NICOLÁS LOSCHIAVO.
FMED- FISIO UA2-
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL.
VISIÓN GENERAL DE LOS PROCESOS DIGESTIVOS.
El tracto gastrointestinal (TGI) se compone de órganos huecos dispuestos desde la
boca hasta el ano y diversos órganos y glándulas accesorias que proporcionan
secreciones. Estos órganos huecos están separados entre sí por esfínteres.
La boca y la orofaringe son responsables de triturar alimentos y lubricarlos, iniciando
la digestión de hidratos de carbono y grasas y propulsar los alimentos hacia el
esófago. El esófago conduce hacia el estómago. El estómago almacena
temporalmente los alimentos y participa en la digestión a partir de la liberación de
enzimas y acido. El intestino delgado es el sitio principal de absorción de nutrientes.
El intestino grueso reabsorbe fluidos y electrolitos.
Las glándulas accesorias son las glándulas salivales, el páncreas y el hígado.
A lo largo del tubo digestivo se observa una estructura histológica característica
conformada por mucosa, submucosa, muscular y serosa.
• La mucosa se compone de una capa epitelial, lamina propia (tejido conectivo laxo)
y la muscular de la mucosa. Presenta variaciones de acuerdo a la región
correspondiente. La superficie de esta capa se aumenta a partir de vellosidades
presentes en su lado apical. La capa de células epiteliales puede crear evaginaciones
generando vellosidades; o invaginaciones y generar criptas. Fx: protección, absorción y
defensa.
• La submucosa se compone de tejido conectivo laxo. Se disponen los vasos
sanguíneos y capilares. Se encuentra el plexo submucoso de Meissner (fx de regular
secreción, absorción).
• La capa muscular se compone de una capa circular interna y una longitudinal
externa. En el estómago se agrega una tercera capa de fibras oblicuas situadas por
debajo de la submucosa. Entre ambas capas musculares se encuentra el plexo
mienterico (motor- regula contracciones fásicas/ tónicas)
• La serosa está conformada por tejido conectivo. Ausente en esófago y recto.
Para cumplir las funciones digestivas propiamente dichas, se dispone de cuatro
mecanismos principales: MOTILIDAD, SECRECION, DIGESTION Y ABSORCION.
La digestión consiste en la conversión de los nutrientes de los alimentos de la dieta
(macromoléculas) en una forma que pueda ser absorbida por el intestino delgado
(micromoléculas). En el caso de hidratos de carbono (HC) y lípidos estos procesos son
iniciados en la boca a partir de la amilasa y la lipasa respectivamente. La digestión de
proteínas se inicia en el estómago. (Algunas fuentes consideran su inicio con la cocción
del alimento, al eliminar la estructura 4º de la proteína)
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La digestión se completa en el intestino delgado (ID) por la acción de enzimas
pancreáticas (lipasa, amilasa, tripsina, etc.) y enzimas del borde en cepillo del ID
(disacaridasas, dipeptidasas, etc.).
La ingesta de fluidos con la dieta es de 1,5 a 2,5 L/día, mientras que la cantidad que
accede al Intestino Delgado es de 8-9 L/día.
En la digestión se dan procesos neurales, endocrinos y paracrinos.
• En el mecanismo endocrino participa la liberación de un transmisor al torrente
sanguíneo. Por ejemplo, las proteínas en el estómago estimulan la liberación de
gastrina por parte de las células G antrales. La gastrina llega a sangre y estimula la
liberación de H+ por parte de las células parietales del estómago.
• El mecanismo neural consiste en la activación de nervios y neurotransmisores que
influyen sobre la actividad secretora o motora. Participa el sistema nervioso
entérico SNE o el sistema nervioso central SNC. Un ejemplo es la activación del
nervio vago (PC X) en respuesta al olor a comida. Existen quimiorreceptores,
osmorreceptores y mecanorreceptores de la mucosa que generan estímulos
aferentes e inducen secreciones gástricas y pancreáticas.
• El control paracrino consiste en un transmisor liberado de una célula sensor que
afecta a células adyacentes sin acceder al torrente sanguíneo. Un ejemplo es la
histamina liberada por las células similares a las enterocromafines ECL en el estómago
que estimulan la liberación de H+.
El tracto gastrointestinal también participa en la excreción de material de desecho. Las
heces se componen de restos de alimentos no digeridos/no absorbidos, bacterias
del colon y sus productos metabólicos; y diversos productos tóxicos. (Bilirrubina,
endotoxinas, drogas).
