Estado de las enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual en Colombia.

Trabajo de Grado presentado para obtener el título de Psicólogo

Johan Sebastián Hurtado Sánchez

Tatiana Manrique Zuluaga

(PhD Psicología Experimental y Neurociencia del Comportamiento)

Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Bogotá

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud
Programa de Psicología
Bogotá D.C.
2016
Discapacidad intelectual en enfermedades raras
Discapacidad intelectual en enfermedades raras
Tabla de Contenidos

Resumen.......................................................................................................................................... 1

Abstract ........................................................................................................................................... 2

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES RARAS ..................................... 3

Definición de las enfermedades raras ......................................................................................... 3

Organizaciones no gubernamentales en las enfermedades raras ............................................... 5

Países con políticas definidas para el desarrollo de las enfermedades raras............................. 15

CAPÍTULO 2: POLÍTICAS PÚBLICAS ALREDEDOR DE LAS ENFERMEDADES RARAS

....................................................................................................................................................... 20

Políticas públicas enfocadas a la atención de pacientes con enfermedades raras ..................... 20

Salud física y mental del paciente con enfermedad rara ........................................................... 21

Medicamentos huérfanos .......................................................................................................... 25

CAPÍTULO 3: DISCAPACIDAD INTELECTUAL.................................................................... 34

Definición de discapacidad intelectual ..................................................................................... 34

La discapacidad intelectual tanto a nivel nacional como internacional .................................... 43

Condición de las enfermedades huérfano en Colombia ............................................................ 45

Enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual en Colombia ............................. 52

CAPÍTULO 4: SÍNDROME DE RETT ....................................................................................... 57

Características básicas del síndrome de Rett ............................................................................ 57

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de Rett ............................................... 64

Tratamiento para el síndrome de Rett desde la psicología, la fisioterapia, la fonoaudiología y la

terapia ocupacional. .................................................................................................................. 68

El síndrome de Rett y el espectro autista .................................................................................. 73

Discapacidad intelectual en enfermedades raras
Grupos no gubernamentales para el apoyo al Síndrome de Rett en Colombia ......................... 75

CAPÍTULO 5: SÍNDROME DE PRADER-WILLI ..................................................................... 78

Características básicas del Síndrome de Prader-Willi .............................................................. 78

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de Prader-Willi .................................. 83

Tratamiento para el síndrome de Prader-Willi desde la psicología, la fisioterapia, la

fonoaudiología y la terapia ocupacional. .................................................................................. 87

El síndrome de Prader-Willi y el espectro autista ..................................................................... 95

Grupos no gubernamentales para el apoyo a Síndrome de Prader-Willi en Colombia ............ 96

CAPÍTULO 6: SÍNDROME DE X FRÁGIL ............................................................................... 99

Características básicas del Síndrome de X frágil ...................................................................... 99

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de X frágil ....................................... 105

Tratamiento para el síndrome de X frágil desde la psicología, la fisioterapia y la

fonoaudiología ........................................................................................................................ 108

El síndrome de X frágil y el espectro autista .......................................................................... 116

Grupos no gubernamentales para el apoyo al síndrome de X frágil en Colombia ................. 117

Referencias .................................................................................................................................. 120

Anexos ........................................................................................................................................ 133

Discapacidad intelectual en enfermedades raras
Tabla

Tabla 1…………………………………………………………………………………………56
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 1
Resumen

Las enfermedades raras o huérfano son una problemática que ha tomado mucha importancia en el

contexto mundial del presente siglo, estas se han definido como crónicas, de difícil tratamiento de

sus síntomas y con baja prevalencia en la población; muchas de estas enfermedades cursan con

varios tipos de discapacidad, siendo el objetivo del presente trabajo el enfocarse en aquellas

enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual. Para poder profundizar en estas

enfermedades se realizó una revisión teórica sobre las enfermedades raras, así como de la

discapacidad psíquica y su importancia a nivel mundial y nacional. A partir de estas definiciones,

se revisaron en profundidad 3 enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual en el

contexto colombiano, como son: el síndrome de Rett, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome

de X frágil. En cada una de estas enfermedades además se explicaron los tipos de diagnóstico,

intervención, prevención, grupos de apoyo y tipos de evaluación que más se usan en el contexto

nacional.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 2
Abstract

Diseases classed as rare or orphan are extremely important world-wide this century. They are

defined in terms of their chronicity, the difficulty implied in the treatment of symptoms and the

low prevalence in the country. In most cases, an orphan disease causes intellectual deficits in

patients. The principal aim of this paper is to construct a literature review on the definition of rare

diseases, as well as the definition of intellectual deficit. Both of these concepts are analyzed in

terms of their national and international importance. To understand the importance of the study of

rare diseases, three such diseases associated with intellectual deficit were selected to be

researched at length. The diseases chosen were: Rett syndrome, Prader-Willi syndrome and X

Fragile syndrome. These diseases are explained in terms of their diagnosis, intervention,

prevention, support groups and types of evaluation more commonly used in the Colombian

context
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 3
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES RARAS

Definición de las enfermedades raras

Tanto en la literatura como en la comunidad científica, la enfermedad rara o huérfana no ha

tenido una clara definición debido al hecho que estas enfermedades por su propia naturaleza son

difíciles de explicar y entender por parte de los profesionales que las investigan (Aymé, Kole &

Groft, 2008; Aymé & Rodwell, 2014; Arnold, Bighash, Bryón Nieto, Tannus Branco de Araújo,

Gay-Molina & Augustovski, 2015; Avellaneda, Izquierdo, Lueng, Arenas & Ramón, 2006; Del

Barrio y Castro, 2008; Griggs et al., 2009; Wilcken, 2001).

Por lo tanto, ha sido un problema poder darle una definición clara a las enfermedades raras.

A nivel mundial, se han llegado a ciertos consensos sobre qué debería tener la definición de una

enfermedad rara. En primer lugar, se debería tener en cuenta la baja prevalencia de la enfermedad,

esta prevalencia varía de acuerdo a las leyes que regulen dentro de un territorio, país o grupo de

países. Por ejemplo en Unión Europea la prevalencia de una enfermedad rara es de 1 caso cada

2.000 personas. En segundo lugar, se tienen en cuenta las características comunes que tengan todas

las enfermedades raras reportadas (Wästfelt, Fadeel & Henter, 2006).

Habiendo explicado lo anterior, se entiende por qué la definición de las enfermedades raras

debe ser lo más universal posible. Con esta universalidad se busca poder manejar características

comunes de las enfermedades raras que puedan ser aplicadas en cada país del mundo teniendo en

cuenta cómo se comportan estas enfermedades raras en cada uno de estos países (Arnold et al,

2015).

La definición más usada, que cumple con estos criterios de universalidad, fue acuñada por la

organización Orphanet, en ella se plantean tres factores principales que debe tener toda definición

de una enfermedad rara: su prevalencia, la cronicidad de la enfermedad, teniendo en cuenta el

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 4
estado de dependencia con el que queda un paciente reportado con una enfermedad rara, y la

dificultad para el tratamiento de las enfermedades raras (Aymé et al., 2008; Aymé & Rodwell,

2014; Arnold et al., 2015; Avellaneda et al., 2006; Del Barrio y Castro, 2008; Griggs et al., 2009;

Wilcken, 2001).

Uniendo lo anterior, una enfermedad rara es aquella que presenta índices de prevalencia entre

6-8% de la población mundial, estas enfermedades cursan con cronicidad y generan dependencia

por parte de quien la padece; gracias a esta incidencia estas enfermedades son de difícil tratamiento

debido al desconocimiento que muchas veces se tiene sobre sus causas (Arnold et al., 2015).

A partir de estos tres factores, cada organización y cada país o grupo de países, modifica la

definición haciéndola lo más aplicable posible según el territorio al que representan. De esta forma,

por ejemplo, en Estados Unidos y en la Unión Europea se tienen en cuenta los tres factores

previamente descritos, pero cambian sus definiciones en relación con la prevalencia de la

enfermedad rara dentro de cada territorio. Es así, que para la Unión Europea, por ejemplo, una

enfermedad rara se caracteriza por tener una prevalencia de un caso reportado por cada 2.000

personas (Anderson, Elliott, y Zurynski, 2013; Aymé et al., 2008; Aymé & Rodwell, 2014; Arnold

et al., 2015; Avellaneda et al., 2006; Del Barrio y Castro, 2008; Griggs et al., 2009; Wilcken,

2001). A diferencia de Estados Unidos, donde la prevalencia es un caso por cada 200.000 personas

(Aymé et al., 2008; Aymé & Rodwell, 2014; Arnold et al., 2015; Griggs et al., 2009; Wästfelt et

al., 2015). Otro buen ejemplo es el de Japón, donde la enfermedad rara es descrita con una

prevalencia de 4 casos cada 10.000 habitantes (Avellaneda, Izquierdo, Torrent-Farnell & Ramón,

2007).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 5
Organizaciones no gubernamentales en las enfermedades raras

Las organizaciones no gubernamentales, las cuales se encuentran enfocadas en el desarrollo

del estudio de las enfermedades raras, han sido de vital importancia para poder entender mejor a

las enfermedades raras, esto gracias a todos los esfuerzos y avances que han logrado cada una de

ellas, los cuales serán expuestos a continuación.

La primera organización que se va a exponer va a ser Orphanet, previamente nombrada por

acuñar la definición de una enfermedad rara. Orphanet es la organización de enfermedades

huérfano más importante a nivel mundial, está organizada y financiada por la Unión Europea y el

Instituto Nacional Francés de la Salud, fundada en Francia, esta organización reúne a 35 países

miembros de la UE, además brinda apoyo a otros países a nivel internacional que no son

pertenecientes a dicha unión (Arnold et al., 2015).

Orphanet (2015a) tiene una página online al alcance de todo público en diferentes idiomas

como: francés, español, inglés, alemán, italiano, portugués y holandés

(http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php). En la página principal se muestran los siguientes

datos, los cuales se actualizan constantemente: 5833 enfermedades reportadas, 6638 centros

expertos, 3280 laboratorios ayudando a crear medicamentos huérfanos, 19894 profesionales

vinculados en la Orphanet

Orphanet cuenta con una base de datos en la que se encuentra el listado de las enfermedades

raras que han sido reportadas por los países unidos a la misma. Las enfermedades pueden ser

buscadas de acuerdo a diferentes criterios, entre los cuales se encuentran: código Orphanet,

nombre, código en el CIE-10 y por el gen que se encuentra alterado o mutado de cada enfermedad.

En caso de que un especialista no sepa alguna de las anteriores clasificaciones, la base de datos
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 6
permite ingresar los signos clínicos de la enfermedad para así lograr determinar con cuál

enfermedad se está tratando (Orphanet, 2015a).

Algunos ejemplos de enfermedades que se encuentran dentro de la base de datos de la

Orphanet son el síndrome de Noonan y la Mastocitosis cutánea maculopapular. Estas enfermedades

van a ser brevemente resumidas a continuación, de acuerdo a los criterios que se usan en la base

de datos. Esto se hará con el fin de entender la forma en la que la Orphanet hace una descripción

de cada una de las enfermedades raras dentro de sus bases de datos.

Estas dos enfermedades se escogieron porque sirven para entender el objetivo de este trabajo.

El síndrome de Noonan, se escogió porque es una enfermedad rara que cursa con discapacidad

intelectual, que sirve de ejemplo para este trabajo, ya que su objetivo principal es describir las

enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual. La Mastocitosis cutánea

maculopapular, fue elegida porque entre las enfermedades raras, es una de las más comunes, es

decir, con los índices de prevalencia más altos; y sirve de claro ejemplo porque ha sido muy bien

estudiada por parte de todos los investigadores, teniendo su etiología y tratamiento claros. Estas

enfermedades fueron escogidas además porque son enfermedades que han sido reportadas en la

Resolución 2040 de 2015, Resolución redactada por el Congreso de Colombia sobre la prevalencia

de las enfermedades raras dentro de este territorio (Orphanet, 2015b; Orphanet, 2015c; Ministerio

de salud y protección social, 2015).

Orphanet (2015b), expone que el síndrome de Noonan, tiene una prevalencia estimada de 1

caso cada 1.000 y de 1 caso cada 2.500 nacimientos vivos. Su código Orphanet es el 648, su código

en el CIE-10 es el Q87.1. Este síndrome es de herencia autosómica dominante, inicia

principalmente en edades tempranas del desarrollo; su diagnóstico puede hacerse antes del

nacimiento.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 7
Este síndrome tiene las siguientes características: estatura baja, dismorfia facial característica

y anomalías cardiacas congénitas, cuello corto, deformación de la caja torácica, déficit intelectual

leve, criptorquidia, dificultades de alimentación en la primera infancia, tendencia a la hemorragia

y displasia linfática. Si el tratamiento médico se realiza efectivamente durante la infancia el

pronóstico de vida aumenta para la edad adulta, ya que muchos de los signos y síntomas van

disminuyendo su intensidad con los años. Esto hace que muchas de las personas que padecen de

síndrome de Noonan que llegan a la adultez no necesiten tratamiento médico (Orphanet, 2015b).

Los estudios sobre este síndrome han mostrado 12 genes que pueden estar involucrados en

el mismo, el principal de ellos, es el gen PTPN11 ubicado en la región 12q24.1. La base de datos

de la Orphanet muestra 288 centros expertos que se encargan del estudio de este síndrome, además

107 test diagnósticos que ayudan al experto para el diagnóstico diferencial, se reportan 48

asociaciones de pacientes con este síndrome y 13 páginas web que brindan información sobre este

síndrome (Orphanet, 2015b).

Con el síndrome de Noonan se puede entender por qué Orphanet optó por no usar

clasificaciones de las enfermedades raras basadas en la etiología de la enfermedad, debido a que

en muchos casos fue difícil catalogar este síndrome en alguna de las clasificaciones debido a que

este mismo podría cursar con varias categorías etiológicas a la vez. En el caso de este síndrome

pertenece a 11 clasificaciones: enfermedades cardiacas raras, anomalías del desarrollo durante

embriogénesis, enfermedades genéticas, enfermedades raras de la piel, enfermedades raras renales,

enfermedades raras oculares, trastornos graves de la deglución/succión, enfermedades endocrinas

raras, enfermedades raras del sistema circulatorio, enfermedades raras de la infertilidad y tumores

raros. Es por esto, que Orphanet actualmente ha optado porque la mejor opción sea clasificar a las
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 8
enfermedades raras de acuerdo a su prevalencia. Aun así las clasificaciones etiológicas son usadas

solamente para guía de los especialistas (Arnold et al., 2015; Orphanet, 2015b).

La siguiente enfermedad rara que se va a explicar es la Mastocitosis cutánea maculopapular,

llamada también Urticaria Pigmentaria o Pigmentosa. Es una forma de mastocitosis caracterizada

por la presencia de múltiples máculas hiperpigmentadas asociadas a la acumulación de células

mástil en la piel. Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos géneros, siendo

más frecuente en hombres. Afecta en mayor medida a la población Caucásica. Algunos síntomas

asociados a esta enfermedad son: disneas, dolor de cabeza, rinorrea, nauseas, vómitos, diarreas y

síncopes. Esta enfermedad tiene una prevalencia estimada entre 1 cada 1000 y 1 cada 125 nacidos

vivos. La prognosis es buena para esta enfermedad, teniendo reportes de que en el 50% de los casos

la enfermedad ha bajado su intensidad después del tratamiento y en el 30% ha desaparecido por

completo (Orphanet, 2015c).

En Orphanet (2015c) se describe que los estudios genéticos de esta enfermedad han mostrado

que la mutación específica del gen KIT localizado en la región 4q11-q12. Orphanet reporta 214

centros expertos encargados de esta enfermedad, 17 test para ayudar al diagnóstico de la misma,

43 organizaciones de pacientes con esta enfermedad y 6 drogas huérfanas en producción para

curarla. Para finalizar, esta enfermedad se clasifica en 4 categorías: enfermedad rara de la piel,

enfermedad hematológica grave, enfermedad alérgica rara y tumores raros.

Orphanet también posee una enciclopedia para pacientes y para profesionales. Para pacientes,

la base de datos es muy amplia, se puede buscar la enfermedad de acuerdo a los criterios

previamente expuestos, además, la base de datos redirecciona al país que ha estudiado la

enfermedad. Por ejemplo, en el caso del síndrome de Noonan, se encuentra información en: griego,
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 9
inglés, eslovaco, holandés, sueco y francés. La información de la mastocitosis cutánea

maculopapular se encuentra principalmente en sueco y en francés (Orphanet, 2015c).

La enciclopedia para profesionales, es un poco más extensa, ya que, aparte de todo lo anterior,

agrega estudios sobre ayuda en el diagnóstico y tratamiento de cada enfermedad rara. Para apoyo

también a los profesionales, la página ofrece test diagnósticos, los cuales están clasificados por

país; estos se pueden filtrar dependiendo del profesional que brinda el servicio, la cuidad o el

laboratorio encargado de esa prueba diagnóstica. Además, en Orphanet hay varios artículos que

han sido sometidos a revisión por parte de los profesionales que son miembros de la comunidad.

Estos artículos sirven de apoyo para intervención en urgencias en algunas enfermedades raras

(Orphanet, 2015a).

Orphanet (2015a), cuenta con una base de datos sobre medicamentos huérfanos y centros

especializados en enfermedades raras. En el caso de los medicamentos, la búsqueda se realiza con

el principio activo del fármaco o por el nombre de la enfermedad. Los centros especializados se

encuentran organizados por país, dentro de la opción se encuentra si el centro realiza evaluación

y/o consejo genético; esta lista puede ser actualizada también por parte de los profesionales o demás

organizaciones miembro.

Pero Orphanet no es la única institución no gubernamental que ha apoyado y aportado al

estudio de las enfermedades raras. Por todo el mundo, diferentes organizaciones se han organizado

con el fin de crear redes de apoyo para las personas que padecen enfermedades raras, así como de

informar a la población sobre la naturaleza de estas enfermedades. El número de organizaciones es

grande, pero al igual que Orphanet, existen ciertas organizaciones que han logrado sobresalir sobre

las demás de tal manera que son reconocidas y apoyadas económicamente por ciertos mecanismos

estatales de algunos países (Arnold et al., 2015).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 10
Estas organizaciones son: La ICORD (International Conference on Rare Diseases and

Orphan Drugs), La IRDIRC (The International Rare Disease Research Consortium), la EUCERD

(The European Commision Expert Group on Rare Diseases), la NORD (National Organization for

Rare Disorders), y la Eurordis (Rare Disease Europe). La mayoría de ellas actúan a nivel Europa,

a diferencia de la NORD la cual se organizó dentro de los Estados Unidos, y la IRDIRC, la cual

es un consorcio entre varios países del mundo, principalmente de Europa, Asia y Norte América

(Arnold et al., 2015).

Al ser Orphanet la base de datos más amplia en lo que a enfermedades raras se refiere, las

otras organizaciones no se han enfocado tanto en la investigación, sino que se trabajan en ámbitos

igual de importantes de la enfermedad rara, como lo son la creación de políticas públicas a favor

de las enfermedades raras, la intervención, la creación de grupos de pacientes y de educación a la

población sobre las enfermedades raras (Arnold et al., 2015).

Es así como por ejemplo, Eurordis, la cual es una organización de pacientes, representa 590

enfermedades raras organizadas en 54 países. Cuenta con un portal web de acceso libre al público

donde se muestra todos los avances que la organización a conseguido en cuanto a enfermedades

raras se refiere (http://www.eurordis.org). Fundada alrededor de los 90’s, Eurordis está encargada

de promover leyes que beneficien a las personas con alguna enfermedad rara, también ayudan y

promueven la investigación sobre medicamentos huérfanos, esta organización se encarga de

elaborar campañas para educar a la población en general sobre las enfermedades raras. Eurordis es

la encargada de la creación de la regulación Europea de 1999 sobre medicamentos huérfanos,

además posee tres funcionarios dentro del comité Europeo de medicamentos huérfanos (Aymé et

al., 2008; Arnold et al., 2015).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 11
Continuando con el análisis por organizaciones, la ICORD, (http://icord.se) es una sociedad

multidisciplinaria la cual busca reunir a todos los agentes involucrados en las enfermedades raras,

desde pacientes de enfermedades raras hasta empresas farmacéuticas, con el fin de crear políticas

públicas que regulen sobre estas enfermedades. Esta organización ofrece apoyo a los pacientes y a

sus familias en relación con todo el proceso de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, además

de esto busca organizar y promover organizaciones de pacientes para lograr así un contacto más

fuerte entre personas que hayan sido diagnosticadas de una misma enfermedad rara (Arnold et al.,

2015; Forman et al., 2012).

La siguiente organización, La EUCERD, fue fundada en noviembre de 2009

(http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/expert_group/index_en.htm), tiene actualmente 51

países miembro, los cuales están a cargo de los procesos administrativos de la misma. La

organización fue fundada con el fin de promover y motivar procesos de investigación sobre las

enfermedades huérfanas, así como también unir más organizaciones para permitir el contacto entre

cada una de ellas. La EUCERD, está compuesta por miembros que representan a cada uno de

estados miembro, expertos en industria farmacéutica, representantes de los pacientes y expertos

en los temas de enfermedades huérfanas (Aymé & Rodwell, 2014).

La EUCERD cuenta con los siguientes servicios: Centros de expertos, Bases de datos

Europeas en enfermedades raras, registro de pacientes y recolección de datos, acceso a

medicamentos huérfanos e indicadores de las enfermedades raras a nivel nacional e internacional

(Aymé & Rodwell, 2014).

Aymé y Rodwell (2014) explican que los centros de expertos de la EUCERD están

conformados por cónsules recomendados que conocen la naturaleza de los problemas alrededor de
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 12
las enfermedades raras, estos centros de expertos trabajan conjuntamente con el fin de estar a la

vanguardia de todos los temas relacionados con las enfermedades huérfanas.

En cuanto a los indicadores de las enfermedades raras a nivel nacional y de la Unión Europea,

la EUCERD hace un constante monitoreo de los procesos que se han venido haciendo en relación

con estas enfermedades, esto expresado en ciertos indicadores, como por ejemplo, de efectividad

en el tratamiento por parte de un medicamento en una específica enfermedad rara. De esta forma

se muestra cuales medicamentos han mostrado ser más efectivos; esta efectividad se mide a partir

de ciertos experimentos realizados con el medicamento, cuyo sustento experimental debe tener

validez científica (Aymé & Rodwell, 2014).

La última organización que se va a explicar es la NORD, la cual es la más importante en

Estados Unidos. La NORD realiza investigaciones epidemiológicas dentro de este territorio sobre

enfermedades raras, apoya a organizaciones de pacientes y trabaja en el desarrollo de políticas

públicas en beneficio de las enfermedades raras. Esta organización trabaja en alianza con la FDA

(Food and Drug Administration) en los procesos de financiación y estudio de medicamentos

huérfanos (Aymé et al., 2008).

La NORD, además de lo anterior, cumple funciones educadoras sobre enfermedades raras,

de esta forma, promueve estudios que ayuden al avance del tratamiento para las enfermedades

raras. La NORD cuanta con al menos 1200 asociaciones de pacientes (Aymé et al., 2008).

La NORD, en conjunto con otras organizaciones ha creado una base de datos homologa a la

de Orphanet, esta base de datos sirve de ayuda sobre estudios sobre mutaciones, estudios de

expresión de genes, correlaciones de genotipos-fenotipos, estudios en modelos animales y avances

en los tratamientos de las enfermedades raras; esta base de datos además tiene una revista que se

llama “Rare Diseases” (Szajner, & Yusufzai, 2013).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 13
Esta revista, ésta estará organizada y dirigida por muchos miembros de la NORD, y de cierta

forma busca aumentar el estudio de las enfermedades raras, para fomentar así, el estudio de las

enfermedades raras en los Estados Unidos. La revista busca también apoyar a los investigadores

en el estudio de estas enfermedades (Szajner, & Yusufzai, 2013).

Además de estas organizaciones anteriormente mencionadas, existen otras organizaciones no

tan influyentes, pero igualmente importantes en el desarrollo de los estudios en enfermedades raras,

y que cumplen funciones similares a las anteriores, como lo son: AFM (Association Francaise

contre les Myopathies), Genetic Alliance, CLIMB (Children Living with Inherited Metabolic

Disorders), VSOP (Dutich National Alliance for Genetic and Rare Diseases), EPPOSI (European

Platform for Patients Organization Science and Industry), ERNAH (European Research Network

for Alternating Hemiplegia), Danish Centre for Rare Diseases and Disabilities, IPWSO

(International Prader Willi Syndrome Association), PXE (Pseudoxanthoma Elasticum

International), PRF (Progeria Research Fondation), CFC (Cardio Facio Cutaneous), MDA

(Muscular Dystrophy Association), PPMD (Parent Proyect Muscular Dystrophy), UPPMD (United

Parent Muscular Dystrophy), Entre otras más organizaciones que funcionan a nivel mundial.

(Aymé et al., 2006).

Los grupos y organizaciones han mostrado ser muy beneficiosas para los pacientes, ya que

promueven el sentimiento de comunidad, además de esto tienen las siguientes ventajas: son

económicamente rentables, ya que reúnen a muchas personas en un mismo espacio y el

asesoramiento es guiado por un profesional experto en estos temas que permite que la información

que se le brinde al paciente sea clara y verídica (Avellaneda et al., 2006).

También, se busca que el paciente se convierta en un agente activo en la enfermedad, que

con el conocimiento que se tiene sobre su enfermedad pueda brindar apoyo a otros pacientes que
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 14
hayan sido apenas diagnosticados con su misma enfermedad, para así aliviar el dolor y el conflicto

que estas personas en algún momento puedan estar viviendo (Avellaneda et al., 2006).

Wästfelt et al. (2006) exponen que las sociedades de pacientes han sido muy importantes

para el desarrollo de los estudios en muchas enfermedades, gracias al contacto que mantienen entre

ellas, logrando así organizar y localizar a todas las personas que padecen una enfermedad rara. Un

ejemplo de la importancia en el tratamiento de la ayuda que brindan los grupos de pacientes, son

los pacientes que ha sido diagnosticados con linfohistocitosis hemofagocitótica. En relación con

esta enfermedad muchas organizaciones de pacientes unidas a la NORD y la Eurordis, se

organizaron con el fin de ayudar a entender mejor esta enfermedad, de esta forma muchas

organizaciones de pacientes diferentes países del mundo lograron crear un red de apoyo para los

pacientes de esta enfermedad.

Además de este ejemplo anterior, Wästfelt et al. (2006) destacan otro ejemplo, esta vez con

la tirosinemia, esta enfermedad se caracteriza por un daño en el hígado, el cual empieza a funcionar

de manera anómala causando ciertas consecuencias en el individuo. En ella se destaca la

importancia de la cooperación entre instituciones académicas y las sociedades de pacientes para

poder avanzar en los estudios de esta enfermedad.

Los estudios en esta enfermedad han sido importantes porque se han hecho a nivel mundial,

se logró reunir varios pacientes de diferentes países para lograr avances en esta enfermedad.

Aproximadamente 400 pacientes con tirosinemia fueron participantes de este estudio, el cual trajo

como resultado un medicamento llamado nitisinone, el cual ha mostrado ser bastante efectiva en el

tratamiento de la tirosinemia (Wästfelt et al., 2006).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 15
Países con políticas definidas para el desarrollo de las enfermedades raras

Como se dijo anteriormente, el papel de los países es muy importante para el desarrollo de

una definición y de un estudio en enfermedades raras. Políticas públicas, leyes y estatutos deben

ser creados para facilitar estos procesos. Es así, por ejemplo, que a nivel Europa y Estados Unidos

se logra el desarrollo de estas políticas a partir del acta de 1983 de medicamentos huérfanos y la

regulación de medicamentos huérfanos No 141/2000, las cuales han ayudado a la producción de

medicamentos para el tratamiento de estas enfermedades. (Forman et al, 2012).

La relación entre los países y las organizaciones es muy importante, las organizaciones deben

mediar con los países para lograr acuerdos mutuos. El ejemplo que mejor explica la forma en la

que las organizaciones intervienen en un país es el caso de Letonia, la cual en el 2004 se une a la

Unión Europea. Después de todo el proceso gubernamental y económico que implica vincular un

país nuevo a la Unión Europea, algunas organizaciones empezaron a actuar dentro de este país

dando apoyo al mismo para lograr una política pública para las enfermedades raras (Logviss,

Krievins, & Purvina, 2014).

Las principales organizaciones involucradas en este proceso fueron la Orphanet y la

EUCERD. Lo primero que estas organizaciones hicieron fue analizar qué se estaba haciendo en

Lituania en relación con las enfermedades raras antes de haberse vinculado en la UE, después se

hizo un análisis stakeholter. Un análisis stakeholter consiste en estudiar todos los agentes que se

encuentran involucrados dentro de un fenómeno social, en este caso una enfermedad rara, el

análisis se hace a nivel macro y micro, es decir, desde los pacientes hasta las empresas

farmacéuticas y el Gobierno de este país (Logviss et al, 2014).

Al finalizar este análisis, Logviss et al. (2014), exponen que Lituania incorporó la definición

Orphanet para enfermedades raras. Junto a la EUCERD se inició el proceso de registro de

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 16
pacientes, se ubicaron los centros de expertos y se empezaron los procesos para las políticas

públicas para las enfermedades raras. EUCERD colaboró también en los procesos de diagnóstico,

especialmente el que se hace en prenatos y neonatos. Para ello se crea un protocolo para hacer

análisis de la patología. El protocolo es el siguiente: primero se hizo un análisis citogénico, después

se hizo un estudio bioquímico del genoma y por último se estudia el genoma.

A partir de la organización de los procesos de diagnóstico en enfermedades raras, Logviss et

al. (2014) explican que se empiezan a localizar las organizaciones de pacientes que se encuentren

dentro de Lituania, además de esto, empiezan a promover el desarrollo de nuevas organizaciones.

Al lograr esto, Orphanet y Lituania se ponen en acuerdo, Orphanet brinda información y apoyo a

este país, mientras que Lituania, aporta información para hacer más amplia la base de datos de

Orphanet, así como también el país se compromete a financiar los medicamentos huérfanos dentro

de su territorio. Para esto anterior se otorga un reporte en donde se describen cuáles son los

medicamentos que pueden entrar en circulación en Lituania, y los que ya estaban en circulación

antes de ser parte de la UE.

Como se puede observar con el análisis de las organizaciones previamente hecho, el foco de

los estudios en enfermedades raras son la Unión Europea y Estados Unidos; pero en el mundo

también varios países han logrado actuar a favor de las enfermedades raras, sus acciones tal vez no

tengan tanto impacto en relación con las anteriormente mencionadas, pero es importante entender

qué se está haciendo en todo el mundo en relación con las enfermedades raras. Es por esto que a

continuación se va a exponer lo que en diferentes países del mundo se está haciendo en relación

con las enfermedades raras.

En el 2012, en Canadá, se crea la Organización Canadiense para el Estudio de las

Enfermedades Raras, esta organización se encarga de la regulación de los medicamentos huérfanos

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 17
dentro de este territorio, además de esto crea programas de acceso a estos medicamentos (Wong-

Rieger, 2012).

