DONOVANOSIS
La donovanosis es una infección bacteriana progresivamente destructiva de la región
genital, caracterizada por ulceración e hiperplasia epiteliomatosa.
Sinónimos: granuloma inguinal, granuloma venéreo.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Sexo: Hombres jóvenes.
Etiología: Calymmatobacterium granulomatis, un bacilo gramnegativo capsulado.
Transmisión: Es poco contagiosa. Son necesarias exposiciones repetidas para que
ocurra una infección clínica. En gran parte de los casos no es posible detectar lesiones
en los contactos sexuales.
Geografía: Foco endémico en ambientes tropicales y subtropicales (India, el Caribe,
África, aborígenes en Australia). Es rara en Estados Unidos, Canadá, Europa.
CUADRO CLÍNICO
Período de incubación: De 8 a 80 días.
Antecedentes de viaje: Exposición sexual en un área endémica.
Cuadro clínico: Las úlceras genitales son relativamente indoloras.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutáneas
TIPO: Lesión primaria: pápula
similar aun botón (ver imagen) o
nódulo subcutáneo que ulcera en
unos cuantos días. Las úlceras
pueden tener una base con
granulación tisular color rojo con
bordes muy definidos. Ocurre
fibrosis de manera concurrente
con la extensión de la úlcera.
Después puede haber linfedema
con elefantiasis del pene,
escroto, vulva.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES:
Hombres: Prepucio o glande, diáfisis peniana, escroto.
Mujeres: Labios menores, monte de venus, horquilla. Después de las ulceraciones se
diseminan por extensión directa o autoinoculación a la piel inguinal y perineal. Ocurren
lesiones extragenitales en la boca, labios, garganta, cara, tracto gastrointestinal y
huesos.
VARIANTES: Ulcerovegetativa: Se desarrolla la variante nodular; úlceras
exuberantes que se extienden. (ver imagen).
Nodular: Nódulos rojos blandos
que después se ulceran con base
granular de color orjo brillante.
Hipertrófica: Reacción
proliferativa; formación de
grandes masas vegetativas.
Cicatrizal: Formación de tejido
cicatrizal asociado con la
diseminación de la infección.
SECUELAS TARDÍAS:
Carcinoma escamoso de la piel
genital.
Examen general: Es poco frecuente el agrandamiento de los ganglios linfáticos
regionales. El nódulo subcutáneo grande puede parecerse a un ganglio linfático
inflamado; es decir, una pseudobuba.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico: El diagnóstico es clínico y se tienen que excluir otras causas de úlcera o
úlceras genitales mediante preparaciones de contacto o una biopsia tisular.
Diagnóstico diferencial: Úlcera o úlceras genitales: úlcera herpética crónica,
chancro sifilítico, chancroide, linfogranuloma venéreo, tuberculosis cutánea, amibiasis
cutánea, filariasis, carcinoma de células escamosas. Donovanosis hipertrófica
perianal: condiloma acuminado, condilomata lata.
EXÁMENES ESPECIALES Y DE LABORATORIO
Preparación de contacto o compresión:
La biopsia por sacabocado teñida con tinción de Wright o Giemsa demuestra cuerpos
de Donovan en el citoplasma de macrófagos. Las variantes clínicas infieren en cantidad
de microorganismos.
Dermatopatología: Acantosis extensa e infiltrado dérmico denso, principalmente
células plasmáticas e histiocitos. Las células mononucleares grandes que contienen
inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Donovan), es decir, C. Granulomatis, son
patognomónicas
Serología: Pruebas serológicas treponémicas para excluir sífilis.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Poca tendencia a sanar de manera espontánea. Después del tratamiento con
antibióticos las lesiones a menudo sanan con despigmentación de la piel
reepitelializada.
TRATAMIENTO
El más efectivo: Cloranfenicol, 500 mg por vía oral cada 8 h o gentamicina, 1 mg por
kg de peso corporal, IV, dos veces al día. Tetraciclina, 500 mg por vía oral cuatro
veces al día durante 3 a 4 semanas (hasta que las úlceras hayan sanado).
Alternativos: Estreptomicina, 1 g dos veces al día por vía intramuscular. Ampicilina,
500 mg por vía oral cuatro veces al día durante hasta 12 semanas. Eritromicina, 500
mg por vía oral cuatro veces al día. Cotrimoxazol, 2 tabletas por vía oral cada 12 h
durante 10 días.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una infección de transmisión sexual manifestada
por una infrecuente lesión genital primaria, linfadenitis secundaria con formación de
buba o proctitis, o ambas, y raras secuelas tardías de fibrosis, edema y formación de
fístulas.
Sinónimo: linfogranuloma inguinal.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Edad: Tercera década de vida.
Raza: Gran parte de los casos en personas no blancas; sin embargo, probablemente
no hay una diferencia racial verdadera.
Sexo: La infección aguda es mucho más frecuente en hombres. El síndrome anorrectal
es más frecuente en mujeres y hombres homosexuales.
