I.
- CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ASPIRANTE PARA LA REALIZACIÓN
DE LA EVALUACIÓN MÉDICA -ODONTOLÓGICA
Yo, ; venezolano, titular de la Cédula de Identidad N°,
_, de años; autorizo, libremente y en pleno ejercicio de mis facultades cognitivas e
intelectuales y sin coerción o presión alguna por parte de ninguna persona, a la Universidad Nacional Experimental de la
Seguridad (UNES) a realizar las evaluaciones clínicas y paraclínicas solicitadas dentro de un proceso de Captación y
Selección para el PNF . Asimismo, doy fe de haber recibido la información
concerniente a mi evaluación médica y lo relacionado con el resguardo y confidencialidad de los resultados de dichas pruebas.
Declaro bajo juramento haber respondido completa y correctamente todas las preguntas de esta evaluación médica inherente
a mis datos personales y estado de salud. La falsificación de documentos y la injuria en la declaratoria y/o consignación de
documentos será asumida por la UNES como causal de exclusión al Aspirante y dar de baja al Discente, en caso de
comprobarse los hechos.
En a los días de mes del año
FIRMA DEL ASPIRANTE PULGAR DERECHO PULGAR IZQUIERDO
II.- ACTA DE RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN MÉDICA – ODONTOLÓGICA
Quienes suscribimos, , titular de la Cédula de identidad N°,
Jefe de la Unidad del Servicio Médico del Centro de Formación, UNES, y
_, titular de la Cédula de identidad n° Médico(a)
evaluador UNES, por medio de la presente hacemos constar, que el Ciudadano(a),
_, venezolano titular de la Cédula de identidad N°, _, ha
sido evaluado como aspirante, desde el punto de vista Médico – Odontológico. Una vez realizadas las pruebas
correspondientes y culminado satisfactoriamente el circuito de evaluación, según lo previsto en el “Instructivo para la
evaluación Médica – Odontológica en el proceso de Captación y Selección de Aspirantes UNES”, El médico(a), evaluador(a),
calificó al aspirante con la categoría de:
En fe de todo lo presentado, revisado, levantamos y firmamos el presente veredicto en la ciudad de _, a
los días del mes de del año dos mil _.
JEFE DEL SERVICIO MEDICO SELLO MÉDICO(A) EVALUADOR (A)
INSTITUCIÓNAL
1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA SEGURIDAD
DIRECCIÓN DE SERVICIO
UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO
III.- EVALUACIÓN MEDICA (UNES)
A. DATOS GENERALES
CENTRO DE FORMACIÓN: PROCESO DE CAPTACIÓN Y SELECCIÓN 20( ) FECHA:
EVALUACIÓN MEDICA HORA:
1.DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
SEXO: M F
ESTADO CIVIL TELEFONO 1: TELEFONO 2:
2.CONSIGNACIÓN DE EXÁMENES PARACLÍNICOS
QUÍMICA SANGUÍNEA SI NO RESULTADO SEROLOGÍA SI NO RESULTADO
HEMATOLOGÍA COMPLETA VIH
GLICEMIA VDRL
UREA HEPATITIS B
CREATININA HEPATITIS C
TGO
TGP OTROS PARACLÍNICOS SI NO RESULTADO
HCG
(SOLO FEMENINAS) ELECTROCARDIOGRAMA
OFTALMOLÓGICO
RADIOLOGÍA UROANÁLISIS
TORACOLUMBAR ORINA SIMPLE
3.OBSERVACIONES
NOMBRE Y APELLIDO DEL RESPONSABLE
4. PRE CLINICA
// VALORACIÓN VARIABLES PARACLÍNICAS // VALORACIÓN
VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS
PESO INUTILIZADO TEMPERATURA
TALLA (cm) INUTILIZADO TENSIÓN ARTERIAL (SISTÓLICA)
INC (KG/M²) TENSIÓN ARTERIAL (DIASTÓLICA)
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (cm)
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y APELLIDO DEL RESPONSABLE
2
IV.- EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
1. DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE
Apellidos y Nombres: N° de Cédula:
Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Teléfono :
2. DESCRIPCIÓN