En 1972, el programa médico para enfermedades específicas en Japón, otorgó subsidios a los

pacientes de 56 enfermedades raras e intratables. En este país en 1993, se crea una ley que regula

los medicamentos huérfanos. Y en el 2008, se crea la Organización de Apoyo a los Pacientes con

Enfermedades Raras, esta organización fomenta la creación de organizaciones de pacientes, así

como brinda apoyo a las mismas (Wong-Rieger, 2012).

En Singapur, exactamente en 1991, se creó la política de acceso a medicamentos huérfanos.

En Taiwán, se crea un acta en el año 2000, en la cual se reconocían las enfermedades raras, y

también se les daba su criterio de prevalencia, el cual va de 1 caso cada 10,000 habitantes (Wong-

Rieger, 2012).

Wong-Rieger (2012) expone que en Corea del Sur, el Centro de Medicamentos Huérfanos,

suple de medicamentos a aquellas personas que padecen de enfermedades que tienen una

prevalencia de 1 cada 20,000. Este centro es apoyado por el Centro Nacional de Genética y

Enfermedades Raras.

En 2011, se logra en China una legislación que busca mejorar la calidad de vida de los

pacientes con alguna enfermedad rara, esto con el fin de aumentar la investigación sobre las

mismas, desarrollar medicamentos huérfanos y aumentar el estudio epidemiológico. En este país

la prevalencia de una enfermedad rara es de 1 cada 10,000 casos (Wong-Rieger, 2012).

Como aclaran Arnold et al. (2015), estas leyes son posibles gracias a que estos grupos de

países tienen facilidades y se encuentran en la vanguardia de la medicina mundial. Pero en el caso

de países en vía de desarrollo, como algunos de los países en Latinoamérica, se deben hacer leyes

homologas que sigan el ejemplo de las leyes realizadas en estos países desarrollados.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 18
En Latinoamérica, la definición y la forma de entender la enfermedad rara está muy a fin con

los avances de la Unión Europea. Países como: Argentina, Chile, México y Colombia, usan la

definición de la UE. El único país, a nivel Latinoamérica, que tiene su propia definición de

enfermedad rara, pero que aun así, está vinculada a muchas de las organizaciones descritas

anteriormente, es Brasil (Arnold et al., 2015).

Es importante aclarar que en Latinoamérica, gracias a ciertas alianzas gubernamentales que

existen entre estos países se han logrado algunas bases de datos. Una de las más grandes es una

base de datos sobre enfermedades raras que están relacionadas con déficits lisosomáticos. Algunas

de las enfermedades que están dentro de esta base de datos son: enfermedad de Gaucher,

enfermedad de Fabry, enfermedad de Pompe, enfermedad de Hunter y la mucopolisacaridosis tipo

1 (Martins et al., 2011).

Esta base de datos se empezó a construir desde octubre de 2009. En esta también se puede

encontrar la distribución de pacientes por especialista, es decir, por cada especialista cuántos

pacientes hay, dependiendo del territorio. La base de datos muestra la distribución de las

especialidades en medicina que tratan estas enfermedades raras. Por ejemplo en el 62% de los

casos, los pacientes son tratados por hematología y oncología, en el 1% por neurología (Martins et

al., 2011).

Después de exponer las bases de datos desarrolladas en Latinoamérica, se va a exponer qué

se está haciendo en relación con las enfermedades raras en cada uno de los países Latinoamericanos

previamente expuestos. Primero se va a hablar de Brasil, en este país se incorporan las

enfermedades raras en un programa del sistema de salud, además de esto se instala la política de

humanización nacional brasilera, en la que se proclama tanto el trato humano a los pacientes de

enfermedades raras, como la medicación y los programas de intervención para cada enfermedad.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 19
En este país la enfermedad rara es definida por una prevalencia de 1 caso cada 2000 brasileros

(Arnold et al., 2015).

En México, se tiene su propia licencia para realizar y promover drogas huérfanas, todo esto,

desde el Artículo 224 del 2014 en el cual se definen las drogas huérfanas y las enfermedades raras;

existen formularios para el tratamiento de enfermedades huérfanas, pero no todas las enfermedades

están en este formulario (Arnold et al., 2015; Wong-Rieger, 2012).

En relación con Argentina, la Ley 26.689 del 2011 define las enfermedades huérfanas y

además se crea un comité para controlar el registro de neonatos con enfermedades huérfanas.

Además de esto, se crea una comisión que regula los medicamentos huérfanos (Arnold et al., 2015;

Wong-Rieger, 2012).

La ley de Ricarte Soto del 2015 fue la encargada en Chile de la regulación de las

enfermedades raras, esta propuesta va le da mano con una inversión poderosa por parte del gobierno

de este país por promover el estudio de estas enfermedades (Arnold et al., 2015).

Colombia, es el primer país de Latinoamérica que inició el proceso para la creación de

políticas públicas a favor de las enfermedades raras. La Ley 1392 de 2010 es el primer esfuerzo

por parte del Gobierno para darle un lugar a las enfermedades raras dentro del territorio. En esta

ley se reconocen las enfermedades huérfanas como de especial interés y se adoptan normas con el

fin de garantizar la protección social por parte del Estado Colombiano a la población que padece

de enfermedades huérfanas y sus cuidadores. Además de esto, planea el inicio de un estudio

epidemiológico sobre impacto de las enfermedades raras sobre el territorio nacional (Congreso de

Colombia, 2010; Wong-Rieger, 2102; Arnold et al., 2015).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 20
CAPÍTULO 2: POLÍTICAS PÚBLICAS ALREDEDOR DE LAS ENFERMEDADES

RARAS

Políticas públicas enfocadas a la atención de pacientes con enfermedades raras

Habiendo hablado de todos los agentes que intervienen en el proceso de creación de políticas

públicas, es importante también entender cómo deben ser estructuradas y planeadas estas políticas,

cuyo fin es favorecer a las personas con alguna enfermedad rara, para ello, Forman et al. (2012)

plantean una serie de pasos para la implementación de estas políticas públicas.

Primero se debe empezar con la estructuración de planes de acción en los que el Gobierno

reconozca la importancia de las enfermedades raras, para así, poder empezar a pensar en políticas

y programas especiales, que tengan en cuenta los derechos humanos de las personas con

enfermedades raras; para ello es también importante reconocer las verdaderas necesidades de esta

población. Después, el Estado deberá iniciar un proceso de distribución de los recursos. Esto con

el fin de poder administrar quién, o quiénes, van a participar en el desarrollo de las enfermedades

raras. También se debe tener en cuenta cómo van a ser financiados los estudios para estas

enfermedades. A partir del análisis financiero sobre la política pública, se inicia un proceso para la

implementación de políticas (Forman et al., 2012).

Algo importante que se debe tener en cuenta en cualquier política pública,

independientemente del país participe en desarrollo de ésta, es el de la relación costo beneficio,

tanto para pacientes como para entidades públicas o privadas. De esta forma se debe evaluar qué

beneficios tendrán todos los agentes que hagan investigación en el tratamiento de las enfermedades

raras. La vigilancia que presta el Estado en estos estudios es importante en la medida en la que las

políticas deben prestar mucho interés en los aspectos metodológicos y éticos de los estudios tanto
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 21
genéticos como prenatales en enfermedades raras, y para ello es necesario estar a la vanguardia de

todos los estudios que se realicen con estas enfermedades (Forman et al., 2012).

Todas las políticas públicas deben tomar como asunto fundamental el desarrollo de grupos

de apoyo y de grupos de expertos para estudiar y apoyar a las enfermedades raras. Estos grupos

son fundamentales para que las políticas no se queden atrás en relación con las necesidades de

estas enfermedades, las cuales van cambiando dependiendo los avances tecnológicos que se vayan

teniendo. También, para que los grupos puedan ser formados, las políticas deberán unificar a los

grupos pequeños de pacientes, para así, lograr comunicar pacientes de diferentes partes del país

(Forman et al., 2012).

Estas políticas públicas, como se dijo anteriormente, van dirigidas también al sector médico,

compuesto por hospitales, centros médicos y especialistas. De ellos dependen muchas variables de

las enfermedades raras como son: el diagnóstico, el tratamiento y la evaluación de la misma.

Salud física y mental del paciente con enfermedad rara

A pesar de la importancia de las políticas públicas, existen vacíos grandes en el sector médico

en relación con las enfermedades raras, que afectan la salud tanto física como mental de los

pacientes, entre ellos se pueden identificar: dificultad en el diagnóstico, desconocimiento de las

enfermedades raras, falta de preparación por parte de los especialistas en atención primaria, entre

otros problemas que se mencionarán a continuación (Avellaneda et al., 2007; Del Barrio & Castro,

2008; Avellaneda et al., 2006).

Estos problemas empiezan por el desconocimiento que se tiene por parte de los profesionales

en salud sobre estas enfermedades raras. Muchos de ellos aclaran que a pesar de tener una

preparación médica muy completa, no se sienten muy bien preparados para hacer frente a una

enfermedad rara. Gracias a este desconocimiento, estas enfermedades pueden llegar a ser hasta
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 22
frustrantes, debido a que en muchos casos les es difícil a los especialistas en salud llegar a un

diagnóstico para esta enfermedad. Los especialistas deben también manejar el hecho de ver que

todas las intervenciones que se están haciendo por el paciente no están dando resultado, y además

que se están acabando las opciones que se le puede dar al paciente de tratamiento. Este proceso es

frustrante también para el paciente debido a que se le deben hacer muchas intervenciones que

agotan tanto física como mentalmente al sujeto. Hay que tener en cuenta que no solamente es el

paciente en quien recae todo este agotamiento, sino también en sus cuidadores y familiares

(Avellaneda et al., 2006).

Como describen Avellaneda et al. (2006), para el profesional médico sería muy importante

recibir información acertada sobre las enfermedades, para ello, están abiertos a todas las

posibilidades de tratamiento para las mismas, siempre y cuando muestren ser empíricamente

efectivas. A pesar de este interés, son pocos los que realmente se motivan a investigar sobre las

enfermedades raras, la mayoría de ellos prefiere mantenerse al tanto de las enfermedades más

comunes, aquellas que tienen más estudios sobre su naturaleza y su tratamiento. Esto a pesar de

conocer que en internet se encuentran una gran cantidad de páginas que brindan mucha información

sobre enfermedades raras (Avellaneda et al., 2006), empezando por las previamente descritas en el

este trabajo.

Pero la falta de información no es solamente un problema del personal médico, sino que

también las instituciones médicas no ofrecen muchas herramientas a los profesionales para

promover el interés sobre estas enfermedades. Esto puede deberse a que financieramente para las

instituciones no es rentable invertir en estas enfermedades por su baja prevalencia (Del Barrio &

Castro, 2008).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 23
Informar al personal de salud sobre las enfermedades huérfano es muy importante, porque es

el paciente quien depende del conocimiento que se tenga por parte del profesional sobre su

enfermedad, para confiar el tratamiento que se le pueda llegar a administrar en cualquier momento

(Anderson et al., 2013; Del Barrio & Castro, 2008).

Dar el diagnóstico de una enfermedad rara requiere de gran sensibilidad por parte del

especialista, en muchos casos la familia se siente desamparada por parte del profesional debido a

la baja sensibilidad que se puede llegar a tener en algún momento en relación con la enfermedad.

Las familias y el paciente, informan que recibir un diagnóstico temprano y concreto es muy

importante, porque les permite saber qué hacer y cómo actuar en relación con la enfermedad;

además que un diagnóstico acertado reduce los niveles de ansiedad dentro del núcleo familiar

(Anderson et al., 2013).

También aclaran que es importante sentir el apoyo del personal médico al momento del

diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, que el personal se encuentre informado les da

esperanza en la prognosis de la enfermedad. Otro factor que depende del personal en atención

primaria que ayuda a mejorar la calidad de vida de la familia y el paciente, es uno previamente

descrito, la reducción de la dependencia. Hacer un paciente menos dependiente y más funcional,

reduce el estrés de los cuidadores (Anderson et al., 2013; Avellaneda et al, 2006).

A pesar de que los factores anteriores se encuentran también relacionados con mejorar la

calidad de vida del paciente con alguna enfermedad, estos no son los únicos factores que se deben

tener en cuenta, se deben mirar de qué forma la enfermedad genera un impacto a nivel social,

educativo y familiar para el paciente (Avellaneda et al., 2006).

El ámbito familiar debe ser tratado de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad y de la calidad

de recursos que se brindan a la familia. Esto debido a que la enfermedad no solamente causa
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 24
padecimiento del sujeto, sino que la familia se encuentra afectada por esta enfermedad. Se debe

intervenir sobre la misma otorgándole herramientas que permitan a la familia sentir que puede

abordar la enfermedad, para así poder confiar en el tratamiento que se le pueda estar haciendo al

paciente (Avellaneda et al., 2006).

En relación con el impacto a nivel educativo del paciente, es importante aclarar, que algunas

enfermedades raras que son correctamente tratadas y diagnosticadas permiten al paciente

desarrollarse en este ámbito. Se debe aclarar entonces que los procesos de inclusión a la vida

educativa son muy importantes (Avellaneda et al, 2006).

Un claro ejemplo de este proceso se da en España, en este país se presentan los planes de

escolarización de alumnos que presentan ciertas discapacidades de acuerdo al diagnóstico de su

enfermedad rara. Los estudiantes, dependiendo la enfermedad, pueden cursar primaria y secundaria

en una escuela o en un centro especializado, dependiendo de cómo termine su proceso escolar, el

estudiante puede encontrar muchas posibilidades para continuar sus estudios, si eso es lo que desea.

Para ello existen centros especializados superiores, como es el caso de las aulas hospitalarias, las

cuales están en hospitales, y lo que buscan es hacer lo más adaptativo e independiente posible al

sujeto (Avellaneda et al., 2006).

En el ámbito social, es importante el apoyo de las asociaciones de pacientes, ya que estas

actúan con el fin de conectar, identificar y comunicar a las organizaciones con los pacientes, para

así lograr que los pacientes se vinculen a los grupos de pacientes. Todo esto con el fin de dar apoyo

tanto emocional, instrumental como informacional a los pacientes, para de esta forma ayudarles a

identificar sus problemas, sus limitaciones, sus recursos, favoreciendo así su reintegro en la

sociedad y aumentar su autoestima (Avellaneda et al., 2006).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 25
Medicamentos huérfanos

Las políticas públicas que se desarrollan en todos los países que buscan beneficiar a las

personas que tengan enfermedades raras dentro de su territorio buscan dar el mejor tratamiento

posible a los pacientes. Es por esto que mucho del interés de estas políticas es el de financiar

medicamentos que sirvan para dar tratamiento inmediato al paciente. Estos medicamentos, como

se dijo anteriormente, son de difícil producción y requieren un manejo especial, diferente al de los

medicamentos comunes. Es por esto que comúnmente han sido llamados medicamentos huérfanos

(Wilcken, 2001; Wästfelt et al., 2006; Kontoghiorghe, Andreou, Constantinou & Kontoghiorghes,

2014; Griggs et al., 2009; Gagne, Thompson, O’Keefe, & Kesselheim 2014).

Estos medicamentos huérfanos, no son llamados huérfanos solamente por el hecho de que

busquen tratar una enfermedad rara, para que un medicamento sea catalogado es necesario un

proceso de regulación que permita estudiar el fármaco y darle al categoría de “huérfano” (Wästfelt

et al., 2006).

Dentro de este estudio del fármaco se debe diferenciar lo que puede ser un medicamento para

una enfermedad que es producto de la negligencia. Un ejemplo de una enfermedad rara producto

de la negligencia en Europa es la malaria, la cual tiene bajos índices de prevalencia, pero que es

producto no de una enfermedad cuya etiología y tratamiento sean desconocidos para la comunidad,

sino por la falta de recursos en algunos lugares de Europa para tratarlas (Wästfelt et al., 2006).

Estas drogas son el eje central del tratamiento para los pacientes con alguna enfermedad rara,

pero, estos medicamentos tienen un proceso de producción, comercialización y financiación que

los hacen diferentes a los demás medicamentos que son comúnmente encontrados dentro del

mercado (Wilcken, 2001; Wästfelt et al., 2006; Kontoghiorghe et al., 2014; Griggs et al., 2009;

Gagne et al., 2014).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 26
Alrededor de los medicamentos huérfanos se han creado varias problemáticas que no se han

podido solucionar completamente hasta el momento: la financiación de estos medicamentos, el

poder de las empresas farmacéuticas y su importancia en la producción de los medicamentos

huérfanos, las contraindicaciones que estos medicamentos pueden llegar a tener para el paciente y

los errores metodológicos en los estudios sobre la efectividad de los medicamentos.

El problema de estas drogas empieza en su financiación, los medicamentos huérfanos, son

de por sí mismos muy costosos, esto debido a que se deben desarrollar muchos avances sobre el

estudio de la enfermedad rara para poder conseguir el medicamento para poder tratarla. Este

proceso es costoso para muchas empresas farmacéuticas, debido a que tienen que invertir mucho

tiempo y mucha materia prima para la elaboración de estos medicamentos (Wilcken, 2001; Wästfelt

et al., 2006; Kontoghiorghe et al., 2014; Griggs et al., 2009; Gagne et al., 2014).

Este costo, además, no es para nada rentable para ninguna empresa farmacéutica, debido a la

baja prevalencia de las enfermedades raras, y que por lo tanto, no se pueden producir medicamentos

en cadena que le retribuyan la inversión que se ha realizado para el fármaco. La única forma de

que estos medicamentos sean rentables es venderlos a un precio elevado, precio que en algunos

casos algunos pacientes o sus familiares no tienen la capacidad económica para pagar (Wilcken,

2001; Wästfelt et al., 2006; Kontoghiorghe et al., 2014; Griggs et al., 2009; Gagne et al., 2014;

Drummond & Towse, 2014).

Es por esto, que muchas empresas se han mostrado reacias y poco interesadas en la

producción de medicamentos huérfanos, es ahí en donde el papel del Gobierno y las

Organizaciones Gubernamentales es importante. En las políticas públicas que se desarrollen dentro

de los diferentes países o grupos de países se debe tener en cuenta la financiación de las drogas

huérfano (Wästfelt et al., 2006; Griggs et al., 2009; Forman et al., 2012).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 27
Para lograr el interés de las empresas farmacéuticas, los Gobiernos otorgan bonos a las

empresas farmacéuticas que logren encontrar un medicamento huérfano para una enfermedad rara.

Los bonos son considerablemente altos, esto con el fin de compensar la pérdida que les daría las

pocas ventas (Wästfelt et al., 2006; Griggs et al., 2009).

En los bonos se tiene en cuenta también si el medicamento huérfano tiene más de un uso

médico, es decir, si puede usarse en condiciones diferentes a una enfermedad huérfano. Es por esto,

que las empresas buscan también fármacos lo más útiles posibles, que tengan múltiples usos

médicos; y que sobre todo logren ser competitivos en el mercado (Drummond & Towse, 2014).

Un ejemplo de cómo se lleva a cabo el proceso de un medicamento huérfano está en Estados

Unidos. En este país funciona el Safe Medical Devices, el cual le permite a la FDA (Food and Drug

Administration) realizar estudios de los medicamentos que pueden salir al mercado. Para que salga

al mercado un medicamento debe cumplir con cuatro condiciones para ser comercializado, las

cuales son: tener bajo costo, tener bajos efectos secundarios, no ser parecido o comparable con otro

medicamento en mercado y el uso debe ser controlado institucionalmente. Para financiar estos

medicamentos el estado otorga 14 millones de dólares, todas las entidades pueden hacer uso de

esos recursos con el fin de investigación sobre estos medicamentos. Actualmente, el programa del

desarrollo para enfermedades huérfanas cuenta con 41 medicamentos desarrollados y aprobados

(Griggs et al., 2009).

Actualmente, son muchas las empresas que se encuentran a la vanguardia de todos los

estudios de medicamentos en general. Cada una de estas empresas recibe ganancias que superan

los billones de dólares. Este capital depende en gran parte de la cantidad de medicamentos que

tienen en el mercado y de las bonificaciones que reciben por parte de los Gobiernos. Según las

ganancias de cada empresa, se obtiene un ranking mundial, el cual lidera Johnson & Johnson,
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 28
además se encuentran 6 compañías Estadounidenses, dos suizas, dos del Reino Unido, una francesa

y otra alemana. Pero, ¿por qué es importante aclarar de dónde provienen estas empresas?, la

respuesta es sencilla, porque como se puede ver, Estados Unidos y Europa, se encuentran a la

vanguardia en cuanto a las organizaciones gubernamentales, los avances en enfermedades raras y

las farmacéuticas (Kontoghiorghe et al., 2014).

Por lo tanto, muchas de las políticas públicas de cada uno de los países que busquen financiar

las enfermedades huérfanos, que no sean parte de Estados Unidos o de la Unión Europea, deberán

participar en los bonos económicos para estas empresas, o en su defecto comprar las patentes de

los medicamentos para que sean comercializados por alguna otra empresa farmacéutica dentro del

territorio (Kontoghiorghe et al., 2014).

Debido a la asignación de estos bonos económicos se crea un dilema con respecto a las

enfermedades raras. Las empresas con más poder, son las que pueden producir los medicamentos

y pueden comercializarlas en todo el mundo, además son las dueñas de las patentes. Las demás

empresas, que no poseen tanto poder económico, no entran en esta competencia por producir

medicamentos, debido a que no pueden arriesgarse a invertir en algo que tal vez no les de beneficios

económicos, lo que hace que la producción de los medicamentos huérfanos quede a manos de las

empresas farmacéuticas más poderosas (Kontoghiorghe et al., 2014).

Además de esto, algunos de los medicamentos que están dentro del mercado tienen ciertas

contraindicaciones, pero al ser los únicos medicamentos que funcionan con la enfermedad rara, los

Gobiernos, presionados por la demanda de pacientes, los ingresan al mercado. Por lo tanto, las

empresas van a recibir los beneficios económicos que trae la producción de estos medicamentos,

conociendo las contraindicaciones que tiene este medicamento (Kontoghiorghe et al., 2014).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 29
Kontoghiorghe et al. (2014), exponen que los medicamentos usados para las enfermedades

causadas por la síntesis del hierro en el metabolismo son un claro ejemplo de este dilema. Gran

parte de los medicamentos que se usan para el tratamiento de estas enfermedades son quelantes de

hierro, y tienen bastantes contraindicaciones; a pesar de esto, son los de primera orden al momento

del tratamiento. La talasemia, es una enfermedad que presenta estos problemas de la

metabolización del hierro, y además es catalogada una enfermedad rara por su prevalencia. El

problema con la talasemia, como con muchas enfermedades raras, es que no tiene una sola

etiología, lo cual hace que el manejo con medicamentos quelantes de hierro sean más tóxicos para

el paciente. Pero en muchos casos se prefiere el medicamento porque controla los síntomas de esta

enfermedad, y porque es el único que se encuentra en el mercado que ha mostrado ser efectivo, a

pesar de las contraindicaciones que presenta

Pero las contraindicaciones de un medicamento no son el único problema alrededor de las

enfermedades, a pesar de que muchas empresas logran demostrar la efectividad de un tratamiento,

esta efectividad se puede poner muy a juicio debido a las metodologías que se utilizaron para

comprobar la validez del medicamento, y esto es por el hecho de que las enfermedades raras al ser

de baja incidencia, hacen que los sujetos experimentales para el estudio sean escasos.

Estadísticamente se le quita poder a los hallazgos obtenidos en cualquier estudio sobre

enfermedades raras (Wilcken, 2001; Wästfelt et al., 2006; Griggs et al., 2009; Gagne et al., 2014).

Metodológicamente, los experimentos que tienen mayor validez son aquellos que son

aleatorizadamente controlados, en los que se hace una selección de la población aleatoria, se hace

uso del grupo control para encontrar si el tratamiento fue más efectivo al no tratamiento. Estos

experimentos son altamente efectivos para encontrar tratamientos que funcionen para las

enfermedades. Pero como se dijo anteriormente, con las enfermedades raras es muy difícil realizar
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 30
dichos protocolos, debido a que muchas veces la naturaleza de la enfermedad varía, además por su

baja prevalencia, hace difícil hacer estos estudios (Griggs et al., 2009)

Al no encontrarse cantidad necesaria de pacientes en una enfermedad rara para hacer un

estudio con una muestra equivalente, de la cual se obtengan resultados que sean lo más acercados

a la realidad. En teoría, la posibilidad de que surjan más sesgos después de un estudio así es mayor.

Por ejemplo, los protocolos dicen que para una enfermedad con una prevalencia de uno por cada

50,000 se necesitan al menos 2,500 sujetos para que esta muestra sea equivalente. Conseguir esto,

en el contexto de las enfermedades raras, es muy complicado y requiere una gran inversión para

poder reunir a esta cantidad de sujetos; que generalmente se encuentran dispersos dentro de un

territorio específico (Wilcken, 2001).

A pesar de la dificultad que existe en relación con la muestra de un experimento, existen

ciertos métodos estadísticos que permitirían reducir estos sesgos, y que han sido usados en varios

estudios para medicamentos huérfanos. Entre ellos se pueden encontrar: los métodos de

minimización del efecto de tamaño, los estudios observacionales autocontrolados, los diseños de

caso control y los cohortes prospectivos (Gagne et al., 2014).

En la minimización del efecto de tamaño, es decir, reducir los sesgos que pueden tenerse

gracias a que la muestra no es lo suficientemente grande para el estudio. Gagne et al. (2014),

destacan varios estudios en enfermedades raras que los han usado y que han logrado demostrar

realmente el efecto de un fármaco huérfano, con respecto al placebo. En los estudios descritos por

estos autores se usan varias opciones estadísticas para minimizar este efecto, entre las más

destacadas de este estudio se encuentran: usar múltiples tratamientos en estudios factoriales, usar

una medida con una variable de resultado, realizar programas para realizar acceso a los ensayos de

cada prueba y el uso diseños adaptativos (Gagne et al., 2014).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 31
Los estudios observacionales auto controlados, son otro método que se usa para reducir los

sesgos en los experimentos con una muestra pequeña de sujetos. Este es parecido a los diseños

mezclados, pero a diferencia de estos, en los estudios observacionales autocontrolados se muestran

de qué forma y en qué pacientes hay autocontrol en el experimento (Gagne et al., 2014).

Los diseños de caso de control, consisten en una toma de datos sobre un caso de manera muy

específica y bien detallada, por parte de los investigadores. De esta forma se analizan posibles

factores que puedan, de cierta forma u otra, alterar los resultados de un estudio. Estos son muy

usados en compañía de los métodos explicados anteriormente (Gagne et al., 2014).

Por último, los cohortes prospectivos, los cuales permiten desde el principio establecer una

temporalidad en las variables del estudio. El uso de cohortes prospectivos es importante para

analizar los resultados obtenidos de las diferentes intervenciones que pudieron ser usadas en algún

estudio, así como también de las variables que permitieron obtener dichos resultados (Gagne et al.,

2014).

Un estudio sobre un medicamento huérfano no solamente debe dedicarse a una enfermedad

rara, muchos protocolos aclaran que los estudios deben enfocarse en un medicamento que sea usado

en más enfermedades raras. Actualmente, existen casos reportados de medicamentos que han

podido ser usados en la praxis médica en más de una enfermedad rara (Wästfelt et al., 2006; Zhang,

Zhu, Jacomy, Lu & Jegga, 2011).

Un estudio que sirve de guía sobre la utilidad de estos medicamentos fue llevado a cabo por

Zhang et al. (2011), en este estudio los autores usaron la base de Orphanet para hacer un análisis

de varios medicamentos raros que se encuentran actualmente circulando en el mercado y varios

genes que se relacionan con enfermedades raras. Al finalizar el estudio los autores encontraron que

muchos de los genes se encontraban involucrados en al menos dos enfermedades raras, en algunos
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 32
casos hasta seis. Con relación a los medicamentos sucede lo mismo, algunos medicamentos pueden

ser usados como medicamentos de primera base o de apoyo para el tratamiento de más de una

enfermedad rara. Por ejemplo, mutaciones en el gen LMNA está implicado en 17 enfermedades

raras. En el caso de los medicamentos, el medicamento “nonsydromic genetic deafness” es usado

para el tratamiento en enfermedades raras causadas por la mutación de 43 genes.

El estudio también hizo un análisis en la base de datos de la Orphanet de las proteínas que

eran sintetizadas a partir de la mutación de los genes en las enfermedades raras. Los autores

encontraron que había proteínas codificadas en algunas enfermedades raras, que seguían este

patrón de los genes, es decir se relacionaban entre ellos dependiendo la enfermedad rara. En estos

casos se mostraron proteínas que son vitales para los seres humanos, y aquellas que no lo son. En

el estudio se encontró que gran parte de estas proteínas eran codificadas por estos genes mutantes

previamente expuestos (Zhang et al., 2011).

Al finalizar el estudio los investigadores encontraron que entre los 1475 genes analizados y

reportados como mutantes en las bases de datos por la Orphanet, solamente para 13760 existía al

menos un estudio archivado en algún artículo indexado. Este dato es paradójico, ya que muestra el

gran avance que actualmente tienen los estudios en enfermedades raras, pero a la vez muestra que

existen enfermedades raras que aún se encuentran sin tratamiento o sin estudios reportados sobre

las mismas (Zhang et al., 2011).

Otro estudio que sigue la misma línea del anterior y que destaca el estudio sobre los

medicamentos en enfermedades raras es sobre enfermedades de inmunodeficiencia combinada.

Estas enfermedades, en su mayoría raras, han sido estudiadas a profundidad, lo que ha permitido

que en la actualidad se tengan grandes avances sobre las mismas, tanto a nivel genético como

biológico. Al poder identificar qué genes son los que se ven involucrados en las enfermedades de
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 33
inmunodeficiencia combinada, se han logrado comercializar y producir muchos medicamentos

huérfanos que han ayudado en el tratamiento de las mismas. Estos medicamentos en muchos casos,

sirven para tratar síntomas de más de una de estas enfermedades huérfano (Wästfelt et al., 2006)

En estos estudios se aclara que para el estudio de las enfermedades de inmunodeficiencia

combinada ha sido muy importante el trabajo que se ha hecho a nivel internacional entre países

miembros de diferentes organizaciones no gubernamentales, los cuales han logrado consensuar el

estudio sobre estas enfermedades logrando los avances descritos anteriormente (Wästfelt et al.,

2006).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 34
CAPÍTULO 3: DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Definición de discapacidad intelectual

La discapacidad, es definida como la expresión de limitaciones en el funcionamiento

individual dentro del contexto social (Alonzo, 2005); pero esta discapacidad puede ser entendida

en varios ámbitos: mental, sensitiva o motora. En este trabajo no se va a profundizar en gran medida

la discapacidad física y la sensitiva, pero sí va a ser detalladamente descrita la discapacidad

intelectual o retraso mental, debido a que muchas enfermedades raras cursan con esta discapacidad

intelectual, siendo el objetivo de este escrito.

Para comenzar se debe definir la discapacidad intelectual, los referentes más usados para

definirlas son los manuales del DSM, versión IV en su momento, y actualmente el 5, y el CIE-10.

En estos la discapacidad intelectual es definida enfermedad o síndrome del desarrollo intelectual;

además, son entendidos como trastornos neuropsiquiátricos (Márquez, Zanabria, Pérez, Aguirre,

Arciniega, & Galván, 2011). Para ambos manuales se tienen en cuenta tres criterios: primero,

limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual. Segundo, la conducta adaptativa se ve

afectada tal como se ha manifestado en habilidades prácticas, sociales y conceptuales. Tercero, esta

discapacidad empieza antes de los 18 años (Alonso, 2003; Koriakin et al., 2013; Márquez et al.,

2011; Schalock, 2009; Navas, Verdugo & Gómez, 2008).