Etiología: Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3.
Transmisión: Los microorganismos presentes en exudado purulento son inoculados a
la piel o mucosa de una pareja sexual y entran a través de pequeñas laceraciones y
abrasiones.
Geografía: Es esporádica en Norteaméria, Europa, Australia y gran parte de Asia y
Sudamérica. Es endémica en el este y oeste de África, la India, regiones del sureste de
Asia, Sudamérica y el Caribe.
CUADRO CLÍNICO
Período de incubación: De 3 a 12 días o más prolongado para la etapa primaria; de
10 a 30 días (pero hasta 6 meses) para la etapa secundaria.
Antecedentes de viaje: En Norteamérica y Europa gran parte de los casos ocurre en
pacientes que han viajado a áreas endémicas, en donde tuvieron actividad sexual.
Cuadro clínico:
ETAPA PRIMARIA: abrasión o ulceración herpetiforme indolora.
ETAPA SECUNDARIA: Síndrome inguinal: Síntomas constitucionales (fiebre,
malestar general) asociados con bubas inguinales. Dolor local intenso en las bubas.
Dolor de la región abdominal baja y de espalda.
Síndrome anogenitorrectal: Prurito anal, descarga rectal, fiebre, dolor rectal,
tenesmo, constipación, evacuaciones "en lápiz", pérdida de peso.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutáneas
ETAPA PRIMARIA: Tipo de lesión:
Pápula, erosión superficial o úlcera,
pequeñas úlceras o erosiones
agrupadas (herpetiforme) o uretritis
inespecífica. En hombres puede
aparecer linfangitis en cordón dorsal
del pene. Puede ocurrir nódulo
linfagítico (bubónico) (ver imagen).
Estas bubas se pueden romper, lo cual
causa fístulas de la uretra y cicatrices
deformantes en el pene. En mujeres
puede haber cervicitis, perimetritis,
salpingitis.
Distribución de las lesiones: En el sitio de inoculación. Hombres: surco
balanoprepucial, frenillo, prepucio, pene, uretra, glande, escroto. Mujeres: pared
vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva. Cuando la lesión primaria
es intrauretral, la presentación es de una uretritis inespecífica con descarga
mucopurulenta delgada.
Otras: Eritema nodoso en el 10% de los casos. Eritema multiforme, erupciones
escarlatiniformes, urticaria. La inoculación primaria de la boca o faringe, causa
linfadenitis de los ganglios linfáticos submaxilares o cervicales.
ETAPA SECUNDARIA: Síndrome inguinal: Buba unilateral en dos terceras partes de
los casos. Marcado edema y eritema de la piel que cubre al nódulo. Una tercera parte
de las bubas inguinales se rompe; dos terceras partes involucionan de manera lenta.
Signo de "canal": masa inflamatoria de los nódulos femorales e inguinales separada
por depresión o un canal hecho por el ligamento de Poupart (ver imagen). El 75% de
los casos presenta participación de los nódulos iliacos con una masa pélvica que a
veces supura.
Síndrome angoenitorrectal: Proctocolitis, hiperplasia del tejido linfático intestinal y
perirrectal. Abscesos perirrectales, fístulas isquiorrectales y rectovaginales, fístulas
anales, estrechez rectal. El sobrecrecimiento de tejido linfático causa linforroides (que
se parecen a las hemorroides) o condiloma perianal.
Estiómeno: Ocurre elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte
años después de la infección primaria.
Examen general
SÍNDROME ANOGENITORRECTAL:
Sensibilidad de la región abdominal inferior, agrandamiento del colon pélvico,
agrandamiento de nódulos perirrectales.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico: Por pruebas serológicas o identificación histológica de Chlamydia en una
biopsia.
Diagnóstico diferencial
ETAPA PRIMARIA: Herpes genital, sífilis primaria, chancroide.
SÍNDROME INGUINAL: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis,
herpes genital, sífilis, chancroide, enfermedad de Hodgking.
SÍNDROME ANOGENITORRECTAL: Estrechez rectal causada por cáncer rectal,
trauma, actinomicosis, tuberculosis, esquistosomiasis.
ESTIOMENO: filariasis, micosis.
EXÁMENES ESPECIALES Y DE LABORATORIO
Prueba cutánea de Frei: Es sólo de interés histórico. La hipersensibilidad retardada
al antígeno estandarizado de Lygranum indica una infección pasada o presente. Es
positiva de 2 a 8 semanas después de que empieza la infección. El antígeno de Frei es
común a todos los microorganismos del género Chlamydia. La prueba positiva no es
diagnóstica de LGV.
Pruebas serológicas: La prueba de fijación de complemento (CF) es más sensible y
más temprana que la prueba de Frei. El LGV activo por lo general tiene un título ³
1:64. La prueba de microinmunofluorescencia es más sensible y específica, la cual
identifica a la serovariante infectante.
