Centro Universitario de
Valladolid
Licenciatura en Cirujano Dentista
Sexto Cuatrimestre
AC
ADA: Resumen enfermedades pulpares
y periapicales
Elaborado por: Raúl Alberto Pérez
Salazar
Docente: José Roberto Arjona Cobos
Fecha de entrega: 24/05/2021
OBJETIVO GENERAL
Un resumen es una exposición abreviada, concisa y fiel sobre los puntos más importantes
de un texto o documento. Su objetivo fundamental es facilitar al lector la comprensión de
un texto. El resumen, como tal, es el resultado de un análisis completo y profundo del texto.
Con base a un tema de ello se busca informar a la comunidad de odontólogos en proceso y
a los egresados.
INTRODUCCION
Las patologías pulpares y periapicales pueden presentar diferentes etiologías relacionadas
con caries dental, restauraciones en mal estado, infecciones, trauma dental o estar asociadas
a compromisos sistémicos de base. Dichas patologías presentan altos índices de atención en
los servicios de urgencias lo que indica la necesidad de realizar un abordaje importante y
ser considerado como un problema de salud pública dadas las complicaciones que pueden
llegar a ocasionar, daño pulpar y periapical, con consecuencias que van desde el dolor bucal
intenso, la pérdida dental hasta complicaciones en el estado de salud general de las
personas que llegan a presentar este tipo de afecciones dentales.
Clasificación clínica de enfermedades pulpares
1) Pulpa normal
2) Pulpitis reversible
a) Sintomática o asintomática
3) Pulpitis irreversible
a) Sintomática
b) Asintomática
4) Necrosis pulpar
5) Reabsorción dentinaria interna
6) Calcificación pulpar
7) Tratamiento endodóntico iniciado previamente
8) Tratamiento endodóntico previo
Clasificación clínica de enfermedades pulpares
Durante el 1°C-AAE se estableció que la clasificación de enfermedades pulpares propuesta
por Morse y cols. en 1979 con sus respectivas modificaciones, era la mejor clasificación
clínica de enfermedades pulpares
Pulpa norma
El 1°C-AAE define a la pulpa normal como: “una categoría para el diagnóstico clínico
donde la pulpa está libre de síntomas y responde con normalidad a las pruebas de
vitalidad.”
Sus características son:
1.- Características clínicas
No presenta ningún signo o síntoma, ni clínico ni histológico de enfermedad. Se caracteriza
por responder con normalidad a las pruebas de vitalidad tanto térmicas como eléctricas
(dolor moderado y transitorio no mayor a pocos segundos), pero cabe mencionar que la
prueba térmica al frío es la más confiable. A la prueba, tanto de percusión como de
palpación, no responde dolorosamente.
2.- Características radiográficas.
Existe ausencia de cambios patológicos
3.- Características histológicas.
Tratamiento. No requiere ningún tipo de intervención.
Pulpitis reversible o hiperemia pulpar
El 1°C-AAE define la pulpitis reversible como: “una categoría para el diagnóstico clínico
basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación se puede
eliminar y la pulpa tiene la capacidad de regresar a la normalidad.”
Sus características son:
Características clínicas.
Los pacientes pueden referir desde ausencia total de síntomas hasta dolor moderado a
intenso que se desencadena exclusivamente ante la presencia de algún tipo de irritante y
dicha respuesta dolorosa desaparece a los pocos segundos de retirado el estímulo.
Características radiográficas.
No se observa ningún cambio significativo.
Características histológicas.
En general, se caracteriza por la presencia de una pequeña área de inflamación aguda muy
localizada. Es posible detectar respuesta inmune tanto innata como adaptativa con
abundantes neutrófilos, los cuales son seguidos por mastocitos y en menor cantidad de
macrófagos, así como diversos mediadores inflamatorios.
Tratamiento.
