ANEXO I

(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: INDEPENDENCIA

HABILITACIÓN URBANA - FUHU Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento Integral INDEPENDIZACIÓN O PARCELACION DE TERRENOS RÚSTICOS (*)
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE X Sin O bras Con Obras

HABILITACION URBANA
REVALIDACIÓN DE LICENCIA (**)
OTROS: HABILITACION URBANA DE
LOTE UNICO

(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.
(**) Llenar SOLO ITEM 3, ITEM 4, ITEM 6 .

1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)

POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas: Etapa:

X USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)

Con venta de viviendas edificadas (***) USOS ESPECIALES

Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION

OTROS:
(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultáneamente al anteproyecto de edificación, correspondiendo gestionar la licencia de edificación respectiva.

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)

A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS

X B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN POR PREVIA POR:

X MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

X REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS X G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA

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2. REQUISITOS

2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

(Para Habilitaciones Urbanas y demás procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, además, para Regularización de Habilitaciones Urbanas
ejecutadas, Independización de terrenos rústicos y Subdivisión de lote urbano consignar información especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)

X Documento q u e acredite derecho a habilitar y de ser el caso a Estudio de Mecánica de Suelos con fines de pavimentación.
edificar.

Certificado de Zonificación y Vías (1) Estudio de Impacto Vial (2)(3)

Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( ) Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Energía Eléctrica ( ) profesionales

X Plano de Ubicación y Localización del Terreno con Informe Técnico favorable de Revisores Urbanos
coordenadas UTM (3)
Plano Perimétrico y Topográfico ( 3) Planeamiento Integral (4)

Plano de Trazado y Lotización (3) Plano de las redes primarias y locales

Plano de Ornamentación de Parques (3) Plano de usos de la totalidad de la parcela

X Memoria Descriptiva ( 3) Plano de la propuesta de integración a la trama urbana

Certificación Ambiental Otros

Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos

1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.

2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentación técnica con sello CONFORME.
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica.

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente 00191312019

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente 23/05/21 Monto pagado S/. 271.50

2.2 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).

CHAUCA RAMOS JOSE LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

45159802
N° DNI / CE Teléfono Correo

ANCASH
Electrónico HUARAZ INDEPENDENCIA
Domicilio

CA. VALLUNARAJU
Departamento Provincia Distrito

SECTOR HUANCHAC
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote
X Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno

3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).
Nombre(s) N° DNI / CE Teléfono Correo

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio

Departamento Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / P N° Int.
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3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.

4. TERRENO: (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)

4.1 UBICACIÓN:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR HUANCHAC CA. VALLUNARAJU S/N

Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)

4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)

AREA: 395.66 m2 PERIMETRO: 95.24 ml

Área Total (m²) Área Total (Ha.)

5. PROYECTO:

5.1. PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de

planos Nombre(s) y Apellidos N° CAP N°

de planos Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°

173876 03
de planos

5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS: N° DE LOTES: 02

ÁREA (m²) PORCENTAJE

(%) ÁREA BRUTA DEL TERRENO 000.00 m2 000.00 %

AREA UTIL DE LOTES 000.00 m2 000.00 %
ÁREA DE VÍAS

ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA

ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE

EDUCACIÓN ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES

ÁREA DE APORTE (S) PARQUES

ZONALES ÁREA PARA EQUIPAMIENTO

OTROS: ZONA DE SEGURIDAD
URBANO (*) OTROS: ZONA DE
000.00 m2 000.00 %
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5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:

6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA 25 MES 05 AÑO 2021

a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas
para los fines previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir
en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.

Firma del administrado

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Municipalidad de: Expediente Nº :

Fecha de emisión :

Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°

ADMINISTRADO: Propietario: SI

NO

DENOMINACIÓN:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIÓN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

CUADRO DE ÁREAS:

Área Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO m² %
ÁREA ÚTIL DE LOTES m² %
ÁREA DE VÍAS m² %
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA m² %
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN m² %
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES m² %
AREA DE APORTES PARA PARQUES ZONALES m² %
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m² %
OTROS: ZONA DE SEGURIDAD m² %

Nº TOTAL DE LOTES: : N° TOTAL DE MANZANAS :

OBSERVACIONES:
En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora a la Recepción de obra.

1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar Anexo H
2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad podra disponer
de la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del Articulo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones
Urbanas y de Edificaciones.
3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
4.- Vencido el plazo de vigencia de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA
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DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representación vigente según la información consignada en la

presente Declaración Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUHU - (Pág. 7 de 9)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A

EDIFICAR
X
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERS ONA
JURÍDICA

CHAUCA RAMOS JOSE LUIS 45159802

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia CA. VALLUNARAJU DistritoS/N

SECTOR:
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.

Propiedad Propiedad X En Nº de

Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

ZONA REGISTRAL N° - VII – SEDE HUARAZ
Inscrito en el Registro de Predios de:
02164223

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Otros:

Declaro que la propiedad s e encuentra d e b i d a m e n t e i n s c r i t a según la información c o n s i g n a d a e n

la presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin p e r j u i c i o d e d e c l a r a r l a n u l i d a d d e l a
a u t o r i z a c i ó n sustentada en dicha información y d e interposición de la correspondiente denuncia
penal, para lo cual firmo el presente documento.

25/05/2021
Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUHU - (Pág. 8 de 9)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto
y elaboración de planos correspondientes a mi especialidad, del inmueble ubicado en:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR: HUANCHAC CA. VALLUNARAJU S/N

Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración
son verdaderos, s o m e t i é n d o m e a las sanciones d e ley vigente e n caso de falsedad d e
la presente declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTOS

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y

Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.)
Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y

Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.)
Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

MENDEL DENNISJULCA ARDILES 173076

INGENIEROS
JR. CORONGO N° 315 INDEPENDENCIA
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y
Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.)
Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y

Firma

Dirección (Av./Calle/Jr.)
Distrito
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DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS

Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitación Urbana y/o
Independización, no existen feudatarios que se opongan al proyecto ni deudas con el
Estado referentes a la propiedad ubicada en:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR: HUANCHAC CA. VALLUNARAJU

Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)

Así mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son verdaderos
sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad, para lo cual firmo el
presente documento.

Fecha: 25/05/2021

FIRMA DEL PROPIETARIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico