MANEJO INICIAL DEL TRAUMA

La configuración del equipo de trauma que recibe pacientes es variable, pero incluye médicos de
medicina de emergencia, enfermeras, personal de salud aliado y el cirujano de trauma como líder
del equipo. La instalación receptora debe tener un área dedicada para la reanimación de pacientes
con trauma, así como una sala de operaciones (OR) dedicada disponible las 24 horas del día. Una
sala de reanimación debe estar bien equipada. El equipo radiográfico permanentemente fijo
agiliza la evaluación de pacientes lesionados en la sala de reanimación. El personal en la sala de
trauma debe limitarse a aquellos con experiencia en reanimación por trauma, y sus deberes deben
seguir las pautas descritas.

Estos pacientes son susceptibles a complicaciones como sepsis, síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) e insuficiencia orgánica multisistémica, que requieren el soporte técnico
proporcionado por un centro de mayor nivel.

El paso más importante es desarrollar un plan antes del evento. Los protocolos prehospitalarios
establecidos en conjunto con las instalaciones receptoras capaces de manejar tales emergencias
son necesarios para proteger al personal y otros pacientes no involucrados en esa instalación.

REANIMACIÓN HOSPITALARIA

Una vez que el paciente con trauma ha llegado al centro de trauma, se realiza la reanimación. La
eluación primaria abarca el ABC, la discapacidad y la exposición. El objetivo es identificar y
abordar de inmediato las amenazas a la vida. El objetivo de la evaluación primaria es restaurar la
fisiología normal en un paciente inestable . Tenga en cuenta que esto puede requerir intervención
quirúrgica para controlar la hemorragia. Por lo tanto, la evaluación primaria es un concepto
fisiológico y no temporal. El equipo no pasa a la evaluación secundaria hasta que se hayan
abordado las amenazas inmediatas a la vida. La evaluación secundaria implica una evaluación de
pies a cabeza de las lesiones del paciente y la implementación de intervenciones apropiadas. La
evaluación terciaria implica una reevaluación en serie del estado del paciente durante su curso en
el hospital.

EVALUACIÓN PRIMARIA

Vía aérea

La evaluación de la vía aérea se realiza inmediatamente al llegar al servicio. Es fundamental que las
vías respiratorias del paciente se controlen antes o simultáneamente se abordan la respiración y el
control de la hemorragia.

Esta es la primera prioridad. Para pasar a la etapa B se tiene que lograr una vía aérea permeable y
segura. Si el paciente conversa se asume que la vía aérea está permeable.

Columna cervical: Se asume que hay una lesión cervical. Todas las maniobras que tienden a
asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical.
Los signos de una obstrucción son: agitación, alteración de la conciencia, TEC, al ver la respiración
se puede ver retracción intercostal, empleo de músculos accesorios (escalenos), respiración
ruidosa en lesiones de la tráquea (estridores o ronquidos), enfisema subcutáneo (en lesión de la
vía aérea).

Paciente que presentan riesgo de obstrucción: TEC, influencia de drogas o alcohol, trauma máxilo-
facial, cervical o torácico (neumotórax a tensión), negativa para acostarse en decúbito supino (se
ahoga al acostarse).

Manejo de la vía aérea:

- Inicial: Se realizan preguntas al paciente, se coloca oxígeno, se limpia la boca con

aspiración, se retira algún objeto con riesgo obstructivo.
- Mantenimiento: Elevar la cara anterior del mentón tomando la mandíbula por sus ángulos,
se colocan las cánulas de Mayo u oro-faríngeas (éstas no se deben pasar en pacientes
conscientes por la posibilidad de inducir vómito, así se evita que la lengua se vaya hacia
dorsal).
- Definitiva: Colocación de un tubo dentro de la tráquea en caso que el paciente está
desaturando o inconsciente. El paciente debe estar conectado a una fuente de O2 . Hay 3
formas: Intubación oro-traqueal, naso-traqueal (cuando la vía bucal está contraindicada) y
la vía aérea quirúrgica (traqueostomía o crico-tiroidectomía).
- Para intentar una crico-tiroidectomía se debe intentar por los otros lados primero o si hay
un cuerpo extraño que no se puede retirar.

