Artículo Científico Endodoncia • Volumen 34 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2016

Caries enfermedad versus caries lesión: implicaciones

diagnósticas y terapéuticas según el International
Caries Consensus Collaboration Group
Caries disease versus caries lesion: diagnostic and therapeutic
implications according to the International Caries Consensus
Collaboration Group
Manuela Herrera Martínez1, Victoria Bonilla Represa2, Juan José Segura Egea3
Prof. Ayudante Doctor de Patología y Terapéutica Dental. 2Prof. Asociado de Patología y Terapéutica Dental.
1

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental, Director del Postgrado de Endodoncia.

3

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, España.

Correspondencia: Juan J. Segura Egea, Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla (España).
Correo-e: [email protected]

RESUMEN
La caries dental es la principal etiología de la pulpitis y la periodontitis apical. Ante un diente afectado por caries, el diagnóstico correcto de la extensión
de la lesión cariosa y del grado de afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento endodóncico invasivo o un procedimiento operatorio
preventivo y conservador. En la actualidad, el tratamiento de la lesión de caries debe basarse en los principios y las técnicas de la odontología mínima-
mente invasiva. Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología utilizada
para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme. En este trabajo se abordan y
se revisan los cambios propuestos por el grupo International Caries Consensus Collaboration (ICCC) en su reunión de Leuven (Bélgica) en 2015, en lo
relativo a terminología, manejo de la caries y a las técnicas operatorias indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones de caries dentinaria.

PALABRAS CLAVE
Caries dental; excavación en etapas; excavación selectiva; excavación incompleta; sellado de la caries; odontología mínimamente invasiva.

ABSTRACT
Dental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical periodontitis. When a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of the extent of
carious lesion and the degree of pulp involvement is essential to decide between invasive endodontic treatment or preventive and conservative operative procedure.
At present, the treatment of carious lesion should be based on the principles and techniques of minimally invasive dentistry. However, an important problem when
reading scientific literature about dental caries is that the terminology used to refer to carious lesions and to the procedures used to remove the carious tissue is not
uniform. The aim of this paper is to address and review the changes proposed by the International Caries Consensus Collaboration Group (ICCC), in its convention
in Leuven (Belgium) in 2015, with regard to the terminology, management of caries, and operative techniques indicated for the treatment of the different types of
dentine carious lesions.

KEY WORDS
Dental caries; stepwise excavation; selective excavation; incomplete excavation; caries sealing; minimally invasive dentistry.

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Figura 1. Mecanismo inmunopatológico de la pulpitis y periodontitis apical.

Immunopathologic mechanism of pulpitis and apical periodontitis.

INTRODUCCIÓN INTRODUCTION

La caries dental es el factor etiológico principal de la pulpitis y Dental caries is the main etiologic factor of pulpitis and apical
la periodontitis apical. Cuando los antígenos de las bacterias de la periodontitis. When antigens from caries bacteria, lipopolysaccha-
caries, el lipopolisacárido capsular (LPS) de las bacterias gramne- ride (LPS) from gramnegative bacteria and lipoteichoic acid (LTA)
gativas y el ácido lipoteicoico (LTA) de las grampositivas, alcanzan from grampositive, reach the dental pulp, bind to Toll-like receptors
la pulpa, son detectados por los receptores Toll-like (TLR2 y TLR4) in immunocompetent cells and odontoblasts, developing the pulp
de las células inmunes y de los odontoblastos (Segura-Egea et al. innate immune response and, furthermore, the adaptive immune
2013), desencadenándose una respuesta inflamatoria e inmune, response. Subsequent dental pulp inflammatory reaction (irrever-
siendo la lesión que sufrirán el tejido pulpar (pulpitis irreversible) sible pulpitis) and, consecutively, periapical inflammation (apical
y, consecutivamente, el tejido periapical (periodontitis apical), el periodontitis) are the result of a dynamic process in which, on one
resultado de un proceso dinámico en el que, de un lado, están side, are invading microorganisms and, secondly, the host immu-
los microorganismos invasores y, de otro, la respuesta inmune e ne and inflammatory response (Fig. 1). Thus, endodontic disease,
inflamatoria del huésped (Fig. 1). pulpitis and periodontitis, is usually, a sequel of caries. Therefore,
La enfermedad endodóncica, la pulpitis y la periodontitis, es the endodontist should understand the etiology, pathogenesis and
pues, en la inmensa mayoría de los casos, una secuela de la caries. histopathology of the carious lesion, differentiating well between
Por tanto, el endodoncista debe entender bien la etiopatogenia the caries disease and the carious lesion in the affected tooth. When
y la histopatología de la lesión de caries, y diferenciar bien entre a tooth affected by caries must be treated, the correct diagnosis of
caries enfermedad y la lesión producida por la caries en el dien- the extent of carious lesion and the degree of pulp involvement
te afectado. De hecho, ante un diente con afectación cariosa, el is essential to decide between an invasive endodontic treatment
diagnóstico correcto de la extensión de la lesión y del grado de or a preventive and conservative operative procedure. At present,
afectación pulpar es esencial para decidir entre el tratamiento the treatment of carious lesion should be based on the principles
endodóncico invasivo, o un procedimiento operatorio preven- and techniques of minimally invasive dentistry.
tivo y conservador, aplicando los principios y las técnicas de la However, an important problem when reading scientific
odontología mínimamente invasiva. literature about dental caries is that the terminology used to