El contenido de agua en las heces es relativamente pequeño (0,1 L/día aprox). La
diarrea se debe al aumento de la secreción de fluidos por el intestino delgado o el
grueso, o a la disminución de la reabsorción de fluidos. El tracto GI desempeña un
papel fundamental en el equilibrio hidroelectrolítico.
El TGI también contribuye en la función inmunitaria. El tejido linfoide asociado al
intestino (GALT) consiste en agregados organizados de tejido linfoide y poblaciones
difusas de células inmunes. Posee dos funciones principales:
• Proteger frente a agentes patógenos microbianos
• Permitir la tolerancia inmunológica frente a sustancias de la dieta y de las
bacterias que residen en la luz del grueso.
Cabe destacar que existen procesos defensivos no inmunológicos críticos para el
mantenimiento de la colonia de la flora intestinal. Entre ellos se encuentran la mucina
intestinal, la peristalsis y la barrera de permeabilidad de las células epiteliales (se
dice que la luz del tracto pertenece al mundo exterior)
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MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
GENERALIDADES.
La motilidad se define como el conjunto de actividades electromecánicas que se
producen en el tubo digestivo.
El tracto gastrointestinal posee dos tipos de musculatura:
-Músculo estriado: elemento contráctil de la porción superior del tubo digestivo (boca,
faringe 1/3 superior del esófago). Esfínter esofágico superior y esfínter anal externo.
-Músculo liso: El resto de las vísceras.
La actividad motora del tracto gastrointestinal se encarga de tres funciones principales:
• PROPULSIÓN. Movimiento propagado de alimentos y sus productos digestivos en
dirección céfalo-caudal. Se produce como resultado de la contracción del músculo
circular y la relajación del músculo longitudinal en el segmento propulsivo proximal al
bolo (aumenta la presión), junto con la relajación del músculo circular y la contracción
del músculo longitudinal en el segmento distal al bolo (baja la presión). Es el resultado
de una contracción muscular coordinada, con el objetivo de transportar el bolo a lo largo del
tracto digestivo. Se ve en esófago y conductos excretores de glándulas anexas.
Reemplaza a la motilidad de mezcla en boca, ID y colon en ciertos momentos.
• MEZCLA. Favorece la digestión y absorción de nutrientes. Mezcla los contenidos
luminales con secreciones (gástrica, pancreáticas, biliares y del intestino delgado) lo
que favorece una digestión más eficiente de los nutrientes de la dieta. Este
movimiento aumenta el área de contacto con las enzimas digestivas y logra una mayor
superficie de absorción. Son el resultado de contracciones del músculo circular.
Presente en la boca, ID, colon.
• RESERVORIO. Es posible gracias a los esfínteres.
El músculo puede encontrarse en dos estados de actividad: relajado o contraído.
è RELAJACIÓN: no hay actividad contráctil. Puede ser de tipo inhibitoria (actúa NT
inhibitorio) o pasiva (se suprime el estímulo).
è CONTRACCIÓN
-Tónica: músculo en estado de contracción semipermanente. Ocurre en esfínteres,
fundus gástrico y recto. Generan zonas de alta presión.
-Fásica. Músculos que en reposo están relajados y al ser excitados se contraen. Las
ondas fásicas pueden presentarse como contracciones aisladas o como
contracciones múltiples.
Se verá que no son coordinadas en tiempo y espacio en el caso de la motilidad de
mezcla. En el peristaltismo/propulsión las contracciones son secuenciales en sentido
céfalo-caudal.
En resumen, con el objetivo de cumplir las funciones gastrointestinales existen tanto
contracciones tónicas (mantenidas) como contracciones rítmicas (contracción y
relajación alternantes) de fibras musculares.
La contractilidad rítmica intrínseca depende del voltaje de membrana de la fibra muscular. El
voltaje puede oscilar en un rango por debajo del umbral mecánico a frecuencias bajas,
lo que se conoce como actividad de onda lenta, o alcanzar un umbral para iniciar un
potencial de acción.
La actividad de ondas lentas ocurre porque canales de calcio voltaje dependientes
despolarizan la célula y aumentan la concentración de calcio intracelular, a lo que le sigue la
apertura de canales de potasio activados por calcio, que termina repolarizando la célula.
Esta actividad está regulada por estímulos neurales y hormonales que modulan la
actividad del Ca. La ACh es el principal NT excitador; el VIP, GABA, NPY son los
neurotransmisores de las neuronas motoras inhibitorias. Un factor adicional son los
alimentos luminales y los productos digestivos que activan mecanorreceptores y
quimiorreceptores y favorecen la liberación de hormonas o estimulación del SNE.
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LA UNIDAD FUNCIONAL MOTORA.