Esta definición de la discapacidad intelectual no tenía muy en cuenta muchos otros aspectos

de su naturaleza de la discapacidad intelectual, como por ejemplo, variables positivas del sujeto, la

capacidad del sujeto para mejorar su discapacidad, variables familiares. Además de esto, para el

momento se usaba el término retraso mental para hablar de discapacidad intelectual (Alonso, 2003;

Márquez et al., 2011; Schalock, 2009; Navas et al., 2008).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 35
Por lo tanto, la AAMR (American Asociation of Mental Retardation) en el 2002 evalúo esta

definición e intentó modificarla con el fin de darle un abordaje mucho más amplio. Pero para llegar

a esta definición se tuvieron que evaluar dos cosas: el concepto de retraso mental y la definición

como tal del mismo. Para la primera parte, fue necesario hacer una evaluación de la palabra retraso

mental, la cual fue usada por mucho tiempo antes para describir a las personas que se encontraban

dos desviaciones estándar por debajo de la media poblacional en las pruebas que median el

coeficiente intelectual (Alonso, 2003; Schalock, 2009).

Pero el retraso mental por muchos años fue tomado como algo negativo y discriminativo, a

tal punto de que las personas que tenían retraso mental eran muchas veces rechazadas, tanto

socialmente como en la investigación médica. Actualmente, el término que vino a reemplazar el

retraso mental es la discapacidad intelectual; el cual es una palabra que no tiene tantas

connotaciones negativas. A pesar de esto, la AAMR, distingue el uso de ambos términos dentro de

su definición (Alonzo, 2005; Ali, Scior, Ratti, Strydom, King, & Hassiotis, 2013).

Después se evalúo la definición de retraso mental puesto que se limitaba a ser definida por

los puntajes obtenidos en las diferentes pruebas que medían el coeficiente intelectual, las personas

que tenían puntuaciones que se encontraban dos desviaciones por debajo de la media poblacional

ya eran considerados con retraso mental. Unos años después a esta definición se le agregaron otros

aspectos, primero se destaca que la edad de aparición del coeficiente intelectual bajo debe ser antes

de los 18 años; acompañado de esto anterior, van dificultades en habilidades adaptativas sociales

y comunicativas de la vida diaria (Márquez et al., 2011).

Pero tal como explican Schalock (2009) y Alonso (2003) la AAMR definió la discapacidad

intelectual de dos formas: una operativa, la anteriormente expuesta, usada en el DSM-5 y en el

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 36
CEI-10, y constitutiva, la cual tiene en cuenta cinco dimensiones que permiten desarrollar la

discapacidad intelectual a un nivel multidimensional.

Estas dimensiones son explicadas por estos autores como: Habilidades intelectuales,

comportamientos adaptativos, salud, participación y contexto. De esta forma se logra concebir la

discapacidad intelectual como una característica más de la diversidad humana, que resulta de la

interacción entre la persona y el entorno social que la rodea.

Cuando se habla de habilidades intelectuales, los autores se refieren a la inteligencia como

referente principal, la cual es definida como la capacidad mental general que incluye: el

razonamiento, la planificación, la solución de problemas, el pensamiento abstracto, la comprensión

de ideas, el aprendizaje rápido y el aprendizaje por experiencia (Alonzo, 2005).

En esta dimensión los autores recalcan que el criterio de funcionamiento de una discapacidad

intelectual es que la persona se encuentre dos desviaciones estándar por debajo de la media

poblacional. Para esta dimensión es muy importante la implementación de pruebas psicométricas

que permitan entender y clasificar mejor a las personas con respecto a un grupo (Alonzo, 2005).

Una clasificación que se usa actualmente, y que es de muy uso para el análisis integral de la

discapacidad intelectual, es la clasificación que se obtiene a partir del coeficiente intelectual. Las

puntuaciones que se obtengan en este coeficiente pueden dividirse en cuatro grados: leve,

moderado, grave y profundo; estos grados indican además el grado de afectación del sujeto. Las

puntuaciones entre 70 y 55 describen un grado leve de discapacidad, las puntuaciones entre 55 a

40 un grado moderado, entre 40 a 25 indican un grado grave y las puntuaciones inferiores a 25 son

propias de un grado profundo de discapacidad (Luckasson & Reeve, 2001).

En relación con la dimensión del comportamiento adaptativo, el cual es definido por

Schalock (2009) como el conjunto de habilidades prácticas, sociales y conceptuales que las
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 37
personas han aprendido para funcionar en sus vidas diarias. En esta dimensión, los autores aclaran,

que se debe tener en cuenta el comportamiento como tal de la persona, las habilidades sociales y

las limitaciones que tiene el sujeto con discapacidad intelectual.

La dimensión de la salud es tenida en cuenta por estos autores, ya que esta misma afecta las

otras dimensiones del individuo si esta se encuentra vulnerada, para ello se debe valorar física y

mentalmente a la persona con discapacidad intelectual. La participación, la siguiente dimensión,

es entendida como el rendimiento de las personas en actividades sociales; la participación se refleja

de la mejor forma posible en la observación directa del compromiso y el grado de participación en

las actividades diarias.

Finalmente, el contexto, es definido por estos autores como todos los factores contextuales que

influyen en el sujeto con discapacidad intelectual. Los autores aclaran que esta dimensión debe ser analizada

a partir de cinco aspectos: la presencia comunitaria en los lugares habituales de la comunidad a la que la

persona con discapacidad intelectual pertenece, experiencias de elección y toma de decisiones, competencia

respecto al ocupar un lugar valorado por la comunidad y participación comunitaria con familia y amigos.

A pesar de las definiciones anteriores, una más completa que la otra, es necesario que los

procesos de diagnóstico, clasificación y tratamiento de la discapacidad intelectual; sean muy bien

estructurados por parte de los profesionales de la salud (Alonso, 2003; Alonzo, 2005; Schalock,

2009).

Empezando con el diagnóstico, es importante el trabajo que se realiza para detección

temprana de ciertas discapacidades intelectuales o de enfermedades que cursan con discapacidad

intelectual. Para ello, los trabajos genéticos son muy importantes en la medida en la que permiten

detectar qué genes y en qué parte del genoma humano se encuentra la anomalía para poder

encontrar la causa de la discapacidad intelectual, y por lo tanto poder hacer un diagnóstico

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 38
temprano. En este proceso se usan varias técnicas, una muy usada actualmente es la lectura de una

secuencia de exones. Esta es una técnica de captura en la que se analiza y se secuencia el 1% de un

genoma que contiene alguna información proteica. (Tooper et al., 2011).

Para ilustrar los resultados que pueden encontrarse gracias a esta técnica, se describen los

siguientes ejemplos de patologías que cursan con retraso mental: El Síndrome Schinzel-giedion y

El síndrome Kabuki, entre otras. El primero, es un síndrome caracterizado por rasgos faciales

distintivos, con una severa discapacidad intelectual, anomalías congénitas y una alta prevalencia

de tumores. En éste, se encontró que la mutación del gen SETBP1 en el cromosoma 18q12.3 tendría

gran influencia en la aparición de la enfermedad. Otro de los ejemplos es, el síndrome Kabuki,

caracterizado con una leve moderada discapacidad intelectual, rasgos faciales distintivos, cejas

disruptas, junto con problemas cardiacos y esqueléticos. Usando la técnica de exones se encontró

que variaciones en el gen MUC16 se ven muy implicados en este síndrome. Con el uso de esta

técnica también se encontró que había mutaciones del gen MLL2 (Tooper et al., 2011).

Tal como describen Márquez et al. (2011), en la mitad de los casos de una discapacidad

intelectual hay una causa orgánica de la misma encontrada. Pero entre el 30% y el 60% de los

pacientes con discapacidad intelectual la causa de la misma no ha podido ser identificada, a pesar

de que para el diagnóstico cumple con todos los criterios para una discapacidad intelectual.

Es por esto que se deben acompañar los procesos de diagnóstico con otras pruebas que

permitan medir la discapacidad intelectual, estas pruebas son específicas para cada una de las

dimensiones expuestas por la AAMR. Para la capacidad intelectual las pruebas más usadas son las

escalas de Wechsler, las cuales han demostrado ser muy útiles para medir la inteligencia a partir

de diferentes factores: comprensión verbal, memoria de trabajo, razonamiento perceptual y

velocidad de procesamiento. En el caso de los niños se usa el WISC-IV (Wechsler Inteligence

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 39
Scale for Children), este test permite dar grados de afectación del coeficiente intelectual, que van

desde desempeño normal bajo a desempeño muy bajo, dependiendo del rendimiento del paciente

en cada una de las pruebas. Esta prueba presenta índices de validez y de confiabilidad que lo hacen

un instrumento que mide objetivamente la inteligencia (Koriakin et al, 2013).

Para medir la conducta adaptativa se usan varias escalas: La escala adaptativa de la AAMR,

la escala de Vineland y el Test Comprensivo de Conducta Adaptativa de Adams (Alonso, 2003).

También es muy utilizado el DABS, Escala de Diagnóstico de Conducta Adaptativa. Es un

instrumento que se basa en la teoría de la respuesta del ítem, se compone de 259 reactivos; divididos

en diferentes escalas: conceptuales, sociales y prácticas (Navas et al., 2008).

Para la evaluación de las dimensiones que tienen en cuenta la salud, la participación y el

contexto, se deben hacer valoraciones interdisciplinarias por parte de especialistas de salud, que

organicen estas dimensiones de acuerdo a la realidad del sujeto y a sus propias necesidades

(Alonso, 2003; Schalock, 2009).

Después de aplicar todos estos instrumentos se pasa al proceso de clasificación de la

discapacidad intelectual. Navas et al. (2008), describen los beneficios de usar un sistema de

clasificación para la discapacidad intelectual en la medida en la que facilitan los siguientes

procesos: planificación de la intervención, facilita la comunicación entre los profesionales de la

salud, permite identificar las variables que van a ser tenidas en cuenta en la intervención, favorece

al mayor conocimiento de la discapacidad, facilita el conocimiento del progreso de la discapacidad,

favorece el diagnóstico temprano, permite el desarrollo teórico y permite brindar herramientas a

la familia para poder encontrar más fácil recursos para afrontar la discapacidad.

Al hacer el análisis de todos estos aspectos del sujeto, la AAMR propone realizar intensidad

de apoyos, para ello es muy útil el uso de la SIS, Escala de Intensidad de Apoyos. Esta escala va
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 40
dirigida a realizar una evaluación funcional vinculada directamente a las necesidades de la persona

y cuyas propiedades psicométricas han puesto en manifiesto su idoneidad para medir la intensidad

de los apoyos de adultos y niños con discapacidad intelectual (Navas et al., 2008).

La Escala de Intensidad de Apoyos se hace con el propósito de reforzar las competencias

personales en los siguientes ámbitos: independencia, relaciones interpersonales, participación

escolar y comunitaria, contribuciones de la persona con discapacidad intelectual y bienestar

personal; todas estas en muchos casos apoyadas con autoinformes que el especialista en salud

deberá planificar para poder analizar correctamente todas estas áreas del paciente (Navas et al.,

2008).

Navas et al. (2008), describen acciones que deben ser tenidas en cuenta en la clasificación a

partir de las cinco dimensiones propuestas por la AAMR. Entre ellos se encuentra: evaluar el

ambiente de la persona con discapacidad intelectual, medir los niveles de la conducta adaptativa,

tener en cuenta los factores etiológicos o de riesgo para el paciente, evaluar la salud mental de la

persona con discapacidad intelectual y generar categorías de prestaciones.

Después del diagnóstico y la evaluación, viene planificar la intervención a partir del análisis

que el especialista previamente ha realizado. Pero antes de analizar esto, es importante aclarar un

problema en la intervención que sucede especialmente en personas con alguna discapacidad

intelectual, y es el de saber si la persona está en la capacidad mental de poder tomar decisiones que

tengan alguna repercusión en su estado tanto mental como físico. Como por ejemplo, saber si una

persona está en la capacidad para realizar un consentimiento informado para comenzar un

tratamiento para su discapacidad (Muñoz & Moncada, 2014).

La evaluación de la capacidad para la toma de decisiones es muy útil para la evaluación de

la discapacidad intelectual. Para evaluar esta capacidad, se debe tener en cuenta el principio ético
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 41
de autonomía, en el que una persona es capaz de tomar decisiones sobre sí mismo por su propia

cuenta (Muñoz & Moncada, 2014).

Para evaluar la capacidad de una persona con discapacidad intelectual de poder dar

consentimiento informado, se tienen ciertos instrumentos psicométricos que pueden ser usados

para medir esta capacidad. El primero es el California Scale of Appreciation (CSA), que permite

evaluar la capacidad para participar en una investigación. El segundo, el MarAarthur Competence

Assessment Tool (MCAT), el cual evalúa la capacidad para dar consentimiento de una intervención

considerada. Y por último, el documento Sitge, que evalúa la capacidad para dar consentimiento

informado en diferentes situaciones (Muñoz & Moncada, 2014).

Muñoz y Moncada (2014) destacan que hay ciertos dilemas éticos que son difíciles de tratar

en personas con discapacidad intelectual. Uno muy común, el dilema de la esterilización de

personas con discapacidad intelectual debido a la hipersexualidad con la que muchas veces cursa

la discapacidad. Ya que, en los casos en que los pacientes tengan la capacidad para tomar decisiones

sobre sí mismos, y tengan estas conductas sexuales, se les deberá respetar su derecho de autonomía

si no desean hacerse ningún proceso de esterilización. También, los autores aclaran que existen

casos en los que las personas tienen alguna discapacidad intelectual y llegan a controlar su

hipersexualidad, y hasta en algunos puntos, son capaces de tener una familia.

Habiendo descrito los problemas éticos que se tenían para hacer intervención con pacientes

con discapacidad intelectual, se pasará a describir el proceso como tal en este tipo de discapacidad.

Para el tratamiento de las personas con discapacidad intelectual, Márquez et al. (2011) proponen

dos enfoques principalmente: el médico-farmacológico y psicosocial. Ambos mostrando

efectividad en el tratamiento para personas con este tipo de discapacidad.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 42
La intervención médica, tiene en cuenta variables físicas del paciente que intervienen en su

salud, para ello se estudia la etiología de la discapacidad intelectual, como en muchos casos, la

discapacidad intelectual es debida a un error genético, existen guías médicas sobre cómo y de qué

manera se debe hacer intervención en estos tipos de discapacidad (Márquez et al., 2011).

Además de saber qué tipo de intervención se debe llevar a cabo, se deben tener en cuenta la

comorbilidad, tanto psiquiátrica como física, ya que estos sujetos son muy vulnerables a desarrollar

alguna de las dos condiciones, o en su defecto las dos. Para las dificultades físicas el tratamiento

farmacológico es muy claro, es funcional, siempre y cuando se sigan al pie de la letra las

indicaciones médicas. Pero para el caso de los medicamentos psiquiátricos, la cosa es más

compleja, esto debido a que las personas con discapacidad sufren en muchos casos de varias

enfermedades psiquiátricas al tiempo, empezando por la de base, que es una del desarrollo

neurocognitivo, clasificada así por los manuales del DSM y del CIE, en sus diferentes versiones.

Algunos de los trastornos que tienen comorbilidad con la discapacidad intelectual son:

Hiperactividad y déficit de atención, depresión, ansiedad, hipersexualidad y trastornos del sueño

(Márquez et al., 2011).

En relación con la intervención psicosocial, cuyo objetivo es lograr una aceptación de la

condición de discapacidad, haciéndola lo más adaptativa posible, tanto a nivel familiar como

individual. El foco es generalmente hacer estudio en el lenguaje, en el desarrollo de habilidades de

la vida cotidiana y la socialización; todo esto en estadios tempranos del desarrollo. En la adultez,

la intervención va más enfocada en la modificación de las conductas, la terapia como apoyo al

tratamiento médico y otras intervenciones aún enfocadas en el lenguaje del paciente. El enfoque

más efectivo para el tratamiento es la terapia cognitivo conductual, ya que genera cambios a nivel
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 43
tanto personal como familiar, y brinda herramientas al sujeto para ser lo más funcional posible

dentro de su entorno (Márquez et al., 2011)

La discapacidad intelectual tanto a nivel nacional como internacional

A nivel mundial la discapacidad intelectual es tenida en cuenta siempre junto a los demás

tipos de discapacidad, la física, la sensorial y la psicosocial. Por lo tanto todos los informes y

avances que se han tenido sobre discapacidad intelectual van en paralelo con los demás tipos de

discapacidad.

En un informe la Organización Mundial de la Salud (2011) define a la discapacidad como:

“todas las deficiencias o limitaciones para realizar actividades y las restricciones de participación,

y se refiere a los aspectos negativos de la interacción de una persona y sus factores contextuales”

(p. 4.).

El fin de este informe era el de tratar ciertos problemas sobre inclusión, barreras y situación

al momento sobre la discapacidad. En el mismo, se mostraron varios indicadores sobre la

prevalencia de la discapacidad a nivel mundial, así como también una división por grupo etario de

personas que sufren de alguna discapacidad (OMS, 2011).

De los anteriores temas el más desarrollado fue el de la inclusión, en este se trataron

problemáticas como: el trabajo para personas con discapacidad, la educación, la salud y la

integración social para estas personas. Para cada una de ellas, se plantearon soluciones para evitar

que las personas con discapacidad se encuentren en ambientes desfavorables que impidan su

correcto desarrollo en cada uno de los ámbitos humanos (OMS, 2011).

Para finalizar, se plantearon varias recomendaciones en el informe, las cuales son: permitir a

las personas con discapacidad el acceso a todos los sistemas sociales y políticos, invertir en

programas que beneficien a las personas con discapacidad, adoptar planes de acción nacionales en
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 44
relación con la discapacidad, inclusión a personas con discapacidad, mejorar la capacidad de

recursos humanos, suministrar recursos económicos para el desarrollo de personas con

discapacidad, crear campañas de sensibilidad sobre la discapacidad y respaldar la investigación

sobre la discapacidad a nivel mundial (OMS, 2011).

Colombia al ser miembro de la OMS, hace parte del informe del que se habló anteriormente,

por lo tanto está al tanto de los temas que se trataron y se comprometió a cumplir las

recomendaciones previamente dichas. Además de esto, en Colombia la ley 1346 del 2009 es la

encargada de regular todo lo que se relacione con discapacidad, incluida la intelectual (Congreso

de la República, 2009).

Esta ley se rige principalmente siguiendo lo planteado en la Convención sobre los derechos

de las personas con discapacidad celebrado en el 2006 por la Organización de las Naciones Unidas

(ONU). Esta organización tuvo como fin promover y proteger los derechos de las personas con

discapacidad alrededor del mundo, ya que al ser una población vulnerable a violaciones de sus

derechos es necesario que se medien por parte de todos los organismos que estos derechos sean

protegidos de manera íntegra (Organización de Naciones Unidas, 2006).

La ley se rige por los principios generales propuestos en esta convención: el respeto de la

dignidad, la no discriminación, la participación plena en actividades sociales, el respeto a la

diferencia y aceptación de las personas con discapacidad y la igualdad de oportunidades a personas

con discapacidad (Congreso de la República, 2009; ONU, 2006).

Al final de esta ley el Estado de Colombia se compromete a proteger y a utilizar todas las

herramientas posibles para hacer que los derechos de las personas con alguna discapacidad sean

respetados siempre. Además de esto se compromete a promover la inclusión de personas con

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 45
discapacidad a cada uno de los ámbitos en los que estas personas se puedan ver limitadas (Congreso

de la República, 2009).

Como respaldo a la ley existen varias organizaciones, entre ellas una de las más importantes

es Discapacidad Colombia, la cual cuenta con un portal web (http://discapacidadcolombia.com).

En este portal se puede encontrar información sobre qué se está llevando a cabo a nivel Colombia

en relación con la discapacidad, así como información sobre eventos y reuniones realizados para

personas con discapacidad. El portal web cuenta también con información sobre las leyes y

decretos que se han realizado o están en proceso de ser aceptados. Además de lo anterior, presenta

información sobre algunas otras instituciones que están enfocadas en mejorar la calidad de vida de

cualquier persona que viva con alguna discapacidad (Discapacidad Colombia, 2016).

Condición de las enfermedades huérfano en Colombia

Como se planteó anteriormente, en Colombia se usa la definición de la Unión Europea, es

así, que la Ley 1392 de 2010 define a las enfermedades raras como enfermedades crónicamente

debilitantes, de difícil tratamiento y que afectan a 1 entre 2000 colombianos. (Congreso de

Colombia, 2010).

Esta Ley da reconocimiento de las enfermedades raras como un problema de vital interés

para la nación, dicta qué mecanismos van a regular el apoyo económico de las mismas y los

recursos que van a ser prestados para favorecer a la población afectada por estas enfermedades.

Además, se explican los deberes del Gobierno frente a las enfermedades raras, los cuales van desde

establecer qué guías de control deben ser llevadas a cabo por parte del Ministerio de Protección

Social, hasta evaluar el trabajo de la Comisión de la Regulación en Salud en relación con las

enfermedades raras. Otras labores del Gobierno descritas en esta Ley son: promover y coordinar

organismos para el desarrollo de investigación (Congreso de Colombia, 2010).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 46
La Ley 1392 de 2010 es la primera en hablar sobre un análisis de los medicamentos huérfanos

con el fin de establecer un sistema de negociación y compra con las empresas farmacéuticas y

laboratorios que produzcan estos medicamentos. Además, en sus artículos propone el

establecimiento de los centros de manejo para enfermedades raras, los cuales deberán tener todo al

día para poder dar un tratamiento efectivo a todos los pacientes afectados. Habrán tres subredes de

centros de manejo: la red de centros de diagnóstico, la red de tratamiento y de farmacias para

suministro de los tratamientos farmacológicos (Congreso de Colombia, 2010).

Finalmente, esta Ley indica que se deben crear mecanismos para la capacitación y

divulgación del conocimiento sobre las enfermedades raras a la población en general, así como que

en los programas pregrados y postgrados de las universidades se deban capacitar profesionales con

el fin de generar un alta sensibilidad sobre el tema (Congreso de Colombia, 2010).

Después de la Ley 1392 de 2010, se crea el Decreto 1954 de 2012 que plantea las bases para

iniciar un proceso de consolidación de datos epidemiológicos, citados por la ley 1392 de 2010, para

valorar las enfermedades raras dentro del territorio nacional, creando así una base de datos

completa de estas enfermedades. Esta base de datos se va a construir con la ayuda de la Cuenta de

Bajo costo, la cual hará un censo que ayude consolidar y recopilar la información necesaria para

estar constantemente actualizando la base de datos sobre las enfermedades raras. Después del

censo, los pacientes nuevos deberán ser reportados ante el Ministerio de Salud y Protección Social.

Al final, esta base de datos estará disponible en la página web del Sistema Integral de Información

de la Protección Social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

En este Decreto, se informa a todas las entidades prestadoras de servicios en salud que están

en la obligación de consolidar y recopilar información para el crecimiento de la base de datos sobre

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 47
las enfermedades raras, como también, de velar porque se preste el servicio que los pacientes

necesiten de forma rápida y oportuna (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

Después de este Decreto, se necesitaba una guía para hacer el estudio epidemiológico sobre

enfermedades raras, es por esto que se crea la Resolución 3681 de 2013, que pretende establecer

los protocolos para la elaboración del censo en enfermedades raras. En esta, se explica que todas

las entidades pertenecientes al régimen de salud deberán apoyar esta investigación, y que toda la

información deberá ser reportada a la Cuenta de Alto Costo. Esta Resolución aclara que en caso de

que haya un incumplimiento la Superintendencia Nacional se encargará de tomar las medidas

necesarias (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Al final de esta Resolución, se presenta un formato que debe ser diligenciado con fines

investigativos, además se explica cómo debe ser presentado el formato, según los estándares que

plantea la misma resolución. Este formato es obligatorio para poder llevar a cabo la investigación.

Entre los datos del formato se encuentran: datos sociodemográficos del paciente, información

relacionada con el diagnóstico del paciente (ejemplo: nombre y fecha de diagnóstico de la

enfermedad), seguimiento del paciente (datos relacionados con el instituto prestador de salud),

medicación y procedimientos que recibe el usuario actualmente (se expresa qué medicamentos son,

si están o no en el POS, su costo, su acceso, etc.) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

En cumplimiento de la Ley 1392 de 2010, se creó la Resolución 430 de 2013, la cual es una

lista de todas las enfermedades raras que se encuentran reportadas dentro del territorio. En la

elaboración de esta resolución participaron agremiaciones como: FECOER, ACOPEL, fundación

de fibrosis quística y la liga contra la hemofilia. También se hizo un análisis de todas las

enfermedades que se encuentran en la base de datos de la Orphanet, con el fin de saber si cumplen

o no con los criterios para ser catalogadas como enfermedades raras. Además de esto, en
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 48
cumpliendo con la Ley 1392, se organizó una mesa de trabajo compuesta por: científicos expertos

en enfermedades raras, la dirección de epidemiología y demografía y la Cuenta de Bajo Costo

(Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Esta Resolución reporta aproximadamente 1929 enfermedades raras dentro del territorio

nacional. En la resolución se aclara que este listado debe ser actualizado cada dos años, a pesar de

esto, en cualquier momento la lista puede ser modificada. En la Resolución se aclara que esta lista

debe ser de uso obligatorio para todos los sistemas integrantes del Sistema General de Seguridad

Social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

En el 2015, esta Resolución fue derogada por una nueva, la Resolución 2040 de 2015. Esta

nueva Resolución tiene las mismas bases de la anterior, pero amplía el estudio sobre las

enfermedades raras, y además reporta muchas más enfermedades que la anterior, en este caso

fueron 2149 enfermedades. Además de esto anterior, este decreto agrega un criterio para la

identificación de las enfermedades raras, este criterio se basa en la organización de las

enfermedades a partir de ciertos códigos, los cuales son otorgados por esta Resolución (Ver Anexo

A) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).

Por ejemplo, el síndrome de Noonan, previamente explicado, según la Resolución 2040 de

2015, tiene el código 1804. En relación con la Mastocitosis cutánea maculopapular, se le otorga el

código 1157 (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). Esta Resolución aún no reporta

índices de prevalencia por enfermedad, y tampoco indica la distribución poblacional de las mismas.

Diferentes organizaciones han ayudado a la creación de esas leyes previamente expuestas.

Al igual que en el resto del mundo, en Colombia, hay ciertas organizaciones que cumplen funciones

similares a las organizaciones ya expuestas, entre ellas la más importante es FECOER (Federación
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 49
Colombiana de Enfermedades Raras) (http://www.fecoer.org), esta organización, creada en el

2011, cumple funciones similares a la de Eurordis y EUCERD (FECOER, 2015).

El objetivo principal de FECOER es el de fomentar el cumplimiento de los derechos para las

personas que padecen alguna enfermedad catalogada como rara dentro del territorio colombiano,

además de esto, en cumplimiento de la ley 1392 de 2010, esta organización fomenta la información

sobre tipos de tratamiento para estas enfermedades, fomenta la realización de grupos de apoyo para

estas personas y sus familias, fomentando así la inclusión de estas personas en la sociedad; además

busca informar a la población en general sobre las enfermedades raras. Actualmente la señora

Ángela Chávez es la presidenta de la organización, ella tiene voz y participación activa dentro de

la Mesa Técnica de Enfermedades Raras. FECOER, al ser una persona jurídica, actualmente se

encuentra financiado por las donaciones que recibe (FECOER, 2015).

Dentro de sus bases de datos FECOER recoge las políticas públicas que están siendo

enfocadas en enfermedades raras, así como las leyes, decretos y resoluciones que rigen sobre las

mismas. En la página se encuentra su respectiva explicación y un link de descarga para cada uno

de los documentos estatales que se han hecho al momento (FECOER, 2015).

A FECOER se encuentran unidas un total de 36 asociaciones miembro, con sus respectivos

datos para lograr así el contacto directo con las mismas, se explican algunos de sus objetivos y de

cómo FECOER fomenta y apoya lo que cada una de estas organizaciones están haciendo en el

ámbito nacional. Las organizaciones unidas a FECOER se han organizado de acuerdo a la zona del

país en la que actúan, un ejemplo de ello, es El Grupo de Padres de Enfermedades Raras del Valle

del Cauca. Además de esto, FECOER deja las puertas abiertas para cualquier otra organización que

quiera unirse a ellos mostrando los beneficios de ser miembro y el apoyo que FECOER les daría

en caso de unirse (FECOER, 2015).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 50
Un ejemplo de una asociación miembro de FECOER que funciona en Bogotá es FUNDEM.

FUNDEM es una asociación encargada de brindar apoyo integral a las personas que sufren de

alguna enfermedad crónica, como el cáncer, pero además se ha especializado en algunas

enfermedades raras como la esclerosis múltiple y la hemofilia. Esta fundación se encuentra en 70%

de los municipios de Colombia. El objetivo de FUNDEM es el de apoyar y educar a la población

general sobre las enfermedades crónicas y costosas, así como darles el reconocimiento que estas

se merecen, otro objetivo es el de hacerse conocer como una importante fundación a nivel

Colombia. FUNDEM, hace parte del observatorio nacional de enfermedades huérfano y del

observatorio nacional de cáncer (H. Cuartas. Comunicación personal, gerente de FUNDEM, 14 de

Abril de 2016).

FUNDEM presta servicios de intervención y apoyo a pacientes. En la intervención, realizan

un trabajo integral con: psicología, medicina, fisioterapia y terapia ocupacional. Esta intervención

se realiza a nivel personal y familiar, en el nivel personal se hace un seguimiento de la salud tanto

mental como física del paciente, en la intervención familiar, se hace apoyo a los cuidadores y

familiares sobre todo lo relacionado con la enfermedad (H. Cuartas. Comunicación personal, 14 de

Abril de 2016).

El apoyo que brinda esta institución también va enfocado al área social del paciente, es por

esto que promueve el desarrollo de actividades lúdicas y de ocio para sus pacientes. Existen

programas de microempresas en las que varios pacientes se reúnen para realizar actividades que

fomenten su desarrollo económico y promuevan su independencia. Además de esto, FUNDEM

presta un servicio muy importante de respaldo de los derechos de sus pacientes con ayuda de la

fundación ADBOCASI, se prestan servicios jurídicos, para defender estos derechos y promover el
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 51
desarrollo de políticas públicas en apoyo a FECOER (H. Cuartas. Comunicación personal, 14 de

Abril de 2016).

FUNDEM trabaja fuertemente para el desarrollo académico superior sobre las enfermedades

que maneja, es por esto, que tiene varios trabajos en conjunto con varias Universidades del país,

en las que prestan sus instalaciones como centros de prácticas profesionales, así como, para hacer

estudios mucho más experimentales para los avances en los estudios de las enfermedades que

manejan. Además de esto, FUNDEM tiene convenios con muchas farmacéuticas, esto con el fin de

poder ser medio para que muchos medicamentos sean aprobados por el INVIMA; también, se

encargan de hacer farmacovigilancia con sus pacientes, educándolos sobre el uso de estos

medicamentos, así como los efectos secundarios que pueden llegar a tener (H. Cuartas.