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Sin embargo, un problema importante que se aprecia cuando refer to carious lesions and to the procedures used to remove the
se lee literatura científica sobre la caries es que la terminología carious tissue is not uniform. Different terms are used to refer
utilizada para referirse a la dentina cariada y a los procedimientos to the same operative procedure (Franzon et al. 2014, Hesse et
que se emplean para eliminar el tejido cariado no es uniforme, al. 2014) and, in other cases, the same term is used for different
existiendo términos diferentes para un mismo procedimiento ope- operative techniques (Matz et 2012, Bjørndal et al 2010). This can
ratorio (Franzon et al. 2014; Hesse et al. 2014), o utilizándose el cause confusion and misunderstandings. Therefore, there is a
mismo término para técnicas operatorias diferentes (Maltz et al. need to unify the terminology for carious lesions, as well as for
2012; Bjørndal et al. 2010). Esto lleva, en ocasiones, a confusiones the carious tissue removal procedures, establishing well-defined
y malinterpretaciones. Por ello, ante la necesidad de unificar la criteria for the treatment of caries. To do so, an international
terminología, conseguir que los procedimientos de eliminación consensus has been promoted, and 21 international experts in
del tejido cariado se describan de forma inequívoca y establecer cariology, from 12 countries, have gathered in Leuven (Belgium,
unos criterios bien definidos para el tratamiento de la caries, se 2015) constituting the International Caries Consensus Colla-
ha promovido un consenso internacional. Para ello, 21 expertos boration Group (ICCC), linked to the European Organization
en cariología, provenientes de 12 países, se han reunido en Leu- for Caries Research, the International Association for Dental
ven (Bélgica, 2015) constituyendo el grupo International Caries Research-Cariology Group and the American Dental Education
Consensus Collaboration (ICCC), vinculado a la European Or- Association-Cariology Section.
ganization for Caries Research, la International Association for The results of this consensus have been published recently
Dental Research-Cariology Group y la American Dental Educa- (Innes et al. 2016, Schwendicke et al. 2016), and represent a major
tion Association-Cariology Section. update in the vision of the caries disease and in the philosophy
Los resultados del consenso se han publicado recientemente and criteria to be applied in the treatment of carious lesions.
(Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016), y suponen una actua- Taking into account the great interest for the clinical practice of
lización importante en la visión de la caries como enfermedad y en this updating, the endodontist must know and incorporate this
la filosofía y criterios a aplicar en el tratamiento de las lesiones de knowledge into his daily clinical work, applying it to endodontic
caries. Dado el gran interés práctico clínico de esta puesta al día, el diagnosis.
endodoncista debe conocer e incorporar estos conocimientos a su The aim of this paper is to address and review the changes
labor clínica diaria, aplicándolos en el diagnóstico endodóncico. proposed by the ICCC group with regard to the terminology, the
En este trabajo se abordan y se revisan los cambios propuestos histopathology of the dentin carious lesion, the management of
por el grupo ICCC en lo relativo a la terminología, la histopa- caries disease and carious lesion, and the operative techniques
tología de la lesión de caries dentinaria, el manejo de la caries indicated for the treatment of the different types of dentine ca-
enfermedad y de la lesión de caries, y a las técnicas operatorias rious lesions.
indicadas para el tratamiento de los diferentes tipos de lesiones
de caries dentinaria.
ECOLOGICAL PLAQUE HYPOTHESIS:
DENTAL CARIES DISEASE AND CARIOUS LESION
HIPÓTESIS DE LA PLACA ECOLÓGICA:
CARIES ENFERMEDAD Y CARIES LESIÓN For years, it has been taught in most of the School of Den-
tistry around the world, that when treating a carious lesion all
Durante años, se enseñó en las Facultades de Odontología carious tissue should be removed. In fact, the complete elimina-
de todo el mundo que, ante una lesión de caries, debía eliminar- tion of all carious tissue was considered the gold standard in the
se todo el tejido cariado. De hecho, la eliminación completa de cavity preparation and, even today, many dentists continue to
todo el tejido dental cariado se consideró el estándar de oro en apply this principle, currently considered incorrect. The progres-
la preparación cavitaria y, aún hoy, numerosos dentistas siguen sive development of minimally invasive dentistry (Thompson et