Después de asegurar la vía aérea, se debe administrar oxígeno suplementario para comenzar el
proceso de proporcionar una oxigenación adecuada del tejido.

Respiración

El objetivo de este punto radica en favorecer el intercambio gaseoso del oxígeno incorporado a
través de una vía aérea permeable y el transporte de sangre oxigenada.

El manejo de la ventilación alterada (B) consiste en asistir la ventilación y corregir inmediatamente

la causa que altera la ventilación y que provocará la muerte en minutos de no mediar
intervención. La hiperoxigenación es esencial para la estabilización cardiopulmonar y la
reanimación.

La manifestación inicial de un paciente con alteración de la ventilación es el aumento de la

frecuencia respiratoria y disnea franca. Se puede encontrar uso de musculatura accesoria y
eventualmente ingurgitación yugular (lo cual dependerá de la volemia del paciente ). El paciente se
puede presentar cianótico, con desaturación en oximetría de pulso e hipercapnia en capnografía.
La identificación de las lesiones torácicas requieren fundamentalmente de una evaluación clínica
adecuada con inspección, palpación, percusión y auscultación.

Después de asegurar la vía aérea, se debe evaluar el patrón respiratorio de pecho y cuello del
paciente. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria, la profundidad de la respiración, el uso de los
músculos accesorios, la presencia de respiración abdominal, la simetría de la pared torácica y la
presencia de cianosis. Se identifican y tratan de inmediato las lesiones potencialmente mortales
que causan neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax agitado o hemotórax masivo.

Circulación

Mantener una circulación adecuada y controlar la hemorragia para prevenir o revertir el shock son
de suma importancia en la reanimación de pacientes con trauma. La causa más común de shock
en pacientes con trauma es la hipovolemia secundaria a hemorragia. Casi cualquier grado de
hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragias.

Diagnóstico del estado de la circulación:

- Estado de conciencia: al disminuir el volumen circulante diminuye el flujo cerebral y se

compromete la conciencia. Si el paciente está ebrio o ha consumido drogas no se puede
evaluar.
- Características de la piel: Color, temperatura, etc. Si está fría y sudorosa después de un
trauma es signo inequívoco de hipovolemia severa.
- Ingurgitación yugular: indica que el colapso circulatorio se debe a un taponamiento
cardiaco o un neumotórax a tensión. Venas vacías indican hipovolemia.
- Palpación de pulsos centrales: femorales y carotídeos y establecer la amplitud, el ritmo y
la frecuencia.

Manejo:

1. Restitución de la volemia

2. Control de hemorragias

3. Sondas vesical (Foley) y gástrica: La vesical visualisa la volemia a través de la diuresis.

El tratamiento inicial del paciente debe incluir el establecimiento de dos líneas IV (calibre 16 o
mayor), una en cada vena fosa antecubital. Puede ser necesario el acceso central en forma de
introductor (8.5-Fr, línea IV) para una infusión más rápida de cristaloides y productos sanguíneos
en un paciente inestable.

Se recomienda la reanimación con 1 litro de Ringer lactato o solución salina normal seguido de
sangre si está indicado. Si es posible, deben usarse dispositivos de infusión rápida, que calientan
todos los fluidos. La hipotermia puede verse exacerbada por la infusión de temperatura ambiente
o líquidos más fríos, lo que a su vez puede dificultar la actividad normal de las plaquetas y
empeorar la coagulopatía.

Si el paciente permanece inestable después de la infusión de 1 L de una solución salina

balanceada, entonces se debe administrar sangre. El tipo de producto sanguíneo depende en
parte de la urgencia con la que se debe administrar la transfusión. Los glóbulos rojos
empaquetados tipificados y cruzados son el producto de elección, pero el proceso de
emparejamiento cruzado puede tomar hasta 1 hora. Los glóbulos rojos empaquetados específicos
del tipo son la segunda opción; sin embargo, lleva aproximadamente 20 minutos realizar un
partido cruzado rápido. La sangre universal positiva o negativa de donantes (para pacientes de
sexo femenino en edad fértil) generalmente se tolera bien cuando se administra a víctimas de
trauma en estado de shock severo.