La unidad funcional motora es el reflejo peristáltico. Esta unidad funcional tiene dos
componentes estructurales: el músculo liso y el sistema nervioso entérico.
1. MÚSCULO LISO. Difieren las características de la capa longitudinal y de la capa circular
interna.
a. La capa longitudinal tiene respuestas mediadas casi exclusivamente por ACh y recibe
escasa inervación inhibitoria. Tiene menos uniones nexus.
b. la capa circular tiene como característica que tiene muchas uniones nexus y un aporte
nervioso que proviene de neuronas intrínsecas inhibitorias (px submucoso y mienterico). La
capa circular posee dos propiedades fisiológicas: es un sincicio eléctrico y posee
mecanismos de marcapasos miogénicos.
Las propiedades sinciciales son conferidas por uniones nexus. Estas uniones son la base
de los cuatro niveles de organización del músculo: fibra, fascículo, banda muscular (unidades
contráctiles) y músculo (muestra propiedades sinciciales como resultado del acoplamiento de
bandas). Gracias a esta organización sincicial eléctrica, el SNE puede coordinar las
descargas de espigas y producir contracción muscular coordinada. Dicho de otra forma
posibilita la contracción simultánea de muchas fibras musculares
La excitabilidad organizada de las células musculares se origina en mecanismos marcapasos.
Las ondas lentas se originan en un grupo de fibras especializadas de alta excitabilidad desde
donde se propagan en sentido circunferencial en un mismo instante y en el eje longitudinal de
manera sucesiva.
Esta actividad marcapaso se da gracias a las Células de Cajal, que funcionan como
intermediarios entre el SNE y las fibras musculares lisas.
2. SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO. Está organizado en un sistema aferencial, un sistema
integrador (neuronas internunciales de los plexos) y un sistema eferencial/neurona motora. La
interacción muscular-neural se puede resumir diciendo que las acciones motoras
coordinadas en tiempo y espacio son la consecuencia de modelos de trabajo impuestos
por el SNE.
El SNE controla el sincicio eléctrico (de por sí muy excitable). Es importante señalar que
cuando se destruye el SNE la excitabilidad del músculo se incrementa mucho.
Es importante señalar que el reflejo peristáltico siempre tiene dirección céfalo caudal en
condiciones fisiológicas. La peristalsis depende de la presencia de circuitos integradores
intactos en el SNE, y se produce independientemente de señales provenientes del SNC.
Durante la ejecución del reflejo, los receptores sensoriales intramurales alimentan a los
circuitos integradores con información de parámetros tales como el tamaño y dirección del
movimiento del bolo. Los circuitos integrados procesan la información sensorial y
generan la salida de flujos de información organizado, tanto excitatorio como inhibitorio,
dirigidos a la musculatura.
ESFINTERES.
Los segmentos del tracto a través de los cuales pasan los alimentos son órganos huecos de
baja presión que se encuentran separados por esfínteres (músculo circular especializado).
Estos esfínteres actúan como barreras al flujo al mantener una presión de reposo
positiva que sirve para separar los dos órganos adyacentes, en los que hay una presión
inferior. La función de cualquier esfínter es la de regular el flujo y la dirección de los
contenidos que se movilizan entre las dos cavidades que separa. Los estímulos proximales a
un esfínter causan relajación de éste, mientras que los estímulos distales producen
contracción. Estos actúan como válvulas unidireccionales eficaces.
Se lo puede tratar desde dos puntos de vista
è ESFINTER ANATÓMICO. Zona muscular diferenciada. Separa dos cavidades
contiguas. EES/EA
è ESFINTER FISIOLOGICO. Es una zona de alta presión que separa dos cavidades de
menor presión. EEI.
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El tracto GI cuenta con seis esfínteres. Un esfínter adicional, el esfínter de Oddi, regula el
movimiento de los contenidos del conducto colédoco al duodeno.
• ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR EES: separa la faringe de la parte superior del
esófago. Está compuesto de músculo estriado y posee la presión de reposo más
elevada de todos los esfínteres. El mecanismo de la deglución, en el que participan la
orofaringe y el esfínter, está controlado principalmente por el centro deglutorio del bulbo
raquídeo a través de los nervios craneales V, IX y X.
• ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR EEI: separa el esófago del estómago. Se compone
de músculo liso especializado. Las funciones principales son: 1) permitir el
movimiento coordinado de los alimentos ingeridos hacia el estómago. 2) evitar el
reflujo de los contenidos gástricos hacia el esófago. El EEI se relaja cuando el EES
recupera su presión de reposo. La relajación es mediada por el nervio vago y
propiedades intrínsecas del músculo (actúa VIP y NPY). La disminución de presión del
esfínter genera reflujo gastroesofágico.