N° 3.EXPLORACIÓN ODONTOLÓGICA I 5.EXPLORACIÓN
SI NO N° ODONTOLÓGICA III SI NO
1 Paciente Edéntulo Total Parcial Anterior no 1 Necesidad de tratamiento
Rehabilitado odontológico
2 Queilosquisis y Palatosquisis no Corregida a. Preventivo
3 Disfunciones en Articulaciones b. Restaurador
Temporomandibular (ATM) (Apertura limitada)
4 Hábitos Para funcionales: Bruxismo c. Periodontal
N° 4.EXPLORACIÓN ODONTOLÓGICA II d. Endodónticas
SI NO
1 Presencia de patología de tejidos blandos de e. Quirúrgico
diagnóstico reservado
a. Pared posterior bucal SLA CL f. Protésico
b. Paladar blando SLA CL CONDICIÓN SEGÚN
N° EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
SLA CL 1 RECOMENDADO
c. Paladar duro
d. Piso de boca SLA CL 2 CONDICIONADO
e. Lengua SLA CL 3 DIFERIDO
f. Zona retromolar SLA CL 4 NO RECOMENDADO
g. Carrillos SLA CL
6. OBSERVACIONES:
h. Encía SLA CL
SLA CL
i. Frenillo Labial
j. Frenillo Lingual SLA CL
SLA CL
k. Glándula Parótida
l. Glándula Submaxilar SLA CL
7. DATOS DEL ODONTÓLOGO(A):
Nombre y Apellido: N° Cédula: MAT MPPS: FIRMA
3
5. EXAMEN FÍSICO
N° APARIENCIA PERSONAL SI NO N TRANSTORNOS SENSORIALES SI NO
°
1 Piercing, aretes, túneles, otros. 1 Visuales I: Desprendimiento de retina, estrabismo, hemianopsias,
glaucoma, catarata, ptosis, palpebral o parálisis de musculo
oculares
2 Cicatrices de heridas por armas 2 Visuales II: Errores refractarios (miopía: ›+3 Diop. Esf.
blancas y/o de fuego Astigmatismo: ›1,5 Diop. Esf.)
3 Tatuajes extensos y/o en zonas 3 Visuales III: Daltonismo
visibles
N° EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL SI NO 4 Olfativos: Rinopatías y/o sinusopatías, desviaciones de tabique,
otros
1 Ausencia y/o deformaciones de 5 Auditivas: pérdida auditiva ›30db
miembros superiores y/o inferiores o
segmentos articulares
2 Deformaciones de boca limitantes de N PATOLOGÍAS SI NO
la capacidad foniátrica (labio °
leporino, paladar hendido, otros
3 Ausencia y/o deformaciones de 1 Hipertensión arterial crónica
miembros superiores y/o inferiores o
segmentos articular
4 Enfermedades en la piel (eczemas, 2 Asma bronquial, EPOC,TBCP Activa, otros
psoriasis, erupciones, acneiformes,
crónicas, dermatosis, xerosis,
hederqueratosis, petequias, otros
5 Problemas motrices en marcha, 3 Epilepsia y convulsiones de tipo neuronal
equilibrio, y/o coordinación
6 Distrofias musculares 4 Trombocitopenia, trastornos de coagulación, leucopenia, anemia
severa, leucemia
7 Malformaciones o discapacidades de 5 Dislipidemia severa
tórax y columna vertebral (escoliosis
moderadas y/o severas)Varices y/o
enfermedad vascular periférica
(moderada y crónica)
8 Varices y/o enfermedad vascular 6 Serología viral positiva (Hepatitis B y C,VDRL)
periférica (moderada y crónica)
9 Hernias inguinales, umbilicales, 7 Insuficiencia Renal, nefropatías
hidrocele, varicocele, y/o
hepatomegalia
10 Túnel carpiano y/o pie plano 8 Enfermedades oncológicas-SIDA
N° PRE-CLÍNICA SI NO 9 Alcoholismo-drogadicción
1 IMC‹18 y ›31kg/m² N CONDICIONES ESPECIALES SI NO
°
2 Circunferencia de cintura › 90cm 1 Post-operatorio que limiten funcionalismo (nefrectomía,
hemicolectomías, esplenectomías, otras)
3 Tensión arterial (rep)≤80 y ≥ 2 Cualquier procedimiento quirúrgico u obstétrico ‹ 90 días
110mmHg
4 ECG: cardiopatías, arritmias 3 Embarazo (cualquier semana de gestación)
cardiacas, insuficiencia cardiaca,
sincope
5 Cardiomegalia
6.CONDICIONES SEGÚN EVALUACIÓN MEDICA (X)
RECOMENDADO OBSERVACIONES MÉDICAS
CONDICIONADO
DIFERIDO
NO RECOMENDADO
7.DATOS DEL MÉDICO (A) EVALUADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA:
N° Cedula: MAT.MPPS:
4
5