En el paciente con trauma, la hemorragia o la hipovolemia son la causa más común de shock. El
shock hemorrágico se ha clasificado de la siguiente manera:

- Hemorragia de clase I: pérdida del 15% del volumen sanguíneo o hasta 750 ml; Los
síntomas clínicos son mínimos y el volumen sanguíneo se restablece mediante diversos
mecanismos intrínsecos en 24 horas.
- Hemorragia de clase II: pérdida del 15% al 30% del volumen sanguíneo o de 750 a 1500 ml;
taquicardia; taquipnea; disminución de la presión del pulso; cambios leves en el estado
mental.
- Hemorragia de clase III: pérdida de sangre del 30% al 40% o 1500 a 2000 ml; taquicardia
significativa; taquipnea; cambios en el estado mental; y disminución de la presión arterial
sistólica.
- Hemorragia de clase IV: más del 40% de pérdida de sangre o más de 2000 ml; taquicardia
severa; disminución de la presión del pulso; obnubilación o coma

Los pacientes que han sufrido una pérdida de sangre mínima (<20%) requieren un volumen
mínimo de líquido para estabilizar su presión arterial. Una pérdida de sangre del 20% al 30%
requiere al menos 2 L de una solución salina equilibrada, pero es posible que no se requiera
sangre. La pérdida de sangre superior al 30% generalmente requiere sangre para la estabilización.
Los pacientes que se estabilizan inicialmente pero luego se vuelven termodinámicamente
inestables generalmente tienen sangrado continuo y requieren intervención quirúrgica.

Los pacientes identificados con hemorragia continua son tratados con presión directa y
elevación, si corresponde. La hemorragia puede ser obvia y externa o estar contenida en
cavidades corporales (tórax, abdomen, retroperitoneo o pelvis) o alrededor de un hueso
fracturado.

Las radiografías de tórax y pelvis pueden evaluar rápidamente estas áreas como una fuente de
hemorragia. El hemotórax se maneja como se describió anteriormente. La sangre contenida en la
pelvis secundaria a una fractura se controla mejor mediante la estabilización de la pelvis, como se
describe en detalle en este libro de texto Los ligantes pélvicos, las sábanas o la estabilización
operativa en la sala de reanimación con fijadores externos ayudan a aproximar la pelvis a su
tamaño original. Esto disminuye el volumen de la pelvis y comprime el hematoma pélvico. El
aumento resultante de la presión intrapélvica comprime la vasculatura pélvica y detiene la
hemorragia. Esta es una excelente manera de controlar la hemorragia venosa pélvica, pero no es
tan efectiva para el sangrado arterial pélvico. El uso de la angiografía pélvica y la embolización
proporciona un método para identificar y tratar el sangrado pélvico arterial. Otras áreas
contenidas de sangrado significativo ocurren con fracturas de huesos largos. Estas lesiones deben
tratarse mediante una reducción suave y entablillado para ayudar a mitigar la hemorragia.

Quizás el insulto circulatorio más insidioso y letal secundario al trauma es el taponamiento

cardíaco. El taponamiento cardíaco ocurre más comúnmente con lesiones penetrantes y es poco
común con lesiones contundentes. El grado de taponamiento depende del tamaño del defecto, la
tasa de sangrado y la cámara involucrada. El taponamiento puede ser causado por tan poco como
60 a 100 ml de sangre en el espacio pericárdico. La progresión del taponamiento compensado a no
compensado puede ser repentina y severa. Debe sospecharse taponamiento cardíaco en pacientes
hipotensos con evidencia de una lesión penetrante en la "zona de peligro", que incluye el
precordio, el epigastrio y el mediastino superior. La tríada de Beck, que incluye las venas
distendidas del cuello, los tonos cardíacos apagados y la hipotensión, puede estar presente solo
del 10% al 40% del tiempo. Las opciones de diagnóstico en un paciente estable incluyen un
ecocardiograma bidimensional o un ecocardiograma transesofágico. El tipo de lesión, la presencia
de venas distendidas en el cuello, los ruidos cardíacos distantes y la hipotensión deberían
aumentar la posibilidad del diagnóstico de taponamiento cardíaco. El tratamiento definitivo es la
esternotomía o la toracotomía izquierda (si se encuentra en el servicio de urgencias) con
reparación de la lesión cardíaca. Si no hay respaldo quirúrgico disponible y el paciente está en
estado de shock, la descompresión con aguja subxifoidea del espacio pericárdico es una opción
como una maniobra temporizadora. La eliminación de 10 a 50 ml de sangre del espacio pericárdico
puede mejorar significativamente la supervivencia. La pericardiocentesis debe ir seguida de
descompresión operativa emergente y reparación de la lesión cardíaca subyacente.

