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Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud de

Marjory Gordon

Datos de identificación

Nombre: Hijo Martínez Nicolás ___________________aFecha__19-10-2011 a

Edad __2/30___Estado civil ------ a Género Hombre a Ocupación ----- a

Domicilio_____________________________________________________________________

Teléfono________________ Ingreso familiar____________________________________

Motivo de la visita o principal problema___________________________________________

Diagnóstico médico_____________________________________________________________

Tratamiento médico actual______________________________________________________

Antecedentes

Heredo familiares______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Personales no patológicos________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Personales patológicos__________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Gineco-Obstetricos_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

I. Patrón percepción / manejo de la salud

Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la persona.

1. Servicio con los que cuenta la casa.

 2
Drenaje Luz eléctrica Agua potable Teléfono

Servicio recolector de basura. Si No Especificar ________________________________

Otro Especificar ____________________________________________________________

2. Características de la vivienda.

Piso

Tierra Madera Cemento Otros. Especificar__________________

Paredes

Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________

Techo

Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________

Número de cuartos Especificar ______________________________________________

Existencia de hacinamiento en el hogar. Si No

Cada cuanto asea su casa _________________________________________________________

3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar.

Aseo personal Cambio de ropa Aseo bucal Lavado de mano

Otros. Especificar ____________________________

Contacto con enfermos infectocontagiosos en caso afirmativo, especificar.

______________________________________________________________________________

Contacto con animales domésticos.

Perro Gato Cerdo Chivo Aves de coral

Otros. Especificar____________________________
 3
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral en caso afirmativo,
especificar ¿Cuáles? _____________________________________________________________

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente

( en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________________________________________

Percepción sobre su estado de salud habitual, especificar ________________________________

Interés por el cuidado de su salud en caso negativo, especificar ¿Por qué?

______________________________________________________________________________

Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?

______________________________________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

______________________________________________________________________________

Seguimiento del tratamiento médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?

______________________________________________________________________________

Existencia de automedicación en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

______________________________________________________________________________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso negativo, especificar

¿Por qué? _____________________________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles y a qué?

______________________________________________________________________________

Existencia de toxicomanías

Drogadicción Frecuencia Cantidad

Tabaquismo Frecuencia Cantidad

Alcoholismo Frecuencia Cantidad

Otros especificar ____________________________________________________________

II. Patrón nutricional / metabólico

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Estado físico actual

Peso Talla Temperatura Glucemia capilar

IMC ICC

Piel

Color

Cianosis Ictericia Palidez Rosado

Humedad

Reseca Grasosa Normal

Temperatura

Caliente Frío

Turgencia/ elasticidad

Flexible Firme Frágil

Uniformidad

Si No

Lesiones cutáneas

Máculas Pápulas Vesículas nódulos Fístula Úlcera

Tumores Otro. Especificar________________

Edema Si No Especificar región__________________

Cabello

Textura

Sedoso Grasoso Seco Quebradizo Grueso Delgado

Distribución
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Uniforme Alopecia

Infección

Tiña capitis Pediculosis. Especificar____________________________

Uñas

Color

Cianótico Rosado Ictericia Pálido

Textura

Lisas Gruesas Quebradizas Delgadas Estriadas

Llenado capilar - 4 segundos + 4 segundos

Mucosa oral

Color

Rosado Cianótico Palidez Ictérico

Humedad

Hidratada Seca

Textura

Lisa Suave Brillante

Integridad intacta

Si No

Lesiones especificar: ____________________________

Labios

Color

Rosáceo Cianóticos Palidez

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Textura

Rosáceo Flexibles Blandos

Humedad

Húmedos Lisos Brillantes

Contorno

Simétrico Asimétrico

Lesiones

Fisuras Vesículas Pústula

Lengua

Color

Rosácea capa blanquecina Parda Rojo brillante

Humedad

Hidratada Reseca

Posición

Desviada Centrada

Base

Lisa con venas Prominente Con varices

Movimiento

Libre limitado

Especificar____________________________

Encías
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Color

Rosa Parches azules

Humedad

Hidratada Seca Brillante

Integridad intacta

Si No

Presencia de

Piorrea Gingivitis Sarro

Dentadura

Completa Incompleta

Color Blanco Amarillo

Esmalte

Liso Opaco

Caries

Si No

Bucofaringe

Color

Rosado Pálido Cianótico

Presencia de

Enrojecimiento

Edema
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Lesiones

Exudado

Presencia de:

