1
Apéndice 8 Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon
Datos de identificación
Nombre_______________________________________________Fecha_______________
Domicilio_________________________________________________________________
Teléfono____________________________________________________Edad__________
Genero 1 Masculino 2 Femenino
Estado civil: 1 Casado (a) 2 Soltero (a) 3 Viudo (a) 4 Unión libre
5 Divorciado (a) 6 Separado (a)
Ocupación: 1 Ama de casa 2 Comerciante 3 El campo 4 Obrera
5 Otro Especificar ___________________________________________________
Ingreso familiar
1 Menos de 1 salario mínimo 2 De 1 a 2 salarios mínimos
3 De 2 a 3 salarios mínimos 4 Más de 3 salarios mínimos
Escolaridad
1 Ninguna 2 Primaria incompleta 3 Primaria completa
4 Secundaria incompleta 5 Secundaria completa 6 Preparatoria incompleta
7 Preparatoria completa 8 Profesional 9 Técnico 10 Otro
Motivo de la visita o principal problema_________________________________________
Diagnóstico médico_________________________________________________________
Tratamiento médico actual____________________________________________________
2
Antecedentes
Heredo familiares___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Personales no patológicos____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Personales patológicos_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Gineco-Obstetricos__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud
Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la
persona.
1. Servicios públicos con los que cuenta la casa
1 Luz eléctrica 2 Agua potable 3 Drenaje 4 Teléfono
Servicio público de recolección de basura: 1 Si 2 No
Cuál___________________________________________________________________
Existencia de hacinamiento en el hogar:
1 Si 2 No Cuántos________________
2. Características físicas de la vivienda
Número de cuartos_______________
Techo
1 Cemento 2 Loza 2 Cartón 3 Teja 4 Madera
3
5 Otros Especificar ________________
Paredes
1 Ladrillo 2 Adobe 3 Madera 4 Lamina 5 Otros
Especificar________________
Piso
1 Cemento 2 Tierra 3 Madera 5 Otros
Especificar _____________________
Cada cuanto realiza el aseo de su casa
1 Nunca 2 Una vez a la semana 3 De 1 a 2 veces a la semana
4 De 2 a 3 veces a la semana 5 Más de 3 veces a la semana
3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar
1 Lavado de manos 2 Cambio de ropa y arreglo 3 Aseo bucal
Contacto con enfermos infectocontagiosos
1 Si 2 No
1 Tuberculosis 2 Hepatitis 3 VIH 4 Varicela 5 Otros
Cuál__________
Contacto con animales domésticos
1 Perros 2 Gatos 3 Aves de corral 4 Chivos 5 Borregos
6 Otros Especificar_______________
Existencia de factores de riesgo para su salud 1 Si 2 No
1 Comunidad ¿Cuál?_______________
2 Hogar ¿Cuál?_______________
3 Laboral ¿Cuál?_______________
4
Existencia de alteraciones físicas o mentales que pudieran desencadenar un accidente.