Daño neurológico

Su objetivo es establecer el estado de la conciencia y el tamaño, simetría y respuesta a la luz de las

pupilas. Una asimetría > 1mm entre el diámetro pupilar se considera anormal. Evaluar si existe
algún déficit neurológico grave, ya sea centralmente o en cualquiera de las cuatro extremidades

La determinación de estado de conciencia se realiza a través de la escala de conciencia de

Glasgow, evaluando respuesta ocular, verbal y motora, siendo el más importante el componente
motor. Otro componente de la evaluación neurológica lo constituye la evaluación del tamaño
pupilar, la simetría pupilar y su reactividad a la luz. El estado neurológico requiere una
reevaluación frecuente y su alteración obligará a revisar nuevamente la A, B y C para descartar
alguna causa de hipoperfusión o hipoxia que se traduzcan en alteración neurológica.

Una forma rápida de describir el nivel de conciencia es usar el acrónimo AVPU (alerta, responde a
comandos de voz, responde al dolor, no responde). El GCS es una evaluación más detallada del
nivel de conciencia. Se considera que los pacientes con un puntaje GCS de 3 a 8 tienen una lesión
grave en la cabeza y requieren control de la vía aérea. Un puntaje de 9 a 13 significa una lesión
moderada en la cabeza, y un puntaje de 14 a 15 es consistente con una lesión menor en la cabeza.

Exposición y control ambiental

La exposición adecuada es particularmente importante cuando el mecanismo de trauma hace

sospechar lesiones concomitantes que eventualmente pudieran ser omitidas. Además permite el
control de hemorragia en la región dorsal del cuerpo o extremidades y permite establecer accesos
vasculares o dispositivos de inmovilización. El control medioambiental involucra la prevención de
hipotermia del paciente, que junto a la acidosis determinan coagulopatía, lo que se asocia a alta
mortalidad.

Se debe realizar un examen de pies a cabeza del paciente. Toda la ropa debe quitarse para facilitar
un examen completo. Después de completar este examen, el paciente debe cubrirse con una
manta tibia para protegerse de la hipotermia. Los pacientes con hipo o hipertermia requieren de
inmediato una intervención para volver a la normotermia. El paciente debe retirarse de la
exposición lo más rápido posible. En exposición al frío, se prefiere el recalentamiento gradual para
evitar el posible problema de la disritmia. A los pacientes con quemaduras térmicas se les debe
quitar rápidamente la ropa quemada para evitar más lesiones por la transmisión continua de calor.
Es esencial determinar el tipo, la concentración y el pH de cualquier agente contaminante que
haya tenido contacto con el paciente. El agente debe eliminarse y el área puede irrigarse con agua
o solución salina o neutralizarse. El área se cubre con apósitos secos estériles. Los materiales
peligrosos crean un problema especial, no solo para las víctimas sino también para los cuidadores,
especialmente en casos de radiación o exposición a sustancias químicas.

A medida que el cirujano de trauma completa la encuesta primaria y se identifican y tratan las
lesiones que amenazan la vida, se inicia una encuesta secundaria. Además, la colocación de un
oxímetro de pulso, un electrocardiograma y el inicio de la monitorización de la presión arterial
proporcionan una monitorización continua de los signos vitales. La fase de reanimación ocurre
simultáneamente con encuestas primarias y secundarias. La colocación de una sonda naso u
orogástrica, la colocación de un catéter de Foley, radiografías de tórax y pélvica, y FAST
(evaluación focalizada por ecografía en trauma) se realizan a continuación.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

La encuesta secundaria comienza después de completar la encuesta de atención primaria. Esto

implica una evaluación completa de la cabeza a los pies combinada con un diagnóstico y
tratamiento definitivos de las lesiones. Si está indicado, se pueden realizar pruebas más extensas
como la ecografía, el lavado peritoneal de diagnóstico, la tomografía computarizada (TC), la
angiografía y las imágenes de sospecha de lesiones óseas a menos que el paciente requiera una
intervención quirúrgica inmediata para abordar los hallazgos en la evaluación primaria.