• ESFINTER PILORICO: es el esfínter que separa el estómago del duodeno. Regula
parcialmente el vaciamiento gástrico y evitar el reflujo duodenal-gástrico. Constituye
una barrera relativamente débil. La contracción y la relajación coordinada del antro, el
píloro y el duodeno es más importante que la simple presión producida por el músculo
del píloro.
• ESFINTER ILEOCECAL: separa el íleon y el ciego. La distensión de íleon produce relajación
del esfínter mientras que la distensión del colon proximal se acompaña de la contracción del
esfínter.
• ESFINTER ANAL INTERNO Y EXTERNO: el esfínter interno se compone de músculo
liso circular y longitudinal y su control es involuntario. El esfínter externo, que circunda
el recto, contiene músculo estriado y es controlado por mecanismos voluntarios e
involuntarios. La distensión del recto inicia el reflejo recto - esfinteriano al relajar el esfínter
interno.
TUBO DIGESTIVO MEDIO E INFERIOR.
El músculo liso ubicado desde la parte media del estómago hasta el colon inclusive tiene la
presencia de una actividad eléctrica basal caracterizada por la onda lenta.
è RITMO ELECTRICO BASICO -REB-
A partir de electromiografía se evidencian variaciones periódicas, espontáneas, de los
potenciales de reposo. Repetición periódica de ondas lentas.
Está siempre presente, con excepción del colon donde puede llegar a faltar en ciertos
periodos de ayuno prolongado.
Partiendo desde una potencial “x” (ej. -70mV) se observará en un momento determinado que
este valor comienza disminuir haciéndose menos negativo. Esto se da predominantemente por
entrada de Na. Cuando este valor llega al umbral eléctrico (ej. -60mv) se dispara una onda que
alcanza valores más positivos, por entrada de Ca (canales Ca/Cl) (ej. -35mV). Desde este
punto esta onda comienza a declinar. Esto constituye la onda lenta. No se produce
contracción muscular. El componente lento desciende hasta valores más negativos que
los basales (hiperpolarización), correspondiente al periodo refractario absoluto, luego
comienza a ascender a valores que le permiten iniciar nuevamente la pendiente (PRR)
Es interesante señalar que a medida que el voltaje se hace menos negativos aumenta la
excitabilidad del músculo.
En ausencia de estímulos externos, se podrá observar que la onda lenta se repite con
características similares a una frecuencia determinada.
Si en el momento en que se está produciendo una onda lenta se hace actuar un estímulo
capaz de modificar bruscamente la permeabilidad de la membrana (ej., ACh), se observará una
espiga sobrepuesta a la onda lenta. Esto se da ya que se supera el umbral mecánico. Al
desarrollarse la espiga hay contracción muscular. Es un PA que se manifiesta con trabajo
mecánico.
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El SNE mantiene frenada a las fibras musculares a través de la inervación inhibitoria,
pero dentro de un programa de trabajo. Cuando es necesario una contracción permite
que los potenciales de membrana sigan aumentando hasta traspasar el umbral
mecánico y transformarse en una espiga.
El SNC y el SNA no son necesarios para que estos fenómenos se produzcan. Pero pueden
modular las señales o cambiar los programas de trabajo. Los péptidos reguladores son
también moduladores.
RECORDAR: NECESITO QUE LA ESPIGA SE ACOPLE ELÉCTRICAMENTE A UNA ONDA
LENTA. NO PUEDO TENER ONDA RÁPIDA/GENERACIÓN DE PA SIN TENER UNA ONDA
LENTA PRIMERO.
CON RESPECTO AL REB EN LOS DISTINTOS ORGANOS:
Un marcapasos tiene como característica:
-GENERACIÓN espontánea de un impulso eléctrico
-Capacidad de PROPAGACIÓN de dicho impulso (por acople eléctrico)
-DOMINANCIA sobre los otros marcapasos de menor frecuencia.
En el estómago esta frecuencia es de 3cpm (ciclos por minuto) debido a la presencia de un
marcapasos ubicado a unos 5cm por debajo del cardias, sobre la cara posterior y cerca de la
curvatura mayor.
En el intestino la frecuencia es decreciente desde duodeno hasta íleon. (14cpm en duodeno,
4cpm en íleon terminal). Duodeno medio posee un marcapasos que comanda a frecuencias de
12-14 cpm. A medida que avanzamos en el tuvo baja la frecuencia y la distancia comandada
por un marcapaso, también disminuye el acople. Esto se ve hasta el íleon terminal y primeros
cm del colon.