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aplicando este principio, actualmente considerado erróneo. El al. 2008, Frencken et al. 2012), in the field of cariology (Banerjee
progresivo desarrollo de la odontología mínimamente invasiva and Domejean 2013) and the advances in the knowledge of
(Thompson et al. 2008, Frencken et al. 2012), los avances en el the dental biofilm, as well as the improvement of the materials
campo de la cariología (Banerjee y Domejean 2013) y en el cono- used in operative dentistry, have changed this perspective. Today,
cimiento del biofilm dental, así como la mejora en los materiales before the complete removal of carious tissue, it is preferred a
utilizados en operatoria dental, han cambiado esta perspecti- much less invasive approach (Ricketts et al. 2013, Schwendicke
va. Ahora, antes que la eliminación de todo el tejido cariado, se et al. 2013).
tiende a un enfoque mucho menos invasivo (Ricketts et al 2013; Research on the dental biofilm (Marsh 1994) and the deve-
Schwendicke et al. 2013). lopment of the ecological plaque hypothesis by Marsh (Marsh
Las investigaciones sobre el biofilm dental (Marsh, 1994) y la 2003), accounted for an important change in the paradigm and
propuesta de la hipótesis de la placa ecológica por Marsh (Marsh, understanding of dental caries disease. Thus, today dental caries
2003), supusieron un cambio importante en el paradigma y la is considered, basically, an alteration of organic origin. Caries is
comprensión de la caries dental como enfermedad. Así, hoy día la a disease in which the frequent exposure to fermentable carbo-
caries dental se considera, básicamente, una alteración de origen hydrates from the diet, causes an ecological change in the dental
ecológico. La caries es una enfermedad en la que la exposición biofilm environment, switching from a stable population of low
frecuente a los carbohidratos fermentables de la dieta provoca un carnogenicity microorganisms to a microbial population of high
cambio ecológico del medio ambiente del biofilm dental, que pasa carnogenicity (more aciduric and acidogenic), with an increase in
de estar formado por una población estable de microorganismos the production of organic acids. This process results in loss of den-
de baja cariogenicidad, a una población microbiológica de alta tal hard tissues, causing the carious lesion (Fejerskov and Larsen
cariogenicidad (más acidúrica y acidogénica), con un incremento 2015). The vision of caries as an ecological change in the dental
en la producción de ácidos orgánicos. Esto provoca una pérdida biofilm has raised new strategies for the control of the disease,
neta de mineral en el tejido duro dental cuyo resultado es la lesión looking for alter the formation and growth of the biofilm, as well
de caries (Fejerskov y Larsen, 2015). as to modify the dissolution kinetic of tooth apatites (Gutiérrez
La visión de la caries como un problema ecológico en el bio- and Planells 2010).
film dental planteó nuevas estrategias para el control de la enfer- At the same time, minimally invasive operative dentistry began
medad, buscando alterar la formación y el crecimiento del biofilm, to develop. The concept of preventive extension, proposed by
así como modificar la cinética de disolución de las apatitas en el Black, has been now substituted with that of“minimally invasive”
diente (Gutiérrez y Planells, 2010). (Murdoch-Kinch and McLean 2003).
A la vez, la operatoria dental mínimamente invasiva comen- However, there are still dentists that have not incorporated
zó a desarrollarse, sustituyéndose el concepto de extensión pre- into their routine clinical practice these new concepts, and con-
ventiva, propuesto por Black, por el de “mínima invasión” (Mur- tinue carrying out post-operative treatments in which carried
doch-Kinch y McLean, 2003). out the complete excavation or removal of carious dentin, which
Sin embargo, aún hay profesionales de la odontología que today is considered overtreatment. They have not yet assumed
no han incorporado a su práctica clínica habitual estos nuevos the new concept of caries, according to which caries is not an
conceptos, y siguen haciendo tratamientos operatorios en los infectious disease that needs to “cure” to eliminate bacteria or,
que realizan la excavación o eliminación completa de la dentina even less, a particular bacterial specie. On the contrary, dental
cariada, lo que hoy día se considera sobretratamiento. Aún no caries is caused by an ecological change in dental plaque, so it
han asumido la nueva concepción de la caries, según la cual la can be managed by controlling the factors that cause this change.
caries no es una enfermedad infecciosa que necesite para“curar” Therefore, dental caries, the disease, can not be eliminated or
eliminar las bacterias o, menos aún, una especie bacteriana en cured because it is a chronic disease, but it can be controlled,
particular, sino que, por el contrario, la caries dental se debe a un treated or “managed” at the patient level. The ICCC group use
cambio ecológico en la placa bacteriana dental, por lo que puede the expression“caries management”to refer to the control of the

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ser manejada controlando los factores que causan este cambio. Por disease and to prevent a lesion from becoming clinically manifest
tanto, la caries dental, la enfermedad, no puede ser eliminada o and, for those lesions detectable clinically, prevent their advan-
curada y es una enfermedad crónica, pero sí puede ser controlada, cement (Innes et al. 2016). The ICCC group considers that the
tratada o “manejada” a nivel del paciente. term“caries management”should be used to describe the actions
Mediante lo que el consenso del grupo ICCC ha denominado taken at a patient level, that is, demineralization and plaque/bio-
el“manejo de la caries dental”, se pretende controlar la enferme- film being managed not for one specific tooth surface but for the
dad, previniendo la aparición de nuevas lesiones y deteniendo el whole person. Caries management implies the use of preventive
avance de las lesiones de caries ya existentes (Innes et al. 2016). and non-invasive methods (e.g., plaque control/toothbrushing
El grupo ICCC considera que el término “manejo de la caries” instruction, fluoride application, dietary interventions, and be-
(caries management) define los procedimientos clínicos realizados havior change techniques) (Innes et al. 2016). In short, the ICCC
a nivel del paciente, es decir, que no se realizan para tratar una group clearly distinguishes between dental caries, disease, and
determinada superficie dental sino para la persona en conjunto, carious lesion. While caries cannot be eliminated, carious tissues
y que implican el control de la enfermedad a través de métodos from carious lesions can be removed by invasive or non-invasive
de prevención y no invasivos (mediante técnicas de control del methods. The ICCC group recommends the term“carious lesion
biofilm bacteriano dental, cepillado, administración de fluoruros, management” to refer to any operative procedure performed to
control de los carbohidratos fermentables en la dieta, etc.) al obje- prevent a carious lesion from progressing. The group prefers the
to de prevenir que una lesión se vuelva clínicamente manifiesta y use of the term“removal”to“excavation”, because the latter refers
evitar el avance de las lesiones detectadas clínicamente en estadios exclusively to hand excavation of carious lesions, i.e. carious tissue
iniciales (Innes et al. 2016). removal with hand instruments (Innes et al. 2016).
En definitiva, el grupo ICCC distingue claramente entre The ICCC group agreed to use the term atraumatic restorative
caries dental, la enfermedad y la lesión de caries. Si bien la treatment (ART)to designate the technique that uses only hand
caries no puede ser eliminada, sí que puede eliminarse el tejido instruments to treat carious lesion, removing soft and demine-
cariado de las lesiones de caries mediante métodos invasivos ralized tissue, until reach firm dentine (Segura-Egea 2002). The
o no invasivos. El grupo ICCC recomienda el término “manejo resulting cavity will be restored and, at the same time, the exis-
de la lesión de caries” (carious lesion management) para hacer ting pits and fissures will be sealed with an adhesive restorative
referencia a cualquier procedimiento operatorio a realizar que material, usually a high viscosity ionomer glass cement. In case
evite que una lesión de caries progrese. El grupo recomienda of deep lesions (cavities that reach the inner third / fourth of
que se emplee el término remoción (removal) al de excavación dentinal thickness on radiograph), soft dentine will be left on the
(excavation), porque este último hace referencia en exclusiva a pulpal wall of the cavity to avoid pulp exposure. Therefore, the
la eliminación de la caries con instrumentos manuales (Innes decision to remove to firm or soft dentine is related to the extent
et al. 2016). and depth of the cavity and to the possibility of pulp exposure
El grupo ICCC acordó emplear la expresión tratamiento res- (Innes et al. 2016).
taurador atraumático (atraumatic restorative treatment, ART) para
designar la técnica que utiliza solamente instrumental manual
para tratar la lesión de caries, eliminando el tejido blando y des- CARIOUS DENTINE: PHYSICAL PROPERTIES
mineralizado, hasta llegar a dentina firme (Segura-Egea, 2002). AND HISTOPATHOLOGIC CORRELATION
La cavidad resultante se restaurará y, a la vez, las fisuras y hoyos
existentes se sellarán con un material de restauración adhesivo, It is not easy to relate the clinical signs of caries with the
normalmente un cemento de vidrio ionómero de alta viscosidad. histopathological state of the dentine carious lesion (Fig. 2).
En caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía al- Ideally, the visual aspect (colour, degree of hardness and mois-
canzan el tercio/cuarto interno del espesor dentinario), se dejará ture) may be related to what is happening histopathologically
dentina blanda sobre la pared pulpar de la cavidad para evitar (degree of bacterial invasion and demineralization), but it is