Cultivo: C. Trachomatis se puede cultivar en líneas de cultivos celulares en hasta
el30% de los casos.
Dermatopatología: No es patognomónica. Etapa primaria: pequeños abscesos
estrellados rodeados por histiocitos, arreglados en empalizada. Etapa tardía: acantosis
epidérmia/papilomatosis; dermis edematosa, ganglios linfáticos dilatados con fibrosis e
infiltrado linfoplasmacitario.
FISIOPATOLOGÍA
Principalmente una infección de linfáticos y ganglios linfáticos. Ocurren linfangitis y
linfadenitis en el campo de drenaje del sitio de inoculación con subsecuente
perilinfangitis y periadenitis. Hay necrosis y se desarrollan abscesos loculados y
fístulas. Conforme la infección cede, la fibrosis reemplaza a la inflamación aguda, lo
cual causa obliteración del drenado linfático, edema crónico y estrechez. El sitio de
inoculación determina los ganglios linfáticos afectados: pene, uretra anterior;
superficial, inguinal profundo; uretra posterior; iliaco profundo, perirrectal; vulva.
Inguinal; vagina, cerviz; iliaco profundo, perirrectal, rectocurral, lumbosacral; ano:
inguinal; recto: perirrectal, iliaco profundo.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La historia natural es muy valiosa. Es frecuente la remisión espontánea.
TRATAMIENTO
El mejor medicamento:
Doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días.
Alternativos:
Tetraciclina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 21 días o
Eritorimicina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 21 días o
Sulfisoxazol, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 21 días o un tratamiento
equivalente con sulfonamidas.
CHANCROIDE
El chancroide es una infección de transmisión sexual caracterizada por una úlcera
dolorosa en el sitio de inoculación, por lo general en los genitales externos y por el
desarrollo de linfadenopatía regional supurativa.
Sinónimos: chancro blando, ulcus molle.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Sexo: Hombres jóvenes. Es
más frecuente la linfadenitis en
hombres.
Etiología: Haemophilus
ducreyi, un estreptobacilo
gramnegativo.
Transmisión: Es más
probable durante el contacto
sexual con una pareja que
tiene una úlcera genital por H.
Ducreyi.
Geografía: Es poco frecuente
en países industrializados; se
introducen microepidemias de manera esporádica provenientes de países tropicales. Es
endémico en países tropicales y subtropicales del Tercer Mundo, en especial en
poblaciones pobres, urbanas y puertos.
CUADRO CLÍNICO
Período de incubación: De 4 a 7 días.
Pródromo: Ninguno.
Antecedentes de viaje: Actividad sexual durante una visita a un país en donde el
chancroide es endémico. Posible contacto con una prostituta.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutáneas
TIPO: Lesión primaria: pápula sensible con halo eritematoso que evoluciona a pústula,
erosión y úlcera. Por lo general la úlcera es muy sensible o dolorosa. Sus bordes son
agudos, indeterminados y no se encuentra indurada (ver imagen). Su base es friable
con tejido de granulación y cubierta por un exudado de color gris a amarillo. El edema
de prepucio es común.
FORMA DE LA LESIÓN INDIVIDUAL:La úlcera puede ser única o múltiple, que
puede formar úlceras grandes o gigantes (>2.0 cm) con una forma serpiginosa.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES: Se desarrollan úlceras múltiples (ver imagen)
por autoinoculación. Hombres: prepucio, frenillo, surco balanoprepucial, glande, forro.
Mujeres: horquilla, labios, vestíbulo, clítoris, pared vaginal por extensión directa
desde el introito, cervix o perianal. Lesiones extragenitales: mamas, dedos, muslos,
mucosa oral.
Examen general: Ocurren linfadenitis inguinal dolorosa (de ordinario unilateral) en el
50% de los pacientes de 1 a 2 semanas después de la lesión primaria. Se presentan
bubas con eritema y pueden drenar de manera espontánea.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico: Se realiza en la clínica excluyendo otras causas de úlcera genital o buba.
Diagnóstico diferencial: Úlcera genital: Herpes genital, sífilis, donovanosis,
linfogranuloma venéreo, mordidas humanas o lesiones traumáticas con infección
secundaria. Masa inguinal sensible: hernia encarcelada, placa, tularemia.
EXÁMENES ESPECIALES Y DE LABORATORIO
Tinción de Gram: De raspado proveniente de la base de la úlcera o pus proveniente
de ganglio, se intentan observar pequeños grupos o cadenas paralelas de bacilos
gramnegativos. La interpretación es difícil debido a la presencia de microorganismos
contaminantes en las úlceras.
Cultivo: Requerimientos especiales de crecimiento, el aislamiento es difícil.
Pruebas serológicas: No se cuenta con ninguna.
Dermatopatología: Puede ser de ayuda. El microorganismo raras veces se
demuestra.