Comunicación personal, 14 de Abril de 2016).

En los casos de que a sus puertas llegue una persona con alguna enfermedad rara en la que

ellos no se encuentran especializados, FUNDEM siempre presta el servicio de información sobre

centros expertos sobre esa enfermedad en especial, y si el paciente lo desea puede mantenerse en

la fundación para participar en las actividades que esta tienen para sus pacientes (H. Cuartas.

Comunicación personal, 14 de Abril de 2016).

Habiendo explicado cómo funciona una de las organizaciones miembro de FECOER, se

continuará explicando las funciones que esta fundación tiene. FECOER realiza un gran número de

actividades y talleres a favor de las personas con enfermedades raras. También, tiene una revista

virtual de inscripción gratuita que llega al correo electrónico de las personas que se inscriban, en

la que informa diferentes actividades que está haciendo la organización, como también noticias de

avances en estudios sobre enfermedades raras, tanto a nivel Colombia, como a nivel Internacional

(FECOER, 2015).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 52
El impacto de FECOER es tan fuerte, que en Bogotá, capital de Colombia, esta organización

hace parte de la Mesa Técnica Distrital de las Enfermedades Huérfanas. Esto, en cumplimiento de

la Resolución 1147 de 2014. Esta mesa está organizada con el fin de velar por el cumplimiento de

los acuerdos distritales que son descritos por la Ley 1392 de 2010. En esta Resolución, el distrito

reconoce diversas agrupaciones que tienen como misión la defensa de los derechos de las personas

que padecen de alguna enfermedad huérfana, entre ellas FECOER (Alcaldía Mayor de Bogotá,

2014).

La Resolución destaca las funciones de la Mesa Técnica Distrital de las Enfermedades

Huérfanas, las cuales son: diseñar estrategias que generen sensibilidad, consciencia e inclusión de

enfermedades huérfanas, promocionar el desarrollo de la investigación para enfermedades

huérfanas, promover la capacitación y divulgación del conocimiento, plantear estrategias de

inclusión para personas con enfermedades raras, tener contacto con otros países con el fin de

realizar un tratamiento más integral y realizar un registro de todos los pacientes de enfermedades

raras dentro del distrito (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2014).

Además de esto, la Resolución indica qué actividades va a cumplir la Mesa. Entre ellas se

encuentran: realizar citaciones a reuniones con cinco días de anticipación, convocar reuniones

extraordinarias si se es necesario, hacer actas de cada reunión como soporte. En la Resolución se

aclara que los integrantes de la mesa deben reunirse para organizar todos los protocolos de

organización de la Mesa entre ellos (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2014).

Enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual en Colombia

Como se explicó anteriormente, las enfermedades raras son reportadas en varias bases de

datos alrededor del mundo, y en el caso de Colombia, al no tener una base de datos propia, usa la

base de datos que ofrece Orphanet para elaborar leyes; como la Resolución 2048 de 2015.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 53
Para poder comprender las enfermedades huérfano que cursan con discapacidad intelectual,

primero se hizo un análisis de la base de datos de Orphanet, para encontrar cuales de las patologías

presentadas cursaban con discapacidad mental en algún grado. Esta información se obtuvo sobre

el resumen que ofrece esta base de datos de cada una de las enfermedades.

En esta revisión se encontraron al menos 445 enfermedades raras que cursan con

discapacidad intelectual, su prevalencia dependía mucho de la zona de Europa en la que eran

reportadas, así por ejemplo, había enfermedades como el síndrome orofaciodigital tipo 8, en el

cual eran reportados todos los casos en una familia, o el síndrome nefrótico congénito de tipo

finlandés el cual afectaba principalmente a los habitantes de Finlandia (Orphanet, 2016a).

Al finalizar esta revisión se contrastaron las enfermedades encontradas con las que eran

reportadas por la Resolución 2048 de 2015, en esta contrastación se encontraron 410 enfermedades

raras que cursan con discapacidad intelectual. Como en esta Resolución solamente son reportadas

las enfermedades raras, sin su prevalencia, se hizo un análisis de la prevalencia reportada por la

Orphanet de cada una de estas enfermedades.

Con esta prevalencia se organizaron todas las enfermedades raras reportadas de mayor a

menor prevalencia, las 40 primeras enfermedades se seleccionaron y se ordenaron en orden

alfabético, con ellas se realizó la Tabla 1. Se tuvieron en cuenta hasta 40 enfermedades porque

estas eran suficientes para explicar la relación que existía entre la información reportada por la

Resolución 2048 del 2015 y la base de datos Orphanet, además que eran las enfermedades de las

cuales se encontraba mayor información en bases de datos y en internet tanto a nivel mundial como

nacional. Vale aclarar que en dicha Resolución se encontró que muchas de las enfermedades no

tenían el mismo nombre con el que eran reportadas en la base de datos Orphanet, así por ejemplo,

el síndrome 48 XXYY es reportado en esta resolución como el Síndrome de Klinefelter. Además

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 54
de esto, en esta Resolución se usa el retraso mental para nombrar algunas de estas enfermedades;

a diferencia de la lista Orphanet en la que se usa solamente el término de discapacidad intelectual.

A partir de la Tabla 1, se tomaron tres enfermedades raras con el fin de poder explicar a

profundidad cuál era su situación actual a nivel Colombia y nivel mundial en todos sus niveles:

intervención de todas las disciplinas médicas, intervención educativa, tratamiento farmacológico,

grupos de pacientes, evaluación, diagnóstico y pronóstico.

Las tres enfermedades escogidas son: Síndrome de X frágil, Síndrome de Rett y Síndrome

de Prader-Willi. Cada una de estas enfermedades fue escogida porque, si bien su etiología tiene

una alta carga genética en cada una de ellas, su semiología es diferente. Por ejemplo, el Síndrome

de Rett está relacionado fuertemente con los síndromes del espectro autista, el Síndrome de X frágil

es la discapacidad mental hereditaria más frecuente en todo el mundo y el Síndrome de Prader-

Willi es una patología en la que se ven fuertemente alterados los mecanismos cerebrales de la

saciedad (Orphanet, 2016b; Orphanet, 2016d; Orphanet, 2016e).

Tabla 1
Enfermedades raras que cursan con discapacidad intelectual reportadas en Colombia por la
Resolución 2048 de 2015
Código Orphanet Resolución 2048 de 2015 *Prevalencia

48818 Acerulo palminemia Acerulo palminemia 0,1

35 Acidemia propiónica Acidemia propiónica 0,002

23 Aciduria argininosuccinica Aciduria argininosuccinica 0,45

212 Cistatinonuiria Cistatinonuiria 7

487 Enfermedad de Krabbe Enfermedad de Krabbe 1

702 Enfermedad de Pelizaeus- Enfermedad de Pelizaeus- 0,25

Merzbacher Merzbacher
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 55
773 Enfermedad de Refsum Enfermedad de Refsum 0,1

845 Enfermedad Tay-Sach Enfermedad Tay-Sach 0,3

716 Fenilcetonuria Fenilcetonuria 6

2162 Holoprosencefalia Holoprosencefalia 13,4

512 Leucodistrofia Leucodistrofia 0,1

metacromática metacromática

636 Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 1 23

637 Neurofibromatosis tipo 2 Neurofibromatosis tipo 2 1,7

281 Monosomía 5p Monosomía 5p 4

10 Síndromde 48, XXYY Síndrome de Klinefelter 1,9

Nota: Las enfermedades reportadas son tomadas de la base de datos que proporciona Orphanet en su página

web, con su respectivo código Orphanet.*La prevalencia es tenida en cuenta por los casos reportados cada

100,000 personas.

50 Síndrome de Aicardi Síndrome de Aicardi 1

72 Síndrome de Angelman Síndrome de Angelman 1,1

110 Síndrome de Bardet Biedl Síndrome de Bardet Biedl 0,7

192 Síndrome Coffin-Lowry Síndrome Coffin-Lowry 1,5

199 Síndrome de Cornelia de Síndrome de Cornelia de 1

Lange Lange

567 Síndrome de delección Síndrome de Shprintzen 5,6

22q11.2

2116 Síndrome de Hartnup Síndrome de Hartnup 4

475 Síndrome de Joubert Síndrome de Joubert 1

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 56
2322 Síndrome de Kabuki Síndrome de Kabuki 3,1

510 Síndrome de Lesh-Nyhan Síndrome de Lesh-Nyhan 0,34

531 Síndrome Miller-Dieker Síndrome Miller-Dieker 1

648 Síndrome de Noonan Síndrome de Noonan 50

739 Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Prader-Willi 2,8

710 Síndrome de Pfeiffer Síndrome de Pfeiffer 1

778 Síndrome de Rett Síndrome de Rett 4

93474 Síndrome de Scheie Síndrome de Scheie 0,2

821 Síndrome de Sotos Síndrome de Sotos 0,3

3451 Síndrome de West Síndrome de West 3,7

904 Síndrome de Williams Síndrome de Williams 1,8

Tabla 1, Continuación

280 Síndrome de Wolf- Síndrome de Wolf- 2

Hirschhorn Hirschhorn

3463 Síndrome de Wolfram Síndrome de Wolfram 0,13

908 Síndrome de X frágil Síndrome de X frágil 20

1699 Trisomía 12p Duplicación 12p 2

910 Xeroderma pigmentoso Xeroderma pigmentoso 0,23

Tabla 1, Continuación.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 57
CAPÍTULO 4: SÍNDROME DE RETT

Características básicas del síndrome de Rett

El primer síndrome del que se empezará a hablar en este trabajo va a ser el síndrome de Rett

(SR), una enfermedad rara que cursa con discapacidad intelectual que afecta aproximadamente a 1

de cada 10,000 personas en el mundo. Andreas Rett, en Viena capital de Austria, fue quien estudió

por primera vez el Síndrome de Rett en el año 1966, en ese momento lo describió como resultado

de un estudio que realizó con niñas que padecían de regresión mental en edades tempranas, pero

que parecían haber tenido un desarrollo aparentemente normal hasta aproximadamente los 6 meses

de edad. A pesar de esto, el trastorno fue reconocido en forma generalizada solo después de la

publicación de un segundo artículo del Doctor Rett en 1983 (Herrera & Quelca, 2014; Fernández

& Ferreras, 2010; Vignoli, Fabio, La Briola, Giannatiempo, Antonietti, Maggiolini, & Canevini,

2010; Blanco, Manresa, Mesch & Melgarejo, 2006; Neúl et al., 2010).

El Síndrome de Rett afecta a todas las razas y es mucho más prevalente en mujeres que en

hombres. Es la segunda causa más común de retraso mental grave en el sexo femenino, después

del síndrome de Down, el síndrome de Rett ha sido reportado en más de 40 países en todo el mundo.

Se han descrito hombres con este síndrome, pero con cariotipo 47 XYY y en hermanos de niñas

con SR; frecuentemente estos niños presentan encefalopatía letal en la infancia o tienen un

pronóstico de vida muy pobre (Blanco, Manresa, Mesch & Melgarejo, 2006).

En un principio no se logró encontrar qué causa genética producía el síndrome, debido a que

no se veía relación hereditaria del síndrome, los casos que se presentaban eran esporádicos y no

tenían antecedentes familiares de la misma enfermedad. Varios años después, se encontró que la

enfermedad se encontraba relacionada, en muchos casos, con mutaciones en el gen MECP2,

ubicado en el cromosoma X. Las mutaciones ocurren en el esperma del padre, por lo que los hijos
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 58
varones en su mayoría, son sanos; esto explica porque este síndrome es más prevalente en mujeres

(Herrera & Quelca, 2014; Fernández & Ferreras, 2010; Vignoli, Fabio, La Briola, Giannatiempo,

Antonietti, Maggiolini,, & Canevini, 2010; Blanco et al., 2006; Neúl et al., 2010; Justice,

Buchovecky, Kyle & Djukic, 2013; Zalosnik, Bertoldi & Degano, 2013; Palomera & Sangrador,

2006; Mangudo, 2015; Navarro, Peña, Rodríguez & Pericacho, 2010; Orphanet, 2016b).

Aproximadamente el 80% de las personas diagnosticadas con síndrome de Rett tienen

mutaciones en la región codificante del gen MECP2, que se encuentra en la banda 8 de la región 2

del brazo largo del cromosoma X (Xq 28). El gen MECP2 codifica una proteína, la MeCP2, la cual

es abundante en el cerebro. Estudios sobre esta proteína han mostrado que tanto en humanos como

en ratones, los niveles de MeCP2 son relativamente bajos al nacimiento y van aumentando con el

desarrollo y la maduración neuronal (Blanco et al., 2006; Zalosnik et al., 2013).

La proteína MeCP2, regula la arquitectura de la cromatina de una manera compleja,

dependiendo con qué moléculas se asocia y qué tipo de interacciones se producen entre las mismas.

Los análisis realizados en modelos deficientes de esta proteína indican es necesaria para el normal

desarrollo y mantenimiento de la conectividad neural. En particular, se ha demostrado que la falta

de esta proteína no afecta la diferenciación y la proliferación neuronal, pero que es importante para

los procesos de: maduración neuronal, crecimiento y morfología de las dendritas, guiado axonal,

formación y refinamiento de sinapsis y para la regulación de la neurotransmisión (Zalosnik et al.,

2013).

De igual forma, El gen MECP2, tiene la función de silenciar otros genes que deben dejar de

actuar de forma en función de regular el desarrollo normal del cerebro. Además, este gen se encarga

de la activación de genes que están relacionados con: factores de crecimiento, componentes de

señalización celular e incluso de la cadena respiratoria celular (Zalosnik et al., 2013).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 59
Además de lo anterior, el gen MECP2 se encuentra relacionado con perturbaciones en el

metabolismo del colesterol, el cual se produce en el cerebro normalmente hasta que los síntomas

del síndrome aparecen, en ese momento los niveles de colesterol disminuyen significativamente en

todo el organismo. Eso hace que las personas con este síndrome padezcan de dislipidemia, es decir,

anormalidades en el metabolismo de los lípidos (Justice et al., 2014).

A pesar de que mutaciones en el gen MECP2 se presenten en el síndrome de Rett, en la

literatura y en los criterios diagnósticos, el análisis de esta mutación no se usa como parte del

diagnóstico, ya que no es suficiente para explicar todo el cuadro del síndrome. Para diagnosticar

este síndrome se tiene que tener presente la semiología del mismo (Herrera & Quelca, 2014;

Fernández & Ferreras, 2010; Vignoli et al., 2010; Blanco et al., 2006; Neúl et al., 2010; Justice et

al., 2013; Zalosnik et al., 2013; Palomera & Sangrador, 2006; Mangudo, 2015; Navarro et al.,

2010; Orphanet, 2016b; Mount, Charman, Hastings, Reilly & Cass, 2003).

En la base de datos de Orphanet, se encuentran clasificados como el Rett típico y el Rett

atípico, los cuales van a ser explicados más adelante. Con respecto al Rett típico, código CIE 10:

F84., esta enfermedad se encuentra catalogada en las siguientes clasificaciones: enfermedad rara

neurológica y enfermedad rara genética. Se encuentran varios artículos publicados en varios

idiomas, entre los cuales se encuentran: inglés, sueco, griego, francés, eslovaco, alemán y danés.

En la página se muestran 324 centros de expertos sobre el síndrome, 144 test diagnósticos, 144

asociaciones de pacientes y 5 medicamentos huérfano en circulación para el manejo de los síntomas

de esta enfermedad. Sobre la enfermedad hay 66 proyectos de investigación, 2 ensayos clínicos,

27 registros y 23 redes. Además de esto, brinda el acceso a 4 páginas web sobre información de

esta enfermedad (Orphanet, 2016b).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 60
Del Rett atípico, se encuentran varios artículos publicados en varios idiomas, entre los cuales

se encuentra: inglés y sueco En la página se muestran 317 centros de expertos sobre el síndrome,

112 test diagnósticos, 106 asociaciones de pacientes y sin medicamentos huérfano en circulación

para el manejo de los síntomas de esta enfermedad. Sobre la enfermedad hay 47 proyectos de

investigación y hasta el momento sin ensayos clínicos sobre este síndrome (Orphanet, 2016c).

Para la clasificación de un Síndrome de Rett, fue necesario varios años de revisión sobre esta

patología para llegar a unos criterios para el diagnóstico de la misma. Actualmente el más usado

es el que ha elaborado el Consorcio Internacional del Síndrome de Rett, ellos realizan dos criterios

diagnósticos, uno para el Rett Típico, el cual cumple con todos los criterios que se expondrán y el

del Rett Atípico, que cumple algunos de los criterios del Rett típico y además tiene otros síntomas

diferentes al típico (Neúl et al., 2010; Blanco et al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).

Primero, se va a hacer una revisión de todo lo relacionado al Rett típico, para luego poder

explicar el Rett atípico y las otras variantes del Rett. Para empezar a explicar el Rett típico se van

a exponer los criterios diagnósticos para el mismo, los cuales están divididos en tres: los necesarios,

los de soporte y los de exclusión. Los criterios necesarios, que no se dan todos necesariamente,

son: normalidad durante periodos pre y perinatal, desarrollo normal hasta los 6 meses, pérdida de

la capacidad para el uso voluntario de las manos entre los 6 meses y los 4 años, perímetro craneal

al nacer normal, microcefalia entre los 6 meses y los 4 años, retraso psicomotor severo acompañado

de una pérdida severa del lenguaje previamente adquirido, movimientos estereotipados de las

manos, apraxia o dispraxia de la marcha y ataxia del tronco entre el año y los cuatro años,

discapacidad intelectual y el diagnóstico efectivo se debe realizar después de los 2 años, pero no

antes de los 5 años (Neúl et al., 2010; Blanco et al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 61
Los criterios de soporte descritos son los siguientes: anormalidades durante la vigilia del

ritmo respiratorio, apneas periódicas en vigilia, hiperventilación intermitente, periodos en los que

pareciese que el sujeto mantiene la respiración, dificultad en la emisión de aire y saliva, cuando se

degluten grandes cantidades de aire se presenta distensión abdominal, anomalías en

Electroencefalograma, actividad de base lenta con intermitentes períodos rítmicos de 3-5 Hz,

descargas paroxísticas epileptiformes con o sin crisis clínicas, convulsiones epilépticas con varios

tipos de crisis, espasticidad, trastornos vasomotores periféricos, escoliosis de tipo neurogénico,

retraso en el crecimiento, pies y manos pequeños y anomalías en el patrón de sueño (Neúl et al.,

2010; Blanco et al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).

Por último, los criterios de exclusión, los cuales son importantes para el apoyo al especialista

para poder descartar el diagnóstico de síndrome de Rett, son los siguientes: retraso en el

crecimiento intrauterino, signos de alguna enfermedad de depósito, atrofia del nervio óptico o

retinopatías asociadas, hidrocefalia de nacimiento, enfermedad metabólica conocida y enfermedad

neurológica progresiva o adquirida por infección o trauma craneoencefálico (Neúl et al., 2010;

Blanco et al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).

El síndrome de Rett típico se comporta de manera diferente en el trascurso de la vida del

individuo, existen diferentes etapas de la patología que permiten entender mejor la misma, esto con

el fin de ayudar al tratamiento y el diagnóstico. En el síndrome de Rett típico se hablan de cuatro

etapas: etapa I o detección temprana del desarrollo, etapa II o de regresión rápida del desarrollo,

etapa III o periodo pseudoestacionario y etapa IV o deterioro motor tardío (Navarro et al., 2010;

Palomera & Sangrador, 2006; Fernández & Ferreras, 2010).

La etapa I o de detección temprana del desarrollo se produce entre los 6 y 18 meses. En esta

etapa se muestran retrasos en las capacidades motoras, acompañadas por hidrocefalia y ausencia
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 62
de contacto visual con los demás individuos a su alrededor. La etapa II o de regresión rápida del

desarrollo va desde el primer año hasta más o menos los 4 años. Se inicia un declive significativo

en las habilidades motoras y en la producción lingüística. También se hace notoria la microcefalia,

empiezan las irregularidades en la respiración, es común que el sujeto presente irritabilidad e

irregularidades del sueño. Durante el periodo pseudoestacionario, o etapa III, puede empezar entre

2 y los 10 años los problemas motores y las convulsiones son frecuentes, a pesar de esto, la

interacción social y las capacidades lingüísticas mejoran un poco. Los problemas de conducta

tienden a mejorarse con el tiempo de evolución de la enfermedad. Por último, la etapa IV o de

deterioro motor, se caracteriza por una pérdida de la movilidad que puede estar acompañada de

debilidad, rigidez muscular, espasticidad, distonía y escoliosis, no se presenta una disminución en

la comunicación o interacción. Los movimientos estereotipados tienden a mejorar, a pesar de que

es posible que en este momento del desarrollo pueden perder completamente la capacidad para

caminar (Navarro et al., 2010; Palomera & Sangrador, 2006; Fernández & Ferreras, 2010).

Además de las características explicadas anteriormente, el síndrome afecta otros niveles del

organismo. A nivel neurofisiológico, se presentan anomalías en el trazado electroencefalográfico

y latencia en los potenciales evocados visuales y auditivos aumentan. A nivel macroscópico, hay

disminución del espesor del neocortex y hay una reducción del volumen del núcleo caudado y el

hipocampo. Con relación a las afectaciones microscópicas, es común que haya reducción del

tamaño y la cantidad de neuronas, además de una disminución dendrítica. Otras alteraciones

comunes en el síndrome de Rett son las neuroquímicas, en este síndrome existe déficit de

neurotransmisores como la dopamina o la acetilcolina, que participa en la diferenciación dendrítica

(Blanco et al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 63
Usando neuroimagen funcional, en el síndrome de Rett se ha encontrado una disminución en

la perfusión sanguínea de zonas como el lóbulo frontal, el temporal, el sistema límbico y el tronco

cerebral (Palomera & Sangrador, 2006).

Habiendo explicado lo relacionado con el Rett típico, se pasará a explicar el Rett atípico y

las variantes del Rett. Como se explicó anteriormente, el Rett atípico o no clásico, es aquel que no

cumple con todos los criterios previamente expuestos, para hacer diagnóstico del mismo, el

Consorcio Internacional del Síndrome de Rett propone otra serie de criterios que se van a exponer

a continuación. Al menos 3 de los siguientes criterios: ausencia o reducción de las capacidades

manuales, pérdida del lenguaje, disminuida capacidad para la comunicación, desaceleración del

crecimiento craneal, movimientos manuales estereotipados y trastorno del desarrollo con un perfil

similar al Rett típico. Además de estos se debe cumplir con al menos 6 de los siguientes criterios:

escoliosis, anomalías respiratorias, bruxismos, amiotrofias de miembros inferiores, pies fríos,

aerofagia, deambulación normal o ausente, trastorno del sueño, alto umbral del dolor, crisis de

gritos o risa y forma de señalar con la mirada propia del Rett típico (Neúl et al., 2010; Blanco et

al., 2006; Palomera & Sangrador, 2006).

Pero en la literatura no aparecen solamente descritos los dos anteriores subtipos de Rett,

existen otras variantes como: el Rett provisional, la forma Frustra, Rett con lenguaje conservado,

Rett congénito, la variante de comienzo precoz con crisis y la variante con regresión en la infancia

tardía.

El síndrome de Rett provisional, es llamado así ya que no cuenta con algunos criterios

diagnósticos de Síndrome de Rett. La forma frustra, es la variante más frecuente, en ella, la

regresión del desarrollo comienza de manera más tardía y el lenguaje no se ve tan comprometido.

La variante con regresión en la infancia tardía, la cual es la más difícil de diagnosticar, ya que
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 64
pueden pasar hasta los 20 años en el que el sujeto ha vivido con una discapacidad intelectual o

algún trastorno del espectro autista, y no se había logrado hacer el diagnóstico del Síndrome de

Rett (Herrera & Quelca, 2014; Palomera & Sangrador, 2006).

En el Rett Congénito o Variante Rolando, los signos se presentan desde el nacimiento, pero

estos signos no son suficientes para clasificar en un Rett típico. La hidrocefalia y el retraso

psicomotor inicia a los 5 meses de vida, no hacen contacto visual con el cuidador y pueden

presentar movimientos estereotipados en la lengua. En la variante de comienzo precoz con crisis

o variante Hanefeld, las crisis epilépticas inician antes de los 5 meses, en esta variante pueden haber

alteraciones en el gen CDKL5, además de la mutación en el MECP2. Por último, la variante

Zappella o variante con lenguaje preservado, en la que el sujeto es capaz de articular palabras y

decir frases cortas sin sentido. En la variante Zappella, la discapacidad intelectual es media, no es

común la epilepsia, las habilidades manuales se encuentran moderadamente afectadas y pueden

tener tamaño y peso normal (Neúl et al., 2010).

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de Rett

El principal enfoque del tratamiento médico y farmacológico en el síndrome de Rett va

enfocado en alargar al máximo la vida del paciente, en la medida en la que es común que estas

niñas tengan muerte súbita debido a una crisis epiléptica o un ataque cardíaco, muy comunes en

este síndrome. Para ello el tratamiento médico va enfocado en: hacer un diagnóstico lo más

temprano posible, controlar los síntomas de la epilepsia, control en la nutrición, control de algunas

conductas disruptivas y tratamiento para demás enfermedades que afectan a las personas con este

síndrome (Leonard et al., 2013; Palomera & Sangrador, 2006; Justice et al., 2014; Vignoli et al.,

2010; Kirby et al., 2010).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 65
El diagnóstico temprano es el factor crucial descrito por Kirby et al. (2010) para lograr alargar

la expectativa de vida del paciente, si se hace el diagnóstico a tiempo, se logra hacer un plan de

intervención completo que tenga en cuenta los cuidados y los tratamientos deseados para la salud

del paciente. Es importante intervenir tempranamente en relación con la epilepsia y a la nutrición,

ya que el control de ambos aumenta la expectativa de vida del paciente. Los autores aclararon

también, que aquellas personas que son diagnosticadas con una forma atípica del síndrome de Rett,

son los que más pronóstico favorable tenían, con respecto a los que presentaban una forma típica.

Es importante el análisis del gen MECP2 para apoyo en el diagnóstico de la patología.

Aquellos pacientes con síndrome de Rett que no presenten mutaciones en este gen son aquellos

que tienen pronóstico de vida más pobre, con respecto a los que sí tienen esta mutación (Kirby et

al., 2010).

Además de esto, Kirby et al. (2010) dicen que si se logra hacer un diagnóstico temprano las

personas con síndrome de Rett típico logran vivir hasta los 50 años, y aquellos con Rett atípico

hasta los 60 años; a diferencia de hace 50 años, en los que las expectativas de vida para las personas

con este síndrome no superaban los 18 años.

En relación con el control de los síntomas epilépticos, es importante hacer

electroencefalogramas en edades tempranas. Para el tratamiento de la epilepsia se recomiendan los

antiepilépticos comunes: como la carbamazepina y el valproato sódico u otros más recientes como

la gabapentina (Vignoli et al., 2010; Palomera & Sangrador, 2006).

Un estudio realizado por Vignoli et al. (2010), en el que se les aplicaban las escalas de

Vineland, las escalas de Wechsler y el Rett Assessment Rating Scale a un grupo de pacientes con

síndrome de Rett típico quienes habían recibido tratamiento para su epilepsia a diferente edad. Los

resultados mostraban que las personas a quienes se les habían empezado los tratamientos más
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 66
tempranamente tenían puntuaciones que describían menor grado de discapacidad intelectual, con

respecto a los que habían recibido tratamientos a edades más avanzadas (Vignoli et al., 2010).

El papel del metabolismo es muy importante en el síndrome de Rett, por lo tanto el control

en la dieta es muy importante en estos pacientes. En la literatura no se encuentra una revisión o un

manual para la alimentación en personas con este síndrome. Por lo tanto, el tratamiento debe ser

muy riguroso por parte del personal médico, debido a las complicaciones que tienen las personas

con este síndrome en relación con su alimentación debido a que presentan generalmente trastorno

deglutorio y dislipidemia. Se recomienda hacer una valoración constante de los siguientes

laboratorios: control de la hemoglobina, conteo de células blanca, control de ferritina, urea,

creatinina, electrolitos, vitamina D, calcio, albumina y vitamina B12 (Leonard et al., 2013; Justice

et al., 2014).

Como se explicó anteriormente, las personas con síndrome de Rett tienen problemas en el

metabolismo de lípidos. Es por esto que es importante también tener un control dietario importante,

ya que es muy común que las personas con este síndrome tengan niveles anormales de colesterol,

el cual se adhiere a las arterias causando problemas cardíacos en estas personas. Se recomienda el

uso de estatinas para controlar los niveles de colesterol en estos pacientes. También están muy

recomendadas las dietas ketogénicas, las cuales hacen que el cuerpo se vea obligado a quemar grasa

en vez de quemar carbohidratos, lo que permite que el cuerpo use la ketona como energía en vez

de la glucosa (Justice et al., 2010).

Para el tratamiento en el aspecto nutricional se recomienda usar lo siguiente: suplementos de

vitaminas y minerales, complementos altamente energéticos que pueden sustituir a las comidas o

intercalarse entre ellas y comidas frecuentes y ricas en hidratos de carbono y grasas. Cuando hay

un déficit de carnitina, necesaria para el metabolismo, se usa la levoamitina. Cuando ya los

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 67
anteriores no fueron efectivos, y el trastorno de la deglusión es severo, es recomendable recurrir a

la sonda nasogástrica o a la gastrostomía (Leonard et al., 2013; Palomera & Sangrador, 2006;

Justice et al., 2014).

Es importante también tener en cuenta que los niveles altos de colesterol que se producen en

el organismo afectan el hígado, por lo tanto, no se recomienda el uso de ácido valpróico como

anticonvulsivamente, ya que su principal contraindicación es que afecta severamente este órgano

(Justice et al., 2014).

Para el control de algunas conductas disruptivas como la irritabilidad y el llano se usan

Antagonistas opiáceos, como la naltrexona. Esta es también efectiva para evitar las conductas

autolesivas del paciente. Al controlar esto, disminuye otra característica que no es muy explicada

de este síndrome, los terrores nocturnos. Estos terrores, causan estrés en el sujeto, por lo tanto

causan irritabilidad. Estos terrores se pueden explicar debido a que los pacientes con síndrome de

Rett tienden a tener alteradas las fases del ciclo REM, debido a que los tiempos de duración de este

ciclo se ven considerablemente reducidos (Palomera & Sangrador, 2006; Fernández, Puente,

Barahona & Palafox, 2010).

Finalmente, para el control de los otros síntomas, se usan principalmente medicamentos. Así,

por ejemplo, en relación con la espasticidad y a los movimientos anormales se usa la L-dopa o la

Carbidopa, son también muy usados los antagonistas dopaminérgicos, como la bromocriptina.

Para controlar el ritmo respiratorio es muy común que se use las Buspirona (Palomera & Sangrador,

2006).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 68
Tratamiento para el síndrome de Rett desde la psicología, la fisioterapia, la fonoaudiología

y la terapia ocupacional.

En el síndrome de Rett, como en la mayoría de enfermedades raras, el trabajo interdisciplinar

es muy importante, especialidades como: psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y

fonoaudiología; cumplen papeles vitales en el desarrollo de un programa de intervención que sea

efectivo y adaptado al individuo (Palomera & Sangrador, 2006; Fernández et al., 2010; Navarro et

al., 2010; Mangudo, 2015; López, Góngora, Martín, Cortés & Martínez, 2008).