Se denomina “plateau” o meseta de frecuencia a cada uno de los sectores intestinales
que oscilan con la misma frecuencia. El pasaje de una meseta a otra está muy coordinado.
En el colon existe muy baja capacidad de acople eléctrico, en consecuencia, existen gran
cantidad de marcapasos actuando simultáneamente. Esto genera que la actividad del colon
sea desorganizada. En el colon puede desaparecer el REB en ayuno muy prolongado o
periodo de sueño alargado.
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PROGRAMA DE TRABAJO DEL SECTOR MEDIO DEL TUBO DIGESTIVO.
Serían patrones determinados organizados para cumplir una función específica.
Sector comprendido desde el marcapaso gástrico y el íleon terminal.
è PERIODO DE AYUDO.
Se considera que el tubo digestivo está en periodo de ayuno cuando sean absorbidos
más del 90% de los alimentos ingeridos. Al llegar a este punto, el tubo digestivo
comprendido entre el cuerpo del estómago, duodeno y el intestino delgado hasta los primeros
4-6 cm del colon derecho (válvula ileocecal) se comportan como una unidad motora. Se
adopta un programa denominado modelo de ayuno o COMPLEJO MOTOR MIGRANTE -
CMM-.
En el CMM los fenómenos eléctricos y mecánicos varían cíclicamente configurando
fases que se suceden permanentemente mientras dure el ayuno. Es un ritmo que se repite
cada 90-120 minutos (Es ULTRADIANO); está dirigido y controlado por el SNE.
FASE I: PERIODO DE QUIESCENCIA
- Ocupa el 40-60% del ciclo. Dura 55min.
- Electromiografía: solo REB
- Manometría: no hay actividad motora.
FASE II: PERIODO POLIFÁSICO.
- Ocupa el 20-30% del ciclo. 25 min de duración.
- Electromiografía: REB con espigas aisladas. Espigas irregulares en frecuencia y
amplitud. La relación ESPIGAS/ONDA LENTA es menor a 1.
- Manometría: contracciones aisladas de baja amplitud. Aumentan de intensidad y
frecuencia a medida que avanza la fase.
- Aumentan secreciones basales.
FASE III: FRENTE DE ACTIVIDAD
- Ocupa el 5-10% del ciclo. Fase más notable del ciclo. Dura 5 min
- Electromiografía: Sucesión de espigas con la máxima frecuencia. Relación
ESPIGAS/ONDA LENTA igual a 1.
- Manometría: altísima coordinación peristáltica. Contracciones intensas con máxima
frecuencia.
- Secreciones basales alcanzan su máximo y comienzan a bajar.
FASE IV.
- Es inconstante. Ocupa 0-5% del ciclo.
- Se observa disminución progresiva de la intensidad y frecuencia de las ondas.
- Similar a la fase II pero en sentido decreciente.
Es importante señalar que en un momento determinado habrá sectores que están en FASE I y
otros en FASE II. Esto se explica debido a que las señales eléctricas y mecánicas se desplazan
en sentido caudal.
FUNCIONES DEL CMM:
- Movilizar grandes masas de fluidos.
- Evitar el sobrecrecimiento de bacterias. Si el CMM falla podría presentarse un
síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
- Extra: Gracias a la FASE III; donde tengo actividad contráctil máxima, se logra la
movilización de sustancias en el tubo digestivo que normalmente no podrían pasar de
estómago a intestino (>2mm de diámetro). Ejemplo si un niño ingiere una moneda por
accidente. La misma no podrá ser eliminada en el periodo postingesta inmediato, pero
sí durante el CMM.
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è PERIODO POST INGESTA.
Se da al interrumpirse el CMM por la ingesta de alimentos. Se lo denomina Modelo Motor Post
Ingesta. Tiene las siguientes características.
- Se destaca por la presencia de ondas polifásicas (espigas y contracciones)
- La frecuencia varia depende el volumen ingerido y la calidad de los alimentos.
- La intensidad depende de la naturaleza de los alimentos
- Dura entre 5 y 10 hs, según la consistencia, volumen y valor calórico de los alimentos.
- Se rompe la unidad funcional entre estómago y ID que caracterizo al CMM
- Comandado por el SNE.
TIPOS ESPECIALES DE PROGRAMAS MOTORES.
#MASTICACION.
Motilidad de mezcla. Proceso voluntario y consciente, generalmente automático.
Los dientes realizan la transformación física y la lengua facilita estas acciones al mover y
humectar los elementos.
Tiene como objetivo la formación del bolo alimenticio.
#DEGLUCIÓN.
