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Remisión de Pacientes

Este documento es un formato estándar para la remisión de pacientes entre profesionales de la salud. Proporciona espacios para incluir la información de identificación del paciente, los datos de contacto, el motivo de la remisión y las firmas del remitente y del profesional que recibe al paciente.

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Código: FAM2-9

REMISIÓN DE PACIENTE Versión: 1


Fecha: Febrero 2011

HISTORIA CLÍNICA N°

DE ___________________________________________________ PARA _______________________________________

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Número de identificación______________________________________________________________________________
Escriba todos los números

Tipo: C.C T.I Cédula extranjería Expedida en ______________________________________________


Apellido 1 _____________________________________________ Apellido 2 ____________________________________
Nombres _____________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento_______________________________________________ Edad ____________________
Sexo: Femenino Masculino
Dirección _________________________ Lugar de residencia: ___________________ Teléfono ________________
Personas con quienes vive _______________________________________________________________________________
Remitido por: _________________________________________________________________________________________
Nombre del acompañante __________________________________________ Parentesco ___________________________
Tipo de vinculación a salud ____________________________________________________________________________

MOTIVO DE REMISION
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Nombres y apellidos del remitente Firma FECHA


C.C
Año Mes Día

Nombres y apellidos del psicólogo profesional Firma FECHA


Registro DSSA/Código
Año Mes Día

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