CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE CITOLOGIA
CERVICOUTERINA
EN MENORES DE 18 AÑOS Y QUIENES SE REALIZAN CITOLOGIA POR PRIMERA VEZ
Nombre del paciente: ______________________________Edad_________
Nº de Documento: ______________________
Dirección: _________________________________________Telefono____________________________________
Edad que inicio relaciones sexuales: ________Primera vez que se realiza la citología: si____no____Fecha________
Nº de citología 570-16
El cáncer cérvico-uterino es una enfermedad neoplásica maligna que se origina en el cérvix o cuello Uterino.
La citología es un ex amén, en el que se detectan cambios en las células cervicales. Consiste en la recolección de
Una muestra de células del cérvix, que se extiende sobre una lámina y se analizan en el laboratorio.
Durante el ex amén se puede sentir un poco de molestia, similar a los cólicos menstruales, y además, puede
sangrar un poco después del examen, pero es normal teniendo en cuenta que es un procedimiento invasivo que
puede lesionar levemente el cuello del útero, pero se presenta en forma poco frecuente.
Este documento es la manifestación voluntaria, libre y racional realizada por el paciente, de aceptación
a la toma de citología cervicouterina, luego de haber sido informada de la misma manera clara, amplia,
con el fin de despejar todas sus dudas. En él, se ratifica su aceptación y autorización para realizar el
procedimiento enforna libre, voluntaria y consciente, después que le fue informado y explicando por
parte del Profesional de salud las indicaciones, contraindicaciones y posibles eventos adversos que
puede ocasionar la toma de citología cervicouterina.
Declaración del paciente:
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de la toma de la citología
cervicouterina, comprendo perfectamente que es un examen para detectar patologías malignas y pre malignas del
cuello uterino y que a pesar de la adecuada toma y preparación del personal se pueden llegar a presentar efectos
indeseables temporales como sangrado vaginal y dolor que están directamente relacionado con las condiciones
clínico patológicas de la paciente.
Doy mi consentimiento para que se me tome la citología cervicouterina.
Me comprometo a reclamar el resultado y buscar asesoría medica para su lectura y tratamiento si lo amerita.
Doy mi consentimiento para que me efectúen el procedimiento descrito arriba.
Firma del paciente _______________________________ Testigo: ________________________________
Documento________________________________________ CC No. _______________________________
DECLARACIONES Y FIRMAS
Funcionario responsable: ________________________________________. He informado al paciente del propósito y
naturaleza del procedimiento descrito arriba.
Firma del profesional _______________________ CC. ________________ Fecha ______________
ESPACIO PARA PACIENTES CON DISCAPACIDAD.
Sé que el paciente ______________________ ha sido considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la
decisión de aceptar o rechazar el procedimiento descrito arriba. La funcionaria me ha explicado sus riesgos y
complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello: YO,
__________________________________, con documento de identidad __________________ doy mi consentimiento
para que la profesional _______________________________ realice este procedimiento. Puedo revocar este
consentimiento cuando en bien del paciente se presuma oportuno.
Firma de familiares ________________________ Parentesco ___________ Testigo ____________ Fecha__________
NOTA: En caso de un menor de 18 años, deben firmar ambos padres.