Conjunto de acciones musculares, coordinadas, que posibilitan el traslado del bolo
alimenticio desde la boca hasta el estómago. La boca, la faringe y el esófago funcionan
como 1 U funcional. Motilidad de tipo peristáltica o propulsiva.
3 fases:
- Fase oral o bucal: movimiento del bolo desde la boca a la orofaringe. Es
voluntaria, consciente y automática
- Fase faríngea: Y movilización del bolo desde la orofaringe hasta el esófago.
Involuntario refleja.
- Fase esófago-gástrica: bolo llega al fundus gástrico. Involuntaria y refleja
REFLEJO PERISTALTICO:
E: movilización del bolo hacia la faringe. Posición, tamaño y consistencia del bolo.
R: corpúsculos sensoriales de Pommerenke. (Situado en pared faríngea). Mecanorreceptor.
VA: V, IX, X.
CI: centro de la deglución en bulbo raquídeo. Núcleo del tracto solitario.
VE: V, VII, IX, X, XII.
E: músculos oro-faríngeo-esofágicos (intervienen ondas esofágicas)
R: contracción muscular/deglución.
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El programa tiene como objetivo:
-Relajación de EES y EEI. Permite pasaje de bolo desde faringe hasta esófago
-Relajación del fundus gástrico. RELAJACION RECEPTIVA REFLEJA -RRR-
-Inicio de onda peristáltica faríngea que se continúa con la onda esofágica.
-Puesta en marcha de mecanismos de seguridad: cierre de glotis (evita pasaje de bolo a
laringe) + sello nasopalatino + apnea transitoria (no respirar mientras deglutimos)
#MOTILIDAD DEL ESÓFAGO.
Controlada por centro de la deglución y modulada por plexos intramulares.
-EES: esfínter anatómico. Formado por músculo cricofaringeo y fibras circulares del esófago.
Durante la deglución se relaja y la resistencia al flujo cae a cero.
-CUERPO DEL ESÓFAGO: 1/3 superior músculo estriado. 2/3 restantes músculo liso. Esta
última parte tiene la característica capa circular interna y longitudinal externa.
No tiene ondas lentas, ni REB. El modelo general de motilidad es válido para este sector.
Posee mecanorreceptores (responden a distensión) y quimiorreceptores (responden a
sustancias como el ácido u osmolaridad).
MOTILIDAD DEL CUERPO:
- ONDAS ESÓFAGICAS/PERISTALTICAS PRIMARIAS: onda peristáltica precedida
por la deglución (rango de 10 segs antes). Es la continuación de la onda faríngea
iniciada previamente.
Una onda esofágica primaria efectiva es la que nace en faringe y llega hasta el
estómago.
Una onda esofágica primaria inefectiva es aquella que nace en faringe y se agota
en la porción superior o media del esófago.
Si el bolo es lo suficientemente grande y consistente se generará la peristalsis primaria
efectiva. Estamos constantemente tragando saliva. Las ondas esofágicas generadas
son entonces primarias (porque están precedidas por deglución) pero por la baja masa
de la saliva suelen ser inefectivas.
- ONDAS ESÓFAGICAS/PERISTALTICAS SECUNDARIAS: onda peristáltica que no ha
sido precedida por una deglución en los 10 segundos previos. El rol más evidente es
el de limpiar los restos del esófago luego de una deglución.
- ONDAS ESÓFAGICAS/PERISTALTICAS TERCIARAS: siempre patológicas.
Motilidad anormal y en varios puntos, característico de motilidad de mezcla.
Incompatible con función esofágica. Normal en neonatos (mielinización incompleta) y
en ancianos (degeneración progresiva de fibras autónomas)
-EEI: La función principal es impedir el reflujo gastroesofágico. Separa dos cavidades con
presiones diferentes: el fundus gástrico y el cuerpo del esófago.
Es un esfínter fisiológico. Compuesto por el anillo gastroesofágico, el hiato del diafragma,
ligamento freno-esofágico, y el pilar posterior izquierdo del diafragma.
El anillo gastroesofágico separa una zona intratoracica /supradiafragmática y otra
infradiafragmática/intraabdominal.
La relajación es siempre parte de un programa de trabajo, integrado a nivel central. Ya sea en
la deglución o en el vómito.
La contracción en reposo es estimulada por: gastrina, polipéptido pancreático. Inhiben la
contracción en reposo secretina, CCK, cafeína, nicotina, progesterona.
Acompaña los movimientos del CMM.
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#MOTILIDAD DEL ESTÓMAGO.
