"Año del Bicentenario del Perú:
200 años de Independencia"
CASO CLÍNICO NIÑO II SIMPLE
INTEGRAL NIÑO II
GRUPO: B-4
DOCENTE
CD. JUVER DE LA CRUZ BRAVO
INTEGRANTES
CAMACHO VASQUEZ PRISCILA
DAMIAN SAENZ FRANK
ÑOPO NORIEGA HOFFMAN
RONDAN YANAC LEYDY
VILLARREAL MEJIA M. ROSARIO
CHIMBOTE – 2021-I
1
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
A) FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
❖ Nombre del Paciente: J.C.V.S. (Javi)
❖ Edad: 5 años I mes
❖ Fecha de Nacimiento: 10/02/2016
❖ Sexo: M
❖ Procedencia: Santa
❖ Domicilio: AA.HH Los lirios Mz R lote 2( Santa)
❖ N° de hermanos: 3
❖ Nombre del Apoderado: Madre (Teresa Salazar Campos)
❖ Número de celular del apoderado: 947586321
B) MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Motivo de la consulta: Mamá refiere “«“Mi hijo tiene sus dientes picados’’ »
❖ Tiempo de la enfermedad: 1 año
❖ Fecha de la enfermedad: 2019
❖ Forma de inicio: leve
❖ Evolución: Progresivo
Signos y síntomas: No presenta dolor
Relato de la enfermedad: Paciente de sexo masculino de 5 años i mes de edad, no
presenta enfermedad sistémica, refiera llevar 1 año con la cavidad de la pieza 85.
2
C) ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO GENERAL DEL NIÑO:
1.1. FAMILIARES:
- Abuelo: NR
1.2. DEL NIÑO:
1.2.1 PRENATALES:
1.2.11 La madre durante el embarazo ha tenido: NP
1.2.2 POST NATAL:
1.2.2.1 El parto fue: Normal
1.2.2.2 Presento anomalía al nacer: (NO)
1.2.2.3 Lactancia materna: (SI) Tiempo: 6 meses
1.2.2.4 Vacunación completa: (SI)
1.2.2.5 Enfermedades de la infancia: NO
Alérgica (No)
1.2.2.6 Conducta Psicosocial: No Receptivo
2. ANTECEDENTES DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO
¿Ha tenido visitas al dentista? NO
¿Qué procedimiento le realizaron?NO
¿Hace cuánto tiempo? -
¿Ha tenido experiencias desagradables con su dentista? NO
¿Le sangran las encías al cepillarse? NO
¿Cuántas veces al día se cepilla? (2 VECES AL DIA)
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries? NO
Hábitos: NP
3
RESUMEN DE ANTECEDENTES
Paciente de iniciales J.C.V.S., sexo masculino, ABEG, de 5 años y 1 mes de edad,
procedente de Santa, acude clínica integral ULADECH con su mamá la cual refiere
‘’MI HIJO TIENE SUS DIENTES PICADOS”, mamá con antecedentes de
Hipertensión (controlado) medicada con Enalapril 10mg , madre presentó
antecedente prenatal (aumento de peso), parto distócico, lactancia materna hasta
los 6 meses, reforzado con leche artificial, conducta psicosocial no receptivo, no
tubo visitas al odontólogo, se cepilla 2 veces al día y cambia de cepillo cada 6
meses, no presenta tratamiento preventivo, no presenta hábitos.
II. EXAMEN CLINICO:
FISICO GENERAL:
Ectoscopía ABEG/NORMOSOMICO
Peso 17,5 kg
Talla 105 cm
Piel y anexos Normales
PA 112/70 mm Hg
Respiración 20 x min.
Temperatura 37.5ºC
Pulso 82 x min.
Psíquico elemental LOTEP.
FÍSICO LOCAL O
REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
4
Cráneo Mesocéfalo
Tipo facial Normofacial
Tercios Equilibrado
Facies Simétrica
Labios Competentes
Fonación Normal
Deglución típica
EXAMEN EXOBUCAL
EXAMEN ENDOBUCAL
LABIOS: Rosados, blandos, hidratados, delgados con
buena movilidad y sin alteración aparente.
5
CARRILOS: rosado, blando, liso, húmedo
PALADAR DURO: De forma ovalada, rosado, firme, rugas palatinas y papila
incisal presentes
PALADAR BLANDO: Móvil, de color rosado, húmedo, blando.
OROFARINGE: Pilares y amígdalas hipertróficas de color rosa, úvula vibrátil.
PISO DE BOCA: Buena vascularización, frenillo lingual
mediano, carúnculas sublinguales permeables
GINGIVA: Eritematizado, sangrante e inflamado a nivel
posterior de arcada inferior. En la arcada superior se Plano terminal :
observa gingiva color rosa pálido. Escalón mesial
REBORDE ALVEOLAR: Rebordes medianos,
festoneados.
SALIVA: De consistencia fluida y transparente
DIENTES: Medianos, color blanco marfil. Dentición decidua; 20 dientes en
boca.