Desde la fisiatría, el trabajo es muy importante con estas personas, ya que el objetivo desde

este enfoque es el de mantener y/o mejorar las habilidades motoras, prevenir y/o reducir

deformidades, aliviar las molestias y fomentar la autonomía. Se incluyen ejercicios de equilibrio y

rotaciones segmentarias, estiramientos para mantener la amplitud de movimiento articular,

descarga de peso sobre los brazos y mejorar las habilidades motoras gruesas y finas. Prácticamente

todas las personas con síndrome de Rett pueden permanecer erguidas y muchas pueden andar con

diversos grados de apoyo. En esto pacientes es importante mover las articulaciones regular y

suavemente en toda su extensión (Palomera & Sangrador, 2006; Fernández et al., 2010; López et

al., 2008).

El programa de fisioterapia debe ser individualizado para cada paciente. Se propone el uso

de correctores cortos y férulas en las piernas ya que mantienen la amplitud de movimientos,

minimizan los movimientos involuntarios y previenen las contracturas. En estos pacientes el

alargamiento quirúrgico de los músculos abductores es muy útil para mantener la capacidad de la

cadera para diferentes posturas. El corsé puede ser útil en estos pacientes si padecen de escoliosis

leve, en algunos casos puede ser necesaria la cirugía correctora (Palomera & Sangrador, 2006;

Fernández et al., 2010; López et al., 2008).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 69
La intervención desde la fonoaudiología va enfocada a trabajar reduciendo el bruxismo,

corrigiendo el paladar ojival, corrigiendo la mordida abierta, mejorando la respiración bucal,

reduciendo el babeo, mejorando la mímica facial, fomentar la masticación, fomentar la deglución

y fomentando la higiene buco-dental (Mangudo, 2015; López et al., 2008).

En relación con los bruxismos, se realizaran masajes orofaciales que lo que buscan es relajar

los músculos de la cara, realizando esto, se reduce el dolor en esta zona y se reduce el estrés del

sujeto. Mejorando este aspecto, le es más fácil al terapeuta trabajar sobre el desarrollo de la mímica

facial. La corrección de la mordida abierta es muy importante, ya que si se mejora esto, se reduce

en gran medida el babeo constante y la respiración bucal se va a mejorar en el sujeto. Además de

esto, para mejorar el babeo y fomentar la masticación se realizan masajes rápidos y discontinuos,

estos masajes pueden ir acompañados de estimulación con objetos fríos en: mejillas, labios y

lengua. Se pueden usar también cepillos dentales que estimulen ciertas zonas de la boca (Mangudo,

2015).

El enfoque usado desde la Terapia Ocupacional en los pacientes con síndrome de Rett, va

ligado a fomentar el desarrollo de la habilidad de libre elección en el sujeto. Además de esto, se

enfoca en la promoción de actividades de acuerdo al perfil sujeto, esto con el fin de mejorar el

rendimiento del mismo en tareas del día a día (Palomera & Sangrador, 2006).

En cuanto a la valoración desde la psicología se hacen observaciones constantes al sujeto en

cuanto a su interacción social, conductas desadaptativas, lenguaje y relaciones familiares. Todo

esto enfocado a poder generar una inclusión educativa del sujeto. El trabajo relacionado con el

lenguaje es el más estudiado y trabajado, este se hace en conjunto con fonoaudiología. Lo que se

busca desde este punto de vista es valorar las habilidades comunicativas, verbales y cognitivas del

sujeto, para de esta forma, planificar un programa de lenguaje alternativo o aumentativo, que
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 70
permita al sujeto expresarse de una forma no verbal. Esto puede tomar tiempo, ya que como se

explicará, el síndrome de Rett cursa con autismo, por lo tanto lograr la atención de este tipo de

sujetos suele llevar tiempo y varias sesiones terapéuticas (Mangudo, 2015; Palomera & Sangrador,

2006; López et al., 2008; Fernández et al., 2010; Navarro et al., 2010; Fabio, Castelli, Marchetti

& Antonietti, 2013).

Varias herramientas se han usado con el fin de poder otorgarle al sujeto herramientas para

poderse comunicar con su entorno, por ejemplo, un trabajo realizado por Navarro et al. (2010) en

el que se muestra a niñas con síndrome de Rett un panel con cuatro botones, cada uno emitía un

sonido diferente. Los sonidos eran: la voz de la madre, una voz desconocida, una voz robótica y un

pito. Los autores encontraron que la voz robótica y el pito no lograban cambios significativos en

los pacientes, la voz materna causaba frustración en el paciente, pero la voz desconocida generaba

cierto interés, ya que la niña podía pensar que esta era su propia voz. Con el uso de esta voz se

propusieron programas de comunicación para que los sujetos respondieran a esta voz en diferentes

circunstancias. Este programa demostraba que los niveles de ansiedad del sujeto eran visiblemente

menores, esto reportado en un test aplicado a los padres de cada niña.

En un trabajo realizado por Mangudo (2015), se realizó un programa de intervención en

habilidades aumentativas del lenguaje en niñas con síndrome de Rett, que usaba los siguientes

instrumentos: cuaderno de comunicación con pictogramas para que el sujeto pueda comunicarse,

conmutadores (una especie de mouse, con el que se puede responder a ciertos ítems electrónicos),

plaphoon (programa de comunicación usado en personas que no pueden comunicarse por alguna

discapacidad motora) y araboard (sistema que permite realizar frases a partir de ciertos

pictogramas, se adapta dependiendo de las necesidades del sujeto).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 71
El programa está desarrollado por sesiones, estas sesiones tenían diferentes objetivos, todos

ellos cada vez más complejos. Se presentaban una serie de imágenes que representaban ciertas

acciones u objetos, que el sujeto ya había aprendido previamente. Primero se le explicaron las

relaciones de causa-efecto, para que de esta forma el sujeto pudiera pedir cosas a partir de las

imágenes, después se le empezó a enseñar a nombrar las cosas que se encontraban en su entorno.

Después de esto, se inició la enseñanza de la relación con el ambiente, para ello se le pidió a la niña

que hiciera un análisis de su entorno para lograr la respuesta. Después se le enseñó a jugar con

preguntas relacionadas a acciones y a responder a estas preguntas, esto con el fin de poder anticipar

ciertas acciones por parte de ella (Mangudo, 2015).

Habiendo trabajado con todo esto, se inicia la educación en habilidades comunicativas, para

ello se usaron sonidos e imágenes que permitían al sujeto entender quién emitía la comunicación,

por ejemplo, se le ponía una imagen de un perro, en respuesta a esto, la niña ladraba o cantaba una

canción respecto al perro. Finalmente se le educó para poder expresar lo que deseaba a través de

peticiones simples; ya habiendo desarrollado esto anterior, se hizo un taller para que el sujeto

desarrollara habilidades en el seguimiento de ordenes sencillas (Mangudo, 2015).

Estos trabajos han demostrado ser muy efectivos no solamente mejorando la comunicación

del sujeto, sino que también en mejorar la interacción social del paciente y en la reducción de la

ansiedad de los cuidadores y familiares, ya que el psicólogo los entrena en las habilidades de

comunicación aumentativa que el paciente aprendió, para que ellos puedan comunicarse con la niña

(Mangudo, 2015; Navarro et al., 2010; López et al., 2008; Fabio et al., 2013).

En cuanto a la intervención sobre las conductas desadaptativas, desde el enfoque cognitivo

conductual varios profesionales proponen el uso de la evaluación funcional para intentar descifrar

el comportamiento del sujeto. Desde este enfoque, se entrenaba a los padres y cuidadores en
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 72
habilidades de identificación de ciertos estados emocionales del sujeto, para poder comprender

ciertas conductas desadaptativas como: llanto, gritos y rabietas. Gracias a esto, se podía identificar

qué desencadenaba estas conductas en el sujeto, logrando así reducir la ansiedad y la frustración

del sujeto, que muchas veces, era producto de no poder comunicar lo que necesitan (Palomera &

Sangrador, 2006).

Además de los métodos previamente explicados, hay otro tipo de terapias que han mostrado

ser efectivas en este tipo de pacientes. De estas terapias la más recomendada es la musicoterapia,

ya que por medio de este tipo de intervención, las niñas con síndrome de Rett aprendían a sentir y

entender lo que son las relaciones tiempo-espacio, cualidad-cantidad y causa-efecto; además que

en estos pacientes se ha encontrado que tienden a ser muy receptivos a los sonidos, lo cual beneficia

este tipo de intervención. Otro tipo de terapia es la estimulación sensoriomotriz, esta ha demostrado

que mejora el tiempo de atención y concentración, estimula la memoria, induce relajación y facilita

un marco adecuado para el desarrollo emocional y social. Una última terapia muy usada es la

hipoterapia, ya que fortalece los músculos de la columna, mejora el equilibrio y el uso funcional

de las manos y crea en la niña confianza y satisfacción; además, que se ha demostrado que la

relación con el animal ayuda a las niñas a relajarse (Palomera & Sangrador, 2006).

Como se explicó anteriormente, las intervenciones previas van enfocadas a poder incluir a la

niña con síndrome de Rett al ámbito educativo. Esto debido a que se ha comprobado que el contacto

con el material escolar adecuado a la edad del paciente es estimulante y sugestivo, con gran

aumento en la autoconciencia y autoestima de la alumna con síndrome de Rett. Además de esto,

las relaciones sociales que pueden llegar a tener dentro del ámbito educativo pueden llegar a ser

muy importantes y beneficiosas para el paciente, en la medida en la que los motiva y mejora su

disposición al aprendizaje (Palomera & Sangrador, 2006).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 73
Finalmente, en el Anexo B, se muestran algunas sugerencias tomadas del trabajo de Palomera

y Sangrador (2006), en todo lo relacionado con la intervención y la relación terapéutica con las

niñas con síndrome de Rett. Estas sugerencias van enfocadas al terapeuta y pueden ser de gran

ayuda para lograr fortalecer esta relación.

El síndrome de Rett y el espectro autista

En este apartado se va a hablar de la relación que existe entre el síndrome de Rett con los

síndromes del espectro autista. Esta relación es muy difusa, porque a pesar de que puede cumplir

todos los criterios propuestos por el APA para autismo (ver Anexo C), en el apartado C se describe

que el sujeto no debe tener síndrome de Rett para cumplir con el diagnóstico. Esto es debido a que

el síndrome de Rett tiene características muy diferentes con el autismo, y por lo tanto se ha

propuesto como una entidad que pertenece al espectro de síndromes autistas, pero independiente a

los otros síndromes de este espectro (Mangudo, 2015; Percy, 2011; Mount et al., 2003; Fernández

et al., 2010).

Algo que hace confusa la relación entre síndrome de Rett y el autismo, es que en las escalas

usadas para medir conductas y síntomas autistas, las personas con síndrome de Rett tienden a tener

puntuaciones similares a personas con autismo. Por ejemplo, en el IDEA (Inventario Del Espectro

Autista), que es muy usado para identificar conductas y síntomas autistas, las personas con

síndrome de Rett tienen puntuaciones que los ubican en alguno de los niveles de autismo

propuestos por esta escala (Mangudo, 2015).

Mangudo (2015), describe al IDEA como un instrumento que fue ideado y desarrollado por

Andrè Rivière en el año 1997. Este inventario es muy usado para identificar rasgos autistas en

diferentes dimensiones, además que formula estrategias de intervención en cada una de estas. Estas

dimensiones son: socialización, anticipación y flexibilidad, comunicación y lenguaje y

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 74
simbolización. Este inventario da ciertas puntuaciones sobre cada una de estas dimensiones para

lograr un perfil individual, y así lograr enfocar la intervención.

A partir de las puntuaciones que se obtienen del inventario es posible ubicar al sujeto en

alguno de los niveles de autismo, del más funcional, como el síndrome de Asperger; hasta el más

severo, como el autismo clásico o el tipo Kanner. Las puntuaciones entre 70 a 96, indican que el

sujeto pertenece al primer nivel o al autismo tipo Kanner. El siguiente nivel, puntuaciones entre 50

a 70 describen un autismo regresivo. Cuando el sujeto tiene puntuaciones entre 50 a 40, el sujeto

se cataloga con un autismo de alto funcionamiento. Por último, las puntuaciones entre 30 a 45, son

propias de un síndrome de Asperger (Mangudo, 2015).

A pesar de que las personas con síndrome de Rett tienen puntuaciones que los catalogan

dentro de alguno de los síndromes del espectro, ambas entidades tienen características muy

diferentes, entre ellas, que demuestran lo importante que es diferenciar al síndrome de Rett del

autismo. Primero que todo, en el síndrome de Rett, es muy frecuente que los síntomas autistas se

presenten en edades tempranas o en las primeras etapas de la enfermedad, a pesar de esto, en la

medida en la que avanza la enfermedad, los síntomas autistas empiezan a reducir

considerablemente (Fernández et al., 2010).

Además, el autismo es predominante en el sexo masculino y se asocia con un crecimiento del

tamaño de la cabeza en edades tempranas, mientras que el síndrome de Rett es predominante en

sexo femenino y está asociado a hidrocefalia. Las habilidades manuales y el agarre en autismo no

se encuentran afectados, en el síndrome de Rett sí (Percy, 2011).

A nivel genético, en la mayoría de los casos los síndromes del espectro autista se encuentran

relacionados con mutaciones en el cromosoma 15, y hasta el momento, las investigaciones en este

cromosoma en personas con síndrome de Rett, no han encontrado mutaciones (Percy, 2011).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 75
A nivel social, el contacto ocular y la socialización en el síndrome de Rett están preservados

antes de la regresión, en el autismo se encuentran ambos afectados desde temprana edad. Las niñas

con síndrome de Rett casi siempre prefieren a las personas frente a los objetos, al contrario que en

el autismo. También, las niñas con síndrome de Rett pueden llegar a acceder con mayor facilidad

a recibir afecto de otras personas, a diferencia de las personas con autismo (Percy, 2011; Fernández

et al., 2010).

Las intervenciones previamente expuestas van enfocadas a trabajar con los síntomas autistas

que se presentan en el síndrome de Rett, como se explicó, la intervención va fuertemente enfocada

en el lenguaje del paciente, buscando un sistema lingüístico útil para poderse comunicar con los

demás, mejorando así, las habilidades sociales del sujeto, permitiéndole el contacto con su mundo

externo.

Grupos no gubernamentales para el apoyo al Síndrome de Rett en Colombia

A nivel nacional, no existe una organización propia para la ayuda a personas con síndrome

de Rett. Como se sabe, esta enfermedad está dentro de las enfermedades raras reportadas por la

resolución 2040 de 2015, por lo tanto recibe apoyo de FECOER. A pesar de esto, existe un grupo

que trabaja con personas autistas, que presta su servicio a personas que puedan llegar a sus

instalaciones con síndrome de Rett, la organización ANTHIROS (ANTHIROS, 2016; Talero et al.,

2011).

ANTHIROS es una organización ubicada en Bogotá fundada en 1988, que está conformada

por especialistas de diferentes campos como: psicología, terapia ocupacional, fonoaudiología y

educación. Todos expertos en la intervención desde un modelo cognitivo conductual para niños y

jóvenes con trastornos generalizados del desarrollo. Es por esto, que dentro de sus objetivos está

sensibilizar a la población sobre los trastornos generalizados del desarrollo, para facilitar su
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 76
inclusión social, así como también su objetivo es el de crear protocolos de evaluación e

intervención para personas que sufran de este tipo de trastornos (ANTHIROS, 2016).

ANTHIROS (2016) busca desarrollar programas que estén enfocados a nivel individual,

familiar, educativo y empresarial. Esto con el fin de que se brinde una atención integral al sujeto,

y se le otorgue apoyo desde diferentes ejes. Vale aclarar, que esta organización tiene

reconocimientos en trabajos con autismo, pero también trabaja con niños y jóvenes que tienen otros

tipos de problemas como: déficit de atención e hiperactividad, problemas en el aprendizaje,

problemas en la regulación emocional, entre otros.

Los servicios terapéuticos que presta ANTHIROS varían dependiendo del sujeto con algún

trastorno generalizado del desarrollo, con 120 horas de intervención, los principales servicios

ofrecidos por esta organización son los siguientes: evaluación, diagnóstico, apoyo en el

diagnóstico, programas intensivos, atención integral con todas las áreas de la salud previamente

expuestas, intervención con la familia, equitación, natación y musicoterapia (ANTHIROS, 2016).

Además de esto, ANTHIROS (2016) ha prestado apoyo para diversas investigaciones sobre

estos trastornos, como por ejemplo, el estudio realizado por Talero et al. (2011), en el que se hizo

un análisis de la prevalencia de distintos síndromes del espectro autista en Bogotá, usando las bases

de datos de esta organización. En este estudio, no se logró identificar personas con síndrome de

Rett, esto debido a su rareza y letalidad en edades tempranas.

ANTHIROS (2016) es una organización que ha recibido una gran cantidad de

reconocimientos a nivel nacional gracias a su importante trabajo con los trastornos generalizados

del desarrollo. En el 2008 fue reconocido como centro pionero en investigación, atención

terapéutica, integración escolar y capacitación en atención de población con Trastornos

Generalizados de Desarrollo. Ha recibido el premio Portafolio Empresarial por su aporte a la

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 77
comunidad en 1994. En 1995, recibió la Certificación del Instituto de los Seguros Sociales de

Colombia, con una calificación de 86.72%. En 1996, ANTHIROS (2016), logró posicionar el

autismo como una enfermedad independiente que debe ser cobijada por el Estado, logrando así su

inclusión en el Manual de Tarifas del ISS de Colombia. Con ayuda del Ministerio de Salud de

Colombia, logró la elaboración de un manual para detección y el tratamiento del autismo. También

ha recibido el reconocimiento como centro idóneo para las prácticas de Psicología Clínica por las

Universidades: Universidad de los Andes, Universidad Pedagógica Nacional, Universidad Católica

de Colombia y Fundación Universitaria Konrad Lorenz.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 78
CAPÍTULO 5: SÍNDROME DE PRADER-WILLI

Características básicas del Síndrome de Prader-Willi

El siguiente síndrome a ser explicado va a ser el síndrome de Prader-Willi, el cual es la causa

de obesidad más frecuente de origen hereditario a nivel mundial, con una prevalencia de

aproximadamente 2,8 casos por cada 100,000 personas en el mundo. El síndrome fue descrito por

primera vez en Austria en el año 1956 por los pediatras Prader, Labhart y Willi (Ho &

Dimitropoulos, 2010; Angulo, Butler & Cataletto, 2015; Cataletto, Angulo, Hertz & Whitman,

2011; Cárdenas, 2013; Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1999).

Después de muchos estudios se logró evidenciar a partir de la metilación del cariotipo de las

personas con Síndrome de Prader-Willi que habían anormalidades en el cromosoma 15,

especialmente en la región, 11q-13q (Ho & Dimitropoulos, 2010; Angulo et al., 2015; Cataletto et

al., 2011; Cárdenas, 2013; Bonnot, Cohen, Thuilleaux, Consoli, Cabal & Tauber, 2016; Solà &

Giménez, 2006; Dykens, 2006; Cassidy & Driscoll, 2009; Travieso, Menéndez & Licourt, 2014;

Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1999).

La base de datos de Orphanet muestra que este síndrome se encuentra catalogado en las

siguientes clasificaciones: anomalías del desarrollo durante la embriogénesis, trastornos graves de

la deglusión, enfermedad rara neurológica, enfermedad rara genética, enfermedad rara endocrina,

enfermedad rara de infertilidad y enfermedad rara ginecológica y obstétrica. Además de esto se

encuentran varios artículos publicados en varios idiomas, entre los cuales se encuentran: inglés,

italiano, español, sueco, griego, francés, eslovaco, alemán y danés. En la página se muestran 370

centros de expertos sobre el síndrome, 397 test diagnósticos, 62 asociaciones de pacientes y 9

medicamentos huérfano en circulación para el manejo de los síntomas de esta enfermedad. Sobre

la enfermedad hay 46 proyectos de investigación, 4 ensayos clínicos, 16 registros y 21 redes.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 79
Además de esto, brinda el acceso a 11 páginas web sobre información sobre esta enfermedad

(Orphanet, 2016d).

Gracias a los avances en los estudios sobre la enfermedad, se logró identificar diferentes tipos

de síndrome de Prader-Willi, el causado por: las deleciones de la región 11q-13q del cromosoma

15, una disomía unimaternal o por fallos en la impronta o impritiming. El primero de ellos, el

causado por la deleción1 paterna de la región 15q11-q13, es el más común de todos, con una

ocurrencia de entre el 70-75% de los casos. Este tipo, tiene además dos diferentes mecanismos: el

tipo I y el tipo II. El I se encuentra relacionado con la zona BP1 la cual es la más cercana al

centrómero. En el II se encuentra implicada la otra zona proximal al centrómero, la BP2. (Angulo

et al., 2015; Travieso et al., 2014; Cassidy & Driscoll, 2009; Solà & Giménez, 2006).

La segunda de ellas, la disomía unimaternal, en la que el cromosoma es aportado dos veces

por uno de los padres, se presenta entre 20-25% de los casos. Para el diagnóstico de la misma se

usa la prueba de hibridación fluorescente in situ (FISH). Este subtipo tiene los siguientes

mecanismos: una corrección de una trisomía 15, una corrección de una monosomía 15 y por

complementación gamética. El primero de ellos es producido cuando un ovocito2 femenino con

dos cromosomas 15 es fecundado por un espermatozoide normal, esto produce un zigoto con

trisomía 15 corregida por una no disyunción mitótica. La segunda, es producto de un error de no

disyunción meiótica en la línea germinal masculina producirá un espermatozoide nulisómico. Por

último, la completación gamética, es causada por la no disyunción simultánea del cromosoma 15

en ambos progenitores, con la fecundación de un ovocito disómico por parte de un espermatozoide

1 Pérdida de material genético o de los segmentos de un cromosoma

2
Célula germinal femenina
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 80
nulisómico, formándose un zigoto con dos cromosomas 15 maternos (Angulo et al., 2015; Cassidy

& Driscoll, 2009; Solà & Giménez, 2006).

Por último, el defecto de impronta, el cual ocurre en el 1% de los casos. Es el más raro de

todos, causado por efectos en muchos casos comunes y esporádico en familias producto de defectos

en la mitosis de una celular germinal. Vale aclarar que este síndrome se produce cuando no se hacer

el borrado de esta impronta en la región el cromosoma 15 aportado por el padre (Angulo et al.,

2015; Cassidy & Driscoll, 2009).

Dependiendo del subtipo, la presentación del síndrome varía, siendo el más afectado el

causado por deleción. A pesar de esto, el síndrome se presenta generalmente con las siguientes

características: hipotonía, insuficiencia adrenal, hipogonadismo, hiperfagia, trastornos

conductuales, trastornos psiquiátricos, problemas de sueño, baja estatura, discapacidad intelectual,

ciertas características faciales, entre otros (Ho & Dimitropoulos, 2010; Angulo et al., 2015;

Cataletto et al., 2011; Cárdenas, 2013; Bonnot, Cohen, Thuilleaux, Consoli, Cabal & Tauber, 2016;

Solà & Giménez, 2006; Dykens, 2006; Cassidy & Driscoll, 2009; Travieso et al., 2014; Ministerio

de trabajo y asuntos sociales, 1999). Estas características van a ser explicadas detalladamente a

continuación.

En cuanto a la hipotonía muscular, esta se presenta desde el nacimiento y causa que sea

difícil alimentar al infante, además que a futuro hace que el sujeto tenga dificultades en el lenguaje.

El hipogonadismo se presenta en ambos sexos. En hombres los genitales son pequeños, con escroto

y testículos pequeños. En mujeres se describe clítoris pequeño. A pesar de esto se han reportado

casos de Prader-Willi en embarazo, pero los casos reportados son femeninos; los hombres son

infértiles. La discapacidad intelectual generalmente varía entre media y baja, el 40% de los casos

tienen un rendimiento bajo, el 20% una discapacidad intelectual moderada; el otro porcentaje son
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 81
personas que tienen bajo rendimiento en actividades escolares, pero no discapacidad intelectual

(Angulo et al., 2015; Cassidy & Driscoll, 2009; Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1999).

La insuficiencia adrenal que afecta a este síndrome hace que haya anormalidades en la

producción de las hormonas pituitarias. De estas hormonas las más afectas son: la hormona de

crecimiento, la hormona de estimulación del folículo, la hormona estimuladora de tirotropina y por

último la hormona adenocorticotrópica (Cataletto et al., 2011).

La hiperfagia es tal vez el patrón más característico de este síndrome, es muy común que las

personas afectadas por este síndrome tengan atracones de comida, y nunca se sientan saciados. Esto

causa que muchos tengan problemas de sobrepeso, lo cual con el tiempo hace que se desarrollen

problemas cardíacos y respiratorios. En el síndrome de Prader-Willi, es común que se vea afectada

la glándula de crecimiento, lo cual hace que las personas que sufren de esta enfermedad no superen

los 1,54 metros (Angulo et al., 2015; Cassidy & Driscoll, 2009; Ministerio de trabajo y asuntos

sociales, 1999).

En cuanto a los trastornos de la conducta asociados este síndrome, entre los más comunes se

encuentran: rascado compulsivo de la piel, testarudez, obsesiones, rabietas, conductas de

oposición, impulsividad, labilidad emocional, aislamiento social y somnolencia diurna. Los

trastornos psiquiátricos que más comunmente se presentan en el síndrome de Prader-Willi son:

trastornos psicóticos, los trastornos obsesivo compulsivos, la distimia, la depresión y la ansiedad

en estos pacientes (Solà & Giménez, 2006).

En cuanto a los problemas de sueño, las personas con Síndrome de Prader-Willi presentan

las siguientes anormalidades del sueño: apnea del sueño, anormalidades en los ritmos circadianos

en el sueño MOR y una reducción en la latencia MOR (Cassidy & Driscoll, 2009). Es común que

sufran de somnolencia diurna, lo cual hace que presenten irritabilidad la mayor parte del día. Esto
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 82
es producido por los tiempos de latencia del sueño, los cuales se ven afectados debido a los

problemas que tienen estos pacientes relacionados con el sueño de movimiento ocular rápido

(MOR). Los tiempos de latencia del sueño en estas personas son diferentes, en el síndrome de

Prader-Willi el ciclo del sueño es más corto, por lo tanto el sueño MOR dura menos que lo normal;

es común que estas personas tengan 6 o 7 ciclos de sueño, cuando lo normal son entre 5 o 6. Esta

anormalidad hace el sueño de estas personas no sea siempre reparador y tengan sueño la mayor

parte del tiempo. Además de esto, es común que se presenten desordenes de la respiración en el

sueño, causados por la hipotonía característica de este síndrome, lo cual hace que los pacientes

desarrollen apnea del sueño desde casi los 2 años (Cataletto et al., 2011).

Por último, el síndrome tiene otras características faciales como: diámetro bifrontal estrecho,

fisuras palpebrales en forma de almendra, manos y pies pequeños, puente nasal estrecho, labio

superior delgado y boca hacia abajo. Además de estas otras, es común que estas personas presenten

hipopigmentación de la piel, manos y pies pequeños, estrabismo, displasia de cadera, osteoporosis,

umbral del dolor alto, percepción alterada de la temperatura, el reflejo vomitivo se ve seriamente

alterado, los niveles de saliva son menores al normal, escoliosis y problemas de agudeza visual

(Angulo et al., 2015; Cassidy & Driscoll, 2009; Bonot et al., 2016; Ministerio de trabajo y asuntos

sociales, 1999).

Solá y Giménez (2006) dividen todas estas características anterioremente descritas para crear

criterios que sirvan para el diagnóstico de Prader-Willi. Los autores describen dos tipos de criterios,

los mayores y los menores. Entre los mayores se encuentran: Hipotonía central neonatal e infantil,

Problemas de alimentación en la infancia con dificultad para ganar peso, Obesidad entre los 12

meses y los 6 años, fenotipo facial característico, hipogonadismo con desarrollo gonadal
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 83
incompleto en ambos sexos, retraso global del desarrollo antes de los 6 años, hiperfagia y deleción

en la región 15q11-q13 u otros defectos citogenéticos, como la disomía unimaternal.

Los criterios menores son los siguientes: llanto débil en la infancia, movimientos fetales

disminuidos, problemas del comportamiento, trastornos del sueño, baja talla, hipopigmentación de

la piel, manos y/o pies pequeños, manos estrechas, anomalías oculares, saliva viscosa, defectos en

la articulación de las palabras y el hurgamiento compulsivo de la piel (Solá & Giménez, 2006).

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de Prader-Willi

Antes de empezar a describir el tratamiento para este síndrome hay que aclarar que no tiene

cura como tal, solamente se puede atenuar o controlar muchas de las características de esta

enfermedad. También es importante aclarar que esta enfermedad no es hereditaria, puede que en

una familia se tenga un primer hijo que sufra de Prader-Willi, pero los demás hijos pueden no tener

esta enfermedad; y tampoco futuras generaciones de esta familia. Los casos genéticos hereditarios

generalmente son por defectos en la impronta (Ho & Dimitropoulos, 2010).

El tratamiento médico para el síndrome de Prader-Willi se usa principalmente para: manejar

el hipogonadismo, control de talla, manejo de patologías psiquiátricas, manejo de conductas

desadaptativas y trastornos del sueño.

El hipogonadismo, es tratado con inyecciones intramusculares con testosterona cada 3 o 4

semanas, además de esto los niveles de estrógenos y andrógenos deben ser controlados anualmente

por el médico tratante. En el caso de los hombres, es común que los testículos no bajen

completamente a la bolsa del escroto, para esto, es necesario hacer una intervención quirúrgica para

que los testículos bajen (Cataletto et al., 2011).

En cuando a la baja talla, el tratamiento base siempre es con hormona del crecimiento, los

estudios sobre esta hormona en pacientes Prader-Willi ha mostrado ser muy efectiva, los estudios
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 84
han mostrado un crecimiento en la talla. Además de esto, el control de esta hormona fortalece los

músculos, lo cual hace que los efectos de la hipotonía muscular se vean disminuidos

recíprocamente (Cassidy & Driscoll, 2009; Ho & Dimitropoulos, 2010; Angulo et al., 2015;

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999).

Angulo, Butler y Catalleto (2015) explican las ventajas de usar hormona del crecimiento.

Estos autores explican que después de los 6 meses de tratamiento con esta hormona se logra un

incremento en la masa muscular, mejoras motoras y una reducción de la cantidad de grasa. A los

12 meses, se logra una mejora en la fuerza muscular. A los 2 años, un mejoramiento de la

composición corpórea y mejor tolerancia al ejercicio. Además de esto, después de 3 años no se

muestra ningún defecto de tipo sistólico o diastólico en el sujeto. El único problema que pueden

llegar a tener estos pacientes, es que aumenta la vulnerabilidad, que de por sí ya se tiene

genéticamente, para padecer escoliosis.

El uso de esta hormona de crecimiento ha demostrado también incrementar el bienestar

psicológico de los pacientes, en la medida en la que se reportan cada vez menos emociones

negativas, menos pensamientos catastróficos y mayor cantidad de emociones positivas (Bertella et

al., 2007).

