminuido en ACP, presencia de crépitos y roncantes en ACP, crepitantes a
predominio de HTD.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos arrítmicos. No soplos.
Abdomen: Globuloso, RHA presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación. No visceromegalias.
SNC: somnolienta, no signos de focalización.
HOSPITALIZACIÓN (01/01/18)
EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
PA: 120/70 mmHg FC: 88 latidos por minuto. FR: 19 respiraciones por minuto.
Temperatura: 37 ºC. Sat. O2: 94%. (FiO2: 28%)
Apreciación general: Paciente de sexo femenino, despierta, parcialmente orientada, en decúbito dorsal
pasivo, en aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular estado de
hidratación, ventilando espontáneamente con apoyo oxigenatorio. Con vía periférica permeable en dorso de
mano de miembro superior derecho, sonda nasogástrica y sonda Foley. Colabora parcialmente con el examen.
Piel y anexos: Normotérmica, palidez +/+++, elasticidad disminuida, zona equimótica en dorso de mano
derecha de 3x3 cm no elevada. Uñas: Uñas de manos y pies sin alteraciones. Sistema piloso: cabello grueso,
cano, de adecuada distribución, de buena implantación.
Tejido celular subcutáneo: Distribución y volumen adecuados para edad y sexo. No se evidencia edemas.
Sistema linfático: No se palpan linfadenopatía superficiales.
REGIONAL:
CABEZA
• Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones
• Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas con ligera palidez, escleras anictéricas, presencia de
pterigión bilateral.
• Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo externo permeable, no
secreciones, audición disminuida.
• Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal ligeramente desviado hacia la izquierda, no secreciones,
no aleteo nasal, presencia de sonda nasogástrica por orificio nasal izquierdo
• Boca: Mucosa oral húmeda, no lesiones al examen, dentadura postiza completa
• Faringe: No congestiva, sin alteraciones
CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan adenomegalias. No ingurgitación yugular. Tiroides no palpable.
APARATO RESPIRATORIO:
• Inspección: Tórax simétrico, móvil, no masas, sin tirajes. Se aprecia espiración prolongada, ritmo regular
y amplitud disminuida.
• Palpación: Parcialmente evaluable, Amplexación disminuida. Vibraciones vocales conservadas.
• Percusión: Submatidez en 1/3 medio de hemitórax derecho.
• Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho, presencia de crepitantes en 1/3 medio
de hemitórax derecho.
APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: choque de punta no evidenciable. No se evidencia ingurgitación yugular.
• Palpación: No se palpa choque de punta.
• Percusión: Matidez cardíaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, disminuidos en intensidad, no soplos.
• Pulsos periféricos femoral, poplíteo y pedio palpables conservados, buena amplitud.
ABDOMEN:
• Inspección: Plano, simétrico, sin cicatrices, no se observa circulación colateral.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, frecuencia y tono conservados.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias.
GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales externos y ano diferidos por voluntad de familiares de paciente.
• Percusión: Puño percusión lumbar derecho e izquierdo (-). Puntos renoureterales superior y medio
bilaterales (-).
NEUROLÓGICO:
• Despierta, orientada en persona, no orientada en tiempo y espacio. Funciones Nerviosas Superiores:
Atención, Lenguaje entendible. Alteración de Memoria a corto plazo y largo plazo.
• Pares craneales: Hipoacusia bilateral.
• Función motora: tono disminuido. Debilidad muscular en ambos miembros inferiores y superiores,
disminución de masa muscular en general.
• Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos patológicos ausentes.
• Función sensitiva: sensibilidad superficial y profunda conservada.
• No signos meníngeos.
APARATO LOCOMOTOR:
• Deformaciones articulares en mano izquierda y muñeca, rigidez de articulación de ambos tobillos.
PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
PLAN DIAGNÓSTICO