El estómago cuenta con una longitudinal externa, circular media y oblicua interna (propiedades
de relajación receptiva)
1- Estomago proximal o fundus: fundus del estómago y porción superior del cuerpo
gástrico. Tonicamente contraído. Reservorio de todo lo ingerido.
2- Estomago distal: resto del cuerpo gástrico, antro y región prepilórica. Presenta
actividad Fasica. Motilidad de propulsión con función de mezcla por generación
de flujo turbulento.
PERIODO DE AYUNO: CMM. Solo en la parte distal del estómago. Durante la fase III se
produce vaciamiento de todos los contenidos gástricos interdigestivos (secreciones,
sustancias, etc.).
PERIODO POST-INGESTA:
a. Función de reservorio. Fundus-área tónica. La presión normal del fundus es de
12mmHg.
Tiene la propiedad de asegurar que las variaciones de volumen intragastricos
produzcan cambios mínimos de presión. Es una estructura complaciente. Esto
está presente tanto en el ayuno como luego de las comidas.
- Durante el ayuno el fundus se relaja con cada deglución –RRR RELAJACION
RECEPTIVA REFLEJA-
- Durante la deglución de comida hay RRR.
- Al terminar el reflejo deglutorio y ante la llega del contenido (aumento del volumen) hay
–RAR RELAJACION ADAPTATIVA REFLEJA- y no depende del centro deglutorio.
Depende de plexos intramurales. Es el mismo contenido censado por
mecanorreceptores los que producen la RAR.
Es interesante señalar que la distensión del antro también produce RAR. También
considerar que estímulos en el ID (naturaleza química y osmótica de los nutrientes que
se evacuan desde el estómago) pueden tener control sobre la motilidad gástrica.
b. Función de mezcla y trituración. Estomago distal-área fasica. El flujo turbulento y las
cámaras de alta presión generadas por la sucesión de ondas peristálticas mezclan y
trituran con alta eficiencia. El antro cumple un papel fundamental en triturar, pero no
en evacuar.
Acomodación gástricaà dilatación activa de fondo gástrico ante llegada del alimento.
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EVACUACION GASTRICA. El estado físico y el tamaño de las partículas sólidas determinarán
la fuerza de las contracciones en la parte distal del estómago: cuanto más duras o grandes
son las partículas, más intensas y profundas serán las contracciones.
El objetivo es transformar la fase sólida en una fase líquida, la que finalmente será evacuada
por gradiente de presión fundus-duodeno. Las partículas sólidas mayores de 2 mm son
devueltas al cuerpo gástrico y sometidas a la acción de una nueva onda (Mecanismo de
propulsión-retropulsión con funcionalidad de mezcla). Este proceso previo a lograr que las
partículas sólidas sean <2mm de diámetro se conoce como “Fase de Retención” (fase recta
horizontal en curva de vaciamiento gástrico)
La evacuación será posible siempre que una onda gástrica se acople eléctrica y
motrizmente con una onda duodenal. A esto se le conoce como coordinación antro-
píloro-duodenal.
En el modelo de ayuno se alcanza máxima coordinación en fase III y en el modelo de ingesta
depende de las características fisicoquímicas del quimo.
CLEARENCE ACIDO DEL ESÓFAGO.
Capacidad del esófago de desembarazarse una carga acida y recuperar un pH superior
a 4 o 5. La carga acida debe ser evacuada hacia el estómago.
Comprende dos elementos fundamentales: la peristalsis primaria efectiva y una secreción
salival adecuada (6 a 12 degluciones). La alteración de cualquiera de los dos elementos
prolonga el tiempo de clearance ácido y eleva las posibilidades de daño.
Las ondas peristálticas secundarias, si bien evacúan el esófago, no son aptas para acortar el
tiempo necesario para obtener un pH mayor de 5 porque carecen de capacidad buffer
acompañante.
El reflujo es normal y fisiológico dentro de ciertos límites es más frecuente en el período
postingesta, pero puede producirse en cualquier momento del día.
MOTILIDAD DEL INTESTINO GRUESO.
El intestino grueso posee cuatro funciones principales:
1) Absorber grandes cantidades de líquidos y electrolitos; y convertir el contenido líquido del
material ileocecal en heces sólidas o semisólidas.
2) Absorbe los ácidos grasos de cadena corta generados por catabolismo (o fermentación)
de los hidratos de carbono de la dieta que no han sido absorbidos por el intestino delgado.
La flora del colon produce esta fermentación.
3) Acumulación y función de reservorio
4) Elimina su contenido de modo regulado y controlado, principalmente bajo control
voluntario.