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Figura 2. Representación esquemática del estado histopatológico de la lesión de caries de dentina y sus correspondientes manifestaciones clínicas.
Schema representing the histopathological states of the dentine carious lesion and its corresponding clinical manifestations.

una exposición pulpar. Por tanto, la decisión de eliminar hasta not simple (Ogawa et al. 1983, Ngo et al. 2006, Wambier et
dentina firme o blanda se relaciona con la extensión y profun- al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz 2013). Table 1
didad de la cavidad y con la posibilidad de exposición pulpar attempts, as far as possible, to link the clinical manifestations
(Innes et al. 2016). of the dentine carious lesion to the histopathological terms.
In materials science, hardness can be defined as the necessary
strength and the ability of a harder material to make a mark or
DENTINA CARIADA: PROPIEDADES FÍSICAS stripe on a softer one. The published values of microhardness of
Y CORRELACIÓN HISTOPATOLÓGICA human dentine range from 250 to 800 MPa (Pashley et al. 1995).
Dental caries produces demineralization of the dentine, with
No es fácil relacionar los signos clínicos de la caries con el consequent loss of hardness, which manifests itself in a greater
estado histopatológico de la lesión de caries dentinaria (Fig. 2). facility to be deformed, penetrated, excavated or removed by
Lo ideal sería poder relacionar el aspecto visual (color, grado the exploratory instruments. Therefore, clinical measurement
de dureza y humedad) con lo que está sucediendo histopatoló- of dentine hardness is probably the best way for the clinician to
gicamente (grado de invasión bacteriana y desmineralización), determine the degree of carious involvement. The exploration
pero no es sencillo (Ogawa et al. 1983, Ngo et al, 2006, Wambier of the carious lesion with the dental probe allows the dentist
et al. 2007, Chibinski et al. 2013; Corralo y Maltz, 2013). En to obtain tactile information about the hardness of the dentin

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Tabla 1 Propiedades físicas de la dentina y su correlación histopatológica

Dentina Deformación a la presión Facilidad para la excavación Grito dentinario Histopatología

Blanda + +++ – Necrótica contaminada

Correosa – ++ – Desmineralizada
Firme – + – Esclerótica

Dura – – + Normal/Sana

Table 1 Physical properties of dentine and its histopathologic correlation

Dentine Facility to be deformed Facility to be excavated Cri dentinaire Histopathology

Soft + +++ – Necrotic contaminated

Leathery – ++ – Demineralized
Firm – + – Sclerotic
Hard – – + Normal / Sound

la tabla 1 se intenta, en la medida de lo posible, vincular las and its degree of carious affectation, being able to establish four
manifestaciones clínicas de la lesión de caries dentinaria a los different states of the dentine (Table 1):
términos histopatológicos.
En ciencias de los materiales, la dureza puede ser definida Soft dentine
como la fuerza necesaria y la capacidad de un material más duro Soft dentine is characterized by deforming when pressed
para hacer una marca o raya en uno más blando. Los valores with a hard instrument onto it and requiring little force to
publicados de microdureza de la dentina humana oscilan de 250 be easily scooped up (e.g. with a sharp hand excavator).
a 800 MPa (Pashley et al. 1995). La caries produce la desmine- Histopathologically, it is necrotic dentine contaminated with
ralización de la dentina, con la consiguiente pérdida de dureza, biofilm.
que se manifiesta en una mayor facilidad para ser deformada,
penetrada, excavada o removida por los instrumentos explora- Leathery dentine
torios. Por ello, la medición clínica de la dureza de la dentina es, This type of dentine remembers the touch of leather when
probablemente, la mejor manera de que dispone el odontólogo it is explored with the dental probe. It does not deform under
clínico para determinar el grado de afectación por la caries. La pressure, but can be easily excavated without much force.
exploración de la lesión de caries con la sonda exploradora, per- From the histopathological point of view, it is demineralized
mite al odontólogo obtener información táctil sobre la dureza de dentine.
la dentina y, su grado de afectación cariosa, pudiendo establecerse
cuatro diferentes estados de la dentina (Tabla 1): Firm dentine
This dentine, besides not deforming to the pressure, is phy-
Dentina blanda sically resistant to hand excavation, and some pressure needs to
La dentina blanda se caracteriza por deformarse cuando se be exerted through an instrument to lift it. It corresponds to the
presiona con un instrumento duro sobre ella y poder ser exca- sclerotic dentine.