Si la pulpa dental realmente presenta las características histológicas previamente descritas,
entonces tendría la capacidad de curar (ya sea con tejido normal o fibroso) al momento de
eliminar el irritante, seguido por el posterior sellado hermético de la zona tratada con
cualquiera de las tres modalidades de tratamiento disponibles para esta entidad
(recubrimiento pulpar directo, indirecto o pulpotomía), finalizando con el seguimiento
clínico y radiográfico por dos semanas previo a realizar la restauración final.
Pulpitis irreversible
Se considera como la continuación de la pulpitis reversible, ocasionada por la persistencia
del irritante que produce la extensión del área de inflamación pulpar.
Características radiográficas.
No se observa ningún cambio significativo en la región apical, salvo la presencia del agente
etiológico. No obstante, mientras mayor sea la cronicidad de esta entidad, en algunas
ocasiones se puede detectar desde el ligamento periodontal ensanchado hasta ligera
destrucción de la cortical de la región apical.
Tratamiento.
Dado que la pulpa dental está severamente dañada y no es posible lograr su curación
mediante los tratamientos conservadores empleados para la pulpitis reversible, idealmente
se recomienda en estos casos la biopulpectomía total en una cita.
Cuando el paciente experimental dolor intenso y no es posible realizar el tratamiento en una
sola sesión, la molestia se puede eliminar mediante el descongestionamiento de la cámara
pulpar. De acuerdo a sus síntomas, la pulpitis irreversible se divide en dos:
1] Pulpitis irreversible sintomática
El 1°C-AAE define la pulpitis irreversible sintomática como: “una categoría para el
diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa
vital inflamada es incapaz de curar. Descripción adicional: dolor térmico prolongado,
espontáneo e irradiado (o referido).”
Sus características son:
Características clínicas.
El paciente refiere dolor prolongado, intenso e intermitente, lo cual se asocia con el
aumento en la presión intrapulpar y presencia de mediadores inflamatorios (principalmente,
la prostaglandina E2). El signo más evidente de irreversibilidad de la pulpa es la historia de
dolor espontáneo (principalmente nocturno).
Cuando los pacientes presentan pulpitis irreversible (sintomática o asintomática) y refieren
dolor a la masticación (periodontitis apical aguda), puede indicar que la inflamación es tan
severa y diseminada que involucra tanto a la pulpa dentro del sistema de conductos, la cual
ya llegó hasta el periodonto, siendo este último abundante en fibras A-β propioceptivas
capaces de detectar con exactitud la localización del dolor.
Invariablemente indica inflamación irreparable mediante tratamiento conservador y que
puede servir para distinguir entre pulpitis reversible e irreversible.
Características histológicas.
Se considera una continuación de la entidad anterior, donde se presenta diseminación de la
inflamación pulpar hasta el punto de abarcar todo el tejido tanto para la pulpitis irreversible
sintomática como asintomática.
Se han propuesto 2 posibles maneras: 1) la formación de múltiples microabscesos que se
unen hasta abarcar porciones de la pulpa dental y producir necrosis por licuefacción del
tejido, o 2) diseminación en toda la pulpa dental de la inflamación originalmente bien
localizada hasta degenerar la totalidad del tejido. como consecuencia de la persistencia del
irritante también, únicamente es posible observar respuesta inmune adaptativa, con
presencia macrófagos, linfocitos y células plasmáticas (estado de cronicidad).
2] Pulpitis irreversible asintomática
El 1°C-AAE define la pulpitis irreversible asintomática como: “una categoría para el
diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa
vital inflamada es incapaz de curar.
Hay ausencia de síntomas clínicos, pero presencia de inflamación pulpar por caries,
remoción de caries, trauma.”
Sus características son:
Características clínicas.
Ausencia total de síntomas clínicos, pero es evidente la necesidad de tratamiento de
conductos por la presencia de caries, remoción de caries o trauma. Dada la ausencia de
síntomas, un alto porcentaje de las pulpitis irreversibles asintomáticas finalizan en necrosis
pulpar con posterior periodontitis apical (26%60%),25 por lo tanto, no se recomienda tomar
la ausencia de síntomas como indicador de presencia, severidad o reversibilidad de la
pulpitis.