1 Si 2 No ¿Cuál?_______________
Percepción sobre su estado de salud habitual
1 Bueno 2 Regular 3 Malo
¿Porqué?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Interés por el cuidado de salud
1 Si 2 No ¿Porqué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Asistencia periódica el médico 1 Si 2 No
En caso negativo especificar el ¿por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento médico en el hogar
1 Si 2 No
¿Cuál?___________________________________________________________________
Seguimiento del tratamiento médico
1 Si 2 No ¿Cuál?__________________________________________________
Existencia de automedicación
1 Si 2 No ¿Cuál?__________________________________________________
Realización de cuidados para conservar o mejorar su salud
1 Si ¿Cuál?___________________________________________________________
2 No ¿Porqué?_________________________________________________________
5
Existencia de alergia
1 Alimentos 2 Fármacos 3 Animales 4 Polvo 5 Polen
6 Otros ¿Cuál?________________________________________________________
Existencia de toxicomanías
1 Tabaquismo
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
2 Drogas
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
3 Bebidas alcohólicas
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
4 Medicamentos
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
5 Otro Especificar______________________
II. Patrón nutricional/ metabólico
Temperatura__________Peso_________Talla________ICC____________IMC_________
Glicemia capilar____________
Desnutrición: Si 2 No
En caso afirmativo especificar
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Obesidad: Si 2 No
En caso afirmativo especificar
clasificación_______________________________________________________________
6
Características de:
Piel
Color
1 Rosado 2 Cianosis 3 Ictericia 4 Pálida
Humedad
1 Normal 2 Seca 3 Grasosa
Turgencia/elasticidad
1 Flexible 2 Frágil 3 Firme
Lesiones
1 Mácula 2 Pápula 3 Pústula 4 Vesícula 5 Úlcera 6 Tumor
7 Otro: Valores de Clasificación
IMC
IMC < 16 Desnutrición grado
III
16 IMC <17 Desnutrición grado II
17 IMC < 18.5 Desnutrición grado I
18.5 IMC < 25 Normal
25 IMC < 30 Sobrepeso
30 IMC < 40 Obesidad grado I
IMC 40 Obesidad grado II
_________________________
Cabello
Distribución
1 Uniformidad 2 Alopecia 3 Insurtismo
Textura
7
1 Grueso 2 Delgado 3 Frágil 4 Grasoso 5 Sedoso 6 Seco
7 Quebradizo
Color:__________________________
Infecciones
1 Tiña Capitis 2 Pediculosis 3 Otro
Uñas
Forma de lámina ungueal
Textura
1 Lisa 2 Espesor excesivo 3 Delgadez excesiva 4 Hendiduras
5 Onicomicosis 6 Estrías
Color de matriz ungueal
1 Vascularizada y rosada 2 Cianótico 3 Palidez 4 Ictericia
Tejidos circulantes
1 Paroniquia (inflamación) 2 Tejido desprendido 3 Padrastros
Llenado capilar
1 < 4 seg. 2 >4 seg.
Mucosa oral
Color
8
1 Palidez 2 Cianosis 3 Ictericia 4 Rosado
Textura
1 Lisa 2 Suave 3 Brillante
Humedad
1 Seca 2 Hidratada
Integridad intacta 1 Si 2 No
Lesiones
1 Ampollas 2 Fisuras 3 Escaras 4 Inflamación 5 Hemorragia
Encías
Color
1 Rosadas 2 Cianóticas
Humedad
1 Hidratada 2 Seca 3 Brillante
Integridad intacta 1 Si 2 No
Presencia de
1 Piorrea 2 Gingivitis 3 Laceraciones
Lengua
Color
1 Rojo o rosado con delgada capa blanquecina 2 Rojo brillante sin capa
Humedad
1 Hidratada 2 Reseca
Posición
9
1 Central 2 Desviada
Base
1 Lisa, con venas prominentes 2 Varices
Movimientos
1 Libres 2 Limitados
Lesiones
1 Fisuras 2 Intacta
Labios
Color
1 Rosa 2 Palidez 3 Cianóticos
Textura
1 Flexible 2 Blando 3 Lisos brillantes
Humedad
1 Húmedos 2 Resecos
Contorno
1 Simétrico 2 Asimétrico
Lesiones
1 Fisuras 2 Vesículas 3 Pústulas 4 Otro
Especificar_______________________
Dientes
Dentadura
10
1 Completa 2 Incompleta 3 Prótesis
Color
1 Blancos 2 Amarillos 3 Cafés 4 Otro
Esmalte
1 Liso brillante 2 Opaco
Presencia de caries
1 Sí 2 No
Anorexia
Náuseas
Vómitos Especificar_____________________________________
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema Especificar_____________________________________
Dolor gastro intestinal Especificar_____________________________________
Crecimiento gaglional Especificar_____________________________________
Heridas Especificar_____________________________________
Infusiones Especificar_____________________________________
Drenajes Especificar_____________________________________
Otros Especificar_____________________________________
Resultados de estudios del laboratorio y gabinete (registrar fecha)
Fecha Estudio Resultado
11
Existencia de cambios recientes en el peso: 1 Sí 2 No
En caso afirmativo, especificar: Cantidad_______________ Tiempo_____________