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vada fácilmente (por ejemplo, con una cucharilla) requiriéndose Hard dentine
poca fuerza para ello. Histopatológicamente es dentina necrótica It is also physically resistant to hand excavation. It can
contaminada con biofilm. only be removed using a sharp cutting edge or a bur. Taken
the tip of the dental probe across the hard dentine provokes
Dentina correosa a scratchy sound named“cri dentinaire”. It is normal healthy
Es una dentina que se denomina así por recordar al tacto dentin.
del cuero cuando se la explora con la sonda; no se deforma a la It is recommended to avoid the term“infected dentin”because
presión, pero puede ser excavada fácilmente sin precisar mucha it may lead one to believe that caries is a transmissible disease,
fuerza. Desde el punto de vista histopatológico es dentina des- when it is not (Innes et al., 2016).
mineralizada.

Dentina firme STRATEGIES AND PROCEDURES IN THE REMOVAL

La dentina firme, además de no deformarse a la presión, es OF CARIOUS TISSUE
físicamente resistente a la excavación manual, y para levantarla
se precisa realizar una gran fuerza y presión con un instrumento. In the ICCC group review of existing terminology regarding
Se corresponde con la dentina esclerótica. strategies and operative techniques for carious tissue removal,
they found 42 different terms (Innes et al., 2016). The consensus
Dentina dura group gathered all the techniques into four basic groups, accor-
También es físicamente resistente a la excavación manual, solo ding to the extent of the elimination of carious tissue performed
puede ser eliminada usando fresas o instrumentos de corte bien with rotary instruments (Figs. 3 and 4):
afilados. Al arrastrar la punta de la sonda exploradora sobre la 1. No removal of carious tissue.
dentina dura se oye un sonido estridente, denominado “chirrido 2. Selective removal.
o grito dentinario”. Es la dentina sana normal. 3. Stepwise removal.
Se recomienda evitar el término“dentina infectada”pues pue- 4. Nonselective removal of carious tissue.
de inducir a creer que la caries es una enfermedad transmisible, The term“complete removal of carious tissues”, understood as
cuando no lo es (Innes et al. 2016). the removal of carious tissue to hard dentin, involves the removal
of dental tissue that was not necessary to eliminate (Schwendicke
et al. 2013). So, it should not be used or performed, involving
ESTRATEGIAS Y PROCEDIMEINTOS OPERATORIOS overtreatment.
EN LA ELIMINACIÓN DEL TEJIDO CARIADO The term “atraumatic restorative treatment” (ART) is re-
served for those operative techniques in which carious tissue
En la revisión realizada por el grupo ICCC de la terminología is eliminated exclusively through the use of hand instru-
existente respecto a las estrategias y técnicas operatorias a se- ments.
guir para la eliminación del tejido cariado en la lesión de caries, The primary aim of carious tissue removal is to retain the
encontraron 42 términos diferentes (Innes et al. 2016). El grupo tooth and the health (sensibility/vitality) of its pulp for as long
de consenso agrupó todas las técnicas en cuatro grupos básicos, as possible (Castellanos-Cosano et al. 2011). For this purpose,
según la extensión de la eliminación del tejido cariado realizada the group proposes as fundamental principles to take into ac-
con instrumental rotatorio (Figs. 3 y 4): count for the elimination of the carious tissue the following:
1. No eliminación de tejido cariado. preservation of dental tissues, maintenance of pulpal health,
2. Eliminación selectiva. avoidance of pulp exposure, avoidance of dental anxiety, and
3. Eliminación por etapas. provision of sound cavity margins to achieve a peripheral seal
4. Eliminación no selectiva. (Innes et al. 2016).

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Figura 3. Técnicas para el tratamiento de las lesiones cavitadas de caries según la extensión de la eliminación del tejido cariado (Innes et al. 2016; Schwen-
dicke et al. 2016).
Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).

El término“eliminación completa del tejido cariado”(complete No removal of carious tissue

removal of carious tissues), entendido como la eliminación del te- The goal of techniques that do not eliminate carious tissue
jido cariado hasta alcanzar dentina dura, implica la eliminación is to control carious lesion without removing the affected dental
de tejido dental que no era necesario eliminar (Schwendicke et tissues. The following techniques are included here:
al. 2013), por lo que no debe usarse ni realizarse, implicando
sobretratamiento. Fissure sealants
El término “tratamiento restaurador atraumático (atraumatic It consists of applying a resin or glass ionomer sealant material
restorative treatment, ART) se reserva para aquellas técnicas ope- on shallow and moderate carious lesions that appear noncavita-

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Figura 4. Toma de decisiones en lesiones de caries en dientes restaurables con pulpa vital (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).
Procedures for the treatment of cavitated carious lesions according to the extent of the removal of carious tissue (Innes et al. 2016; Schwendicke et al. 2016).

ratorias en las que el tejido cariado es eliminado exclusivamente ted clinically, although radiographically they might extend into
mediante el uso de instrumentos manuales, no rotatorios. dentine. This technique is indicated in primary and permanent
El objetivo primordial de la eliminación del tejido cariado debe teeth with small or moderate noncavitated lesions, reaching at
ser mantener el diente del paciente en la boca, con la pulpa sana, most the external third of the dentine.