El hecho de que no se presenten síntomas se puede explicar porque el agente etiológico
(principalmente la caries) destruye el techo de la cámara pulpar y se facilita la expansión
del tejido pulpar inflamado, así como el drenaje de exudado inflamatorio que permite a la
pulpitis irreversible transcurrir en estado asintomático.
Cuando lo anterior se presenta en pacientes jóvenes y adecuada respuesta de defensa, se
puede desarrollar la proliferación del tejido conectivo pulpar debido a la inflamación
crónica de la misma que se encuentra expuesta a la cavidad bucal y que frecuentemente es
recubierta por epitelio oral descamado. Clínicamente, lo anterior se observa como una masa
de tejido proveniente del conducto radicular y sale a la cámara pulpar, a lo cual se le
denomina como pulpitis hiperplásica o pólipo pulpar.
Características histológicas.
La respuesta inmunológica en estos casos es prácticamente la misma a la observada en los
casos de pulpitis irreversible sintomática, con la excepción de una marcada disminución en
la cantidad de mediadores inflamatorios y neuropéptidos liberados, que excitan las fibras
nerviosas pulpares.
Necrosis pulpar
El 1°C-AAE define a la necrosis pulpar como: “una categoría para el diagnóstico clínico
que indica muerte de la pulpa dental. La pulpa usualmente no responde a las pruebas de
vitalidad.”
Sus características son:
Características clínicas.
Se considera el estado terminal de la pulpitis irreversible o en ciertos casos como
consecuencia de traumatismo. Transcurre en estado totalmente asintomático hasta que la
inflamación e infección llega a los tejidos periapicales y se forma una periodontitis apical.
Una respuesta negativa con las pruebas de vitalidad, tanto térmicas (principalmente con lo
frío) como eléctricas, en la mayoría de los casos indica muerte pulpar.
la necrosis pulpar generalmente es un proceso degenerativo de lento avance (con
excepción de los casos de traumatismos), en muchas ocasiones es posible encontrar
diferentes grados de muerte pulpar en un mismo diente (apical a la unión amelo-cementaria
como mínimo), lo cual se conoce como necrobiosis.
Cuando la pulpa dental está en este punto, los dientes pueden reaccionar positivamente a las
pruebas de vitalidad tanto térmica como eléctrica como en los casos de pulpitis irreversible,
pero al mismo tiempo se presentan signos y síntomas de pulpa necrótica infectada.
Características radiográficas.
Puede no observarse algún cambio significativo en la región apical o en ciertos casos se
puede detectar el espacio del ligamento periodontal ensanchado.
Características histológicas.
En general, la necrosis pulpar es la degeneración total del tejido, que ocasiona ausencia
histológica del mismo y presencia de restos tisulares que sirven de depósito para la
colonización de microorganismos. Cuando se presenta invasión bacteriana en el sistema de
conductos radiculares, con tejido pulpar muerto, se infecta y desencadena una periodontitis
apical.
Tratamiento.
Dado que no es posible determinar con exactitud la extensión del proceso de necrosis, el
tratamiento de elección es la necropulpectomía total en 2 citas con la colocación de
medicación intraconducto por 7 días como mínimo.
Reabsorción dentinaria interna
Durante el 1°C-AAE se propone a la reabsorción dentinaria interna como una entidad
patológica, más no propiamente como una categoría para el diagnóstico clínico. Entidad
donde es posible encontrar células clásticas multinucleadas (denominadas dentinoclastos)
dentro del tejido pulpar que reabsorben progresivamente las paredes dentinarias del espacio
del sistema de conductos.
Tratamiento. Dado que esta patología no se autolimita y a pesar de que es asintomática, se
recomienda evitar que el defecto de reabsorción socave y debilite la estructura dental,
además de prevenir la comunicación con la superficie externa o los tejidos periapicales, lo
cual facilita la colonización de bacterias.