FISIOPATOLOGÍA
Se ha estudiado poco. H. Ducreyi se inocula a través de pequeñas fisuras en la
epidermis o mucosa. La infección primaria se desarrolla en el sitio de inoculación y es
seguida por linfadenitis. Ocurre formación de ganglio con escasos microorganismos y
una exuberante respuesta inflamatoria aguda. La función de la respuesta inmunitaria
se desconoce.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Las úlceras chancroides muestran una mejoría sintomática y objetiva 7 días después
de empezar el tratamiento; la resolución clínica de la linfadenopatía es más lenta.
Debido a que en el 10 a 15% de los casos hay sífilis coexistentes, es aconsejable
realizar pruebas serológicas treponémicas dentro de un período de 3 meses después
del tratamiento.
TRATAMIENTO
Régimen recomendado:
Eritromicina, 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 10 días o
Ceftriaxona, 250 mg, IM, en una sola dosis.
Régimen alternativo:
Trimetoprim/sulfametoxazol 160/180 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días o
Amoxicilina, 500 mg más ácido clavulánico, 125 mg por vía oral 3 veces al día durante
7 días o
Cirpofloxacina, 500 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días.
El chancro blando
Chancro blanco o chancroide
El chancro blando o chancroide es una enfermedad que se contagia por contacto sexual y
es producida por una bacteria llamada Haemophylus Ducray.
Aproximadamente una semana después de haber tenido contacto con una persona persona
infectada con chancro blando, comienzan a aparecer los síntomas del contagio.
El chancroide o chancro blanco es transmitido a través las relaciones sexuales vaginales,
anales y también mediante el sexo oral.
Generalmente se asocia el contagio del chancro blando con el
virus del VIH, es probable que al tener una lesión ulcerada,
como las que ocasiona esta infección, facilite la entrada del virus
del HIV al organismo. Pero no necesariamente estar infectado
con chancro blando significa que también se tiene el virus del
HIV.
Síntomas del chancro blando o chancro blanco
* Primero aparece una mancha inflamada que luego se transforma en una ampolla con pus,
que causa mucho dolor.
* Esa ampolla al reventar, produce una úlcera profunda de bordes gruesos, de color rojo
llamada chancro o chancroide.
* La úlcera en su interior presenta una capa de tejido muerto de un color gris debajo de la
cual se encuentra un líquido purulento.
El chancro blando puede aparecer en los genitales externos tanto del hombre como de la
mujer, pero también en muslos o en los labios y luego estas úlceras se pueden extender a
cualquier parte del cuerpo.
El hombre puede comenzar presentando ampollas en el pene que luego se ulceran causando
mucho dolor.
En la mujer a veces pueden pasar desapercibidas o ser confundidas con otro tipo de
infección.
Es posible, que las lesiones producidas por el chancro blanco se curen con el tiempo o con
algún medicamento externo, pero la infección seguirá avanzando por el organismo y si no
es tratada se aloja en los ganglios de la ingle, provocando primero inflamación y
supuración, causando más tarde su destrucción.
Hay que prestar mucha atención cuando se presenta una úlcera de este tipo que a su vez
está acompañada de fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones o ganglios
inflamados.
Se debe acudir al médico para que determine de que se trata.
El contagio de chancro blanco se puede prevenir usando preservativos de látex en las
relaciones sexuales tanto orales, como vaginales o anales.
Tratamientos para el chancro blando o chancroide
El chancro blando o chancro blanco se trata con antibióticos como sulfonamidas o
tetraciclinas.
Los medicamentos para el chancro blando o chancroide pueden ser:Eritromicina 500 mg,
tomado cada 8 horas durante una semana.
Otros medicamentos para el chancro blanco pueden ser Trimetropina junto con
Sulfametoxasol, tomados cada 12 horas durante una semana.
También pueden ser los antibióticos, Doxiciclina,Eritromicina, Ceftriaxona.
Aproximadamente a las 48 horas de comenzar con la medicación, las úlceras chancroides
comienzan a mejorar, pero el tratamiento debe ser continuado no menos de 7 días.
El medicamento y las dósis adecuadas las dispondrá el facultativo de acuerdo al cuadro que
presente la infección.
SÍFILIS
La sífilis es una infección de transmisión sexual caracterizada por la aparición de una
úlcera indolora o chancro en el sitio de inoculación, con frecuencia asociada con
linfadenopatía regional; poco después de la inoculación la sífilis se vuelve una infección
sistémica con etapas secundaria y terciaria características. Durante los últimos años la
incidencia de la sífilis ha aumentado de manera marcada y la evolución clínica y
respuesta al tratamiento normal pueden verse alterados en pacientes infectados por
VIH.
Sinónimos: lúes, la gran imitadora.
EPIDEMIOLOGÍA
Edad: En orden decrecientes: 20 a 30 años, 15 a 19 años, 40 a 49 años.
Raza: Todas las razas; de Estados Unidos la incidencia va en aumento en
afroamericanos e hispánicos.
Sexo: Los hombres superan a las mujeres en una proporción de 2 a 4:1.
