CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años con antecedentes personales de:
- Intolerancia a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y
alfabloqueantes. Diabetes mellitus tipo 2 de más de 30 años de evolución
con síndrome metadiabético grave. Cardiopatía isquémica tipo infarto
agudo de miocardio en 1999. Se efectuó doble by-pass aorto-coronario
en ese mismo año. En el año 2000 sufrió una angina inestable, por lo que
se le realizó angioplastia con colocación de stent y by-pass de safena a
coronaria derecha. Volvió a realizarse otro cateterismo en abril de 2004,
donde se evidenció obstrucción del 100% de descendente anterior media,
100% de la coronaria derecha proximal y 85% de coronaria derecha
media; la fracción de eyección era del 35%. Se desestimó para trasplante
cardíaco. Isquemia crónica en miembros inferiores con angioplastia
transluminal transluminal percutánea femoropoplítea izquierda en junio
de 2004, con trombosis de arteria tibial posterior y peronea. Retinopatía
diabética panfotocoagulada. Fue intervenida de cataratas en ojo
izquierdo; hemorragia retiniana en ese mismo ojo.
- Dislipemia.
- Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética en estadio
III, conocida por nuestro Servicio desde hacía 2 años y con revisiones
periódicas en nuestra consulta externa. Última analítica de esta consulta:
urea: 116 mg/dl; creatinina: 2,1 mg/ml; aclaramiento de la creatinina: 35
ml/min; proteinuria: 3,44 g. En la ecografía los riñones eran de tamaño
normal.
- Hipertensión secundaria de al menos 5 años de evolución con controles
variables y componente de ortostatismo.
- Anemia hemolítica secundaria a anticuerpos anti-JK y anti-C en
seguimiento por Hematología, diagnosticada en junio de 2004.
- Trastorno psiquiátrico de adaptación con síndrome ansioso depresivo.
Situación actual
La paciente había ingresado en la Unidad de Insuficiencia Cardíaca por
presentar desde una semana antes disnea de reposo, ortopnea, sensación
de distensión abdominal, edemas hasta la rodilla y disminución de la
diuresis.
A su ingreso estaba afebril, con tensión arterial de 160/80 mmHg,
taquipneica en reposo, ingurgitación yugular, la auscultación cardíaca era
rítmica, a 80 latidos por minuto, tenía disminución del murmullo
vesicular en ambas bases pulmonares, el abdomen distendido, no
doloroso, con hepatomegalia de 3-4 cm bajo reborde costal. Presentaba
edemas con fóvea hasta la rodilla y no se palpaban pulsos pedios.
En los exámenes complementarios destacaba: hemoglobina: 10,2 g/l;
hematocrito: 30%; tasa de protrombina: 70%; glucosa: 240 mg/dl;
hemoglobina glucosilada: 4,5%; urea: 132 mg/dl; creatinina: 2,3 mg/dl;
Na: 135 mEq/l; K: 5,2 mEq/l; troponina y creatina-cinasa: normales.
Proteinuria de 3,4 g/24 horas.
El electrocardiograma estaba en ritmo sinusal, con hipertrofia de
ventrículo izquierdo y necrosis inferior antigua.
La radiografía de tórax revelaba cardiomegalia y pequeño derrame
pleural bilateral.
El ecocardiograma mostró: aurícula izquierda dilatada, ventrículo
izquierdo dilatado, con hipoquinesia global y fracción de eyección de
35%, válvula aórtica fibrosada sin gradiente significativo, válvula mitral
degenerativa con apertura conservada e insuficiencia moderada,
cavidades derechas con función sistólica severamente afectada, presión
sistólica de la arteria pulmonar de 33 mmHg más presión venosa central.
Recibía tratamiento con insulina, isosorbide, ácido acetilsalicílico,
atorvastatina, carvedilol (6,25 mg/12 horas), losartán (50 mg/12 horas),
indapamida, furosemida por vía intravenosa (240 mg/24 horas) y
eritropoyetina.
Evolución
En esta situación de sobrecarga de volumen, a pesar del tratamiento
diurético, se decide la colocación de un catéter peritoneal y el inicio de
terapia con un intercambio nocturno con icodextrina. Con esta modalidad
terapéutica, se consiguió una ultrafiltración (UF) media de 400 cc y
mejoría de la diuresis en torno a 1800 cc; la paciente disminuyó el
número de ingresos/año en situación de sobrecarga de volumen, pasando
de 109 a 40 días/ingreso/año por todas las causas.
Once meses después del inicio de la UF peritoneal, y en relación con una
disminución progresiva de la diuresis y el deterioro de las cifras de
función renal, fue necesario ir aumentando el número de intercambios,
pasando a realizar DPCA(diálisis peritoneal continua ambulatoria) con 3
intercambios al día (glucosa, aminoácidos e icodextrina), y un mes más
tarde pasó a DP automatizada (4 intercambios con soluciones de glucosa
al 2,27% y bicarbonato, durante 7 horas) y día seco, consiguiéndose una
diuresis de alrededor de 900 cc. Un año más tarde, y debido a una caída
en la función renal residual, se aumentó el número de intercambios a 5,
manteniéndose con día seco
DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una paciente con múltiples factores de riesgo
cardiovascular con repetidos ingresos por insuficiencia cardiaca
congestiva refractaria a tratamiento diurético y con ERC estadio III.
La aparición de la icodextrina supuso un cambio sustancial en la manera
de prescribir la DP. La icodextrina es un polímero de la glucosa, de alto
peso molecular, que sólo se absorbe por los vasos linfáticos y en pequeña
cantidad, capaz de generar una presión oncótica en la cavidad peritoneal
que permite una UF continuada durante largos períodos de tiempo.
Además, con su uso se evitan los efectos indeseables propios de la
absorción de glucosa por los capilares peritoneales, como son la
disminución de las alteraciones del metabolismo de carbohidratos y
lípidos y la producción de una menor inflamación peritoneal. Estas
características hacen que sea una solución ideal para el tratamiento de
pacientes con IC refractaria, incluso realizando un único intercambio
nocturno. El estudio con mayor número de pacientes incluidos en esta
modalidad terapéutica fue recientemente publicado15 y en él se constata
que el uso de la DP para el tratamiento de la IC refractaria produce una
mejoría de la clase funcional, disminución de las tasas de hospitalización,
mejoría de la supervivencia y de la calidad de vida, siendo además coste-
eficiente.
Por ello, a nuestra paciente se le colocó un catéter de DP y comenzó a
realizar un único intercambio nocturno con icodextrina. Este tratamiento
supuso una reducción marcada del número de ingresos hospitalarios en
situación de fallo cardiaco agudo, pasando de 109 a 40 días/ingreso/año.
Aproximadamente un año después del inicio de la DP, y a consecuencia
del deterioro de la función renal asociada a la enfermedad de base, la
paciente fue necesitando un incremento de la dosis de diálisis. Por esta
razón pasó a dos intercambios y posteriormente a tres. Doce meses más
tarde, la paciente optó por la realización de DP automatizada.
En resumen, se trata de un síndrome cardio-renal tipo V (afectación
simultánea de corazón y riñón) en este caso secundario a diabetes, si
bien, a lo largo de la evolución, la paciente ha pasado por distintas fases
con predominio de la afectación de uno de los órganos sobre el otro.