Calcificación pulpar
Al igual que la entidad anterior, durante el 1°C-AAE también se propone a la calcificación
pulpar meramente como un hallazgo, más no propiamente como una categoría para el
diagnóstico clínico.
La calcificación pulpar se considera un cambio degenerativo de igual modo como lo es la
fibrosis o atrofia pulpar, la cual está estrechamente relacionada con la edad o lesiones
superficiales que provocan inflamación crónica con subsecuente reacción de la pulpa
mediante formación de fibrosis o calcificación.
Tratamiento endodóntico iniciado previamente
El 1°C-AAE define al tratamiento endodóntico iniciado previamente como: “una categoría
para el diagnóstico clínico que indica que el diente se trató previamente mediante
tratamiento endodóntico parcial (por ejemplo, pulpotomía, pulpectomía.)”.
1] Tratamiento endodóntico incompleto sin signos de infección. Se refiere a los casos
donde el tratamiento de conductos no se culminó y al hacer la inspección clínica y
radiográfica “no se detectan” signos ni síntomas de infección.
2] Tratamiento endodóntico incompleto con signos de infección. Se refiere a los casos
donde el tratamiento de conductos no se culminó y al hacer la inspección clínica y
radiográfica “se detectan” signos y síntomas de infección.
Tratamiento endodóntico previo
El 1°C-AAE define al tratamiento endodóntico previo como: “una categoría para el
diagnóstico clínico que indica que el diente se trató endodónticamente y los conductos se
rellenaron con diversos materiales de obturación, los cuales no incluyen a los
medicamentos intraconductos.”
1] Tratamiento de conductos sin signos de infección. Se refiere a los casos donde al hacer la
inspección clínica y radiográfica del tratamiento endodóntico previo, “no se detectan”
signos ni síntomas de infección. En estos casos, únicamente se recomienda el seguimiento
clínico y radiográfico.
2] Tratamiento de conductos con signos de infección. Son los casos donde al hacer la
inspección clínica y radiográfica del tratamiento endodóntico previo, “se detectan” signos y
síntomas de infección.
Clasificación clínica de enfermedades periapicales
Durante el 1°C-AAE se estableció que la clasificación de enfermedades periapicales más
recomendable
Clasificación clínica de enfermedades periapicales.
1) Tejidos apicales normales.
2) Periodontitis apical sintomática o aguda.
3) Periodontitis apical asintomática, crónica o granuloma.
4) Absceso alveolar agudo.
5) Absceso alveolar crónico o periodontitis apical supurativa.
6) Osteítis condensante.
Tejidos apicales normales
El 1°C-AAE define a los tejidos apicales normales como: “dientes con tejidos
perirradiculares normales que no son sensibles a la prueba de percusión o palpación. La
lámina dura circundante a la raíz está intacta y el espacio del ligamento periodontal es
uniforme”.
Periodontitis apical sintomática o aguda
El 1°C-AAE define a la periodontitis apical aguda como: “inflamación, usualmente del
periodonto apical, el cual produce síntomas que incluyen la respuesta dolorosa al morder
y/o percusión o palpación. Puede o no asociarse con área radiolúcida apical”.
Tratamiento.
Remoción del agente irritante. Necropulpectomía total en dos citas con la colocación de
medicación intraconducto por 7 días como mínimo.
Periodontitis apical asintomática, crónica o granuloma
El 1°C-AAE define a la periodontitis apical crónica como: “inflamación y destrucción del
periodonto apical debido a etiología pulpar, la cual aparece como un área radiolúcida y no
ocasiona síntomas clínicos”.
Características radiográficas.
Es posible observar lesión radiolúcida apical que puede o no, estar bien circunscrita.