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el mayor tiempo posible (Castellanos-Cosano et al. 2011). Para Hall technique

ello, el grupo propone como principios fundamentales a tener This technique is indicated only in primary teeth. A stainless
en cuenta para la eliminación del tejido cariado los siguientes: steel crown is used to seal the carious lesion, thereby slowing or
preservación de los tejidos dentarios, mantenimiento de la salud preventing its progression to the dental pulp, which gives time
pulpar, evitar la exposición pulpar, evitar, en la medida de lo po- to the temporary molar to exfoliate without pain or infection.
sible, la ansiedad del paciente y conseguir márgenes sanos para Indicated in moderate or deep proximal lesions, cavitated or
asegurar el sellado periférico de la cavidad (Innes et al. 2016). noncavitated, provided that the radiograph shows a clear band
between the carious dentin and the pulp.

No eliminación del tejido cariado Nonrestorative cavity control

El objetivo de las técnicas que no eliminan tejido cariado es The purpose of this technique is to control carious lesion wi-
controlar la lesión de caries sin eliminar tejido dentario enfermo. thout removing any diseased dental tissue, that is, preventing an
Se incluirían aquí las siguientes técnicas: already established carious cavity lesion from progressing and
causing a greater loss of dental tissue. To do this, what is done is to
Selladores de fisuras transform the shape of the cavity into a cavity that can be cleaned
Consiste en aplicar un sellador, resina o cemento de ionó- easily (cleansable cavity), together with other preventive measures
mero de vidrio, sobre lesiones superficiales de caries de esmalte including removal of the plaque with an appropriate brushing
que aparecen clínicamente como no cavitadas, aunque radio- technique, use of fluoridated toothpastes and / or applications of
gráficamente haya afectación dentinaria de pequeña o media fluoride varnishes. Although this technique involves performing
profundidad. Esta técnica está indicada en dientes primarios y an operative intervention, like modifying the shape of the cavity to
permanentes con lesiones pequeñas o moderadas no cavitadas make it easier to clean, does not entail any restorative procedure.
clínicamente, que alcanzan como máximo al tercio externo de It is indicated in both dentitions, temporary and permanent. It is
la dentina. a very adequate technique for the control and treatment of root
carious lesions.
Técnica Hall
Indicada solo en dientes primarios. Se emplea una corona
de acero inoxidable para sellar la lesión de caries, de esta ma- Selective removal of carious tissue
nera se consigue enlentecer o impedir su progresión a la pulpa Traditionally, when there was talk of partial caries removal, it
dental, lo que da tiempo al molar temporal para exfoliarse sin was understood that an incomplete removal of the carious tissue
que aparezca dolor o infección. Indicada en lesiones proximales would be performed and, according to the text and the author,
moderadas o profundas, cavitadas o no cavitadas, siempre que it was recommended to extend to the dentin “softened”,“demi-
en la radiografía se aprecie una banda clara entre la dentina neralized”, “affected but not infected”, without reliable clinical
cariada y la pulpa. methods to detect these types of dentine. In addition, the use
of terms such as partial or incomplete seemed to suggest that
Control de la cavidad no restaurador treatment had not been completed.
Su objetivo es controlar la lesión de caries sin eliminar nin- The ICCC group raises the need to designate operative pro-
gún tejido enfermo, es decir, evitar que una lesión cavitada de cedures for the treatment of caries in a way that describes what
caries ya establecida progrese y ocasione una mayor pérdida de is done, and not what it is intended to do. For this reason, they
tejido dental. Para ello lo que se hace es transformar la forma propose not to use the terms partial or incomplete and, instead,
de la cavidad de caries existente en una cavidad que se pueda to speak of selective removal of carious tissue to designate the
limpiar fácilmente (cleansable cavity), a lo que se añadirían otras procedure in which a strict criterion has been applied to select
medidas preventivas que incluyan la eliminación de la placa con as far as the decayed tissue is eliminated (Innes et al 2016). In

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 Caries enfermedad versus caries lesión...