Motivo___________________________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras
1 Nunca 2 Una vez a la semana 3 De 1 a 2 veces a la semana
4 De 2 a 3 veces a la semana 5 Más de 3 veces a la semana
Productos de origen animal
1 Nunca 2 Una vez a la semana 3 De 1 a 2 veces a la semana
4 De 2 a 3 veces a la semana 5 Más de 3 veces a la semana
Leguminosas
1 Nunca 2 Una vez a la semana 3 De 1 a 2 veces a la semana
4 De 2 a 3 veces a la semana 5 Más de 3 veces a la semana
Cereales
1 Nunca 2 Una vez a la semana 3 De 1 a 2 veces a la semana
4 De 2 a 3 veces a la semana 5 Más de 3 veces a la semana
Restricciones dietéticas: 1 Sí 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
1 Lípidos 2 Carbohidratos 3 Proteínas 4 Irritantes
5 Vitaminas 6 Minerales 7 Alimentos estimulantes
8 Otros: _________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
1 Agua
12
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
2 Refresco
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
3 Café
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
4 Té
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
5 Leche
Frecuencia_____________________________ Cantidad______________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria: 1 Sí 2 No
En caso negativo, especificar
¿Porqué?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad?
1 Sí 2 No Cantidad _____________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias: 1 Sí 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
1 Lactosa 2 Pescado 3 Mariscos 4 Huevo 5 Frutas
6 Chocolate 7 Otros: ___________________________________________________
III. Patrón de eliminación
Características de Orina
Color:
1 Pajizo 2 Ámbar 3 Transparente 4 Ámbar oscuro
13
5 Marrón oscuro 6 Roja 7 Otro ___________________________________
Cantidad _________ml
Olor:
1 Bastante aromática 2 Maloliente
Turgencia:___________
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Características de las heces
Frecuencia:
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Color:
1 Marrón 2 Arcilla o blanco 3 Negro o alquitranado 4 Rojo
5 Pálido 6 Naranja o verde 7 Otro
Cantidad
1 Poco 2 Regular 3 Abundante
Consistencia
1 Formadas 2 Blandas 3 Semisólida 4 Húmedas 5 Duras
6 Secas 7 Diarrea
Sudor
Cantidad:
1 Normal 2 Hiperhidrosis
14
Olor:
1 Acre 2 Bromhidrosis
Peristaltismo intestinal
Presente:
1 Si 2 No
Frecuencia
1 3-4x´ 2 >3-4x´ 3 <3-4x´
-Halitosis -Goteo y salida de orina
-Flatulencia -Disuria
-Masa rectal palpable -Oliguria
-Esfuerzo al defecar -Poliuria
-Constipación -Hematuria
-Hemorroides -Coluria
-Dolor al evacuar -Proteinuria
-Urgencia para defecar -Glucosuria
-Distención abdominal -Polaquiuria
-Fisuras -Nicturia
-Incontinencia vesical -Tenesmo urinario
-Incontinencia urinaria
-Retención urinaria
-Urgencia para orinar
-Sonda de drenaje urinario
15
-Diálisis peritoneal
-Ostomías Especificar__________________
-Otros Especificar__________________
Estudios de laboratorio y gabinete
Fecha Estudio Resultado
Eliminación intestinal habitual: 1 Si 2 No
Especificar características y frecuencia
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Evacuaciones en 24 hrs. Durante la hospitalización, especificar
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Micción en 24 hrs. durante la hospitalización, especificar
Frecuencia: 1 Ni una vez al día 2 Una vez al día 3 De una a dos veces al día
4 De dos a tres veces al día Más de tres veces al día
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación 1 Si 2 No
16
En caso afirmativo especificar ¿Cuáles?_________________________________________
_________________________________________________________________________
Medidas utilizadas para facilitar la micción 1 Si 2 No
En caso afirmativo especificar ¿Cuáles?_________________________________________
_________________________________________________________________________
IV Patrón de actividad/ejercicio
Frecuencia cardíaca: __________________Presión venosa central:___________________
Frecuencia del pulso: _________________Presión arterial media:____________________
Tensión arterial: _____________________Presión arteria pulmonar:__________________
Frecuencia respiratoria_________________________
Pulso:
1 Ausente 2 Débil 3 Normal 4 Saltón 5 Taquicardia
6 Bradicardia
Respiración:
Profundidad
1 Normal 2 Profunda 3 Superficial
Ritmo
1 Regular 2 Irregular
Ritmo cardíaco
1 Regular 2 Irregular
Secreciones broncopulmonares:
17
Características_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fuerza muscular:
1 : 0% de la fuerza muscular; parálisis completa
2 : No hay movimiento, la contracción del músculo es palpable.