Otros factores: Hasta hace poco, casi la mitad de los hombres con sífilis en Estados
Unidos eran homosexuales, pero este porcentaje ha disminuido a causa de las
prácticas sexuales seguras. Sin embargo, la incidencia de la sífilis ha aumentado de
manera marcada en minorías y está asociada con el intercambio de sexo por drogas.
En asociación con el incremento de la sífilis de transmisión sexual hay un marcado
aumento del número de casos de sífilis congénita.
Etiología: Treponema pallidum.
SÍFILIS PRIMARIA
CUADRO CLÍNICO
Período de incubación: 21 días (promedio); rango, de 10 a 90 días.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutáneas
TIPO Chancro: Pápula similar a
un botón que se transforma en
una erosión indolora y después
se forma una úlcera con borde
elevado y con escaso exudado
seroso (ver imagen). La
superficie puede formar costar.
Tamaño: desde unos cuantos
milímetros hasta 1.0 o 2.0 cm de
diámetro. El borde de la lesión
puede encontrarse elevado.
COLOR: Rojo, "color carne".
PALPACIÓN: Con más
frecuencia se encuentra firme
con borde indurado. Indoloro. Los chancros extragenitales, en particular en los dedos,
pueden ser dolorosos. Hay chancros atípicos genitales dolorosos, en especial si hay
una infección secundaria por Staphylococcus aureus.
FORMA DE LA LESIÓN INDIVIDUAL: Redonda u ovalada.
ARREGLO: Lesión única. Puede haber pocas o múltiples; lesiones en beso. Puede
haber múltiples chancros en pacientes infectados por VIH.
DISTRIBUCIÓN DE LAS
LESIONES: Sitios de
predilección:Hombres:
prepucio interno, corona del
glande, forro, base. Mujeres:
cervix, vagina, vulva, clítoris,
senos; se observan chancros con
menos frecuencia en mujeres
debido a su localización dentro
de la vagina o en el cervix.
Chancros extragenitales: Ano
o recto, boca (ver imagen),
labios, lengua, amígdalas, dedos
(muy dolorosos), dedos de los
pies, mamas, pezones.
Signos generales: La sífilis es una infección sistémica; todos los pacientes deben ser
sometidos aun examen clínico completo. La linfadenopatía regional aparece en un
período de 1 semana. Los ganglios son discretos, firmes, no sensibles, con más
frecuencia unilaterales.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico:
Sospecha clínica confirmada por un examen en campo oscuro de una muersta, o por
serología.
SÍFILIS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH.
Se aconseja realizar la prueba de VIH para todos los pacientes sexualmente activos
con sífilis. Debe tomarse en cuenta la neurosífilis en el diagnóstico diferencial de la
enfermedad neurológica en personas infectadas por VIH. Cuando los resultados clínicos
sugieren sífilis pero las pruebas serológicas son negativas o confusas, deben realizarse
procedimientos alternativos como biopsia de las lesiones, examen en campo oscuro y
tinción directa con anticuerpos fluorescentes.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de cualquier lesión genital debe tomarse en cuenta la sífilis
primaria como sospechosa hasta que se excluya clínicamente o por pruebas
específicas. Chancroide, herpes genital, erupción por fármacos, linfogranuloma
venéreo, donovanosis, úlcera traumática, furúnculo, úlcera aftosa.
SÍFILIS SECUNDARIA
CUADRO CLÍNICO
La sífilis secundaria aparece de 2 a 6 meses después de la infección primaria y de 2 a
10 semanas después de la aparición del chancro primario. El chancro puede todavía
estar presente cuando aparecen las lesiones secundarias. La infección concomitante
por VIH puede alterar el curso de la sífilis secundaria. Síndrome de "enfermedad
aguda": cefalea, escalofríos, fiebres, artralgia, mialgia, malestar general, fotofobia. Las
lesiones mucocutáneas son asintomáticas.
Duración de las lesiones: Semanas.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutánezas
TIPO: Máculas y pápulas de 0.5
a 1.0 cm, redondas u ovaladas
(ver imagen). Sin embargo,
pueden ser papuloescamosas,
pustulares o acneiformes. Se
presentan lesiones vesiculo-
ampollares sólo en la sífilis
congénita neonatal (palmas de
las manos y plantas de los pies).
Condilomata lata: pápulas
blandas de cima plana, húmedas,
de color rojo a pálido, nódulos o
placas, los cuales pueden
volverse confluentes. Con poca
frecuencia las lesiones de la sífilis
secundaria y el chancro de la sífilis primaria ocurren de manera concomitante.
COLOR: Pápulas: rojo marrón, rosa.
PALPACIÓN: pápulas: firmes. Condilomata lata: blandas.
FORMA: Anular, policíclica en especial en la cara de individuos con piel oscura. En
recaídas de sífilis secundaria, lesiones arciformes. Siempre son muy definidas excepto
el exantema macular.
ARREGLO: Lesiones discretas aisladas (ver imagen). La simetría es usual. Lesiones
asimétricas en la recaída.
DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES: Erupción generalizada en el tronco (ver
imagen); las erupciones localizadas con mucha frecuencia son escasas y papulares,
que se localizan en especial en la cabeza (línea de implante del cabello, nasolabial,
cuero cabelludo), cuello, palmas del as manos y plantas de los pies. Condilomata lata:
placas de base ancha bien definidas y nódulos planos; erosivas y húmedas; con mucha
frecuencia en la región anogenital y boca; pueden observarse en cualquier superficie
corporal en donde pueda acumularse humedad, por ejemplo en superficies
intertrigionosas, axilas o espacio interdigital en los dedos de los pies.
CABELLO: Puede haber alopecia difusa o en parches en el cuero cabelludo y el área de
la barba. Pérdida de las pestañas, tercio lateral de las cejas.
MEMBRANAS MUCOSAS: Placas mucosas; es decir, pequeñas máculas y pápulas
asintomáticas, redondas u ovaladas, ligeramente elevadas, de cima plana, de 0.5 a 1.0
cm de diámetro, cubiertas por una membrana hiperqueratósica de color blanco a gris,
se presentan en la mucosa oral o genital; pápula partidas en los ángulos de la boca.
Examen general: ± Fiebre.
Linfadenopatía generalizada
(cervical, suboccipital, inguinal,
epitroclear, axilar) y
explenomegalia.
TRASTORNOS ASOCIADOS:
Faringitis difusa. Iritis bacteriana
aguda. Periostitis de huesos
largos (dolor nocturno) y
artralgia o hidratrosis de las
rodillas o tobillos sin cambios
radiológicos. Reacción
meningovascular (LCR positivo
para marcadores inflamatorios).
Hepatoesplenomegalia, arritmia
cardiaca, nefritis, cistitis,
prostatitis, gastritis.
EVOLUCIÓN
En la sífilis secundaria puede
sólo haber una o varias
erupciones recurrentes que aparecen después de intervalos asintomáticos de meses.
Las erupciones tempranas de la sífilis secundaria son maculares o maculopapulares;
las erupciones tardías son papulares y tienden a estar más localizadas.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico: Sospecha clínica
confirmada por examen en
campo oscuro y/o serología. La
microscopía en campo oscuro es
positiva en todas las lesiones de
sífilis secundaria excepto el
exantema macular.
Diagnóstico diferencial:
Erupción por fármacos (p. ej.,
captopril), pitiriasis rosada,
exantema viral, mononucleosis
infecciosa, tiña del cuerpo,
pitiriasis versicolar, sarna,
reacción "id", condiloma
acuminado, psoriasis guttata
aguda, liquen plano.
SÍFILIS LATENTE
EVOLUCIÓN
La sífilis latente es aquella etapa en la cual no hay signos ni síntomas clínicos de la
infección. El diagnóstico se realiza sólo después de que una historia y examen físico
cuidadosos han excluido los signos y síntomas de la infección activa. Las pruebas
serológicas para la sífilis sonpositivas; el LCR se encuentra normal. Todos los pacientes
con sífilis tienen enfermedad latente en algún tiempo durante la evolución de la
misma; algunos pacientes sólo padecen la sífilis en etapa latente y se diagnostican por
pruebas serológicas positivas. La enfermedad latente no excluye la infectividad ni el
desarrollo de lesiones cutáneas gomosas, lesiones cardiovasculares o neurosífilis. Una
embarazada con la enfermedad latente puede infectar a su producto.
SÍFILIS TERCIARIA
CUADRO CLÍNICO
Duración de las lesiones: En la sífilis no tratada, 15% de los pacientes desarrolla
sífilis benigna tardía, por lo general lesiones cutáneas; la sífilis terciaria en la
actualidad es muy rara. Antes los pacientes que se presentaban con sífilis terciaria
tenían antecedentes de lesiones de 3 a 7 años de duración (rango de 2 a 60 años); se
desarrollaban gomas para el quinceavo año.
Síntomas cutáneos: Ninguno.
EXAMEN FÍSICO
Lesiones cutáneas
SIFILIDES NODULOULCERATIVAS: Se parecen al lupus vulgar (tuberculosis
cutánea).
TIPO: Placas y nódulos con cicatrices sanadas en el centro con o sin escamas
psoriasiformes y con o sin ulceración. Por lo general, y en contraste al lupus vulgar, las
sifilides no se presentan en cicatrices, sino más bien en la periferia.
Palpación: Firme y superficial.
Arreglo: Serpiginosos, anular policíclico, bordes escamosos.
Distribución: Lesiones aisladas solitarias; brazos (aspectos extensores), espalda o
cara.
GOMA: El término gumma (latín, "goma") describe una lesión gomosa como caucho o
granulomatosa profunda encontrada en el tejido subcutáneo, con tendencia a sufrir
necrosis y úlceras.
Tipo: Nódulo; con ulceración, "en sacabocado".
