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Anexo 1

Este documento es una declaración jurada de un consorcio que postula para una adjudicación simplificada en la Municipalidad Distrital de San Gaban. Presenta los datos de los dos consorciados, incluyendo sus nombres completos, documentos de identidad, domicilios legales, números de teléfono y correos electrónicos. Además, autoriza la notificación por correo electrónico de solicitudes relacionadas al proceso de contratación. El representante común del consorcio firma el documento en la ciudad de San Gaban el 16 de julio de 2021

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Anexo 1

Este documento es una declaración jurada de un consorcio que postula para una adjudicación simplificada en la Municipalidad Distrital de San Gaban. Presenta los datos de los dos consorciados, incluyendo sus nombres completos, documentos de identidad, domicilios legales, números de teléfono y correos electrónicos. Además, autoriza la notificación por correo electrónico de solicitudes relacionadas al proceso de contratación. El representante común del consorcio firma el documento en la ciudad de San Gaban el 16 de julio de 2021

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN GABAN

ADJUDICACION SIMPLIFICADA N°002-MDSG/CS-1

ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N°002-MDSG/CS-1
Presente.-

El que se suscribe, FRANCISCO EVANDER MAMANI HERCILLA, representante común del


CONSORCIO SUPERVISIÓN identificado con DNI N° 44442162, DECLARO BAJO JURAMENTO que
la siguiente información se sujeta a la verdad:

Datos del consorciado 1


Nombre, Denominación o Razón ISMAEL COLLA SUPO
Social :
Domicilio Legal : JR. LOS NARANJOS Nro 440, URB. TAHUANTINSUYO ( A 1 CUADRA
Y MEDIA DEL PARQUE TAHUANTINSUYO), JULIACA SAN ROMAN
PUNO
RUC : 10024275235 Teléfono(s) : 938700469

MYPE: Si X No
Correo electrónico : [email protected]

Datos del consorciado 2


Nombre, Denominación o Razón HERNAN PEDRO MARTINEZ RAMOS
Social :
Domicilio Legal : JR. PUNO Nro. 899 BARRIO MAÑAZO PUNO

RUC : 10013167651 Teléfono(s) : 951539963

MYPE: Si X No
Correo electrónico : [email protected]

Autorización de notificación por correo electrónico:

Correo electrónico del consorcio: [email protected]

SI autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:

1. Solicitud de subsanación de los requisitos para perfeccionar el contrato.


2. Solicitud al postor que ocupó el segundo lugar en el orden de prelación para presentar los documentos para
perfeccionar el contrato.
3. Respuesta a la solicitud de acceso al expediente de contratación.

Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2) días hábiles de
recibida la comunicación.

San Gaban, 16 de julio del 2021

…………………………………………………………
FRANCISCO EVANDER MAMANI HERCILLA
DNI N° 44442162
REPRESENTANTE COMÚN
CONSORCIO SUPERVISIÓN

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