3 : Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
4 : Movimiento normal contra la gravedad.
5 : Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mínima.
6 : Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Tórax
1 Tórax de paloma 2 Tórax en embudo
18
3 Tórax en barril 4 Tórax normal
Postura
1 Postura erecta 2 Cifosis 3 Escoliosis
4 Lordosis
Presencia de:
Soplos
Disnea Estridor
Aleteo nasal Estertores
Cianosis Burbujeante
Tos Epistaxis
Disfonía Ortopnea
Tiraje
Sibilancias
1 Tubos respiratorios Especificar________________Fio2 _______________________
19
2 Apoyo ventilatorio Especificar________________Fio2 ______________________
3 Otros Especificar_____________________________________________________
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete.
Fecha Estudio Resultado
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de
eliminación y vestido/ acicalamiento), especificar.______________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales 1 Si 2 No Especificar
¿cuáles?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Realización de prácticas deportivas 1 Si 2 No Especificar
¿cuáles?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Actividades de recreación durante la hospitalización 1 Si 2 No Especificar
¿cuáles?__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable 1 Si 2 No en caso
negativo, especificar ¿de quién recibe ayuda?____________________________________
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V. Patrón de reposo/sueño
Presencia actual de:
1 Cansancio
2 Expresión vacía
3 Postura de cansancio
4 Indiferencia
5 Temblor de mano
6 Confusión
7 Ojeras
8 Falta de concentración
9 Parpados inflamados
10 Habla pausada
11 Enrojecimiento de conjuntiva
12 Habla dificultosa
13 Bostezos
14 Irritabilidad
21
15 Otros Especificar_________________________________________________
Horas de sueño habituales en 24 horas
1 6 horas 2 8 horas 3 10 horas 4 Otra
Periodos habituales de descanso al día
1 1 período 2 2 períodos 3 3 períodos 4 Mas de 3 periodos
5 Ningún periodo
Prácticas habituales para conciliar el sueño
1 Leer 4 Uso de medicamentos
2 Ver televisión 5 Infusiones
3 Escuchar música 6 Remedios caseros
7 Otros: Especificar___________________________________________________
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria
1 6 horas 2 8 horas 3 10 horas 4 Otra
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria
1 Si 2 No
Porque:
Estrés
Preocupación
Ruido
Dolor
Condiciones climáticas
Otras: Especificar___________________________________________________
Calidad del sueño
1 Bueno 2 Malo 3 Regular
22
VI. Patrón cognitivo/perceptual
Estado físico y mental actual
Nivel de conciencia: 1 Consciente
2 Inconsciente
3 Alerta
4 Letárgico
5 Confuso
Orientación
Nombre:
______________________________________________________________________
Fecha:
______________________________________________________________________
Lugar donde se encuentra:
______________________________________________________________________
Escala de Glasgow: _________________
Presencia de:
1 Crisis convulsivas 6 Dolor Especificar: __________________
2 Midriasis 7 Afasia Especificar: __________________
3 Anisocorias 8 Hiperestesia Especificar: __________________
4 Irritabilidad 9 Hipoestesia Especificar: _________________
23
5 Ataxia 10Parestesia Especificar: __________________
-Signos
11 Meníngeos Especificar:__________________
12 Otros: Especificar:__________________
_____________________________________________
Problemas con:
1 La memoria Especificar:_____________________________________