una adecuada técnica de cepillado, empleo de pastas dentales the case of the peripheral area of the cavity, the criterion will be
fluoradas y/o aplicaciones de barnices de flúor. Es una técnica to remove carious tissue until there is healthy enamel and / or
que aunque implica realizar una intervención operatoria, como hard dentine to ensure peripheral sealing. On the contrary, in
modificar la forma de la cavidad para hacerla más fácil de limpiar, the pulp surface of the cavity carious tissue will be removed to
no conlleva ningún procedimiento restaurador. Está indicada en firm dentine is reached in cases of superficial or median lesions,
ambas denticiones, temporal y permanente. Es una técnica muy whereas in the deep lesions the elimination will be made to soft
adecuada para el control y tratamiento de las lesiones de caries dentine. The idea is to get adequate and sufficient space for the
de la superficie radicular. restorative material bulk, and at the same time, to avoid to the
maximum the risk of pulp exposure. It is understood that this
procedure will always be performed for the treatment of carious
Eliminación selectiva de tejido cariado lesions on teeth that have shown no symptoms or signs of pulp
Tradicionalmente, cuando se hablaba de eliminación parcial de inflammation (Castellanos-Cosano et al. 2011; Segura-Egea et al.
la caries, se entendía que iba a realizarse una eliminación incom- 2013, Segura-Egea et al. 2014). In short, this procedure include
pleta del tejido cariado y, según el texto y el autor, se recomendaba two therapeutic techniques for the management of carious lesions:
extenderse hasta la dentina “reblandecida”, “desmineralizada”,
“afectada pero no infectada”, sin que existieran métodos clínicos Selective removal to soft dentine
fiables para detectar estos tipos de dentina. Además, el uso de The group recommends this designation rather than the par-
términos tales como parcial o incompleta parecía sugerir que el tial elimination of caries, 1-step, incomplete elimination of caries
tratamiento no se había completado. or ultraconservative, denominations that have been used until
El grupo ICCC plantea la necesidad de designar los procedi- now (Innes et al. 2016). This technique is indicated in primary and
mientos operatorios para el tratamiento de la caries de manera permanent teeth with deep carious (caries that in x-ray reaches
que describan lo que se hace en dicho procedimiento, y no lo the third / inner quarter of the dentin wall). Soft dentin is left in
que se pretende hacer. Por ello, proponen no utilizar los térmi- the pulpal wall of the cavity, enough tissue is removed to place a
nos parcial o incompleta y, en su lugar, hablar de eliminación durable restoration avoiding pulp exposure, and hard/sound den-
selectiva de la caries para designar el procedimiento en el que tine is left at the periphery of the cavity to achieve a correct seal.
se ha aplicado un criterio estricto para seleccionar hasta dónde The technique is based on current knowledge on the patho-
se elimina el tejido cariado (Innes et al. 2016). En el caso de genesis of carious lesion and the effects of a hermetic seal on the
la zona periférica de la cavidad, el criterio será eliminar tejido viability of the remaining bacteria. Eliminating dentinal tissue
cariado hasta que quede esmalte sano y/o dentina dura para simply to eliminate bacteria is not logical or justified (Going et al.
asegurar el sellado periférico. Por el contrario, en la superficie 1978, Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), as there are studies
pulpar de la cavidad se eliminará tejido cariado hasta alcanzar (Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo & Maltz 2013)
dentina firme en casos de lesiones superficiales o medianas, showing that disorganized infected dentine can be remineralized.
mientras que en las lesiones profundas la eliminación se hará At this time, it is not known if these bacteria or their metabolites
hasta la dentina blanda. La idea es conseguir el espacio adecua- have any effect on the pulp at the subclinical level (Segura-Egea et
do y suficiente para el material de restauración pero, a la vez, al. 2014). However, the number of bacteria in the vicinity of the pulp
evitar al máximo el riesgo de exposición pulpar. Se entiende que in sealed lesions in which carious dentine is left does not appear
este procedimiento se realizará siempre para el tratamiento de to be increased in the long term (Paddick et al. 2005), compared to
lesiones de caries en dientes que no han mostrado síntomas ni those receiving conventional treatment (Matzt et al. 2012).
signos de inflamación pulpar.
En definitiva, dentro de este procedimiento se incluyen, a Selective removal to firm dentine
su vez, dos técnicas terapéuticas para el manejo de las lesiones This technique is indicated in temporary or permanent teeth
de caries: with shallow and moderate dentine carious lesions. Carious tissue

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Manuela Herrera Martínez y cols.