Anorexia

Náuseas

Vómitos Especificar____________________

Pirosis

Polifagia

Polidipsia

Regurgitaciones

Disfagia

Edema Especificar____________________

Dolor gastrointestinal Especificar____________________

Crecimiento ganglionar Especificar____________________

Heridas Especificar____________________

Infecciones Especificar____________________

Drenajes Especificar____________________

Otros. Especificar____________________________

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete

Fecha Estudio Resultado

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Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar: _____________

______________________________________________________________________________

Alimentación acostumbrada en el hogar______________________________________________

Frutas y verduras (si) (no) cantidad_________________________________________________

______________________________________________________________________________

Cereales (si) (no) cantidad ________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Leguminosas (si) (no) cantidad____________________________________________________

Alimentos de origen animal (si) (no) cantidad ________________________________________

______________________________________________________________________________

Restricciones dietéticas ( ) en casos afirmativo especificar ¿cuáles?______________________

______________________________________________________________________________

Ingesta habitual de líquidos especificar un vaso por lo general contiene 250 mililitro, número de
vasos o aproximación: ___________________________________________________________

Aceptación he ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo

especificar ¿por que?_____________________________________________________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante las hospitalización, especificar ¿cantidad?

______________

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo especificar
¿Cuáles?______________________________________________________________________

Existencias de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo especificar: ________

______________________________________________________________________________
 10
III. Patrón de eliminación

Estado físico actual

Características de la Orina:

Color

Ámbar Transparente Ámbar oscuro Pajizo

Olor

Aromática Bastante aromática Maloliente

Cantidad__________________

Ph

4.5 a 8 mayor a 8 menor de 4.5

Características de las heces

Color

Marrón Arcilla Verde Rojo

Consistencia

Formadas Blandas Semi sólidas Húmedas Duras Secas

Forma

Cilíndricas Afiladas Como cuerda

Cantidad:__________________

Olor

Aromática Acres
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Componentes

Objetos extraños Pus Parásitos Moco Proteínas Grasa

Sudor:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Peristaltismo intestinal:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Presencia de:

Halitosis Goteo y salida de orina

Flatulencia Disuria

Masa rectal palpable Oliguria

Esfuerzo al defecar Poliuria

Constipación Hematuria

Hemorroides Coluria

Dolor al evacuar Proteinuria

Urgencia para defecar Glucosuria

Distención abdominal Polaquiuria

Fisuras Nicturia

Incontinencia fecal Tenesmo urinario

Incontinencia urinaria

Retención urinaria

Urgencia para orinar

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Sonda de drenaje urinario

Diálisis peritoneal

Ostomías: Especificar____________________________

Otros Especificar____________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

Fecha Estudio Resultado

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia: ____________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: _________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: _____________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: ____________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en caso afirmativo especificar

¿cuáles? ______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IV. Patrón de actividad/ejercicio

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca____________ Presión venosa central_______________

Frecuencia del pulso____________ Presión arterial media_______________

Tensión arterial________________ Presión de arteria pulmonar___________

Frecuencia respiratoria____________

Características de:

Pulso

Normal Taquicardia Bradicardia Regular Irregular

Ritmo cardiaco

Regular Irregular

Respiración

Profundas Superficiales Regular Irregular

Secreciones broncopulmonares:

Si No

Características_____________________________________________________________

Tórax

De paloma De embudo Tonel Normal

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Postura

Escalosis Cifosis Erecta

Presencia de:

Soplos Disnea
Distensión venosa yugular Aleteo nasal
Piel marmórea Cianosis
Sudoración fría Estertores
Palpitaciones Sibilancias
Lipotimias Estridor
Vértigos Gorgoteo
Acufenos Tos
Fosfenos Disfonía
Falta de energía Tiraje
Epistaxis
Ortopnea
Malestar y
debilidad con el
ejercicio. Tubos respiratorios Especificar __________________
FiO2____________________
Apoyo ventilatorio Especificar__________________
FiO2____________________
Otros Especificar_____________________________
Inflamación de
articulaciones especificar____________________________________________________
Contracturas
musculares especificar____________________________________________________
Limitaciones para
el movimiento especificar____________________________________________________
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete
Fecha Estudio Resultado
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Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de

eliminación y vestido / acicalamiento), especificar _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuales?_______________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuales?________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuales?___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable en caso negativo, especificar
¿de quien recibe ayuda?__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. Patrón de reposo/sueño
Cansancio Debilidad física

Postura de cansancio Irritabilidad física

Temblor de manos Indiferencia

Ojeras Confusión

Parpados inflamados Falta de concentración

Enrojecimiento de conjuntivas Habla pausada

Bostezos Habla dificultosa

Otros. Especificar: ____________________________

¿Cuántas horas duerme al día?