2 La concentración Especificar:_____________________________________
3 El razonamiento Especificar:_____________________________________
Alteraciones:
1 Vista Especificar:______________________________________
2 Olfato Especificar:______________________________________
3 Audición Especificar:______________________________________
4 Gusto Especificar:______________________________________
5 Equilibrio Especificar:______________________________________
Presencia de reflejos:
Reflejo Puntuación Características del reflejo
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo supinador largo
24
Reflejo rotuliano
Reflejo Aquileo
Reflejo plantar (Babinski)
Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala:
Escala de graduación de las respuestas reflejas
Ausencia de respuesta refleja 0
Actividad mínima (hipoactivo) +1
Respuesta normal +2
Mas activo de lo normal +3
Actividad máxima (hiperactivo) +4
Características del tono muscular, especificar:__________________________________
______________________________________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete
Fecha Estudio Resultado
Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y
cuidados, especificar:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones: 1 Si No
25
En caso negativo especificar ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VII. Patrón de autopercepción /autoconcepto
Presencia actual de:
1 Nerviosismo
2 Suspiros
3 Temblores
4 Sentimientos de culpa ¿Cuál (es)?_______________________
5 Mal contacto ocular
6 Apatía
7 Conducta violenta ¿Qué lo desencadena?_______________
8 Impotencia
9 Soledad
10 Dificultad para relajarse Presencia de:
11 Estrés
12 Preocupaciones
13 Inquietud
14 Otros: _____________________
Autoestima
1 Alta 2 Normal 3 Baja
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Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: ______________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Aceptación de su imagen corporal 1 Si No
En caso negativo especificar:_______________________________________________
Preocupaciones por su aspecto físico 1 Si 2 No
En caso afirmativo especificar:______________________________________________
Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades de la vida diaria 1 Si No
En caso negativo, especificar ¿Por qué?:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de preocupaciones 1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?:
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________Existen
cia de algún temor 1 Si No ¿A qué?________________________
Estado de ánimo del usuario, especificar______________________________________
Cooperación en sus cuidados 1 Si 2 No
En caso negativo, especificar ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________Ayuda que
la enfermer@ pueda brindarle, especificar: __________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
27
VIII. Patrón rol / relaciones.
1 Dificultad para concentrarse 9 Rememoraciones
2 Cambios en el estado de ánimo 10 Introversión
3 Tristeza 11 Extroversión
4 Llanto 12 Dificultades para la comunicación
5 Incapacidad para llorar Especificar_______________________
6 Cólera 13 Otros Especificar______________
7 Dificultades en la participación _________________________________
8 Aislamiento
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿Cuáles?
1 Madre 5 Hermanos (o)
2 Padre 6 Abuelos (a)
3 Hijos (a) 7 Conyugue
4 Amigos 8 Compañeros de trabajo
9 Otros Especificar______________________________________________
Personas significativa para el usuario, especificar ¿cuáles?
