ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA
1 MOTIVO DE CONSULTA
2 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA FORMACIÓN
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO
2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA
FECHA DE MEDICION
TEMPERATURA °C
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA
PESO / Kg TALLA / cm
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
S
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y
9 PLANES DE TRATAMIENTO EDUCACIONAL
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
URGENTE RUTINA CONTROL
1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE GLÓBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
COOMBS TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO
HELMINTOS HUEVO LARVA
DIRECTO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS seg
DEPROTROMBINA
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. seg
PARCIAL
2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
POR CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA
GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA FOSFATASA ACIDA
CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL TOTAL
HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA COLESTEROL HDL
BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO COLESTEROL LDL
UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL TRIGLICÉRIDOS
NITRITO CILINDROS ALBÚMINA HIERRO SERICO
LEUCOCITOS GLOBULINA AMILASA
5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGÍA 7 OTROS
VDRL LATEX
AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
MINISTERIO DE SALUD PÙBLICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
URGENTE RUTINA CONTROL
1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE mm GLÓBULOS
HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN h ROJOS
mm GRUPO -
PLAQUETAS CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
c FACTOR Rh
mm COOMBS TROFO
LEUCOCITOS HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE HELMINTOS HUEVO LARVA
c DIRECTO ZOITO
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS
DEPROTROMBINA
seg ROTAVIRUS: SANGRE OCULTA:
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT.
PARCIAL
seg H. PYLORI:
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA I.N.R: MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS TRANSAMINASA
DENSIDAD
POR CAMPO
GLUCOSA EN AYUNAS mg/dL 75 - 115 PIRUVICA (ALT) U/L 0 - 45
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH
CAMPO
GLUCOSA 2 HORAS
OXALACETICA (AST)
U/L 0 - 37
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA
POR CAMPO
UREA mg/dL 10 - 50 ALCALINA
U/L 42 - 141
GLUCOSA CÉLULAS ALTAS CREATININA mg/dL 0,5 - 1,1 FOSFATASA ACIDA
COLESTEROL
CETONA BACTERIAS BILIRRUBINA TOTAL mg/dL 0-2 TOTAL mg/dL 0 - 200
HEMOGLOBINA HONGOS BILIRRUBINA DIRECTA mg/dL 0 - 0,25 COLESTEROL HDL mg/dL 40 - 60
BILIRRUBINA MOCO ACIDO ÚRICO mg/dL 2,5 -7,2 COLESTEROL LDL mg/dL 0 - 150
UROBILINOGENO CRISTALES PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,4 - 8,3 TRIGLICÉRIDOS mg/dL 0 - 150
NITRITO CILINDROS ALBÚMINA g/dL 3,5 - 4,0 HIERRO SERICO
LEUCOCITOS CÉLULAS GLOBULINA g/dL AMILASA U/L
BILIRRUBINA HEMOGLOBINA
GRAM: SANGRE:
INDIRECTA:
mg/dL 0,10 - 0,80 % 5,9 - 8,4
GLICOCILADA
COLOR:
ASPECTO: MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
5. SEROLOGIA 6. BACTERIOLOGIA 7. OTROS
VDRL V.N. menor
LATEX HELICOBACTER PYLORI T4
a UI/ml
V.N. menor V.N. menor PRUEBA DE EMBARAZO
P.C.R. a 6mg/L ASTO a 200 UI/ml TSH
(B.H.C.G.)
AGLUTINACIONES FEBRILES P.S.A.
O A TORCH IgG IgM
H B TOXOPLASMA IgG IgM
PROTEUS
BRUCELLA CHAGAS
OXK19
SIFILIS PRUEBA RAPIDA
HEPATITIS
MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA MUESTRA: ADECUADA NO ADECUADA
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008 LABORATORIO CLÍNICO - INFORME
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
URGENTE RUTINA CONTROL
1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIÓN DE DIAGNOSTICO
3 RESUMEN CLÍNICO 4 DIAGNÓSTICOS
CIE= CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
URGENTE RUTINA CONTROL
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO
R-X
TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTROS
CONVENCIONAL
DESCRIBIR
2 INFORME DE IMAGENOLOGÍA
3 DATOS DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4 DIAGNÓSTICOS DE IMAGENOLOGÍA CIE
EDAD
MEDIDA VALOR PLACENTA LIQUIDO AMNIOTICO 1
GEST.
DIÁMETRO
FUNDICA NORMAL 2
BIPARIETAL
LONGITUD FEMUR MARGINAL AUMENTADO 3
PERÍMETRO
PREVIA DISMINUIDO 4
ABDOMINAL
SEXO G. MADUREZ
UNICO MULTIPLE*
(M - F) PLACENTA
PESO FETAL 5
* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2
5 RECOMENDACIONES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.012B / 2008 IMAGENOLOGÍA - INFORME
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
día mes año d-m-a H /M
Cédula de Ciudadanía ó
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Pasaporte
Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular
II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
Refiere o Deriva a: Fecha
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
Código
Nombre del profesional: Firma:
MSP:
III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad
Código
Nombre del profesional especialista: Firma:
MSP:
MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
7. Referencia
Justificada