Cirugía de control de daños

Históricamente, una operación decisiva completada en un entorno había sido un estándar de la

cirugía moderna. En este paradigma, el paciente lesionado es llevado al quirófano, todas las áreas
de lesión se identifican y abordan por completo, y el paciente se cierra definitivamente. Sin
embargo, este enfoque condujo a la muerte, ya sea durante la operación o poco después, en
pacientes gravemente heridos. El concepto de cirugía abreviada para abordar los parámetros
fisiológicos en lugar de los anatómicos se denominó control de daños en 1993 específicamente
abordando la laparotomía inicial seguida de reanimación intensiva. El término ha sido aplicado
desde entonces en términos generales a una filosofía de manejo quirúrgico y técnicas quirúrgicas
en múltiples disciplinas, incluyendo cirugía ortopédica, neurocirugía, cirugía vascular, cirugía de
quemaduras y cirugía general emergente.
La cirugía de control de daños generalmente se describe como etapas de atención, que incluyen la
etapa 1, controlar la hemorragia, limitar la contaminación y el cierre temporal; etapa 2,
tratamiento de la hipotermia, corrección de la coagulopatía y reversión de la acidosis; y etapa 3,
cirugía definitiva, que puede requerir múltiples operaciones y aún así no puede resultar en el
establecimiento completo de la anatomía normal (es decir, colostomía versus reanastomosis
intestinal, fijación externa versus reducción abierta y fijación interna). El paradigma de la cirugía
de control de daños siempre debe considerarse en la atención de pacientes con lesiones múltiples
graves.

Trauma al cráneo

La lesión en la cabeza cerrada es un contribuyente significativo a la morbilidad y mortalidad

asociadas con pacientes multitraumatizados. Se estima que aproximadamente del 30% al 45% de
las muertes por accidentes de tránsito involucran lesiones en la cabeza asociadas. El mecanismo
más común de lesión por trauma en la cabeza en adultos son los accidentes automovilísticos
seguidos de caídas. La tomografía computarizada es la modalidad diagnóstica de elección.

La lesión cerebral puede clasificarse en términos de lesión primaria y secundaria. La lesión

primaria es causada por el daño mecánico que ocurre en el momento del insulto como resultado
del contacto entre el parénquima cerebral y las estructuras vasculares y el interior del cráneo o un
cuerpo extraño que ingresa al cráneo. El cerebro sufre distorsión debido a las fuerzas de
cizallamiento, lo que lleva a contusiones y laceraciones del parénquima, y la interrupción de las
arcadas arteriales y venosas. Esto puede provocar hemorragias subaracnoideas, hematomas
epidurales y hematomas subdurales.

La lesión cerebral secundaria con daño neuronal continuo es causada por hipoxia cerebral, hipo o
hipercapnia, aumento de la presión intracerebral, disminución del flujo sanguíneo cerebral,
hipertermia o electrolitos y anomalías ácido-base. Las intervenciones están orientadas a prevenir o
disminuir la destrucción neurológica optimizando la perfusión cerebral y la oxigenación. Se pueden
colocar catéteres de ventriculostomía para controlar la presión intracraneal (PIC) y mantener
presiones inferiores a 20 mm Hg. Se pueden colocar monitores para evaluar la presión parcial de
oxígeno para evaluar la oxigenación cerebral. Los monitores hemodinámicos también deben
colocarse para ayudar con el mantenimiento del volumen intravascular adecuado y la presión
arterial media (MAP). El objetivo final es mantener una presión de perfusión cerebral (CPP) mayor
de 60 mm Hg. CPP es la diferencia entre MAP e ICP. El equilibrio ácido-base, los electrolitos y la
coagulopatía deben evaluarse y corregirse. De lo contrario, puede provocar una morbilidad
significativa o incluso la muerte.

Los hematomas intracraneales también causan daño cerebral secundario y se clasifican en

epidurales, subdurales o intracerebrales. La identificación temprana y la evacuación de una lesión
de masa significativa es crítica en el tratamiento de la lesión en la cabeza.

Lesión en el cuello

Las lesiones penetrantes en el cuello representan hasta el 11% de las muertes. Para ayudar mejor
en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones del cuello, el cuello se puede dividir en tres zonas
(fig. 9-4). La zona I es inferior al cartílago cricoides. La zona II se extiende desde el cartílago
cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. La zona III se encuentra entre el ángulo de la mandíbula
y la base del cráneo. Estas regiones anatómicas se vuelven importantes en la evaluación y el
tratamiento de las lesiones de cuello. Las lesiones vasculares en las zonas I y III plantean desafíos
quirúrgicos técnicos difíciles para obtener el control proximal y distal; por lo tanto, es esencial
delinear las estructuras vasculares mediante angiografía. El tratamiento de lesiones en estas áreas
puede requerir técnicas radiológicas intervencionistas o procedimientos quirúrgicos abiertos. Las
estructuras vasculares de la Zona II son más fácilmente accesibles y pueden evaluarse mediante
angiografía por TC, angiografía digital o exploración quirúrgica directa.

Lesión torácica

La lesión del tórax produce una morbilidad y mortalidad significativas. El veinticinco por ciento de
las muertes por traumatismos se deben principalmente a una lesión en el pecho, y estas lesiones
contribuyen en hasta el 50% de las muertes. Por otro lado, solo el 15% de las lesiones torácicas
requieren intervención quirúrgica, y la mayoría se manejan mediante intubación o colocación
adecuada de un tubo de toracostomía. Las lesiones que requieren una intervención terapéutica
inmediata para salvar vidas incluyen neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable,
hemotórax masivo o taponamiento pericárdico, como se describió anteriormente. El uso de CT,
broncoscopia, angiografía y esofagoscopia o esofagografía delinea aún más las estructuras
lesionadas.

Lesión abdominal

Se debe sospechar una lesión intraabdominal en cualquier víctima de un accidente automovilístico

de alta velocidad, una caída desde una altura significativa o una lesión penetrante en el tronco.
Hasta el 20% de los pacientes con hemoperitoneo pueden no manifestar signos peritoneales. El
objetivo principal durante la reanimación por trauma no es diagnosticar una lesión intraabdominal
específica, sino confirmar la presencia de una lesión y, en particular, la necesidad de una
laparotomía. El diagnóstico de lesión abdominal debe comenzar con el examen físico durante la
encuesta secundaria. Esto debe incluir inspección, auscultación, percusión y palpación. También se
debe realizar un examen rectal y un examen de los genitales. Se debe colocar una sonda
nasogástrica y un catéter de Foley para ayudar en el diagnóstico de una lesión del tracto
esofagogástrico o urinario

Los pacientes con lesiones penetrantes en el abdomen que violan la cavidad peritoneal,
especialmente por heridas de bala, y los pacientes con traumatismos con signos peritoneales
obvios (sensibilidad de rebote, protección involuntaria), presencia de un cuerpo extraño,
inestabilidad hemodinámica o evisceración de epiplón o intestino deben sufrir laparotomía
exploratoria debido a la alta probabilidad de lesión intraabdominal. Las víctimas de traumatismo
cerrado, las víctimas de heridas de arma blanca estables, los pacientes con un examen abdominal
equívoco causado por un deterioro del sistema nervioso central y los pacientes con lesiones
múltiples requieren una evaluación diagnóstica adicional. Las opciones de diagnóstico incluyen
ecografía abdominal, TC abdominal y pelvis, lavado peritoneal diagnóstico (DPL), angiografía y
laparoscopia diagnóstica. Una evaluación diagnóstica extensa está contraindicada cuando hay
indicaciones claras de celiotomía.
FAST puede detectar rápidamente la presencia de hemoperitoneo. Los hallazgos positivos en el
FAST en un paciente inestable requieren laparotomía inmediata. Se informa que la sensibilidad de
FAST oscila entre el 60% y el 93%. Por lo tanto, un resultado FAST negativo no excluye
definitivamente la lesión abdominal. La máquina de ultrasonido FAST debe mantenerse en la sala
de trauma para ayudar a obtener resultados rápidamente en el paciente inestable. Se evalúan
cuatro áreas básicas para detectar fluidos. La vista subcostal evalúa el movimiento del corazón y el
pericardio. La vista de la bolsa de Morrison visualiza el cuadrante superior derecho en la interfaz
entre el hígado y el riñón derecho. La vista esplenorenal evalúa el cuadrante superior izquierdo
entre el bazo y el riñón. La vista del saco de Douglas permite la evaluación de líquido alrededor de
la vejiga.