El manejo de las patologías psiquiátricas y problemas del comportamiento es muy variado

dependiendo la condición del paciente, para estos principalmente se usan psicofármacos. De estos,

los más usados son: los antipsicóticos, los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina

(IRSS), la naltrexona, entre otros psicofármacos para el manejo de los síntomas de esta patología.

Los antipsicóticos son usados cuando se cursa con algún trastorno psicótico, algo muy común en

pacientes Prader-Willi, estos son usados a pesar de que sobre estos no hay mucha información

sobre su efectividad en pacientes con discapacidad intelectual. Los IRSS, son los más usados en el
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 85
síndrome de Prader-Willi ya que en la literatura se ha mostrado que son muy usados para los

desórdenes alimenticios; además de esto, son usados para el control de los trastornos del ánimo que

puedan llegar a tener estos pacientes. La naltrexona es muy usada para reducir la agresividad, y es

usada junto a los IRSS para el control de los desórdenes alimenticios (Bonot et al., 2016).

Entre los otros fármacos usados se encuentra el Topiramato, el cual es un antiepiléptico

usado para a reducir el apetito y además es indicado para obesidad mórbida. A pesar de su

efectividad, son pocos los estudios sobre la misma, lo cual hace pensar los posibles sesgos de los

experimentos que se han realizado con el mismo. También es muy usado la Fenfluramina y el

Rimonanbanto, los cuales han mostrado ser eficaces para manejar las conductas alimenticias, para

el control del peso y las conductas agresivas. Además de esto son efectivos para los trastornos de

ansiedad y del estado de ánimo, muy comunes en el síndrome de Prader-Willi (Bonot et al., 2016).

Por último, los trastornos del sueño, para los cuales primero se debe hacer un análisis de la

arquitectura del sueño, ya que, como se dijo anteriormente, en estos pacientes los ciclos del sueño

MOR y no MOR se ven afectados. Este análisis del sueño se llama “tiempos de latencia de sueño”,

y permite realizar un tratamiento individual sobre los diferentes trastornos que estas personas

puedan llegar a tener; sobre todos los de apnea del sueño. Es muy usado como tratamiento para las

máscaras de compresión de aire nasal, que mejoran la respiración durante el sueño, y con ello la

regulación de los ciclos del sueño (Bonot et al., 2016).

Los subtipos cumplen un papel importante en este análisis, ya que cada uno de ellos muestra

estos síntomas con diferente intensidad. Aquellos con deleciones son los que presentan más

síntomas y con mayor intensidad respecto a los otros dos subtipos. Los subtipos de disomía

unimaternal y por defecto en la impronta presentan muchos menos síntomas y la intensidad es

menor, por ejemplo, estos dos subtipos reportan discapacidad intelectual normal o normal-baja,
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 86
son menos impulsivos y las conductas hiperfágicas son menos intensas (Ho & Dimitropoulos,

2010; Angulo et al., 2015; Cataletto et al., 2011; Cárdenas, 2013; Bonnot, Cohen, Thuilleaux,

Consoli, Cabal & Tauber, 2016; Solà & Giménez, 2006; Dykens, 2006; Cassidy & Driscoll, 2009;

Travieso et al., 2014; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999; Milner et al., 2005; Jauregi,

Arias, Vegas, Alen, Martínez, Copet & Thuilleaux, 2007; Bertella et al., 2007; Rosell, 2003;

Martínez, Muñoz & García, 2010;).

Para finalizar, es importante aclarar que las personas que sufren síndrome de Prader-Willi a

futuro pueden presentar diabetes mellitus tipo 2 entre los 20 y 40% de los casos. Hipertensión

arterial en el 40% de los casos, aproximadamente. Dislipidemia, una patología caracterizada por

una alteración en el metabolismo de lípidos, esta patología sucede en este síndrome con una

frecuencia mayor respecto a la población general. Estos pacientes pueden sufrir de insuficiencia

ventilatoria restrictiva producida por la hipotonía, sin importar si se es obeso o no. Los trastornos

respiratorios centrales con alteración del patrón de sueño e hipersomnia diurna de origen central,

son también muy comunes (Solà & Giménez, 2006; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,

1999).

Debido a la hipotonía se presentan infecciones respiratorias, debilidad de la musculatura

respiratoria y la dificultad para expectorar provoca un aumento de las infecciones. Otras patologías

comunes en el síndrome Prader-Willi son: mala regulación de la temperatura corporal, seguida por

una inestabilidad en la temperatura por disfunción hipotalámica, osteoporosis, escoliosis,

problemas buco dentales y autolesiones cutáneas producto del rascado de piel (Solà & Giménez,

2006; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 87
Tratamiento para el síndrome de Prader-Willi desde la psicología, la fisioterapia, la

fonoaudiología y la terapia ocupacional.

Desde otras disciplinas de la salud se busca que los pacientes y sus familias tengan muchas

herramientas para mejorar y controlar las características de esta enfermedad, las principales

disciplinas que intervienen en este síndrome son: la psicología, la fonoaudiología y la fisioterapia

(Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999). En este apartado se va a profundizar en la

intervención por parte de la psicología, y se va a exponer superficialmente las otras dos.

En el caso de la fisioterapia, desde edades muy tempranas se fomentan ejercicios y terapias

que están enfocadas en mejorar la hipotonía muscular. La intervención por parte de esta disciplina

ha mostrado ser realmente efectiva para mejorar este problema. La fonoaudiología también ha

mostrado ser muy útil para mejorar los problemas lingüísticos de estos pacientes, a pesar de que la

rehabilitación no es completa, ya que los problemas pragmáticos y semánticos se pueden seguir

presentando. También la fonoaudiología es muy usada para mejorar los trastornos de la deglución

que tienen estos sujetos en edades infantiles (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1999).

En cuanto a la psicología, se puede hablar que las intervenciones más usadas tienen un

enfoque desde: terapias cognitivo conductual, intervención neuropsicológica y las terapias con

enfoque en mindfulness. (Milner et al., 2005; Jauregi et al., 2007; Angulo; et al., 2015; Bertella et

al., 2007; Ho, & Dimitropoulos, 2010; Rosell, 2003; Martínez et al., 2010; Ministerio de Trabajo

y Asuntos Sociales, 1999).

El enfoque cognitivo conductual se enfoca principalmente en brindar herramientas tanto para

el sujeto como para la familia para controlar los rasgos desadaptativos de conducta y la hiperfagia.

Pero antes de hacer el programa de intervención es importante aclarar las diferencias por grupo
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 88
etario y por subtipo del síndrome de Prader-Willi (Angulo et al.; 2015; Ministerio de Trabajo y

Asuntos Sociales, 1999; Milner et al., 2005; Jauregi et al., 2007).

Las diferencias entre grupo etario relacionadas a la hiperfagia son explicadas por Angulo et

al. (2015), estos autores plantean una serie de fases que permiten entender el comportamiento de

esta enfermedad en diferentes edades. La primera fase o fase 0 (prenatal), se caracteriza por un

decremento de los movimientos fetal y bajo peso al nacer. En la Fase 1a (0-9 meses), inician los

problemas de alimentación por problemas de hipotonía, hay disminución del apetito y dificultades

en la alimentación, además el reflejo de succión se ve seriamente afectado. En la Fase 1b (9-25

meses) la dificultad en la alimentación desaparece. En la Fase 2a (2-4 años) aumenta el peso, sin

aumento del apetito. Este apetito aumenta en la fase 2b, además de que los problemas de talla se

empiezan a ser notorios. Después, en la Fase 3 (8 años a la adultez), en la que se instala la

hiperfagia, es común que el individuo tenga constantes pensamientos sobre comida y sensación

constante de hambre; además en esta fase se hace clara la discapacidad intelectual. Por último, la

Fase 4 (adultez en adelante), en la que se mejora el apetito, y hay un control sobre el consumo por

parte de la familia y el individuo. (Singh et al., 2008).

Con lo relacionado a las conductas desadaptativas, Rosell (2003) explica diferentes

características de las personas con síndrome de Prader-Willi de acuerdo a su grupo etario. Explican

que en la infancia son comunes las rabietas, la irritabilidad, la terquedad, las conductas de rascarse

compulsivamente la piel y la extraversión. En la adolescencia hay una interacción social pobre,

obsesiones y perseverancias, hurtos de comida, agresividad e hiperfagia. En la adultez se mantienen

todas las anteriores características, además se agregan otras como: se vuelven mentirosos

constantes, son ansiosos, explosivos y los sentimientos de infelicidad y tristeza se vuelven más

frecuentes.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 89
En las escalas que miden impulsividad y otras conductas propias de trastornos obsesivos-

compulsivos, como la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Se encontró que los niños y

adolescentes diagnosticados con Prader-Willi tienden a obtener puntuaciones más altas, respecto a

los pacientes adultos que tienen este síndrome (Dykens, 2004).

En cuanto a las diferencias de acuerdo con los subtipos, sucede lo mismo en cuanto a las

variedades en estos síntomas. Quienes presentan una deleción en la región 15q11-q13 presentan

mayor cantidad de conductas desadaptativas, y además con mayor intensidad respecto a los que

tienen una disomía unimaternal o error en la impronta. Además de esto, en puntuaciones en las

escalas de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, las puntuaciones más altas son obtenidas por

las personas que tienen deleciones (Milner et al., 2005).

Estas características anteriores las debe tener siempre presentes el terapeuta para desarrollo

de un programa enfocado en el análisis conductual y el reforzamiento diferencial de otras

conductas, para reducir las conductas impulsivas y la hiperfagia. Los métodos terapéuticos más

usados bajo este modelo son la terapia de aceptación y compromiso y los entrenamientos reversivos

de hábitos. Es muy usada también la psicoeducación a la familia sobre la enfermedad y sobre los

avances en la terapia (Ho & Dimitropoulos, 2010).

Además de esto, se proponen otras estrategias como: promover un ambiente estructurado

para el paciente, previsión de cambios ambientales, anticipación a lo que el paciente va a hacer,

entrenamiento en habilidades sociales y compartir experiencias lúdicas. Se recomienda bajo este

enfoque evitar repetir tareas en las que cometan muchos errores, para evitar la frustración. Otro

factor importante es negociar la inflexibilidad, mirar qué tan flexible es el sujeto, y reforzar cada

vez más esta flexibilidad (Rosell, 2003).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 90
Desde la neuropsicología, se plantean también programas de intervención, no tan numerosos

como desde el modelo cognitivo conductual, ya que desde esta postura se realiza constantemente

una evaluación longitudinal de las habilidades del sujeto, tratando de buscar diferencias en el

rendimiento por parte del sujeto. Esta medición longitudinal se hace usando diferentes pruebas que

miden ciertas habilidades de los individuos, los puntajes generalmente se comparan con una

población o contra mediciones del mismo sujeto en diferentes momentos (Jauregi et al., 2007;

Martínez et al., 2010).

En la evaluación de las personas con Síndrome de Prader-Willi, se debe tener en cuenta dos

cosas: la discapacidad intelectual y las afectaciones propias de este síndrome. Es decir, hay

afectaciones en el rendimiento por parte de estos sujetos que son similares entre ellos sin importar

el grado de discapacidad intelectual que puedan tener. Por lo tanto, las puntuaciones y las

mediciones siempre deben ir enfocadas en determinar qué del sujeto tiene mayor potencial de

rehabilitación; que en el caso del síndrome Prader-Willi, como lo reportado en la literatura, se

puede mejorar el desempeño en las habilidades afectadas por la naturaleza del síndrome. Ya que

cuando se mejora este desempeño aumentan las puntuaciones generales cuando se aplica un

coeficiente intelectual al sujeto (Milner et al., 2005; Jauregi et al., 2007; Martínez et al., 2010).

De acuerdo a habilidades cognitivas, los pacientes Prader-Willi se desenvuelven mejor en

tareas multitask y viso-espaciales, que en las verbales y en las tareas secuenciales. Su memoria a

corto plazo se ve más afectada que la memoria a largo plazo. Su procesamiento auditivo es más

pobre que su procesamiento visual, el cual de por sí se ve muy afectado en este síndrome (Milner

et al., 2005; Jauregi et al., 2007; Martínez et al., 2010).

Jauregi et al. (2007) realizaron una batería completa de todas las habilidades medibles a un

grupo de personas con síndrome de Prader-Willi, sin importar subtipo. En esta batería se usó las
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 91
escalas de Wechsler para realizar un coeficiente intelectual del sujeto, además de estas se usaron

pruebas que medían: memoria viso-espacial, memoria ecoica, memoria explícita, memoria de

trabajo, funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento, fluencia verbal, atención sostenida y

divida, flexibilidad mental y solución de problemas.

Después de analizar todos los resultados en cada una de las pruebas se encontró que todas las

puntuaciones de los sujetos se encontraban por debajo de la normal con respecto a su grupo etario.

Sobre todo las pruebas que estaban relacionadas con la atención, las funciones ejecutivas y la

organización visoperceptual. En las actividades manipulativas también habían bajos desempeños

(Jauregi et al., 2007).

Estas puntuaciones se pueden explicar genéticamente, ya que en la región del cromosoma 15

afectada en el síndrome de Prader-Willi se encuentran los genes GABRB3, GABRA5 Y

GABRAG3 que afectan los receptores del GABA (ácido gamma aminobutírico). El cual está muy

relacionado con el deterioro de las habilidades espaciales, y por lo tanto se ven directamente

afectadas otras habilidades, como las manipulativas (Martínez et al., 2010).

En relación con las diferencias en el rendimiento por subtipos se ha encontrado que en las

escalas de Wechsler, los que padecían de disomía unimaternal les iba mejor en las pruebas verbales

con respecto a los de deleciones, pero esta diferencia no se presentaba en relación con las pruebas

manipulativas. Aquellos con disomía unimaternal tenían bajo rendimiento en tareas que implican

codificación de estímulos. En relación con los subtipos de deleciones, los de deleción larga tienen

mejor puntuación en pruebas verbales y los de deleción corta son mejores en las pruebas

manipulativas. En pruebas de comprensión auditiva aquellos que mejor puntuación tenían eran

aquellos que tenían disomía unimaternal (Martínez et al., 2010).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 92
A partir de la elaboración del perfil de las habilidades del sujeto, se propone la intervención

usando: juegos de roles, juegos de contrarreloj, juegos de competencia, juegos de video y juegos

de mesa. Todas estas actividades con el fin de enfocar al sujeto en tareas en las que pueda rendir

bien, y se sienta motivado para otras actividades en las que no rinde tan bien (Cárdenas, 2013;

Martínez et al., 2010).

Después de la aplicación de este programa, se encontró que los sujetos a nivel neurodinámico

mejoraban en tareas relacionadas a atención. Además, la motivación al momento de realizar ciertas

tareas aumentó. Con respecto a la regulación emocional, los padres identificaron cada vez menos

conductas de impulsividad. Visoconstruccionalmente, se mejoraban las habilidades en dibujo y en

reproducción de figuras complejas. Además de esto, se mostraba alegría al completar varias tareas,

lo cual de cierta forma llevaba a que las conductas de hurgarse la piel fueran disminuyendo al

redireccionar esa energía en actividades diferente (Cárdenas, 2013).

Habiendo explicado las intervenciones desde una postura cognitivo-conductual y

neuropsicológica, se explicaran las terapias que usan el mindfulness en su intervención. Estas han

sido usadas como un método de tratamiento alternativo para la hiperfagia y el control de impulsos.

Este tipo de terapias alternativas promueven la meditación y el darse cuenta de todos los estímulos

tanto internos como externos (Singh et al., 2008).

El trabajo que se hace con las personas con Prader-Willi va enfocado al trabajo con la comida,

se plantean programas de meditación, que usan como tipo de meditación la meditación sobre la

planta de los pies. Primero, se enseña a los individuos este tipo de meditación para ser usada cuando

no se pueda controlar el hambre, también se busca hacer visualización y caracterización de “el

hambre”, para de esta forma preparar a la mente para cuando sienta hambre de nuevo. Al momento
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 93
de comer, se entrena al sujeto en tareas de comida mindful, en la que se mejora la experiencia de

la comida, comiendo más despacio y disfrutando más los sabores (Singh et al., 2008).

Los resultados de estas terapias no mostraban que los sujetos redujeran sus índices de masa

corpórea de forma significativa, pero a pesar de esto, los sujetos reducían los atracones, comían

menos, eran menos impulsivos y eran menos ansiosos. Además de esto, se fomenta que los

ejercicios sean realizado en familia, ya que reduce la ansiedad de todos los miembros de la misma

(Singh et al., 2008).

La intervención en psicología no solamente se hace sobre las conductas impulsivas o para

mejorar habilidades cognitivas o conductuales del sujeto, el trabajo con la familia es muy

importante. La psicoeducación con la familia en las diferentes etapas del ciclo vital del individuo,

es muy usada en la medida en la que informa a la familia sobre la enfermedad, las cosas que son

normales en la misma y las que no. Para de esta forma, generar herramientas que faciliten la

interacción entre los miembros y reduzca todos los eventos estresantes dentro del núcleo familiar

de los pacientes (Rosell, 2003).

Wigren y Hansen (2003), hicieron un estudio con familiares de pacientes de síndrome Prader-

Willi, en este estudio se aplicaron ciertas encuestas que miden la ansiedad de los padres frente a

ciertas enfermedades. Se encontró que los niveles de ansiedad de los padres es menor cuando se

aplica intervención a los familiares, a diferencia de los programas que están enfocados solamente

en el paciente de Prader-Willi.

Los padres que mostraban bajos niveles de ansiedad generalmente reportaban que la relación

con sus hijos y entre pareja eran menos conflictivas y tensionantes, también se indicaba que las

relaciones entre cada uno de los miembros de la familia se veían fortalecidas después de la

intervención (Wigren & Hansen, 2003).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 94
Además de esto, los padres calificaban qué programas para ellos han sido los más efectivos

con sus hijos. Para ellos los programas que buscaban darle independencia al niño eran los que

mostraban ser mejor calificados por los padres, además de esto se encontró que entre más temprano

sea la intervención más efectiva va a ser, ya que en pacientes adolescentes era mucho más difícil

instalar programas para el control de la alimentación. Otro tipo de programas que mostraron ser

bien valorados por los padres son los que buscan identificar las fuerzas y debilidades cognitivas de

cada uno de los pacientes (Wigren & Hansen, 2003).

Por último, es importante entender que las intervenciones en este síndrome no solamente se

hacen desde un ambiente clínico. Por ejemplo, en cuanto al ámbito educativo, se plantean

intervenciones que el psicólogo puede hacer actuando en un colegio. Primero que todo, los

programas deben tener en cuenta la edad del paciente, y el subtipo de Prader-Willi que padezca el

niño; junto con una valoración neuropsicológica completa. El programa de inclusión del sujeto en

el ámbito educativo debe usar computadoras como ayuda, acompañadas de actividades lúdicas. La

mayoría de programas de estimulación van fuertemente enfocados en tareas visuales y

manipulativas (Chedd, Levine & Wharton, 2006).

Es muy importante que el psicólogo informe a todos los profesores y directores sobre el

síndrome de Prader-Willi, para hacer un control estricto de las conductas alimenticias del sujeto,

ya que es probable que el niño consiga alimento por parte de otros compañeros de clase. Además

de esto, el psicólogo debe evaluar constantemente al niño para mantener siempre retroalimentado

a todo el personal sobre los avances del niño (Chedd, Levine & Wharton, 2006).

Ya en la adolescencia se debe entrenar al sujeto en tareas de la vida diaria, como por ejemplo:

enseñar el uso del dinero, que el sujeto sea capaz de usar los medios de trasporte y educar en la

organización del tiempo (Chedd, Levine & Wharton, 2006).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 95
El síndrome de Prader-Willi y el espectro autista

Es muy importante aclarar que en gran parte de la literatura el síndrome de Prader-Willi cursa

con autismo, es más, en el año 2001 la conferencia internacional del síndrome de Prader-Willi se

analizó la relación de este síndrome con el espectro autista. La conclusión a la que se llegó fue que

se debe hacer un estudio más profundo sobre esta relación, pero que lo que se tiene hasta el

momento es que el síndrome de Prader-Willi cursa son autismo en niñez, ya que se cumplen los

criterios diagnósticos de autismo propuestos por la APA (ver Anexo C); los estudios en

adolescentes muestran que la conceptualización es difusa, ya que muchos síntomas autistas

empiezan a desaparecer (Rossel & Venegas, 2006).

Muchos autores afirman que las personas que padecen de síndrome de Prader-Willi padecen

de un síndrome muy característico de pacientes autistas, el síndrome disejecutivo. Este síndrome

disejecutivo es un trastorno de la atención producido por lesiones o afectaciones anatómico-

fisiológicas en los lóbulos frontales, encargados de todas las tareas ejecutivas del sujeto. Este

síndrome describe personas apáticas, que no saben diseñas planes, les da igual lo que hace y les

cuesta organizar los pasos elementales de las acciones, además de no saber cómo controlar sus

impulsos. Cualidades que presentan la mayorías de las personas con síndrome Prader-Willi (Rossel

& Venegas, 2006; Rossel, 2003).

Además de esto, otro aspecto en común entre los pacientes Prader-Willi y los autistas no son

capaces de desarrollar la teoría de la mente, es decir que no pueden producir atención compartida,

no pueden representar lo objetivo y no producen representaciones cognitivas; vale aclarar que esto

sucede especialmente en edades tempranas en síndrome de Prader-Willi (Rossel & Venegas, 2006).

En cuanto a los subtipos de Prader-Willi, aquellos pacientes que presentan deleciones son los

que más alto pueden puntuar en pruebas que sean relacionadas al espectro autista; aquellos que
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 96
presentan disomía unimaternal y error en la impronta generalmente no presentan conductas autistas

(Milner et al., 2005).

En relación con la intervención sobre los aspectos del síndrome de Prader-Willi, se propone

el uso del IDEA (Inventario Del Espectro Autista), que como se explicó anteriormente es muy útil

para organizar un perfil del paciente autista, además de plantear un programa de intervención del

mismo. Se le aplicó el inventario a personas con síndrome de Prader-Willi, y se realizó un perfil

de acuerdo a las escalas propuestas por el inventario; las cuales son: socialización, anticipación y

flexibilidad, comunicación y lenguaje y simbolización. En cuanto a la socialización no se presenta

un problema, pero es necesario implementar un programa de habilidades sociales, el cual es muy

efectivo en personas con este síndrome. En comunicación y lenguaje, se ven puntuaciones bajas

debido a sus problemas de hipotonía, malformación dental y exceso de salivación, la intervención

más efectiva es la fonoaudiología, pero a pesar de esto, los problemas semánticos y pragmáticos se

siguen presentando. La anticipación y flexibilidad se ve afectada por su perseverancia y lo

frecuente que comenten errores, en el tratamiento, los programas de flexibilidad suelen ser muy

efectivos con este tipo de paciente. Por último, en relación con la simbolización, es importante

aclarar en edad infantil las puntuaciones son bajas, pero en edades adultas gracias a las

intervenciones se mejoran estas puntuaciones, logrando crear una atención compartida (Rossel &

Venegas, 2006).

Grupos no gubernamentales para el apoyo a Síndrome de Prader-Willi en Colombia

Según una revisión en internet y en FECOER, se encontró que existía una asociación que

buscaba apoyar pacientes con este síndrome, el Grupo de Apoyo Síndrome de Prader-Willi

Colombia, grupo que se encuentra apoyado y patrocinado por FECOER en su página web, el grupo

es tenido en cuenta en muchos de los eventos que organiza FECOER. Este grupo surge ante la
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 97
necesidad de algunas familias de pacientes de este síndrome de tener un contacto más profundo

con otras familias en esta misma condición, para así compartir información y experiencias sobre la

enfermedad. Además de esto, se busca facilitar el diagnósticos para los pacientes que hasta el

momento no han podido ser diagnosticados (Grupo de apoyo para síndrome de Prader-Willi en

Colombia, 2016; FECOER, 2016).

Este grupo muestra fuerte compromiso relacionado al desarrollo íntegro del paciente con

Prader-Willi, para ello se fomenta, como en otros países del mundo, un grupo de familias que entre

sí se ayuden para el servicio de asesoría y atención integral a los afectados por este síndrome (Grupo

de apoyo para síndrome de Prader-Willi en Colombia, 2016; FECOER, 2016).

La misión del grupos es la de trabajar por el diagnóstico temprano, logrando así una atención

temprana y especializada de la enfermedad. Se plantea también programas de inclusión de estas

personas a las actividades de la vida diaria, sea cual sea su edad o condición social (Grupo de apoyo

para síndrome de Prader-Willi en Colombia, 2016; FECOER, 2016).

El grupo presta varios servicios tanto a los pacientes como a las familias, con el fin de mejorar

la calidad de vida ambos. Dentro de los programas que presta el Grupo de Apoyo Síndrome de

Prader-Willi Colombia, se encuentran: planes de dietas hipocalóricas para el control del peso en

estos pacientes, programas de ejercitación física, estrategias de estimulación que sean adecuadas

para el síndrome de Prader-Willi (Grupo de apoyo para síndrome de Prader-Willi en Colombia,

2016; FECOER, 2016).

Además de esto, este grupo de apoyo cuenta con un equipo multidisciplinar compuesto de

los especialistas que mejor pueden intervenir sobre el síndrome de Prader-Willi como son: Pediatra,

Neumólogo, Fisiatra, Ortopedista, Genetista, Endocrinólogo, Gastroenterólogo,

Otorrinolaringólogo, Neurólogo, Oftalmólogo, Psicólogo, Terapeutas del lenguaje, Terapeutas

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 98
ocupacionales, Terapeutas físicos y del neurodesarrollo (Grupo de apoyo para síndrome de Prader-

Willi en Colombia, 2016; FECOER, 2016).

A este grupo se le acreditan ciertos logros, entre los más importantes se encuentra: el Grupo

de apoyo para síndrome de Prader-Willi en Colombia es un miembro observados de FECOER,

además fomentaron la jornada de concientización social y medica el 29 de febrero, día Mundial de

Enfermedades Raras en el 2012, en Bucaramanga (Grupo de apoyo para síndrome de Prader-Willi

en Colombia, 2016; FECOER, 2016).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 99
CAPÍTULO 6: SÍNDROME DE X FRÁGIL

Características básicas del Síndrome de X frágil

El último síndrome del que se va a hablar es el síndrome de la fragilidad del cromosoma X o

síndrome de X frágil, este síndrome es la segunda causa de discapacidad intelectual hereditaria en

el mundo, después del síndrome de Down. El síndrome de X frágil afecta a uno de cada 4000

hombres y a una de cada 8000 mujeres, la prevalencia de este síndrome es igual sin importar las

condiciones étnicas o raciales. (Sherman, Pletcher & Driscoll, 2005; Forero, Vergara & Moreno,

2012; Saldarriaga et al., 2014; Ramos & González, 1999; Grupo de Investigación en Retraso

Mental de Origen Genético, 2006; Del Barrio, Castro & Buesa, 2006).

Este síndrome empezó a ser estudiado por los Doctores Martin y Bell en 1943, en un estudio

que hicieron en una familia que presentaba varios casos de retardo mental ligados al sexo, la

mayoría de estos casos eran varones. En un principio se llamó síndrome de Martin-Bell, en honor

a los dos primeros investigadores del síndrome. En estudios siguientes, el Dr. Lubs encontró el

marcador que se encontraba en el cromosoma X y que podría producir el síndrome; esta región

mostraba un aspecto de fragilidad, por lo tanto se le llamó, zona frágil; esto permitió que se

cambiara el nombre de esta enfermedad, por síndrome de la fragilidad en el cromosoma X o

síndrome X frágil (GIRMOGEN, 2006; Ramos & González, 1999).

Fue solamente hasta el año 1991, que algunos investigadores encontraron exactamente la

región del cromosoma X afectada, esta es la región Xq27.3, en esta región se encuentra

específicamente el gen FMR1. Los estudios encontraron que la mutación se debía a un

alargamiento en las secuencias de bases nitrogenadas citosina-guanina-guanina (CGG) en esta

región del cromosoma X, estas repeticiones hacían que el gen FMR1 se vea silenciado, lo que
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 100
afecta directamente la producción y los niveles de la proteína FMRP (GIRMOGEN, 2006; Ramos

& González, 1999; Beltrán, Guerra, Garzón).

Vale aclarar que la repetición de la secuencia CGG es normal, siempre y cuando las

repeticiones sean entre 6 y 54, las expansiones superiores a estas ya denotan mutaciones y expresan

fenotipos del síndrome de X frágil. Aquellas personas que presentan entre 55 y 200 repeticiones,

son aquellas que tienen una premutación, o sea, no expresan en gran parte el fenotipo del síndrome,

y posiblemente sus generaciones sucesivas tengan una mutación completa. Las secuencias CGG

con más de 200 repeticiones las presentan las personas con mutación completa, es decir aquellas

con síndrome de X frágil propiamente (Ramos & González, 1999; GIRMOGEN, 2006; Beltrán et

al., 2011).

Beltrán y colaboradores (2011), explican que aproximadamente el 90% de los casos de

síndrome de X frágil se dan producto de la repetición de las bases nitrogenadas CGG, el otro 10%

se puede dar por microdeleciones o por cambios en las secuencias del gen FMR1.

Por mucho tiempo la forma de heredar el síndrome fue un misterio para los investigadores,

hasta que se encontró que existían las premutaciones, entre 55 y 200 repeticiones de CGG, lo cual

puede explicar cómo el síndrome se comporta en las generaciones. El varón trasmite su X a todas

sus hijas, lo que las hace portadoras de la premutación. Las mujeres tienen la mitad de posibilidad

de trasmitir la mutación a sus hijos o hijas (GIRMOGEN, 2006; Beltrán et al., 2011).

En algunas familias se encontraron “varones transmisores normales”, es decir los abuelos por

parte de madre de las personas con mutación completa. Generalmente, estos varones tienen

premutaciones similares a las de sus hijos, pero al pasar a la siguiente generación sus nietos

presentaron mutación completa (Ramos & González, 1999).

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 101
A pesar de que la cantidad de repeticiones CGG hace que se expresen los fenotipos del

síndrome de X frágil, existe otro factor que influye en la expresión de estos fenotipos, y es la

cantidad de proteína FMRP que se produzca. Esta proteína se produce en varios tejidos en todo el

cuerpo, pero sobre todo en el cerebro y en los testículos. Esta proteína se encuentra implicada en

la inactivación o activación en el proceso de maduración sináptica, se encarga de bloquear las

sinapsis innecesarias y de potenciar aquellas necesarias a futuro (Forero et al., 2012; Saldarriaga et

al., 2014).

Dentro de las células, la proteína FMRP se trasporta desde el citoplasma al núcleo, donde se

une al ARN. La anormalidad en la producción de esta proteína afecta a las neuronas, causando que

mueran tempranamente. Esto explica, que en algunos casos se presenten cuadros atáxicos, pero en

personas con premutación; cuando esto sucede, se debe diagnosticar al sujeto con ataxia asociada

a síndrome de X frágil (Forero et al., 2012; Saldarriaga et al., 2014; Ayala & Hagerman, 2014).