Palpación: Firme.
Arreglo: Aislado.
Distribución: En cualquier sitio, pero en especial en el cuero cabelludo, cara, pecho
(esternoclavicular) y pantorrillas.
Examen general: 25% de los pacientes presenta neurosífilis o sífilis cardiovscular.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico: Resultados clínicos confirmados
por pruebas serológicas y biopsia de lesiones
cutáneas; el examen en campo oscuro siempre
es negativo, los cortes histológicos con
impregnación argéntica para demostrar
espiroquetas son positivos sólo muy raras veces.
Diagnóstico diferencial: Tuberculosis cutánea,
infecciones cutáneas por micobacterias típicas,
enfermedades malignas como linfoma,
infecciones micóticas profundas, furúnculo.
EXÁMENES ESPECIALES Y DE
LABORATORIO
Pruebas serológicas
SÍFILIS PRIMARIA: Las reacciones positivas se
desarrollan en la tercera a cuarta semanas
después de la infección o de manera concomitante y una semana después de la
aparición del chancro. La sífilis primaria no tratada tiene un resultado positivo en la
prueba de anticuerpos antitreponémicos (FTA-ABS) y nema pallidum (TPHA) (91%) a l
las 6 semanas después de la infección, en comparación con la prueba VDRL (88%). Las
pruebas de cardiolipina se tornan no reactivas 1 año después de la aplicación de un
tratamiento adecuado. Las pruebas de antígenos treponémicos específicos (FTA-ABS,
TPHA) por lo general permanecen positivas a títulos bajos.
SÍFILIS SECUNDARIA: Las pruebas serológicas no treponémicas (p. ej., VDRL)
siempre son positivas (>1:32). La prueba FTA-ABS tiene un porcentaje de positividad
del 99.2%, al igual que la TPHA. Los individuos infectados por VIH con sífilis
secundaria raras veces tienen pruebas serológicas negativas. Debe tenerse cuidado de
las pruebas con resultados falsos negativos por el fenómeno de prozona ( presencia de
un exceso de anticuerpos que causa una falta de reacción de floculación y, de este
modo, un resultado falso negativo), Las pruebas serológicas no treponémicas se tornan
no reactivas 24 meses después de la aplicación de un tratamiento adecuado, las
pruebas serológicas treponémicas por lo general permanecen reactivas.
SÍFILIS TERCIARIA: Las pruebas serológicas treponémicas por lo general son muy
reactivas, pero son posibles resultados falsos negativos en pruebas no treponémicas.
Nota: Se aconseja realizar prueba para infección por VIH en todos los pacientes con
sífilis.
Pruebas serológicas de sífilis con resultado falso positivo:
OCURREN REACCIONES FALSAS POSITIVAS ENLAS PRUEBAS FTA-ABS POR
LAS SIGUIENTES RAZONES:
Error técnico, sustancias absorbentes poco eficientes, individuos sanos sin sífilis,
herpes simple genital, embarazo, lupus eritematoso (sistémico o sólo cutáneo), cirrosis
alcohólica, esclerodermia, enfermedadmixta del tejido conectivo.
LAS REACCIONES FALSAS POSITIVAS DE PRUEBAS NO TREPONÉMICAS ESTÁN
ASOCIADAS CON LO SIGUIENTE:
Reactores transitorios: error técnico (título bajo), infección por Mycoplasma
pneumoniae, enterovirus, mononucleosis infecciosa, embarazo, IVDU y como causas
menos comunes; tuberculosis avanzada, fiebre escarlatina, neumonía viral, brucelosis,
fiebre por mordida de rata, fiebre recurrente, leptospirosis, sarampión, partiditis,
linfogranuloma venéreo, paludismo, tripanosomiasis, varicela.
Reactores crónicos: paludismo, lepra, lupus eritematoso sistémico,IVDU, otros
trastornos del tejido conectivo, población anciana, tiroiditis de Hashimoto, artritis
reumatoide, enfermedades malignas reticuloendoteliales, falsos positivos familiares,
idiopático.
Nota: Si no hay antecedentes de posibles lesiones tempranas o no hay evidencia de
sífilis congénita con base en la historia del paciente, o no hay exposición sexual
excepto en individuos que se sabe que tienen pruebas serológicas treponémicas
negativas, entonces el diagnóstico de falso positivo probablemente es correcto.
Examen en capo oscuro: Para espiroquetas, obtener líquido tisular (sin eritrocitos)
del chancro o una aspiración con aguja de los ganglios linfáticos agrandados o a partir
de las lesiones papuloescamosas o condilomata lata de sífilis secundaria.
Dermatopatología: En la sífilis primaria y secundaria la biopsia de piel de la lesión
muestra adelgazamiento o ulceración de la epidermis. Infiltrado dérmico linfocitario y
plasmacitario. Proliferación de capilares y linfáticos con endarteritis; puede haber
trombosis y pequeñas áreas de necrosis. La tinción de Dieterle muestra espiroquetas.