La parte proximal del colon (colon ascendente y colon transverso) es donde tiene lugar la
mayor absorción de fluidos y electrolitos. La porción distal del colon proporciona la
desecación final, así como la función del reservorio
La capa muscular tiene una organización característica:
- Capa longitudinal se agrupa en tres cordones que forman las tenias.
- Capa circular.
El colon posee gran cantidad de marcapasos con poco acople, por lo tanto, impide que haya
una organización eléctrica adecuada. Esta situación se revierte, en cierta medida, en el colon
transverso.
El colon derecho tiene un REB entre 4 y 12 cpm; el colon transverso entre 12 y 30 cpm; y el
izquierdo entre 12 y 16cpm. La posibilidad de manejar fenómenos eléctricos tan variados por
la baja capacidad de acople de los sistemas oscilatorios le permite mantener una motilidad de
mezcla en el colon derecho, y una tónico-fasica de reservorio en el colon izquierdo.
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NICOLÁS LOSCHIAVO. FMED- FISIO UA2-
El colon proximal posee dos tipos de actividad motora:
• La segmentación no propulsiva es generada por la actividad de ondas lentas que produce
contracciones del músculo circular que mezcla los contenidos colónicos y los desplaza en
dirección hacia el ciego. Esto proporciona el aspecto típico de haustras. Durante esta fase
se retiene material en la porción proximal del intestino grueso durante periodos prolongados
y sigue teniendo lugar la absorción de fluidos y electrolitos.
• De una a tres veces al día se produce una peristalsis en masa, en la que una porción de
contenidos colónicos se desplaza distalmente (se dice que más de la mitad de su longitud).
Es importante recordar que no participa en el CMM. Esto sería incompatible con la función del
colon ya que se impediría el desarrollo de la flora bacteriana normal.
RECTO: órgano predominantemente tónico con alta compliance. Capacidad de retardar la
evacuación de los restos.
REGULACION DE LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
El sistema nervioso entérico (SNE) es una de las divisiones del SNA y es el mecanismo neural
principal en el control de la función GI. El SNE se localiza únicamente en el interior de
tejidos GI. Las neuronas del SNE se situación principalmente, pero no exclusivamente, en una
de las dos agrupaciones neuronales:
• Plexo submucoso de Meissner. Se localiza en la submucosa a nivel del ID y del IG.
• Plexo mienterico de Auerbach. Ubicado entre las capas musculares circular y
longitudinal. Desde el esófago hasta el recto.
El SNE es un circuito reflejo completo. Las neuronas sensoriales o aferentes monitorizan los
cambios en la actividad luminal, incluyendo la distensión, la bioquímica (pH, osmolaridad o
concentración de nutrientes específicos) y la estimulación mecánica. Estas neuronas
sensoriales activan interneuronas, que retransmiten la señal y activan neuronas eferentes, que
a su vez estimulan o inhiben a ciertos efectores.
Es importante señalar que las respuestas eferentes controladas por el SNE pueden
modificarse por medio de entradas sinápticas desde los ganglios autónomos, que a su vez se
encuentran bajo el control de la medula espinal y el cerebro.
La acetilcolina (ACh) es el principal neurotransmisor preganglionar y posganglionar que
regula tanto la función secretora como la actividad del músculo liso en el tracto GI.
El VIP (péptido intestinal vasoactivo) produce la inhibición del músculo liso intestinal y la
estimulación de secreción intestinal de electrolitos y fluidos.
El control neural del tracto GI no sólo depende de nervios intrínsecos (SNE) sino también de
nervios que son extrínsecos al tracto GI. Éstas vías extrínsecas se componen del sistema
nervioso parasimpático y, en menor cuantía, del simpático.
La inervación parasimpática desde la faringe hasta la región distal del colon depende del
nervio vago; el tercio distal del colon recibe su inervación de los nervios pélvicos. Estas
neuronas utilizan principalmente ACh y hacen sinapsis con el SNE. La estimulación
parasimpática aumenta la secreción y la motilidad.
Los nervios parasimpáticos también contienen fibras aferentes que transportan
información a los centros autonómicos del bulbo raquídeo desde quimiorreceptores,
osmorreceptores y mecanorreceptores de la mucosa. (en la bibliografía se lo señala como
reflejo vagovagal).
El tracto gastrointestinal también es controlado por centros superiores del SNC. La respuesta
de lucha o huida, que reduce el flujo sanguíneo al tracto, y la visión o el olor a comida,
que aumenta la secreción ácida gástrica son claros ejemplos.
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Con el aporte fundamental de mis compañeras Delfina y Victoria. Gracias.
Bibliografía utilizada
Fisiología medica. Boron-Boulpaep
Fisiología digestiva. Pablo Scacchi
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