Eliminación selectiva hasta dentina blanda is eliminated to leathery or firm dentine in the pulpal wall of the
El grupo recomienda esta denominación en lugar de la de eli- cavity. Thus, it is eliminated contaminated dentin but not demi-
minación parcial de la caries, 1-step, eliminación incompleta de la neralized dentin that can be remineralized. The difficulty is that
caries o ultraconservadora, denominaciones que se han utilizado there is no reliable means to determine when the contaminated
hasta ahora. Está indicada en dientes primarios y permanentes dentin has been removed and only demineralized dentin is left.
con lesiones profundas de caries (caries que en radiografía al- However, although subjective, the sense of touch is probably the
canzan el tercio/cuarto interno de la pared dentinaria). Se deja best guide to follow. Firm dentine is characterized by being phy-
dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar sically resistant to hand excavation, differing from hard dentine
de la cavidad y dentina dura en la periferia de la cavidad para by the absence the “cri dentinaire”.
lograr un sellado correcto.
La técnica se fundamenta en los conocimientos actuales
sobre la patogénesis de la lesión de caries y los efectos de un Stepwise removal of carious tissue
sellado hermético sobre la viabilidad de las bacterias rema- Also known as stepwise caries removal, stepwise excavation,
nentes. Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar 2-step caries removal (Bjørndal et al. 1997, Bjørndal and Larsen
bacterias no es lógico ni está justificado (Going et al.1978, 2000, Paddick et al. 2005), is an operative procedure in which the
Banerjee et al. 2002, Paddick et al. 2005), pues hay estudios elimination of carious tissue is done in two phases with the aim
(Wambier et al. 2007, Chibinski et al. 2013, Corralo y Maltz, of avoiding the maximum risk of pulp exposure. It is indicated in
2013) que muestran que la dentina infectada desorganizada se permanent teeth that present deep carious lesions whose treat-
puede remineralizar. En este momento no se conoce si estas ment can compromise the dental pulp. This procedure is part
bacterias o sus metabolitos tienen algún efecto sobre la pulpa a of preventive endodontics (Castellanos-Cosano et al., 2011). In
nivel subclínico (Segura-Egea et al. 2014). Sin embargo, a largo the first stage the same procedure is applied as in the selective
plazo no parece que esté aumentado el número de bacterias removal of soft dentine, leaving soft caries in the vicinity of the
en la proximidad de la pulpa en lesiones selladas en las que pulp wall and hard dentin at the periphery to achieve a correct
se deja dentina cariada (Paddick et al. 2005) en comparación seal, placing a restoration with temporary material that will last
con las que han recibido un tratamiento convencional (Maltz in good conditions between 6-12 months. During this time, the
et al. 2012). remineralization of the demineralized dentin, the formation of
tertiary dentin and the inactivation of the remaining bacteria will
Eliminación selectiva hasta dentina firme take place. In a second stage, the provisional filling is eliminated
Indicada en dientes temporales o permanentes con lesiones and the degree of hardness and the colour of the dentine are
superficiales o moderadas de caries. Se elimina caries hasta evaluated, eliminating the dental tissue to leathery dentine on
llegar a dentina correosa o firme en la pared pulpar de la ca- the pulpal wall, and then the final filling is performed.
vidad. Actuando así eliminamos dentina contaminada pero Recently, there has been evidence that in deep dentine carious
no la desmineralizada que se puede remineralizar. La difi- lesions the second stage may even be omitted as it increases the
cultad está en que no hay medios fiables que nos permitan risk of pulp exposure and pulpal damage (Maltz et al. 2012, Ric-
determinar cuándo se ha eliminado la dentina contaminada ketts et al. 2013, Schwendicke et al. 2013) besides adding greater
y sólo se deja dentina desmineralizada. Sin embargo, aunque cost, time and anxiety to the patient.
subjetivo, el sentido del tacto es, probablemente, la mejor guía a
seguir; como se ha comentado anteriormente, la dentina firme
se caracteriza por ser físicamente resistente a la excavación Nonselective removal to hard dentine
manual y se diferencia de la dentina dura en que en esta al Also known as complete caries removal. At present it is not
pasar una sonda por la dentina se oye un sonido estridente o recommended as a procedure for the removal of carious tissue
“grito dentinario”. in any of the dentitions, being considered a manifest case of

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Eliminación por etapas del tejido cariado over-treatment. Reaching hard dentin in all cavity walls involves
También conocida como eliminación de la caries por etapas, a high risk of pulp exposure, in addition to leaving walls with
excavación por etapas, eliminación de la caries en dos etapas thin thicknesses that weaken the structural integrity of the tooth
(Bjørndal et al. 1997; Bjørndal y Larsen 2000; Paddick et al. 2005), (Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al. 2013).
es un procedimiento operatorio en el que la eliminación del
tejido cariado se hace en dos fases con el objetivo de evitar al
máximo el riesgo de exposición pulpar. Está indicada en dientes CONCLUSIONS
permanentes que presenten lesiones de caries profunda cuyo
tratamiento puede comprometer la pulpa dental. Este procedi- The advances in the knowledge of the etiopathogeny and the
miento se encuadra dentro de la endodoncia preventiva (Cas- histopathology of caries have allowed a better understanding of
tellanos-Cosano et al. 2011). En una primera etapa se actúa the causes and the process of the disease. Although caries, as a di-
igual que en la eliminación selectiva de dentina blanda, dejando sease, can not be cured, the lesions it causes in hard dental tissues
dentina cariada blanda en las proximidades de la pared pulpar can be controlled and treated. The preliminary radiographic study
y dentina dura en la periferia para lograr un sellado correcto, of the carious lesion, to determine its depth extension and the
colocándose una restauración con material provisional que dure degree of pulp involvement, is essential to choose the therapeutic
en buenas condiciones entre 6- 12 meses. Durante este tiempo procedure to be applied in each case. The tactile examination of
se producirá la remineralización de la dentina desmineralizada, the carious lesion with the dental probe during the operative
la formación de dentina terciaria y la inactivación de las bacte- procedure, allows the identification of the type of dentine and to
rias remanentes. En una segunda etapa, se elimina la obtura- decide how far to reach the removal of carious tissue. Minimally
ción provisional y se valora el grado de dureza y el color de la invasive techniques and selective removal of carious tissue should
dentina, eliminándose el tejido dentario hasta llegar a dentina be the operative procedures applied in most carious lesions. In
correosa sobre la pared pulpar, realizándose a continuación la contrast, complete and non-selective removal of carious tissue
obturación definitiva. to hard dentin in all cavity walls is over-treatment, and is not
Recientemente han aparecido evidencias de que en lesio- indicated in any case.
nes de caries dentinaria profundas podría, incluso debería,
omitirse la segunda etapa de eliminación de la caries ya que
aumenta el riesgo de producir una exposición y daño pulpar BIBLIOGRAFÍA
(Maltz et al. 2012; Ricketts et al. 2013; Schwendicke et al.
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El estudio radiográfico previo de la lesión de caries, para deter- 169.
minar su extensión en profundidad y el grado de compromiso 10. Franzon R, Guimaraes LF, Magalhaes CE, Haas AN, Araujo FB. Out-
pulpar, es esencial para elegir la técnica de tratamiento a aplicar comes of one-step incomplete and complete excavation in primary
teeth: a 24-month randomized controlled trial. Caries Res. 2014;48: 376-
en cada caso. La exploración táctil de la lesión de caries con la 383.
sonda exploradora roma durante el procedimiento operatorio, 11. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Minimal
permite identificar el tipo de dentina y decidir hasta dónde llegar intervention dentistry for managing dental caries—a review: report of a
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