La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis brinda la capacidad de evaluar las lesiones
intraperitoneales y retroperitoneales. Su principal inconveniente es la baja sensibilidad para
identificar la lesión intraperitoneal intestinal o pancreática. La TC está indicada en el paciente
estable después de un importante mecanismo contundente de lesión sin indicación de exploración
abdominal inmediata. La principal desventaja de una TC es la necesidad de transportar al paciente
desde la sala de trauma a la sala de tomografía computarizada; por lo tanto, debe realizarse solo
en el paciente termodinámicamente estable.

Los resultados positivos de DPL para lesiones contundentes incluyen más de 10 ml de sangre
macroscópica en la aspiración inicial, recuento de células de más de 100,000 glóbulos rojos o más
de 500 glóbulos blancos, o evidencia de contenido entérico después de la extracción del cristaloide
calentado previamente instilado para el procedimiento .

La angiografía puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. La angiografía diagnóstica es útil
para detectar lesiones, definir el sitio preciso de la lesión, evaluar la permeabilidad del vaso y
evaluar el flujo colateral. La angiografía se puede utilizar para la embolización terapéutica, la
colocación de un injerto de stent para trastornos arteriales, seudoaneurismas y fístulas
arteriovenosas, así como para la recuperación de objetos extraños embolizados. Se ha informado
que la embolización transcatéter es exitosa en 85% a 87% de los casos.

La mayoría de las lesiones en el bazo, el hígado y el riñón pueden tratarse sin cirugía, siempre que
el paciente sea termodinámicamente estable. El estado hemodinámico es el punto de decisión
clave en la decisión de operar u observar al paciente con lesión contusa de órganos sólidos. En
general, las lesiones de alto grado (grado 4 o 5) en el bazo y el hígado requieren intervención
quirúrgica debido a la inestabilidad hemodinámica en la presentación. En un paciente estable, la
angiografía y la embolización son invaluables en el tratamiento de las lesiones de grado 4 y 5 del
hígado y el bazo.

La laparoscopía diagnóstica es útil para evaluar la presencia de penetración del peritoneo por una
lesión penetrante, y tiene utilidad para evaluar el diafragma por lesión.

Lesiones retroperitoneales

El duodeno, el páncreas, las partes del colon, los grandes vasos y el sistema urinario son
estructuras retroperitoneales. Se puede pasar por alto la lesión de estos órganos mediante un
examen físico, FAST y DPL, pero se puede diagnosticar con TC del abdomen y la pelvis o
intraoperatoriamente.

Tres cuartos de las lesiones duodenales son lesiones penetrantes, mientras que la mayoría de las
lesiones pancreáticas se deben a un traumatismo cerrado. Las lesiones de ambos órganos pueden
diagnosticarse con una tomografía computarizada del abdomen o intraoperatoriamente. La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es útil para evaluar lesiones del duodeno, el
sistema biliar y el conducto pancreático. Recuerde que la TC puede pasar por alto hasta el 50% de
las lesiones pancreáticas.

Al considerar las opciones de manejo, se debe separar la naturaleza de la lesión de acuerdo con las
causas contundentes y penetrantes del hematoma retroperitoneal. Para los hematomas
retroperitoneales por causas contundentes en pacientes hemodinámicamente estables sin otra
razón para la celiotomía exploratoria, el tratamiento es conservador. Un hematoma masivo o de
expansión rápida en la tomografía computarizada puede requerir una arteriografía del abdomen y
la pelvis con embolización de vasos lesionados. Cuando se justifica la celiotomía exploratoria, la
toma de decisiones se centra en consideraciones anatómicas basadas en el mecanismo de la lesión
y las zonas retroperitoneales, de las cuales hay tres. Básicamente, todas las heridas penetrantes
del retroperitoneo se exploran cuando se encuentran operativamente.

La zona I se extiende desde el diafragma hasta el promontorio sacro. La aorta, la vena cava, los
vasos renales proximales, la vena porta, el páncreas y el duodeno se encuentran en esta área. En
general, se debe explorar un hematoma retroperitoneal en esta área tanto para lesiones
contundentes como penetrantes.