HABITOS: Succión digital: NO Respiración bucal: NO
RELACIONES INTERMAXILARES
11
Plano terminal : Maloclusión clase I, asociada a Plano terminal :
Escalón mesial mordida invertida anteinferior Escalón mesial
6
Tipo II de Baume
Overbite: 25%
Overjet: -1 mm
Línea media: Centrada
ODONTOGRAMA
III. ENCUESTA DIETETICA
7
Hora Alimento GAE
7 .30am Quaquer + pan con mermelada 01
10.30 am Galleta con refresco 01
1.00 pm Sopa de fideos con patitas 0
Arroz con menestra y pollo
5.00 pm Chocolatada con bizcocho 01
7.00 pm Sopa de menudencia 0
9.00 pm Leche con milo 01
Total 04
RECOMENDACIÓN: Se recomienda a la madre evitar el consumo de azúcares
procesados y cepillar al niño después de cada ingesta de comida.
INDICE DE HIGIENE ORAL (IHOS)
8
RIESGO ESTOMATOLOGICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Estado general: ABESG, LOTEP, ABEN, ABEH, Normosómico
Tejidos blandos:
- Amígdalas hipertróficas
- Gingivitis marginal leve localizada, asociada a placa
bacteriana
Tejidos duros:
Surcos y fosas profundas sanas: 54 (O), 55 (O), 64
(O), 65(O)
Pulpitis reversible piezas: 75, 84
Pulpitis irreversible pieza: 74, 85
Oclusión: Maloclusión clase I asociada a mordida invertida anterior
Riesgo: Medio
Conducta: No Receptiva
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
9
ESTOMATOLÓGICOS: 4 extraorales (frontal – sonrisa) (izquierda- derecha)
FOTOGRAFIAS: Intraorales (mordida izquierda – derecha) (superior – inferior)
MODELOS DE ESTUDIO: superior – inferior)
EXAMEN RADIOGRÁFICO: Panorámica, periapical
Informe radiográfico: Lectura e Interpretación.
Pza. 84:
Se observa una IRL a nivel OD compatible
con lesión cariosa que compromete esmalte,
más de 1/3 de dentina y aparente
compromiso pulpar.
Se observa una IRL, compatible con un 1/3
reabsorción de la raíz distal.
Pza. 85:
Se observa una IRL a nivel OD compatible con lesión cariosa que compromete
esmalte, menos de 1/3 de dentina y próximo a cámara pulpar. No se observa
reabsorción ósea.
Pza. 74:
Se observa una IRL a nivel OD compatible con
lesión cariosa que compromete esmalte, menos
de 1/3 de dentina y próximo a cámara pulpar. No
se observa reabsorción ósea.
Pza. 75:
Se observa una IRL a nivel O compatible con lesión cariosa que compromete
esmalte, menos de 1/3 de dentina y próximo a cámara pulpar. No se observa
reabsorción ósea.
IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Del estado del paciente: Paciente de 7 años 3 meses, ABEG/ Normosómico
Tejidos • Amígdalas hipertróficas
Blandos • Gingivitis marginal leve localizada, asociada a placa
10
bacteriana
• Surcos y fosas profundas sanas: 54 (O), 55 (O), 64 (O),
Tejidos 65(O)
Duros • (K040) Pulpitis reversible pieza: 74, 75,85
• (K042) Pulpitis irreversible pieza: 84
• Dentición Decidua
• (K075): Maloclusión clase I, asociada a mordida cruzada
Oclusión
anterior
Riesgo
estomatológic Medio
o
Conducta No Receptiva
V. PRONÓSTICO: Favorable
VI. PLAN Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO SUGERIDO
1. Fase sistémica: NR
2. Fase preventiva:
Aplicación de Técnicas de conducta (Decir, mostrar y hacer; modelamiento y
refuerzo positivo).
Fisioterapia oral (Motivación de técnica de cepillado, IHOS, profilaxis)
Fluorterapia (Aplicación de flúor barniz- Ivoclar Vivadent - Fluoruro de sodio
0.1%)
Aplicación de sellante resinoso Pzas 54 (O), 55(O), 64, 65(O)
3. Fase correctiva:
• Operatoria dental:
11
- Restauración con Resina 3M Z350 color A2 Pzas: 75(O),
- Restauración con Resina 3M Bulk Fill color A2 Pzas: 74 (OD- M), 85,
84 (OD)
• Terapias Pulpares:
- Pulpotomia con MTA - Biodentine 84
• Rehabilitación Oral:
- Confección aparato ortodóntico interceptivo en dentición primaria, Placa
Progenie.
4. Fase de mantenimiento:
• Fisioterapia oral cada 4 meses para disminuir el riesgo alto estomatológico.
• Fluorización cada 4 meses hasta disminuir el riesgo medio estomatológico
• Control de restauración dental cada 6 meses.
• Control radiográfico de las terapias pulpares cada 6 meses.
VII. PROGRAMACION DE CITAS:
12
ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO
13
14
15
CONTROL DE CASO CLINICO
16
17
ALTA DE CASO CLÍNICO: FOTOS
INTRAORALES
ANTES DESPUES
ALTA DE CASO CLÍNICO: FOTOS
INTRAORALES
18
PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
19
20
SEGUNDO CONTROL DE CASO CLINICO – FISIOTERAPIA (SALIDA)
Se realizó la fisioterapia de salida donde aplicamos nuevamente 21 el
índice de higiene oral en el cual se observa la disminución de la placa
REEVALUACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
22
ALTA DE CASO CLINICO
ENTREGA DE CARTILLA DE
CONTROL
23
24
25