En la base de Orphanet se encuentran el síndrome de X frágil y el síndrome de X frágil

asociado con ataxia. En relación con el síndrome de X frágil, código CIE-10: Q99.2, la enfermedad

se encuentra catalogada en las siguientes clasificaciones: rara neurológica y enfermedad rara

genética. En la base de datos se pueden encontrar artículos publicados en varios idiomas, entre los

cuales se encuentran: griego, eslovaco, suomi, polaco, inglés y francés. En la página se muestran

320 centros de expertos sobre el síndrome, 291 test diagnósticos, 107 asociaciones de pacientes y

6 medicamentos huérfano en circulación para el manejo de los síntomas de esta enfermedad. Sobre

la enfermedad hay 62 proyectos de investigación, 18 ensayos clínicos, 23 registros y 27 redes.

Además de esto, brinda el acceso a 4 páginas web sobre información de esta enfermedad (Orphanet,

2016e).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 102
El síndrome de ataxia asociado a X frágil, código CIE-10: G11.2, la enfermedad se encuentra

catalogada en las siguientes clasificaciones: rara neurológica y enfermedad rara genética. Los

artículos disponibles se encuentran en: griego, alemán, sueco, inglés y francés. Se reportan 168

centros de expertos, 51 test diagnósticos, 30 asociaciones de pacientes y 1 medicamento huérfano.

Además, 25 proyectos de investigación, 19 registros y 13 redes (Orphanet, 2016f).

El proceso diagnóstico de la enfermedad se debe pensar principalmente ante tres señales de

alarma: niños con hiperactividad importante, con antecedentes familiares de discapacidad

cognitiva, niños retraso en el desarrollo del lenguaje y conductas autistas en edades tempranas

(Sherman et al., 2005).

Son diferentes las técnicas para hacer el diagnóstico del síndrome de X frágil, a nivel

molecular, se hace una determinación del número de las repeticiones CGG mediante la reacción en

cadena de polimerasa, se usa también el método de digestión de dos enzimas de restricción para

obtener el número de repeticiones. También se usa el test citogenético, en el que se revisa el

cariotipo, este es muy útil para medir la alteración del gen FMR1, pero no es útil para distinguir

entre mutaciones completas y premutaciones. Otro método usado es el inmunohistoquímico, en

este se hacer pruebas con anticuerpos que buscan detectar la proteína FMRP en los linfocitos

(Forero et al., 2012; Sherman et al., 2005; Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006).

Estos métodos son bastante efectivos, pero siempre debe irse acompañado de un diagnóstico,

sintomático, o sea del fenotipo del síndrome de X frágil. Para hacer esto, hay que identificar ciertas

características tanto físicas como psicológicas propias de este síndrome. A edades tempranas este

síndrome se puede confundir con el síndrome de Sotos, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome

de Klinefelter (Forero et al., 2012; Sherman et al., 2005; Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN,

2006).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 103
Estas características varían entre hombres y mujeres, siendo los hombres los más fuertemente

afectados y con rasgos físicos más marcados. Los rasgos físicos más propios de este síndrome son:

macrocefalia, frente amplia, cara alargada, paladar ojival, mentón prominente, testículos grandes,

manos y pies grandes; el 80% de los pacientes tienen orejas grandes y prominentes. En el 35% de

los casos tienen estrabismo (Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006; Ramos & González,

1999).

Además de estas características físicas se deben tener en cuenta otras características propias

del síndrome X frágil como: infecciones constante de oído, defectos de refracción oculares,

displasias del tejido conjuntivo, prolapso de la válvula mitral, alteraciones endocrinas,

discapacidad intelectual, retraso psicomotor, trastornos del lenguaje, conductas desadaptativas,

trastornos del sueño, trastornos psiquiátricos, problemas cardíacos, desintegración sensorial,

hipotonía; en el 20% de los pacientes se presentan desde convulsiones de tipo mirada fija hasta

convulsiones tónico-clónicas (Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006; Ferrando, Banús &

López, 2003; Saldarriaga et al., 2014; Fernández, Puentes, Barahona & Palafox, 2010; Beltrán et

al., 2011).

En estudios con imágenes a personas con síndrome de X frágil, se ha demostrado la presencia

de aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales y una disminución del tamaño del vermis del

cerebelo, que se ha relacionado con los problemas de integración sensorial tan frecuentes en

pacientes con X frágil; esta desintegración hace que en muchos casos los estímulos de cualquier

tipo sean vistos como agresivos o desagradables por parte del sujeto (GIRMOGEN, 2006;

Ferrando et al., 2003).

En cuanto a las displasias del tejido conjunto, es común encontrar hiperextensibilidad de las

articulaciones, surcos profundos en las plantas de los pies y elasticidad cutánea. Las alteraciones
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 104
endocrinas más frecuentes en el este síndrome son: pubertad precoz, macrooquía o aumento en el

tamaño de los testículos, obesidad, menopausia precoz y talla baja; es importante aclarar que en las

primeras etapas de vida el peso y la talla son normales, pero llega un punto en el desarrollo en el

que se presenta un declive del crecimiento en las personas con síndrome de X frágil (Ferrrando et

al., 2003; Saldarriaga et al., 2014).

En las mujeres con mutación completa es común encontrar fallos ováricos prematuros, es

decir, un fallo en los ovarios que se produce principalmente después de los 40, debido a la

deficiencia de hormonas sexuales; esta entidad es diferente a la menopausia precoz (GIRMOGEN,

2006).

La discapacidad intelectual es muy variada, en varones puede ir desde leve hasta moderado,

las mujeres tienen discapacidad leve o en algunos casos no la presentan. En la literatura se ha

intentado encontrar si existe una relación entre los coeficientes intelectuales de estos sujetos con la

cantidad de repeticiones CGG, en algunos artículos se han encontrado relación, en otro no; por lo

tanto, las técnicas de diagnóstico que tienen en cuenta la cantidad de repeticiones CGG no pueden

usarse para predecir el grado de discapacidad intelectual del sujeto (Del Barrio et al., 2006; Brun

& Artigas, 2001; Hogan, Losh & Mueffelmann., 2013).

Los trastornos del lenguaje son también muy comunes, siendo la primera señal de alarma en

muchos casos, es común que las personas con X frágil tengan un inicio tardío en su lenguaje;

acompañado a esto, estas personas tienen muchas dificultades con la articulación de los sonidos y

con el lenguaje pragmático (Del Barrio et al., 2006).

En relación con las conductas desadaptativas, son muchas las que se pueden clasificar como

propias de este síndrome, las principales son: falta de atención e hiperactividad; que cursan el 70%

con trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Además de esto, las personas con síndrome
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 105
de X frágil pueden presentar las siguientes conductas: ansiedad social, rabietas, evitación del

contacto ocular, conductas estereotipadas, defensa al contacto, hipersensibilidad a los estímulos

ambientales e impulsivos. Los trastornos psiquiátricos más comunes en estas personas son:

depresión, ansiedad, mutismo selectivo y déficit de atención con hiperactividad (Del Barrio et al.,

2006; GIRMOGEN, 2006)

Los trastornos del sueño más comunes en estos pacientes son: insomnio y ronquidos. El

insomnio está relacionado con los niveles bajos de serotonina al dormir. Mientras que los ronquidos

se producen gracias a la hipotonía de la musculatura en la zona bucofaríngea, la mala oxigenación

al dormir puede explicar los déficit de atención característicos de este síndrome (Ferrando et al.,

2003).

Antes de pasar al siguiente apartado es importante aclarar que lo anteriormente explicado

corresponde a características de las personas con síndrome de X frágil, o sea con mutación

completa; aquellas con premutación, se creería que no presentan estas características, pero no es

así en muchos casos. Se ha encontrado que a pesar de que no presentan discapacidad intelectual, ni

los problemas médicos previamente descritos, las personas con premutación presentan problemas

en la atención, algunos retrasos en el lenguaje y ansiedad social; en las mujeres con premutación,

es común encontrar timidez, trastornos del estado del ánimo y menopausia temprana. Sumando a

todo lo anterior, es muy común que en estas personas con premutación se presente ataxia asociada

síndrome de X frágil (Artigas et al., 2001; Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006).

Tratamiento médico y farmacológico para el síndrome de X frágil

El tratamiento médico y farmacológico, va enfocado a tratar los síntomas del síndrome X

frágil, hasta el momento no existe una cura para el mismo, por lo tanto se recomienda el consejo

genético, ya que haciendo esto, se puede tener un control mucho más estricto sobre futuras
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 106
complicaciones en generaciones siguientes. Los diagnósticos prenatales de las repeticiones de

CGG en este síndrome se pueden hacer con el líquido amniótico y sobre la vellosidad coriónica.

Todo esto, con el fin de disminuir cada vez más los índices de prevalencia de esta enfermedad. Por

ejemplo, en Nueva Gales del Sur y Australia, la tasa de incidencia ha bajado diez veces, de

4,3/10.000 a 0,5/10.000 como consecuencia del programa de consejo genético, apoyado en

diagnóstico prenatal e interrupción del embarazo; vale aclarar, que esto es debido a que en estos

países tienen las regulaciones para el aborto (Fernández et al., 2010).

En cuanto a los demás tratamientos, como se dijo anteriormente van más enfocados a reducir

los síntomas del síndrome. El principal enfoque de tratamiento con estos pacientes es el

farmacológico, el cual ha mostrado ser efectivo y beneficioso (Del Barrio et al., 2006;

GIRMOGEN, 2006; Bagni et al., 2013).

La escoliosis es tratada con correctores de cadera y fajas, en el caso de que las anteriores no

tengan efecto se puede recurrir a la operación correctiva. Para el crecimiento anormal de testículos,

se recomienda hacer un seguimiento al paciente sobre posibles complicaciones en el futuro. En los

casos reportados de epilepsia se recomienda el uso de los siguientes medicamentos antiepilépticos:

carbamazepina, valproato, gabapentina, tiagabina y topiramato. Los problemas cardíacos que se

pueden presentar en este síndrome son muchas veces producto de la ansiedad social que tienen

estos sujetos, en muchos casos pueden presentar taquicardia, hipotensión o fuertes palpitaciones;

en la medida en que el entrenamiento en habilidades sociales aumente estas habilidades en el sujeto,

estos síntomas se van a ver notablemente reducidos (Ramos & González, 1999; Del Barrio et al.,

2006; GIRMOGEN, 2006; Beltrán et al., 2011).

En cuanto a las patologías psiquiátricas son varias las recomendaciones. Para el trastorno de

déficit de atención con hiperactividad se recomienda el uso de estimulantes como el metilfenidato,

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 107
la clonidina, la atomoxetina y la risperidona. Para el mutismo selectivo se recomienda el uso de la

fluoxetina. Los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la risperidona son usados para reducir

la hiperactividad, las conductas autolesivas y la agresividad; estos también son usados en caso de

comorbilidad con alguna patología psicótica. La fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina y la

paroxetina son muy usados cuando se cursa con depresión y/o ansiedad; los anteriores

medicamentos se usan también con los problemas obsesivos, solamente que también se puede usar

risperidona a parte de los indicados. Con respecto a las conductas estereotipadas o tics se usan la

clonidina y la risperidona (Del Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006; Gross, Berry & Bassell,

2012; Beltrán et al., 2011).

Para el control del insomnio se usan suplementos en melatonina, esto con el fin de mejorar

el sueño y no tiene efectos secundarios. Las vitaminas y los suplementos dietéticos son muy usados

para la regulación de neurotransmisores y polipéptidos; una vitamina que se usa bastante, es la B6,

ya que disminuye los efectos hipnóticos que puede llegar a tener la melatonina en algún momento

(GIRMOGEN, 2006).

Además de esto, los medicamentos receptores del metabolismo del glutamato son usados en

la medida en la que reducen la sensibilidad auditiva, se reduce la discapacidad intelectual, mejora

la hiperactividad y las conductas estereotipadas. Los medicamentos que actúan sobre los receptores

del neurotransmisor GABA suelen ser muy efectivos para mejorar las habilidades sociales y reducir

la ansiedad social (Wang, Pati, Pozzo & Doering, 2015).

Los avances en medicamentos para el tratamiento del síndrome de X frágil actualmente son

más ambiciosos, buscando modular mecanismos genéticos o de la producción de la proteína FMRP.

Hasta el momento, todos los medicamentos que se están desarrollando se están probando con

modelos en ratones en los que se simula la repetición del CGG del gen FMR1, lo que causa que los
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 108
ratones tengan síndrome de X frágil (Bagni et al., 2013; Gross et al., 2012; Wang et al., 2015).

En cuanto a la modulación epigenética, se han encontrado que compuestos como el acetil-l-

carnitina, puede inhibir la expresión del síndrome X frágil a nivel genético, logrando una reducción

en la hiperactividad y las conductas desadaptativas en los ratones con este síndrome (Bagni et al.,

2013).

Otros experimentos mucho más ambiciosos han logrado encontrar medicamentos que pueden

llegar a promover la producción de la proteína FMRP. La minociclina ha sido muy probaba en

modelos animales, aunque aumenta la producción de esta proteína, genera efectos adversos como

diarrea y vómito. El fenobam, ha mostrado que además de aumentar la producción de la FMRP,

reduce la hiperactividad. La 9 matrix metalloproteinasa y la P21 kinasa activa, son dos compuestos

que se han venido estudiando, ya que se ha encontrado que logran interactuar en el sistema de la

producción de la proteína FMRP, los estudios sobre estas son muy recientes, pero a la vez muy

prometedores. Otros estudios, sin mucho éxito, han intentado enfocarse en los canales de potasio

neuronal con el fin de poder entender los patrones de control de la proteína FMRP (Wang et al.,

2015; Gross et al., 2012).

Tratamiento para el síndrome de X frágil desde la psicología, la fisioterapia y la

fonoaudiología

En el síndrome de X frágil, el trabajo interdisciplinar es muy importante, se recomienda que

en conjunto con los procedimientos médicos y farmacológicos vayan intervenciones desde la

psicología, la fonoaudiología y la fisioterapia; esto con el fin de lograr que el sujeto se pueda incluir

de manera efectiva en el ámbito social y en el contexto educativo (Saldarriaga et al., 2014; Del

Barrio et al. 2006; GIRMOGEN, 2006; Fernández et al., 2010 Ferrando et al., 2003; Brun &
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 109
Artigas, 2001; Hogan et al., 2013; Fernández et al., 2010; Klaiman et al., 2014; Robles & Sánchez,

2013; Artigas et al., 2001).

Los profesionales de fisioterapia, se encargan de mejorar la hipotonía que presentan estos

sujetos con ejercicios funcionales que buscan mejorar el tono de los músculos. Ellos también se

encargan de evitar que se tenga que llegar a la cirugía de corrección para la escoliosis con ejercicios

correctivos y correctores de cadera (GIRMOGEN, 2006).

Un aspecto importante que se trabaja desde todas las profesiones de salud previamente

explicadas es la terapia de integración sensorial, esta terapia va fuertemente enfocada en que el

sujeto aprenda a integrar los estímulos ambientales; no son muchos los experimentos que muestren

empíricamente qué beneficios tenga esta terapia en la reducción de todos los síntomas

conductuales, a pesar de esto existen casos reportados en los que se han mostrado beneficios en la

misma (GIRMOGEN, 2006).

Desde la psicología son muchos los métodos usados para reducir los síntomas de este

síndrome, los principales métodos van enfocados a: mejorar las habilidades lingüísticas del sujeto,

disminuir las conductas desadaptativas e intervención con la familia (Saldarriaga et al., 2014; Del

Barrio et al., 2006; GIRMOGEN, 2006; Fernández et al., 2010; Ferrando et al., 2003; Brun &

Artigas, 2001; Hogan et al., 2013; Fernández et al., 2010; Klaiman et al., 2014; Robles & Sánchez,

2013; Artigas et al., 2001).

En cuanto a la intervención desde la fonoaudiología, se planean todos los procesos de terapia

del lenguaje, enfocada muy fuertemente en mejorar la articulación y la pronunciación de las

palabras; estos, en conjunto con los especialistas de psicología elaboran programas para mejorar el

lenguaje de estos pacientes, ya que se encuentra fuertemente afectado (GIRMOGEN, 2006; Del

Barrio et al., 2006). Otro método usado es la terapia de integración auditiva usando el método de
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 110
Doman, este método no ha mostrado su efectividad bajo evidencia empírica, pero en la literatura

está reportado como beneficioso (GIRMOGEN, 2006).

Los fonoaudiólogos también se encargan de fortalecer los músculos de la zona bucofaríngea,

ya que en esta zona es muy común que las personas con síndrome de X frágil tengan hipotonía; el

trabajo con estos músculos ayuda a que se disminuyan los ronquidos que presentan estas personas.

Al mejorar esto, la oxigenación al dormir mejora, lo que aumenta la atención en estos sujetos

durante el día (Ferrando et al., 2003).

Antes de explicar las terapias enfocadas en el lenguaje del paciente con síndrome de X frágil,

se va a explicar qué complicaciones tienen estos pacientes exactamente. Primero que todo, el

lenguaje de estas personas se encuentra comprometido en todas las áreas: sintaxis, semántica,

fonología, fonética y pragmática (Ferrando et al. 2003; Hogan et al., 2013; Brun & Artigas, 2001;

GIRMOGEN, 2006).

En relación con los aspectos fonéticos y fonológicos, los problemas fonéticos se deben a la

distonía de los músculos bucofaríngeos interfieren en la articulación del sonido, estas personas

tienen un ritmo desigual del habla, mal ajuste del volumen y muchas veces su habla es inteligible.

En cuanto a la fonología, el procesamiento de las personas con X frágil es simultáneo más que

secuencial, lo que no permite que identifiquen los sonidos aislados de una palabra, pero su

capacidad de imitación hace que esta limitación no se presente tanto en el lenguaje oral como en el

escrito, ya que pueden aprender las palabras completas, pero no logran comprenderlas por sílabas.

Todas estas afectaciones hacen que en muchos casos los sujetos padezcan dispraxia oral, o

dificultada para pronunciar y emitir sonidos del lenguaje (Brun & Artigas, 2001).

En cuanto a los aspectos sintácticos y semánticos, estos sujetos tienen problemas en la

elaboración de frases complejas, tanto a nivel escrito, como verbal. Además de esto, al ser muy
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 111
impulsivos, estas personas suelen responder verbalmente cosas sin sentido, es importante entender

que no es que estas personas comprendan mal, sino que responden de manera impulsiva en la

comunicación, pero si se revisa el contenido de lo que dicen puede tener congruencia con el

contenido de la conversación (Brun & Artigas, 2001).

De todos los aspectos del lenguaje previamente explicados (fonéticos, fonológicos,

sintácticos y semánticos) el más afectado es el pragmático, esto debido a la integración sensorial

deficiente de esto sujetos, lo cual hace que no puedan entablar efectivamente una conversación;

suelen no respetar el turno para hablar, hablan solamente de los temas relevantes para ellos, son

impulsivos en lo que dicen, no entienden el doble sentido, tienden a entender todo literalmente y a

ser muy repetitivos en las conversaciones (Brun & Artigas, 2001).

Además, evitan el contacto ocular, lo que dificulta la comunicación; a pesar de esto, son

capaces de reconocer emociones faciales. En cuanto al lenguaje en mujeres, este no se ve tan

afectado como en hombres, las mujeres no tienen dispraxia oral, pero sí tienen problemas al

momento de mantener una conversación. Las mujeres con X frágil aprenden generalmente a leer,

a los hombres les cuesta mucho más trabajo (Brun & Artigas, 2001).

Entendiendo las dificultades en el lenguaje que presentan las personas con síndrome X frágil,

se pueden explicar las intervenciones propuestas sobre el lenguaje. Primero que todo, se tiene que

hacer un perfil del sujeto para encontrar el grado de afectación del lenguaje, habiendo hecho esto,

se debe empezar a trabajar la pronunciación de las palabras, no por sílabas, sino por palabras

completas, esto debido a que para estas personas es más fácil aprender de esta forma debido a las

dificultades fonológicas que presentan (Fernández et al., 2010).

Habiendo el niño aprendido a leer y escribir las palabras simples se puede empezar a entrenar

las habilidades fonológicas, para ello, se empiezan con estímulos fonéticos simples, como por
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 112
ejemplo darle la primera sílaba de una palabra que el niño sepa, para que pueda empezar a integrar

la palabra sílaba por sílaba. A partir de esto, se hacen otras actividades para mejorar las habilidades

semánticas del niño, de esta forma, se le hacen palabras que rimen o que tengan el mismo marco

semántico, para que el niño empiece a relacionar todas las palabras nuevas. Habiendo logrado esto,

se le empieza a estimular la escritura y la lectura de frases cada vez más complejas (Fernández et

al., 2010).

La comprensión lectora se encuentra afectada en estos niños, debido a que para ellos es más

fácil aprenderse las palabras que comprenderlas, pero se ha encontrado que si se sigue un protocolo

como el que se explicó previamente esta complicación tiende a mejorarse. Se recomienda que en

la escritura primero se enseñe a escribir usando el teclado del ordenador, para luego pasar a la

escritura manual (Fernández et al., 2010).

Hogan et al. (2013) explican otro método de intervención que sigue la línea del anterior. En

este método durante las sesiones intensivas con el terapeuta y el niño, se empezó a trabajar el

lenguaje a nivel de la microestructura y macroestructura. La microestructura se relaciona con la

semántica, el sintaxis, la grafía, la fonética y la fonología; la macroestructura se relaciona con la

capacidad de producir conversaciones e historias que tuvieran cohesión y fueran complejas.

El terapeuta usaba un libro ilustrado con el niño, empezaba entrenando la microestructura,

en la medida en la que veía que el niño iba avanzando, empezaba a hacer preguntas complejas

sobre la lectura, como por ejemplo que explicara qué era lo que había pasado en un momento

específico con el personaje principal del libro. Estos programas se fundamentan en la gran

capacidad de imitación que tienen las personas con síndrome de X frágil, esta habilidad de imitar

al terapeuta le permite incorporar cada vez más complejidad a su lenguaje (Hogan et al., 2013)
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 113
Este programa encontró que a nivel tanto de la micro como macroestructura del lenguaje

había mejorías en cada uno de los sujetos, esto evidenciado en la medida en la que los sujetos cada

vez iban elaborando oraciones mucho más largas y complejas, además de poder elaborar historias

con cohesión (Hogan et al., 2013).

Las intervenciones que se basan en el control de las conductas desadaptativas, se basan sobre

todo desde un modelo comportamental, de esta forma, se usa el análisis funcional de cada una de

las conductas del sujeto, esto con el fin de poder entenderla y poder intervenir sobre ella. Además

de esto, este enfoque ayuda a reducir la ansiedad en estos sujetos (GIRMOGEN, 2006; Saldarriaga

et al., 2014).

Las herramientas que se usan desde el modelo conductual para la terapia son muy variadas,

basándose en los programas de refuerzo se plantean economías de fichas con los sujetos, esta

actividad propone premiar con fichas, que no tengan valor económico o no sean comida, cada vez

se comporta adecuadamente a la situación; en la medida en la que acumule fichas, se le pueden dar

algunos juguetes. Otro método usado es el tiempo fuera, en este se le pide al sujeto estar en un

espacio a solas, en su cuarto o en un espacio previamente seleccionado por los padres, por unos

minutos cada vez que actúe de manera agresiva o impulsiva en una situación; este tiempo fuera se

debe efectuar sobre una conducta específica y se debe realizar inmediatamente se detecte la

conducta problema (GIRMOGEN, 2006).

Las conductas desadaptativas, en la medida en la que pasan los años van disminuyéndose,

según un estudio de Klaiman et al. (2014), después de los 16 años estas conductas tienden a

desaparecer, además que las puntuaciones de los coeficientes intelectuales pueden subir unos

puntos con el paso del tiempo. En el experimento se utilizó la escala de Vineland para conductas
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 114
adaptativas, en el experimento los que menos conductas desadaptativas eran aquellos sujetos que

superaban los 16 años y las mujeres.

El trabajo con la familia es fundamental para los psicoterapeutas, en la medida en la que se

debe apoyar el consejo genético y la explicación del diagnóstico, ya que para las familias el tema

de una persona con discapacidad intelectual es muy complejo y no fácil de afrontar. Muchos padres

no logran comprender por qué sus hijos con síndrome de X frágil se comportan tan diferente a los

niños sin discapacidad de su edad (GIRMOGEN, 2006)

El grupo de investigación en retardo mental o GIRMOGEN (2006) explica que se debe dar

psicoeducación a los miembros de la familia explicando las características y las necesidades de los

niños con síndrome de X frágil. En muchos casos, pueden naces sentimientos de culpa por la

condición del hijo, ya que al ser una enfermedad genética, muchos padres piensan que la

enfermedad es culpa de ellos; se debe explicar a los padres todo sobre la enfermedad para lograrlos

liberar de esta culpa.

El entrenamiento con los padres es también importante, mientras más informados estén sobre

las condiciones específicas de sus hijos, de esta forma, los padres se ven más comprometidos con

los avances en las terapias y practican todas las actividades propuestas por los terapeutas en casa,

lo cual hace que el niño mejore (Klaiman et al., 2014).

Desde una perspectiva cognitiva, se propone un método de intervención con los padres

llamada la solución colectiva de problemas, este método pretende que los padres sean capaces de

entender las conductas desadaptativas de sus hijos, entendiendo que en la medida en la que se vayan

avanzando las sesiones de entrenamiento en estas conductas, estas disminuirían periódicamente

(GIRMOGEN, 2006).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 115
Además de todas las intervenciones previamente descritas, existen otras que han mostrado

ser útiles en personas con síndrome de X frágil, entre ellas se encuentran: danzaterapia,

equinoterapia y musicoterapia. Estas intervenciones ayudan al sujeto a regular y expresar sus

emociones de forma correcta, además de fortalecer la autoestima y disminuir la ansiedad

(GIRMOGEN, 2006).

La inclusión educativa con estos sujetos es muy beneficiosa, ya que les permite desarrollar

sus habilidades tanto sociales como intelectuales. Antes de iniciar la inclusión debe realizarse un

perfil neuropsicológico del sujeto, con el fin de tener una línea base sobre el mismo. El perfil

neuropsicológico de una persona con síndrome de X frágil presenta tanto fortalezas como

debilidades. Como fortalezas se pueden encontrar que las personas con este síndrome tienen

grandes habilidades visuales, de imitación, en tareas de procesamiento y recuperación de

información simultánea. En cuanto a las debilidades, las más significativas son las siguientes:

problemas en la memoria verbal a corto plazo, memoria visoespacial pobre, procesamiento

lingüístico con grandes dificultades, atención selectiva y dividida afectadas, dificultad para el

procesamiento secuencial de información, inflexibilidad cognitiva, dificultad para la resolución de

problemas y fallas en memoria de trabajo (Robles & Sánchez 2013). En el Anexo D se pueden

encontrar algunas recomendaciones para el trabajo con personas con X frágil en la escuela.

Habiendo realizado esto, se puede identificar si el sujeto puede entrar en escuelas con niños

sin discapacidad o en centros de educación especial, generalmente en las escuelas se programan

aulas especiales o grupos pequeños para estos sujetos. Se debe tener en cuenta que estos sujetos

tienen problemas para copiar imágenes y palabras, pero debido a sus problemas motores, en la

medida en la que vayan mejorando su motricidad se les podrá exigir cada vez más en el colegio.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 116
Es importante también trabajar la autonomía del niño con X frágil, tanto en el colegio como en la

casa (GIRMOGEN, 2006; Del Barrio et al., 2006; Robles & Sánchez, 2013).

Se ha encontrado que en el aula, sentar a un niño con síndrome de X frágil con compañero

con grandes aptitudes verbales da mejores resultados que el trabajo uno a uno con terapeuta. Esto

debido a que al lado de su compañero que tiene desarrolladas estas aptitudes, el niño no siente la

presión de hablar, lo que reduce la ansiedad y el nerviosismo; además, el contacto permanente con

su compañero hace más fácil imitarlo para el niño con X frágil (Fernández et al., 2010).

La inclusión en edades escolares es favorable en muchos casos, en ámbitos universitarios y

laborales, la inclusión es más compleja. Por lo tanto, en el colegio se recomienda entrenar lo

suficiente al sujeto para que al momento de graduarse sea lo más autónomo posible (GIRMOGEN,

2006).

El síndrome de X frágil y el espectro autista

Al igual que las anteriores enfermedades raras, el síndrome de X frágil presenta conductas

que pueden ser catalogadas como autistas, es más, en muchos casos personas con este síndrome

pueden cursar con autismo. A pesar de esto, el síndrome de X frágil presenta características

diversas con las personas que padecen alguna de las enfermedades del espectro autista (Smith,

Barker, Selzter, Abbeduto & Greenberg, 2012; Beltrán et al., 2011; Fernández et al., 2010; Ramos

& González, 1999).

Conductas como: movimientos estereotipados, dificultad en el contacto ocular, falta de

interacción con el medio, ser reacio a contacto físico y la dificultad para comunicarse; pueden hacer

que diferenciar al síndrome de X frágil con el autismo sea complejo, pero existen características

que las personas con síndrome de X frágil tienen que las personas con autismo no. Por ejemplo, las

personas con síndrome de X frágil pueden reconocer las emociones y muestran interés por
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 117
comunicarse con las personas en su entorno (Beltrán et al., 2011; Fernández et al., 2010; Ramos &

González, 1999).

Además de esto, en estudios en los que se relacionaron personas con autismo y personas con

síndrome de X frágil, se encontró que las personas con síndrome X frágil presentaban puntuaciones

más altas en conductas adaptativas, con respecto a las personas con autismo. Además de esto, como

se explicó anteriormente, las personas con síndrome de X frágil tienden a disminuir en la intensidad

de conductas desadaptativas en la medida que crecen (Smith et al., 2012).

Según un estudio de Smith et al. (2012), se encontró que existían diferencias entre personas

con autismo, con X frágil y con ambas enfermedades, en las puntuaciones en escalas que medían:

síntomas autistas, conductas adaptativas, conductas problema y síntomas psicológicos. En este

estudio aquellos con puntuaciones que indicaban mayor compromiso fueron las personas con

autismo y síndrome de X frágil, los que tenían puntuaciones con menor compromiso eran los que

solamente tenían síndrome de X frágil.

Algunos autores proponen incluir al síndrome de X frágil en el espectro autista como una

forma de autismo idiopático, pero actualmente no existe mucha información para corroborar esta

propuesta; por lo tanto, se debe tener en cuenta que son entidades con tratamiento y evolución

diferente (Smith et al., 2012).

Grupos no gubernamentales para el apoyo al síndrome de X frágil en Colombia

Como se explicó anteriormente en este escrito, las bases de datos sobre prevalencia sobre

cada una de las enfermedades raras se encuentra limitado a nivel Colombia, los datos que se pueden

llegar a obtener son por estudios aislados. En el caso del síndrome de X frágil no se poseen datos

exactos sobre su incidencia dentro del territorio, pero a pesar de esto, hay reportes de varios casos

en un lugar específico del país, en el pueblo de Ricaurte, Ubicado en el Municipio de Valle del
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 118
Cauca. En este lugar se han reportado casos de familias con miembros que padecen esta enfermedad

(Saldarriaga et al., 2014).

Buscando responder a esa falta de datos sobre la incidencia de este síndrome, nace la

Asociación Colombiana de X frágil. Esta asociación, con sede en Bogotá, es fundada luego del

primer simposio de X frágil en Colombia en 2013. La organización está formada sobre todo por

padres de familia con hijos con X frágil, este grupo busca brindar apoyo y reunir a todas las familias

que tengan miembros con esta patología. A partir de esto, lograr sensibilizar, diagnosticar y

difundir en la sociedad colombiana información sobre el síndrome de X frágil (Asociación

Colombiana de X frágil, 2016).

Al ser una organización relativamente joven, la asociación colombiana de X frágil (2016)

planea para el 2018 ser la más grande y reconocida organización a nivel nacional encargada del

síndrome de X frágil, esperan poder a futuro aportar para la investigación de este síndrome, para

poder establecer la prevalencia y la incidencia de este síndrome en la población.

Los principales objetivos de esta fundación son: acoger y asesorar a las familias con

miembros que tengan diagnóstico de síndrome de X frágil en Colombia, defender y proteger los

derechos de las personas con síndrome de X frágil en el país, ser apoyo de otras entidades con el

fin de hacer un trabajo conjunto en beneficio de las personas con síndrome de X frágil, sensibilizar

y difundir información sobre esta enfermedad con el fin de aumentar el conocimiento sobre la

misma usando todos los medios públicos para hacerla llegar a la población en general, promover

el encuentro y el apoyo de las familias con personas con síndrome de X frágil, favorecer los

procesos de inclusión a la vida escolar con apoyo de entidades especializadas en este proceso y

por último, generar oportunidades laborales a los padres con niños con síndrome X frágil para
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 119
poder permitirles brindar la atención que sus hijos necesitan (Asociación colombiana de X frágil,

2016).
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 120
Referencias

Alcaldía Mayor de Bogotá. (2014). Resolución 1147 de fecha 13 de junio de 2014, por la que se

crea la Mesa Técnica Distrital de las Enfermedades Raras. Bogotá: Alcaldía Mayor de

Bogotá

Ali, A., Scior, K., Ratti, V., Strydom, A., King, M., & Hassiotis, A. (2013). Discrimination and

Other Barriers to Accessing Health Care: Perspectives of Patients with Mild and Moderate

Intellectual Disability and Their Carers. PLoS ONE, 8(8), 1-12. doi:e70855.

doi:10.1371/journal.pone.0070855.

Alonso, M. (2003). Análisis de la definición de discapacidad intelectual de la Asociación

Americana sobre Retraso Mental de 2002. Siglo Cero: Revista Española sobre Discapacidad

Intelectual, 34(205), 5-19.

Alonzo, I. (2005). Concepto actual de discapacidad intelectual. Intervención psicosocial. 14(3),

255-276.

Anderson, M., Elliott, E. & Zurynski, Y. (2013). Australian families living with rare disease:

experiences of diagnosis, health services use and needs for psychosocial support. Orphanet

Journal of Rare Diseases, 8(2), 1-22. doi:10.1186/1750-1172-8-22

ANTHIROS. (2016). ANTHIROS, centro de desarrollo infantil. Recuperado el 27 de marzo de

2016 de: http://www.anthiros.org.co

Arnold, R., Bighash, L., Bryón Nieto, A., Tannus Branco de Araújo, G., Gay-Molina, J. &

Augustovski, F. (2015). The role of globalization in drug development and access to orphan

drugs: orphan drug legislation in the US/EU and in Latin America. F1000Research, 4(57),

1-9. doi:10.12688/f1000research.4268.1

Asociación X Frágil Colombia. (2016). Asociación X Frágil Colombia. Juntos con X frágil.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 121
Recuperado el 14 de abril de 2016 de: http://www.asociacionxfragilcolombia.org

Artigas, J., Brun, C., & Gabau, E. (2001). otros. Aspectos médicos y neuropsicológicos del

Síndrome X Frágil. Revista de Neurología, 2(1), 42-54.

Angulo, M., Butler, M. & Cataletto, M. (2015). Prader-Willi syndrome: a review of clinical,

genetic, and endocrine findings. Journal of Endocrinological Investigation, 38(1), 1249-

1263. doi:10.1007/s40618-015-0312-9

Avellaneda, A., Izquierdo, M., Torrent, J., & Ramon, J. (2007). Enfermedades raras: enfermedades

crónicas que requieren un nuevo enfoque sociosanitario. Antecedentes del sietema sanitario

de Navarra, 30(6), 177-190.

Avellaneda, A., Izquierdo, M., Lueng, S., Arenas, C. & Ramón, T. (2006). Necesidades de

formación en enfermedades raras para atención primaria. Atención Primaria, 38(6), 345-

348. doi:http://dx.doi.org/10.1157/13093372

Aymé, S., Kole, A., & Groft, S. (2008). Empowerment of patients: lessons from the rare diseases

community. The Lancet, 371(9629), 2048-2051. doi:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-

6736(08)60875-2

Aymé, S., & Rodwell, C. (2014). The European Union Committee of Experts on Rare Diseases:

three productive years at the service of the rare disease community. Orphanet Journal of

Rare Diseases, 9(1), 30-30. doi:10.1186/1750-1172-9-30

Bagni, C., Tassone, F., Neri, G., & Hagerman, R. (2012). Fragile X syndrome: causes, diagnosis,

mechanisms, and therapeutics. The Journal of Clinical Investigation, 122(12), 4314-4322.

doi:10.1172/JCI63141

Beltrán, D., Guerra, J., Garzón, A., López, F., & González, C. (2011). Síndrome de cromosoma

X frágil. Toko-ginecología práctica 70(1), 7-20.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 122
Bertella, L., Mori, I., Grugni, G., Pignatti, R., Ceriani, F., Molinari, E., Ceccareli, A., Sartorio,

A., Vettor, R. & Semenza, C. (2007). Quality of life and psychological well‐being in GH‐

treated, adult PWS patients: a longitudinal study. Journal of Intellectual Disability

Research, 51(4), 302-311.

Blanco, N., Manresa, V., Mesch, G. & Melgarejo, M. (2006). Síndrome de Rett: criterios

diagnósticos. Revista de Posgrado de la vía cátedra de medicina, 153(1), 22-28.

Bonnot, O., Cohen, D., Thuilleaux, D., Consoli, A., Cabal, S., & Tauber, M. (2016). Psychotropic

treatments in Prader-Willi syndrome: a critical review of published literature. European

Journal of Pediatrics, 175(1), 9-18.

Brun, C., & Artigas, J. (2001). Aspectos psicolingüísticos en el síndrome del cromosoma X

frágil. Revista de Neurología, 33(1), 29-32.

Cárdenas, C. (2013). Sindrome de Prader Willi: Análisis neuropsicológico de un caso. Revista

Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 13(2), 19-26.

Cassidy, S. & Driscoll, D. (2009). Prader–Willi syndrome. European Journal of Human

Genetics, 17(1), 3-13. doi:10.1038/ejhg.2008.165

Cataletto, M., Angulo, M., Hertz, G., & Whitman, B. (2011). Prader-Willi syndrome: A primer

for clinicians. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2011(1), 1-12.

doi:10.1186/1687-9856-2011-12

Chedd, N., Levine, K. & Wharton, R. (2006). Educational considerations for children with

Prader-Willi syndrome. En Blutter, M., Lee, P. & Whitman, B. (Eds.). Management of

Prader-Willi syndrome, 3ra ed. (pp. 302-316). New York, Estados Unidos: Editorial

Springer.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 123
Congreso de Colombia. (2010). Ley 1392 de 2010, por medio de la cual se reconocen las

enfermedades huérfano como de especial interés y se adoptan normas para garantizar la

protección social por parte del Estado colombiano a la población que padece de

enfermedades huérfanas y a sus cuidadores. Bogotá: Congreso de Colombia.

Congreso de Colombia. (2009). Ley 1346 31 de julio de 2009 por medio de la cual se aprueba la

“Convención sobre los derechos humanos sobre las personas con Discapacidad, adptada

por la asamblea general de las Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006. Bogotá:

Congreso de Colombia.

Del Barrio, A., & Castro, A. (2008). Infraestructura y recursos de apoyo social, educativo y

sanitario en las enfermedades raras. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 31, 153-163.

Del Barrio, J., Castro, A. & Buesa, L. (2006). Síndrome de X frágil. En Confederación Española

de Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual o del Desarrollo

(Ed.). Síndromes y apoyos. Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones. 1ra ed.

(pp. 82-111). Madrid, España: Colección FEAPS

Discapacidad Colombia. (2016). Guía informativa. Recuperado el 14 de enero de 2016 de:

http://discapacidadcolombia.com/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=35

Drummond, M., & Towse, A. (2014). Orphan drugs policies: a suitable case for treatment. The

European Journal of Health Economics, 15(4), 335-340. doi:10.1007/s10198-014-0560-1

Dykens, E. (2004). Maladaptive and compulsive behavior in Prader-Willi syndrome: new

insights from older adults. American Journal on Mental Retardation, 109(2), 142-153.

Fabio, R., Castelli, I., Marchetti, A., & Antonietti, A. (2013). Training communication abilities in

Rett Syndrome through reading and writing. Frontiers in Psychology, 4, 911. doi:

10.3389/fpsyg.2013.00911
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 124
FECOER. (2015). Nuestra Historia. Recuperado el 3 de agosto de 2015 de:

http://www.fecoer.org/nuestra-historia/

FECOER. (2016). Grupo de apoyo para síndrome de Prader-Willi en Colombia. Recuperado el

22 de febrero de 2016 de: http://www.fecoer.org/grupo-de-apoyo-sindrome-de-prader-willi-

colombia-spw/

Fernández, M., Puente, A. & Ferrando, T. (2010). Síndrome de X frágil: desarrollo e

intervención en el lenguaje escrito. Revista chilena de NeuroPsiquiatría. 48(3), 219.231.

Fernández, M., Ferreras, A., Barahona, M. & Palafox, A. (2010). Rasgos conductales y cognitivos

de los síndromes rett, cri-du-chat, x-frágil y williams. Liberabit, 16(1), 39-50.

Fernández, M. & Ferreras, A. (2010). Perfil psicológico de los síndromes Rett y Williams. Normas

de publicación 187, 29(1), 149-163.

Ferrando, M., Banús, P., & López, G. (2003). Aspectos cognitivos y del lenguaje en niños con

síndrome X frágil. Revista de neurología, 36(1), 137-142.

Forero, R., Vergara, E. & Moreno, J. (2012). Bases genéticas y biológicas del síndrome de x

frágil. Ciencia en desarrollo, 4(1), 1-24.

Forman, J., Taruscio, D., Llera, A., Barrera, A., Coté, T., Edfjäll, C., Dèsirée, G., Haffner, M.,

Nishiruma, Y., Posada, M., Tambuyzer, E., Groft, S. & Hener, J. (2012). The need for

worldwide policy and action plans for rare diseases. Acta Pediátrica. 101(8), 805-807.

doi:10.1111/j.1651-2227.2012.02705.x

Gagne, J., Thompson, L., O’Keefe, K. & Kesselheim, A. (2014). Innovative research methods for

studying treatments for rare diseases: methodological review. BMJ: British Medical Journal,

349(6802), 1-10. doi:10.1136/bmj.g6802

Griggs, R., Batshaw, D., Gopal-Srivastava, R., Kaye, E., Krischer, J., Nguyen, T., Palaus, K. &
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 125
Merkel, A. (2009). Clinical research for rare disease: opportunities, challenges, and

solutions. Molecular genetics and metabolism, 96(1), 20-26.

doi:10.1016/j.ymgme.2008.10.003

Gross, C., Berry, E., & Bassell, G. J. (2012). Therapeutic Strategies in Fragile X Syndrome:

Dysregulated mGluR Signaling and Beyond. Neuropsychopharmacology, 37(1), 178-195.

doi:10.1038/npp.2011.137

Grupo de Investigación en Retraso Mental de Origen Genético (1ra edición). (2006). Síndrome

de X frágil: libro de consulta para familias y profesionales. Madrid, España: Editorial Real

Patronato sobre Discapacidad.

Grupo de apoyo para síndrome de Prader-Willi en Colombia. (2016). Grupo de apoyo para

síndromde de Prader-Willi en Colombia. Recuperado el 22 de febrero de 2016 de:

http://prader-willi.ning.com/group/colombia/forum/topics/grupo-de-apoyo-sindrome-de-

prader-willi-colombia

Ho, A. & Dimitropoulos, A. (2010). Clinical management of behavioral characteristics of

Prader–Willi syndrome. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 6(1), 107-118.

Herrera, E. & Quelca, J. (2014). Sindrome de rett. Revista de Actualización Clínica Investiga,

46(1), 24-31.

Hogan, A., Losh, M., Martin, G., & Mueffelmann, D. (2013). An Investigation of Narrative

Ability in Boys with Autism and Fragile X Syndrome. American journal on intellectual

and developmental disabilities, 118(2), 77-94. doi:10.1352/1944-7558-118.2.77

Jauregi, J., Arias, C., Vegas, O., Alen, F., Martinez, S., Copet, P., & Thuilleaux, D. (2007). A

neuropsychological assessment of frontal cognitive functions in Prader–Willi syndrome.

Journal of Intellectual Disability Research, 51(5), 350-365.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 126
Justice, M., Buchovecky, C., Kyle, S. & Djukic, A. (2013). A role for metabolism in Rett syndrome

pathogenesis: New clinical findings and potential treatment targets. Rare Diseases, 1(1), 1-

6. doi:10.4161/rdis.27265

Kirby, R., Lane, J., Childers, J., Skinner, S., Annese, F., Barrish, J., Glace, D., MacLeod, P. &

Percy, A. K. (2010). Longevity in Rett Syndrome: Analysis of the North American Database.

The Journal of pediatrics, 156(1), 135-138. doi:10.1016/j.jpeds.2009.07.015

Klaiman, C., Quintin, E., Jo, B., Lightbody, A., Hazlett, H., Piven, J., Hall, S. & Reiss, A.

(2014). Longitudinal Profiles of Adaptive Behavior in Fragile X Syndrome. Pediatrics,

134(2), 315-324. doi:10.1542/peds.2013-3990

Kontoghiorghe, C., Andreou, N., Constantinou, K., & Kontoghiorghes, G. (2014). World health

dilemmas: Orphan and rare diseases, orphan drugs and orphan patients. World Journal of

Methodology, 4(3), 163-188. doi:10.5662/wjm.v4.i3.163

Koriakin, T., McCurdy, M., Papazoglou, A., Pritchard, A., Zabel, T., Mahone, E., & Jacobson, L.

(2013). Classification of intellectual disability using the Wechsler Intelligence Scale for

Children: Full Scale IQ or General Abilities Index?. Developmental medicine and child

neurology, 55(9), 840-845. doi:10.1111/dmcn.12201

Leonard, H., Ravikumara, M., Baikie, G., Naseem, N., Ellaway, C., Percy, A., Abraham, S.,

Geerts, S., Lane, J., Bathgate, J. & Downs, J. (2013). Assessment and management of

nutrition and growth in Rett syndrome. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition,

57(4), 451-460. doi:10.1097/MPG.0b013e31829e0b65

Logviss, K., Krievins, D., & Purvina, S. (2014). Rare diseases and orphan drugs: Latvian story.

Orphanet Journal of Rare Diseases, 9(147), 1-13. doi:10.1186/s13023-014-0147-z

López, R., Góngora, D., Martín, C., Cortés, M. & Martínez, F. M. El síndrome de rett: una
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 127
intervención multidisciplinar. International Journal of Developmental and Educational

Psychology. 1(4), 547-552.

Luckasson R, Reeve A. 2001. Naming, defining, and classifying in mental retardation. Mental

Retardation. 39(1):47-52.

Mangudo, J. (2015). Desarrollo de las habilidades comunicativas en el alumnado con TEA:

propuesta de intervención para Síndrome de Rett. Tesis de Maestría. Departamento de

Psicología Universidad de Valladolid. Valladolid. Recuperado de:

https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/14859/1/TFG-G%201524.pdf

Martínez, L., Muñoz, J. & García, E. (2010). El Síndrome Prader-Willi: Características

cognitivas e implicaciones educativas. Psicología educativa, 16(1), 41-51.

Martins, A, Kerstenezky, M., Linares, A., Politei, J., Kohan, R., Ospina, S., Varas, C., Villalobos,

J., Amartino, H., Franco, S., Valadez, G., Giugliani, R., Guerra, P. & Sanches, L. (2011).

Utility of Rare Disease Registries in Latin America. JIMD Reports, 1(1), 111-115.

doi:10.1007/8904_2011_25

Márquez, M., Zanabria, M., Pérez, V., Aguirre, E., Arciniega, L., & Galván, S. (2011).

Epidemiología y manejo integral de la discapacidad intelectual. Salud mental, 34, 443-449.

Milner, K., Craig, E., Thompson, R., Veltman, M., Simon Thomas, N., Roberts, S., Bellamy, M.,

Curran, S., Sporikou, C. & Bolton, P. (2005). Prader‐Willi syndrome: intellectual abilities

and behavioural features by genetic subtype. Journal of Child Psychology and Psychiatry,

46(10), 1089-1096.

Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (1ra edición). (1999). El síndrome de Prader-Willi:

guía para padres y profesionales. Getafe, España: Editorial Instituto de Migraciones y

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 128
Servicios Sociales.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2010). Decreto 1954 de 19 de septiembre de 2010 por

la cual se dictan las disposiciones para implementar el sistema de información de pacientes

con enfermedades huérfanas. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2013). Resolución 430 de 20 de febrero de 2013, por la

cual se define el listado de enfermedades huérfano. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección

Social.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2013). Resolución 3681 de 19 de septiembre de 2013

por la cual se definen los contenidos y requerimientos técnicos de la información a reportar

por única vez, a la Cuenta de Alto Costo, para la elaboración del censo de pacientes de

enfermedades huérfanas. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Resolución 2048 de 9 de Junio de 2015, por la

cual se actualiza el listado de enfermedades huérfanas y se define el número con el cual se

identifica cada una de ellas en el sistema de información de pacientes con enfermedades

huérfanos. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.

Mount, R., Charman, T., Hastings, R., Reilly, S., & Cass, H. (2003). Features of autism in Rett

syndrome and severe mental retardation. Journal of autism and developmental disorders,

33(4), 435-442.

Muñoz, M., & Moncada, B. (2014). Aspectos legales y bioéticos de intervenciones e

investigaciones en personas con discapacidad intelectual en chile. Acta bioethica. 20(1), 61-

70.

Navarro, R., Peña, P., Rodríguez, M. & Pericacho, C. (2010). Estudio de un Nuevo método

interactivo de comunicación para pacientes con Síndrome de Rett. Revista fundamentos en

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 129
psicología. 1(2), 18-28.

Navas, P., Verdugo, M., & Gómez, L. (2008). Diagnóstico y clasificación en discapacidad

intelectual. Psychosocial Intervention, 17(2), 143-152.

Neúl, J., Kaufmann, W., Glaze, D., Christodoulou, J., Clarke, A., Bahi, N., Leonard, H., Bailey,

M., Schanen, C., Zappella, M., Renieri, A., Huppke, A. & Percy, A. K. (2010). Rett

Syndrome: Revised Diagnostic Criteria and Nomenclature. Annals of Neurology, 68(6), 944-

950. doi:10.1002/ana.22124

Organización Mundial de la Salud (2011). Informe mundial sobre la discapacidad. Recuperado

el 20 de enero de 2016 de: www.who.int/disabilities/world_report/2011/accessible_es.pdf

Organización de las Naciones Unidas (2006). Convención sobre los derechos de las personas con

discapacidad. Recuperado el 19 de enero de 2016 de:

http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf

Orphanet. (2015a). Sobre Orphanet. Recuperado el 1 de septiembre de 2015

fromhttp://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Education_AboutOrphanet.php?lng=ES

Orphanet. (2015b). Síndrome de Nonaan. Recuperado el 6 de septiembre de 2015 de:

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=648

Orphanet. (2015c). Mastocitosis cutánea macupapular. Recuperado el 22 de septiembre de 2015

de: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=79457&lng=ES

Orphanet. (2016a). Informes de Orphanet. Recuperado el 13 de enero de 2016 de:

http://www.orpha.net/consor/cgi-

bin/Education_Home.php?lng=ES#REPORT_RARE_DISEASES

Orphanet. (2016b). Síndrome de Rett. Recuperado el 29 de marzo de 2016 de:

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=778
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 130
Orphanet. (2016c). Síndrome de Rett atípico. Recuperado el 29 de marzo de 2016 de:

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=3095

Orphanet. (2016d). Síndrome de Prader-Willi. Recuperado el 28 de marzo de 2016 de:

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=739

Orphanet. (2016e). Síndrome de X frágil. Recuperado el 5 de abril de 2016:

http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=908

Orphanet. (2016f). Síndrome de ataxia/temblor asociado a X frágil. Recuperado el 5 de abril de

2016 de: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=93256

Palomera, R. & Sangrador, B. (2006). Síndrome de Rett. En Confederación Española de

Organizaciones en favor de las Personas con Discapacidad Intelectual o del Desarrollo (Ed.).

Síndromes y apoyos. Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones, 1ra ed. (pp. 82-

111). Madrid, España: Colección FEAPS.

Percy, A. (2011). Rett Syndrome: Exploring the Autism Link. Archives of Neurology, 68(8),

985-989. doi:10.1001/archneurol.2011.149

Ramos, F. & González, E. (1999). Síndrome de X frágil. Revista Pediatría de Atención

Primaria, 1(4), 575-590.

Robles, A., & Sánchez, D. (2013). Tratamiento del Síndrome del Cromosoma X Frágil desde la

atención infantil temprana en España. Clínica y Salud, 24(1), 19-26.

Rosell, L. (2003). Fenótipos conductuales en el síndrome de Prader-Willi. Revista de

Neurología, 36(1), 153-157.

Rosell, L. & Venegas, V. (2006). Sintomatología Autista y Síndrome Prader-Willi. Revista de

Neurología, 42(2), 89-93.

Saldarriaga, W., Tassone, F., González, L., Forero, J., Ayala, S., & Hagerman, R. (2014). Fragile
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 131
X Syndrome. Colombia Médica, 45(4), 190-198.

Schalock, R. L. (2009). La nueva definición de discapacidad intelectual, apoyos individuales y

resultados personales. Siglo Cero, 40(1), 22-39.

Sherman, S., Pletcher, B. & Driscoll, D. (2005). Fragile X symdrome: Diagnostica and carrier

testing. Genetics in medicine. 7 (8), 584-587. doi: 10.1097/01.GIM.0000182468.22666.dd

Singh, N., Lancioni, G., Singh, A., Winton, A., Singh, J., McAleavey, K. & Adkins, A. (2008).

A mindfulness-based health wellness program for an adolescent with Prader-Willi

syndrome. Behavior Modification, 32(2), 167-181.

Smith, L., Barker, E., Seltzer, M., Abbeduto, L., & Greenberg, J. (2012). Behavioral Phenotype

of Fragile X Syndrome in Adolescence and Adulthood. American Journal on Intellectual

and Developmental Disabilities, 117(1), 1-17. doi:10.1352/1944-7558-117.1.1

Solà, J., & Jiménez, G. (2006). Abordaje integral del syndrome de Prader-Willi en la edad adulta.

Endocrinología Nutricional, 53(3): 181-208

Szajner, P., & Yusufzai, T. (2013). Introducing Rare Diseases. Rare Diseases, 1(1), 1.

doi:10.4161/rdis.24735

Talero, C., Rodríguez, M., De La Rosa, D., Morales, G., & Vélez, A. (2012). Profile of children

and adolescents with autism spectrum disorders in an institution in Bogotá, Colombia.

Revista de Neurología, 27(2), 90-96. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.nrleng.2012.03.001

Topper, S., Ober, C., & Das, S. (2011). Exone Sequencing and the Genetics of Intellectual

Disability. Clinical genetics, 80(2), 117-126. doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01720.x

Travieso, A., Menéndez, R. & Licourt, D. (2014). Caracterización clínico genética del síndrome

Prader Willi. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, 18(6), 974-982.

Vignoli, A., Fabio, R., La Briola, F., Giannatiempo, S., Antonietti, A., Maggiolini, S., & Canevini,
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 132
M. (2010). Correlations between neurophysiological, behavioral, and cognitive function in

Rett syndrome. Epilepsy & Behavior, 17(4), 489-496.

Wang, H., Pati, S., Pozzo, L. & Doering, L. (2015). Targeted pharmacological treatment of

autism spectrum disorders: fragile X and Rett syndromes. Frontiers in Cellular

Neuroscience, 9(55), 1-23. doi:10.3389/fncel.2015.00055

Wilcken, B. (2001). Rare diseases and the assessment of intervention: what sorts of clinical trials

can we use? Journal of inherited metabolic disease, 24(2), 291-298.

Wigren, M., & Hansen, S. (2003). Prader–Willi syndrome: Clinical picture, psychosocial support

and current management. Child: care, health and development, 29(6), 449-456.

Wong, D. (2012). State of the art of rare disease activities around the world: overview of the non-

European landscape. Orphanet Journal of Rare Diseases, 7(2), 1. doi:10.1186/1750-1172-

7-S2-A2

Wästfelt, M., Fadeel, B., & Henter, J. I. (2006). A journey of hope: lessons learned from studies

on rare diseases and orphan drugs. Journal of internal medicine, 260(1), 1-10.

Zalosnik, M., Bertoldi, M. & Degano, A. (2013). Síndrome de Rett: aspectos generales y

relevancia para el estudio de desórdenes del neurodesarrollo. Bitácora Digital, 1(2), 1-5.

Zhang, M., Zhu, C., Jacomy, A., Lu, L., & Jegga, A.(2011). The Orphan Disease Networks.

American Journal of Human Genetics, 88(6), 755-766. doi:10.1016/j.ajhg.2011.05.006

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 133
Anexos

Anexo A

Enfermedades raras reportadas en la Resolución 2048 de 2015

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 134
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 135
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 136
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 137
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 138
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 139
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 140
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 141
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 142
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 143
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 144
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 145
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 146
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 147
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 148
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 149
Anexo B

Orientaciones para el terapeuta o pedagogo que esté trabajando con niñas con síndrome de Rett

Orientaciones útiles

1. Fomentar el hablar expresiva, ya que el lenguaje comprensivo lo tiene mejor conseguido.

2. Buscar formas alternativas de comunicación (aumentativa y alternativa) adaptadas a sus

necesidades y capacidades.

3. Comenzar con acciones que sean significativas y motivadoras para ella e ir aumentando

gradualmente el número.

4. Los logopedas necesitan trabajar junto con otros terapeutas, equipos y familias para

explotar los medios potencialmente eficaces de comunicación, posturas eficientes y el

vocabulario necesario.

5. Cuando se intentan métodos o dispositivos nuevos, es mejor limitar su uso a momentos

específicos del día o a actividades concretas.

6. La niña con SR tiene que ser observada periódicamente, aunque la frecuencia puede

variar, dependiendo del rato que ella pueda mantener su atención.

7. Los mejores sitios para las sesiones son la clase, cualquiera lugar del colegio o la casa,

donde puede practicar y hacer uso de nuevos métodos de comunicación, tanto para divertirse

como con fines funcionales.

8. Es mejor potenciar realmente bien una sola actividad, que diluirse en muchas cosas que

no son verdaderamente de ayuda.

9. Las sesiones también se pueden combinar con las de otros terapeutas, de manera que el

movimiento, las secuencias y la comunicación se trabajen simultáneamente.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 150
10. Desarrollar sistemas, y dispositivos de programación y entrenar al equipo y a las familias.

11. La frecuencia de las sesiones necesita aumentarse cuando se introduce un método nuevo

de comunicación y hasta que la niña, el equipo y la familia se familiaricen con él y puedan

utilizarlo sin problemas en entornos funcionales.

Nota: De “Síndrome de Rett” por R. Palomera & B. Sangrador, 2006, Síndromes y apoyos.

Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones, 1ra ed, Madrid, España: Colección

FEAPS, p.125-126.
Discapacidad intelectual en enfermedades raras 151
Anexo C

Criterios diagnósticos desarrollados por la American Psychiatric Association para el trastorno

autista.

Criterios Diagnósticos
A.- Un total de seis o más ítems de los apartados (1), (2) y (3), con al menos dos ítems de (1)

y al menos uno de (2) y dos de (3)

1.- Deterioro cualitativo en la Interacción Social, manifestado por al menos dos de los

siguientes:

a.- Marcado deterioro en el uso de múltiples conductas no verbales que regulan la interacción

social tales como el contacto ocular, la expresión facial, las posturas corporales, y los gestos,

que regulan las interacciones sociales.

b.- Fallo en el desarrollo de relaciones entre pares, adecuadas a su nivel evolutivo

c.- Ausencia de intentos espontáneos de compartir diversiones, intereses, o aproximaciones a

otras personas.

d.- Ausencia de reciprocidad social o emocional.

2.- Deterioro cualitativo en la Comunicación, puesto de manifiesto por, al menos, una de las

siguientes:

a.- Retraso evolutivo del lenguaje hablado (no acompañado de intentos compensatorios a

través de modalidades alternativas de comunicación, como gestos o mímicas).

b.- En individuos con lenguaje apropiado, marcado deterioro en la capacidad de iniciar o

mantener conversación con otros.

c.- Uso repetitivo del lenguaje, o lenguaje idiosincrático.

d.- Ausencia de Juego variado, espontáneo, creativo o social, apropiado a su nivel de

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 152
desarrollo.

3.- Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados,

puesto de manifiesto por, al menos, una de las siguientes:

a.- Preocupación que abarca a uno o más patrones de intereses estereotipados y restringidos,

que es anormal o en intensidad o en el foco de interés en sí.

b.- Adherencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.

c.- Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej: aleteo de manos o dedos o

movimientos complejos que implican a todo el cuerpo)

d.- Preocupación persistente por parte de objetos.

B.- Retraso o funcionamiento anormal en al menos uno de las siguientes áreas, con inicio antes

de los 3 años:

(1).- Interacción Social.

(2).- Uso social y comunicativo del Lenguaje.

(3).- Juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se puede encuadrar como Síndrome de Rett o Trastorno Desintegrativo de

la infancia

Nota: De “Sintomatología autista y síndrome de Prader-Willi”, por L. Rosell & V. Venegas, 2006,

Revista de Neurología, p. 91.

Discapacidad intelectual en enfermedades raras 153
Anexo D

Algunos consejos que pueden llegar a ser útiles para el pedagogo o el terapeuta para la

interacción con niños con síndrome de X frágil.

Consejos educativos

1. Propicie situaciones atractivas en las que sientan la necesidad de comunicar

algo.

2. Cuando inicien la comunicación, preste atención y refuerce positivamente todo

intento comunicativo.

3. Dé oportunidades de interacción placenteras en las que se sientan escuchados y

entendidos

4. Fomente el uso adecuado del lenguaje sin regaños ni corrigiéndolos

continuamente, ya que es contraproducente. Sírvase de su turno de palabra para

introducir el uso correcto de las palabras de forma natural.

5. Ayúdelo a regular la velocidad del lenguaje.

6. Cree ambientes en los que se sienta integrado.

7. Sírvase de materiales visuales en la enseñanza de nuevo vocabulario como

posters, tarjetas, videos, etc.

8. Realice con ellos ejercicios bucales, ejercicios de labios y lenguas (pompas de

jabón, muecas, expresiones faciales, etc.) que mejoren la pronunciación.

Nota: De “Síndrome de X frágil.”, por J. Del Barrio, A. Castro & L. Buesa, ,2006, En

Síndromes y apoyos. Panorámica desde la ciencia y desde las asociaciones. 1ra ed.

Madrid, España: Colección FEAPS, p 107. |