FISIOPATOLOGÍA
Los treponemas invaden a través de membranas mucosas o piel y se dividen de
manera local, con lo cual causan una respuesta inflamatoria por parte del huésped y la
formación de un chancro, ya sea una lesión única o, a veces, lesiones múltiples. La
sífilis tardía es en esencia una enfermedad vascular, en donde ocurren lesiones
secundaras a endarteritis obstructiva de las arteriolas terminales y pequeñas arterias y
por los resultantes cambios inflamatorios y necróticos.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Aún sin tratamiento, el chancro
sanará por completo en 4 a 6
semanas; la infección ya sea se
vuelve latente o aparecen
manifestaciones clínicas de sífilis
secundaria. La sífilis secundaria
por lo general se manifiesta
como un exantema macular al
inicio; después de algunas
semanas las lesiones se
resolverán de manera
espontánea y recurrirán como
erupciones maculopapulares o
papulares. En el 20% de los
casos no tratados pueden ocurrir
hasta 3 o 4 de estas recurrencias
con períodos de remisión clínica
en un lapso de 1 año. Entonces,
la infección entra a un estado latente en el cual no hay signos ni síntomas clínicos de la
enfermedad. Después de que la sífilis no tratada ha persistido por más de 4 años,
raras veces es transmisible, excepto en el caso de embarazadas, quienes, si no se
tratan, pueden transmitir la sífilis al feto independientemente de la duración de su
enfermedad. Las lesiones del goma raras veces sanan de manera espontánea. Las
sifilides noduloulcerativas sufren remisión espontánea parcial pero aparecen nuevas
lesiones en la periferia.
TRATAMIENTO
Sífilis primaria y secundaria y sífilis latente temprana de menos de un año de duración:
RÉGIMEN RECOMENDADO: Penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades, IM,
en una sola dosis. Algunos autores aconsejan que la dosis se repita en 1 semana.
RÉGIMEN ALTERNATIVO PARA PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA (NO
EMBARAZADAS)
Doxiciclina, 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas o
Tetraciclina, 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 2 semanas o
Eritromicina, 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 2 semanas o
Ceftriaxona, 250 mg, IM, una vez al día durante 10 días.
REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER:
Es una reacción febril aguda con frecuencia acompañada por escalofríos, fiebre,
malestar general, náuseas cefalea, mialgia, artralgia, que puede ocurrir después de
cualquier tratamiento para la sífilis. Puede presentarse después de algunas horas del
tratamiento y ceder en 24 horas. Es más frecuente en pacientes con sífilis temprana;
el desarrollo de lesiones de sífilis secundaria puede aparecer por primera vez en este
período. Tratamiento: tranquilidad, descanso en cama, aspirina. Alas pacientes
embarazadas se les debe advertir que puede ocurrir un parto temprano.
Sífilis latente tardía de más de 1 año de duración, gomas y sífilis
cardiovascular
RÉGIMEN RECOMENDADO: Penicilina G benzatínica, 7.2 millones de unidades en
total, administrados en 3 dosis de 2.4 millones de unidades por vía intramuscular,
aplicadas a intervalos de 1 semana durante 3 semanas consecutivas.
RÉGIMEN ALTERNATIVO PARA PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA (NO
EMBARAZADAS):
Doxiciclina, 100 mg. Por vía oral 2 veces al día durante 4 semanas o
Tetraciclina, 500 mg por vía oral 4 veces a la semana durante 4 semanas.
Neurosífilis
RÉGIMEN RECOMENDADO: Penicilina G cristalina acuosa, de 12 a 24 millones de
unidades administradas en porciones de 2 a 4 millones de unidades cada 4 h por vía
intravenosa, durante 10 a 14 días.
RÉGIMEN ALERNATIVO (SI SE PUEDE ASEGURAR UN CUMPLIMIENTO DEL
PACIENTE): Penicilina procaínicia, de 2 a 4 millones de unidades, IM, diario y
probenecid, 500 mg por vía oral 4 veces al día, ambos durante 10 a 14 días.
Pacientes sifilíticos con infección por VIH
Los regímenes de penicilina se deben utilizar siempre que sea posible para todas las
etapas de sífilis en pacientes infectados por VIH. Algunas autoridades aconsejan
examen de LCR y/o tratamiento con un régimen apropiado para la neurosífilis en todos
los pacientes coinfectados por sífilis y VIH, independientemente de la etapa clínica de
la primera. Los pacientes deben ser sometido a seguimiento clínico y a pruebas
serológicas no treponémicas cuantitativas (VDRL, RPR) a los 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses
después del tratamiento. Los pacientes con sífilis temprana cuyo título se incremente o
disminuya en una razón de cuatro veces dentro de un período de 6 meses, deben ser
sometidos a examen de LR y tratados nuevamente. En estos pacientes las
anormalidades en LCR pueden ser debidas a la infección relacionada con VIH a la
neurosífilis o a ambas.