6 Horas 8 Horas 10Horas Otros.

Especificar____________

Periodos habituales de descanso al día

1 Períodos 2 Períodos 3 Períodos Otros.

Especificar____________

¿Qué prácticas habitualmente utiliza para conciliar el sueño?

Uso de medicamentos

Remedios caseros

Leer

Ver televisión

Escuchar música

Otros. Especificar____________________________

¿Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al día?

Especificar__________________

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria.

Si No

Ruido

Malestar general

Estrés

Ansiedad
Preocupación

Otros. Especificar________________________

Calidad de sueño

Bueno Regular Malo

VI. Patrón cognitivo/perceptual

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia: Consciente

Inconsciente

Alerta

Letárgico

Confuso

Orientación

Nombre: __________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________

Lugar donde se encuentra: ___________________________________________________

Escala de Glasgow: _________________

Presencia de:

-Crisis convulsivas -Dolor Especificar: __________________

-Midriasis -Afasia Especificar: __________________

-Anisocorias -Hiperestesia Especificar: __________________

-Irritabilidad -Hipoestesia Especificar: _________________

-Ataxia -Parestesia Especificar: __________________

-Signos

-Meníngeos Especificar:__________________

-Otros: Especificar:__________________

_____________________________________________

Problemas con:

La memoria Especificar:_____________________________________

La concentración Especificar:_____________________________________

El razonamiento Especificar:_____________________________________

Alteraciones:

Vista Especificar:______________________________________

Olfato Especificar:______________________________________

Audición Especificar:______________________________________

Gusto Especificar:______________________________________

Equilibrio Especificar:______________________________________

Presencia de reflejos:

Reflejo Puntuación Características del reflejo

Reflejo bicipital

Reflejo tricipital

Reflejo supinador largo

Reflejo rotuliano
 Reflejo Aquileo

Reflejo plantar (Babinski)

Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala:

Escala de graduación de las respuestas reflejas

Ausencia de respuesta refleja 0

Actividad mínima (hipoactivo) +1

Respuesta normal +2

Mas activo de lo normal +3

Actividad máxima (hiperactivo) +4

Características del tono muscular, especificar:____________________________________

_________________________________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete

Fecha Estudio Resultado

Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y

cuidados, especificar: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones ( ), en caso negativo

especificar ¿Por qué? ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. Patrón de autopercepción/autoconcepto

Presencia de:
 Nerviosismo Estrés

Suspiros Preocupaciones

Temblores Inquietud

Sentimientos de culpa Autoestima: Alta

Mal contacto ocular Normal

Apatía Baja

Conducta violenta Otros:______________________________

Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _________________________

_________________________________________________________________________

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si ( ) No, en caso
negativo especificar: ________________________________________________________

Preocupación por su aspecto físico. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: ______

_________________________________________________________________________

Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si ( ) No, en caso negativo

especificar: ________________________________________________________

Existencia de preocupaciones. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________

_________________________________________________________________________

Existencia de algún temor. ( ) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: _____________

_________________________________________________________________________

Estado de ánimo del usuario, especificar_________________________________________

Cooperación en sus cuidados. ( ) Si ( ) No, en caso negativo especificar, ¿por qué?.____

_________________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar: ______________________________

_________________________________________________________________________

VIII. Patrón de rol/relaciones

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse Aislamiento

Cambios en el estado de ánimo Rememoraciones
Tristeza Introversión
Llanto Extroversión
Incapacidad para llorar Dificultades para la comunicación
Cólera Especificar____________________
Dificultades en la participación Otros: Especificar______________
Personas con las que convive diariamente:

Familia Amigos

Pareja Compañeros de trabajo

Hijos Otros:

Personas significativa para usted:

Familia Amigos

Pareja Compañeros de trabajo

Hijos Otros:

Rol que desempeña:

Padre y/o madre

Hijo (a)

Esposo (a)

Otro:

Dificultades para el cumplimiento del rol que desempeña:

Si No

¿Cuáles?______________________________________________________________________

Existencia de sentimientos de pérdida:

Si No

¿Por qué?______________________________________________________________________
Presencia de dificultades en la familia:

Si No
¿Cuáles?______________________________________________________________________

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del paciente:

Si No

Razones:
Económicas
Participación de la familia
Servicios de salud
Otro:

Existencia de abandono en el paciente:

Si No

Tipo de abandono:

Familiar Amistades

Pareja Social

Hijo(s) Otros:

Personas que dependen del paciente:

Familia Amigos

Pareja Otros

Hijos

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: ________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

IX. Patrón sexualidad/reproducción

Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo.
Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad.
También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier
problema que prescriba.

Estado físico actual

Alteraciones en genitales:

Secreciones Infestaciones

Tumefacción Inflamación

Otros: ____________________________.

Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias:

Simetría en las mamas. Presencia de secreción.

Dolor en la mama.

Tipo de pezón.

Plano. Invertido. Normal

Presencia de pólipos: Si. No. Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha Estudio Resultado

Mujer

Menarquía Días por ciclo - m

Fecha última de menstruación

Gestaciones Partos Abortos Cesáreas

Métodos anticonceptivos , ,

1) Píldoras anticonceptivas. 5) Implante subcutáneo.

2) Preservativo. 6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino. 7) Oclusión tubarica bilateral.

4) Inyecciones 8) Otros: ____________________________________.

Práctica de citología vaginal. Si No ¿Por qué? ____________________________

_____________________________________________________________________________.

Cirugías genitourinarias o mamarias previas. Si No ¿Por qué? __________________

_____________________________________________________________________________.

Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: __________________________

_____________________________________________________________________________.

Hombre

Número de hijos

Práctica de autoexamen testicular Si No ¿Por qué? __________________________

_____________________________________________________________________________.

Practica de autoexamen de próstata. Si No ¿Por qué? __________________________

_____________________________________________________________________________.

Enfermedad des de transmisión sexual que ha padecido: ________________________________

_____________________________________________________________________________.

Limitaciones y cambios en la actividad sexual. Si No ¿Cuáles? __________________

_____________________________________________________________________________.
Inquietudes relacionadas con el sexo. Si No ¿Cuáles? _________________________
_____________________________________________________________________________.

Cirugías genitourinarias previas. Si No ¿Cuáles? ______________________________

_____________________________________________________________________________.

X. Patrón afrontamiento / tolerancia al estrés

Presencia actual de:

Inquietud

Tensión muscular conducta autodestructiva.

Postura rígida especificar_____________________

Manos húmedas. Cambios en el estilo de vida

Boca seca. especificar______________________

Negación del Otros

Problema especificar____________________

Hipersensibilidad

A la crítica.

Conducta:

Manipuladora

Autocompasión

Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar:______________________

______________________________________________________________________________

Opción elegida por el adulto para afrontar el estrés, especificar: __________________________

______________________________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud en caso
negativo especificar:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar: _____________________________

______________________________________________________________________________

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud del usuario en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en

caso afirmativo especificar ¿Cuáles?________________________________________________

Existencia de dificultades en la comunidad para afrontar el problema de salud ( ) en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la

salud ( ) en caso negativo especificar ¿porque? ______________________________________

______________________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera (O) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés,
especificar:____________________________________________________________________

XI. Patrón valores / creencias

Religión que profesa el usuario

Católica ( )

Evangélica

Pentecostés
Testigo de Jehová

Mormones

Otros especificar: ___________________________

Actitud religiosa del usuario

Bueno Regular Mala

Existencia de conflictos familiares a causa de su religión en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles? ______________________________________________________________________

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales en caso afirmativo,

especificar ¿Por qué? ____________________________________________________________

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,
especificar: ____________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: ________________________________

Referencias bibliográficas

Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería conceptos,
proceso y práctica. España: Pearson

Rodríguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicación actual. México; Cuellar.

Gordon, M. (2003). Manual de diagnósticos enfermeros. España: Elsevier.