1 Madre 5 Hermanos (o)
2 Padre 6 Abuelos (a)
3 Hijos (a) 7 Conyugue
4 Amigos 8 Compañeros de trabajo
9 Otros Especificar_____________________________________________
28
Dificultades para el cumplimiento del rol: 1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de sentimientos de pérdida: 1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia: 1 Si 2 No
Caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario: 1 Si 2 No
Caso afirmativo, especificar ¿cuáles?_________________________________________
Existencia de abandono en el usuario: 1 Si 2 No
Caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Personas que dependen del usuario, especificar:
1 Madre 4 Hermanos (o)
2 Padre 5 Abuelos (a)
3 Hijos (a) 6 Conyugue
7 Otros Especificar__________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _________________________
29
______________________________________________________________________
IX. Patrón sexualidad/reproducción
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón
reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de
trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer
(premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado físico actual
Alteraciones en genitales:
1 Secreciones 2 Infestaciones 3 Tumefacción 4 Inflamación
5 Otros: ___________________________________________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias:
1 Simetría en las mamas 2 Presencia de secreción 3 Dolor en la mama
Tipo de pezón.
1 Plano 2 Invertido 3 Normal
Presencia de pólipos: 1 Si 2 2 No Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
Fecha Estudio Resultado
30
Mujer
Menarquía Días por ciclo - m
Fecha última de menstruación
Gestaciones Partos Abortos Cesáreas
Métodos anticonceptivos , ,
1) Píldoras anticonceptivas. 5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo. 6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino. 7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones 8) Otros: __________________________
Práctica de citología vaginal 1 Si 2 No ¿Por qué? _____________________
______________________________________________________________________.Cir
ugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si 2 No ¿Por qué? __________
______________________________________________________________________
Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: ___________________
______________________________________________________________________
Hombre
Número de hijos
Práctica de autoexamen testicular 1 Si 2 No ¿Por qué? __________________
______________________________________________________________________
Practica de autoexamen de próstata 1 Si 2 No ¿Por qué?
______________________________________________________________________
Enfermedad des de transmisión sexual que ha padecido: _________________________
______________________________________________________________________
31
Limitaciones y cambios en la actividad sexual 1 Si 2 No ¿Cuáles?
______________________________________________________________________
Inquietudes relacionadas con el sexo 1 Si 2 No ¿Cuáles?
______________________________________________________________________
Cirugías genitourinarias previas 1 Si 2 No ¿Cuáles?
______________________________________________________________________
X. Patrón afrontamiento/tolerancia al estrés.
1 Inquietud
2 Tensión muscular
3 Postura rígida
4 Manos húmedas
5 Boca seca
6 Negación del problema
7 Hipersensibilidad a la crítica
8 Conducta manipuladora
9 Autocompasión
10 Conducta autodestructiva Especificar____________________________
11 Cambios en el estilo de vida Especificar____________________________
12 Otros Especificar__________________________________________________
Respuesta personal ante una situación causante de estrés: 1 Si 2 No
Especificar
______________________________________________________________________
Opciones elegidas por el adulto para afrontar el estrés: 1 Si 2 No
Especificar
32
______________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
1 Si 2 No
En caso negativo especificar; _____________________________________________
______________________________________________________________________
Respuesta familiar ante una situación de estrés: 1 Si 2 No
Especificar
______________________________________________________________________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del adulto:
1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
______________________________________________________________________
Existencia de dificultades en el adulto para afrontar el problema de salud:
1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?______________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de
la salud: 1 Si 2 No
En caso negativo especificar ¿Por qué?______________________________________
______________________________________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) pueda proporcionar el adulto/familia para afrontar el estrés,
especificar; _____________________________________________________________
33
______________________________________________________________________
XI. Patrón valores/creencias
Actitud religiosa del usuario:1 Si 2 No
Especificar:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias: 1 Si 2 No
En caso afirmativo especificar.
¿Cuáles?__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales: 1 Si 2 No
En caso afirmativo, especificar ¿Por qué?_____________________________________
Mitos y creencias del usuario/ familia relacionados con el cuidado de la salud: 1 Si 2
No
Especificar:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ayuda que la enfermer@ puede brindarle, especificar: __________________________
______________________________________________________________________
Referencias bibliográficas
Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería conceptos,
proceso y práctica. España: Pearson
Rodríguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicación actual. México; Cuellar.
Gordon, M. (2003). Manual de diagnósticos enfermeros. España: Elsevier