Tratamiento. Necropulpectomía total en 2 citas con la colocación de medicación
intraconducto por 7 días como mínimo, con posterior seguimiento clínico y radiográfico
por tratarse de un proceso crónico que, en cierto porcentaje, puede requerir complemento
quirúrgico
Absceso apical agudo
El 1°C-AAE define al absceso alveolar agudo como: “reacción inflamatoria a la necrosis e
infección pulpar caracterizada por atacar rápidamente, dolor espontáneo, sensibilidad a la
percusión del diente afectado, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados”.
Características clínicas. Los síntomas van desde dolor leve, que pueden llegar a tornarse
intenso, violento y pulsátil, existiendo alto grado de sensibilidad a la percusión, palpación y
masticación.
Se considera una continuación de la periodontitis apical aguda, donde la pus se extiende a
la región del periostio, ocasionando incremento considerable de dolor pero aún no se
presenta tumefacción de la mucosa bucal (absceso alveolar agudo en evolución), sin
embargo cuando la pus cruza el periostio (absceso alveolar agudo evolucionado), la
inflamación se libera con subsecuente disminución del dolor pero con formación de edema
facial (celulitis) o hasta diseminación de la inflamación a otras zonas anatómicas.
Características radiográficas. Puede observarse desde el ligamento periodontal ensanchado
hasta una lesión radiolúcida bien establecida.
Tratamiento. Se enfoca en remover el agente dañino mediante necropulpectomía total en 2
citas con la colocación de medicación intraconducto por 7 días como mínimo. En los casos
donde llega a presentarse reacción febril y nódulos linfáticos sensibles, es necesario
administrar antibióticos sistémicos.
Absceso apical crónico o periodontitis apical supurativa
El 1°C-AAE define al absceso alveolar crónico como: “reacción inflamatoria a la necrosis e
infección pulpar caracterizada por atacar gradualmente, con poca o nula molestia y
descargo intermitente de pus a través de los tejidos asociados”.
Características clínicas. Patología libre de síntomas, sin dolor al masticar y difiere de la
periodontitis apical crónica por la presencia de tracto sinuoso intra o extraoral.
Características radiográficas. Al igual como con el absceso alveolar agudo, puede
observarse desde el ligamento periodontal ensanchado.
Tratamiento. El tratamiento indicado es necropulpectomía total en 2 citas con la colocación
de medicación intraconducto por 7 días como mínimo y no es necesario administrar
antibióticos sistémicos para tratar el tracto sinuoso hasta una lesión radiolúcida bien
establecida.
Osteítis condensante
El 1°C-AAE define a la osteítis condensante como: “lesión radiopaca difusa que representa
una reacción ósea localizada a un estímulo inflamatorio de bajo grado, usualmente
observado en el ápice dental”.
Quiste radicular
Características clínicas. Son asintomáticos y en algunos casos es posible observar
abultamiento en la mucosa oral; cabe resaltar que los quistes radiculares siempre están
asociados a pulpas necróticas.
Características radiográficas. Zona radiolúcida bien delimitada por una línea radiopaca
delgada, que en algunos casos llegar a mover las piezas dentales. Un detalle de suma
importancia, es que radiográficamente no es posible distinguir entre una periodontitis apical
crónica y un quiste radicular sin el apoyo de la examinación histológica.
Histológicamente, se distinguen dos tipos de quistes:
Verdadero, donde la cavidad quística es independiente al sistema de conductos .
En bolsa, donde existe comunicación entre el contenido del sistema de conductos y la bolsa
quística.
Tratamiento. Necropulpectomía total en dos citas con la colocación de medicación
intraconducto por 7 días como mínimo, con posterior seguimiento clínico y radiográfico. Si
no ocurre regresión de la lesión, es necesario el complemento quirúrgico.
CONCLUSION
Se concluye que en el paciente sistémicamente comprometido existe una frecuencia alta de
las enfermedades pulpares y periapicales. La presencia de estas manifestaciones puede ser
consecuencia de una respuesta de la pulpa dental ante la ausencia de un tratamiento
odontológico oportuno y de la condición sistémica del paciente