La zona II incluye los flancos derecho e izquierdo y contiene los riñones, las glándulas
suprarrenales, los uréteres suprapélvicos de forma bilateral y el hilio del pedículo vascular hacia el
riñón. Los hematomas retroperitoneales en la zona II generalmente no requieren exploración
cuando resultan de un traumatismo cerrado a menos que haya una lesión en el colon, un
hematoma en expansión que involucre la fascia de Gerota o un urinoma.

La zona III es la pelvis y contiene los vasos ilíacos, el colon sigmoide distal, el recto, la vejiga y el
segmento pélvico distal de los uréteres. Los hematomas de la zona III asociados con fracturas
pélvicas y la inestabilidad hemodinámica pueden requerir reducción y fijación de la pelvis para
controlar el sangrado y pueden requerir una angiografía, como se describió anteriormente. Se
observan hematomas no expansivos.

Lesiones Genitourinarias

La hematuria en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado significativo, un traumatismo

penetrante o fracturas pélvicas debería indicar que podría haber una lesión significativa en el
tracto genitourinario. La colocación de un catéter de Foley es importante durante la reanimación
inicial del paciente con trauma. Antes de colocar el catéter de Foley, se debe realizar un examen
rectal digital e inspección visual del meato uretral, escroto o labios. La sangre en el meato uretral o
el hematoma escrotal o labial puede ser indicativo de una fractura pélvica o una lesión uretral. En
este caso, se debe realizar una uretrografía retrógrada en pacientes con traumatismos masculinos
antes de la colocación del catéter de Foley para descartar una lesión uretral.

La evaluación adicional de la hematuria significativa puede incluir un cistograma con radiografías

de llenado, vaciado y post vaciado para diagnosticar lesiones de la vejiga. Además, la TC del
abdomen y la pelvis con contraste IV puede ayudar con el diagnóstico de una lesión renal o
ureteral. Una lesión penetrante en el abdomen puede justificar una pielografía intravenosa (PIV)
"única" en el contexto de hematuria para ayudar a evaluar la función excretora renal del riñón
ipsilateral y contralateral, pero esto se está haciendo con menos frecuencia.

Lesiones musculoesqueléticas

Las fracturas con desplazamiento significativo pueden estar asociadas con una lesión significativa
de los tejidos blandos. Por ejemplo, los pacientes con fracturas de costilla, escapulario, clavicular o
esternal pueden tener grandes vasos o lesiones cardíacas que pueden requerir angiografía o
ecografía dúplex y posiblemente intervención quirúrgica. Las fracturas del esqueleto axial pueden
tener lesiones neurológicas, vasculares o viscerales asociadas que pueden tener prioridad en el
escenario de manejo de un paciente. Las fracturas de pelvis y huesos largos pueden estar
asociadas con lesiones vasculares que resultan en shock hemorrágico. La reducción temprana y la
fijación contribuirán significativamente a la estabilización hemodinámica del paciente. La
estabilización da como resultado una mejora significativa en el estado pulmonar general del
paciente, la rehabilitación, el curso hospitalario y la duración de la estadía. Con cualquier fractura
de una extremidad en un paciente con trauma, debe ser consciente de la posibilidad de un
síndrome compartimental o una lesión vascular que pueda provocar isquemia de las
extremidades.

EVALUACIÓN TERCIARIA

La encuesta terciaria consiste en una evaluación repetida de pies a cabeza del paciente con trauma
junto con la reevaluación de los datos de laboratorio disponibles y la revisión de estudios
radiográficos. Cualquier cambio en la condición del paciente debe evaluarse y tratarse de
inmediato. El método más rápido para realizar esta tarea es comenzar con el ABC de la encuesta
primaria seguida de la encuesta secundaria. Cualquier hallazgo físico recién descubierto se
investiga más a fondo. Las lesiones a menudo olvidadas durante las evaluaciones anteriores
incluyen fracturas menores, laceraciones y lesiones cerebrales traumáticas. El énfasis en los
exámenes físicos repetidos y la evaluación de los estudios de laboratorio y radiología
recientemente obtenidos continuará teniendo un impacto positivo en el resultado del paciente. Se
ha demostrado que la implementación de una encuesta terciaria estandarizada disminuye las
lesiones perdidas en un 36%.