CODIGO
TIPO DE DOCUMENTO FORMATO
NOMBRE: CONSENTIMIENTO INFORMADO TIPO DE COPIA
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CLINICOS
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SOLICITUD CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________________
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN________________________________________________________
He recibido del PROFESIONAL TRATANTE _________________________________________una completa información
de la patología que presento (que mi representado presenta) que corresponde a:
Adicionalmente he sido informado(a), que mi patología tiene, entre otras, indicación de realizar
_____________________________________________________________. Se me ha informado que la mencionada técnica,
__________________________________________________________________, corresponde a una situación en cual se me debe
suministrar una serie de medicamentos. El objetivo del anterior es aumentar la capacidad de absorción de los medicamentos. He
sido también informado(a) de las diversas alternativas de tratamiento que se puede aplicar en mi caso particular, con sus variantes
técnicas, ventajas y desventajas de cada una, tanto desde el punto de vista general como para mi persona.
También se me ha explicado que este, como todos los tratamientos, junto con sus beneficios potenciales tiene riesgos inherentes,
entiendo que se tomaran las medidas para minimizarlos, dentro de lo posible, con los recursos disponibles. No es factible asegurar la
ausencia completa de complicaciones, dada la ocurrencia ocasional de las mismas por factores tipo personal, pro he sido
informado(a) que, de ocurrir alguna, se tomaran las medidas que los actuales conocimientos y medios disponibles permiten, con el
objeto de intentar solucionar, en lo posible, lo ocurrido. En el cao que se produzcan estas circunstancias, he autorizado a que se
tomen las medidas que la ciencia médica aconseje en estos casos. Se me ha explicado el uso de algunas drogas o dispositivos o
ciertas enfermedades, implican situaciones de mayor riesgo, habiendo tenido la oportunidad de preguntar sobre la materia y
recibido respuestas que han satisfecho mis inquietudes al respecto. Entre los riesgos potenciales de más frecuente ocurrencia se
encuentran las alteraciones al sistema nervioso central, cefalea tensional, nauseas, artralgia leve. He sido adecuadamente
instruido(a) sobre la técnica que se me va a realizar, como también de la necesidad de una estricta adherencia a todas las normas de
seguridad de la misma, con el objeto de salvaguardar tanto mi seguridad personal como la de las demás personas que se encuentran
en las cercanías.
DECLARO, que entre mis antecedentes, he señalado finalmente mis condiciones. Me han indicado también que no puedo portar
aparatos electrónicos durante la terapia. Que se me ha indicado claramente que, entre las diversas alternativas a tomar, existen la
de no realizarme este tratamiento, lo que no implica más que las consecuencias médicas que me han sido explicadas y que acepto.
En ningún caso el no llevar a cabo este tratamiento significara para mi sanción o penalidad. Que he recibido información sobre los
procedimientos, las normas de seguridad, como también lo que debo hacer durante la terapia, como en forma posterior a este
procedimiento, indicaciones que debo cumplir en resguardo de mi propia seguridad y la de terceros que participen en el mismo
procedimiento. Que se me ha dado todas las explicaciones necesarias, en lenguaje claro y preciso, las cuales he comprendido
debidamente, a la vez que se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado pertinentes, las que han sido respondidas a mi
satisfacción, por lo que dispongo de lo necesario para otorgar un consentimiento informado al procedimiento propuesto. También
comprendo que, en cualquier momento a la ejecución de un tratamiento, como en el transcurso del periodo durante el cual está
planificado aplicar olas sesiones de Suero terapia, y sin necesidad de dar explicaciones al respeto, puedo revocar el consentimiento
que ahora firmo. Entiendo cabalmente que para interrumpir una sesión de tratamiento ya iniciada, deben cumplirse normas de
seguridad que me han sido explicadas.
He entregado, sin reservas de mi parte, la información necesaria con respecto a eventuales contraindicaciones, con el objeto de no
colocarme innecesariamente en condición de peligro para mi salud.
Por lo anterior consiento de manera libre, voluntaria e informada en ser sometido(a) a
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FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR QUIEN REALIZA EL PROCEDIMIENTO
CC. N°: TP. N°:
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