PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

ORAL EN HRLBO

Protocolo de Tratamiento Anticoagulante Oral en el HRLBO

Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins
 Código: SGC-PR-PTAO/GCL 1.13
Fecha: 05 Julio 2018
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ANTICOAGULANTE ORAL Versión: 1
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INTRODUCCION:

El tratamiento anticoagulante es una indicación frecuente en clínica, tanto en el

área médica como en la quirúrgica. Los medicamentos anticoagulantes orales
constituyen un grupo de fármacos derivados del dicumarol (acenocumarol y
warfarina) que inhiben el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su
forma oxidada a la reducida. La vitamina K participa como cofactor esencial para
la síntesis hepática de los factores de coagulación protrombina, VII, IX, X y
también delas proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII). Así, el
uso de estos agentes reduce cuantitativa y/o funcionalmente la actividad de
estos factores, generando su efecto anticoagulante.

Los pacientes que se benefician del empleo de agentes anticoagulantes son

aquellos portadores de patologías que predisponen a la formación de trombos o
embolias, entre ellos:

 Trombosis venosa profunda y trombo embolismo pulmonar.

 Valvulopatía mitral.
 Fibrilación auricular sin patología valvular ( crónica o paroxística )
 Fibrilación auricular y cardioversión eléctrica
 Prótesis valvulares cardiacas
 Infarto agudo al miocardio ( IAM)
 Miocardiopatía dilatada
 Trastornos de la homeostasis y trombofilias.
 Otras.

1. OBJETIVO

Estandarizar el manejo de pacientes en Terapia Anticoagulante Oral (TACO) en el

Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins (HRLBO).

2. ALCANCE

Aplica a todos los médicos que manejan pacientes con TACO o Anticoagulante Oral
Directo (ACOD) en el HRLBO.
Población objetivo: pacientes que requieren tratamiento con anticoagulante oral en
HRLBO.

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3. DEFINICIONES

 HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins.

 TACO: Tratamiento Anticoagulante Oral.
 ACOD: Anticoagulante Oral Directo.
 CAE: Consultorio Adosado de Especialidades.
 SOME: Servicio de orientación médica estadística
 POLI TACO: Policlínico de Anticoagulación Oral.
 AGENTE ANTICOAGULANTE: Medicamento con acción inhibitoria de la síntesis
de los factores de coagulación dependientes de vitamina k (protrombina, factor
VII, IX, X) y proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y Anti Trombina
III).
 INR: International Normalized Ratio, el cual corresponde al valor calculado del
tiempo de protrombina, ajustado a la pureza (o índice internacional de
sensibilidad) del factor tisular empleado en su determinación.
 RTO: Rango Terapéutico Optimo. Corresponde al intervalo de INR esperado a
alcanzar de acuerdo a cada patología.
 Hemorragia mayor: Paciente que cursa con hemorragia y que requiere de
hospitalización, transfusión de hemoderivados, transfusión de sangre total
y/o cirugía para la corrección de ésta.
 Riesgo de hemorragia mayor: Pacientes con INR > 6.
 Carné tratamiento anticoagulante oral: Documento que resume los
datos, el número de historia clínica, el diagnóstico, indicaciones generales,
dosis diaria del medicamento y fecha de controles de INR del paciente que
recibe TACO.
 Bajo riesgo tromboembólico: Patología con riesgo de embolia de <2
eventos/100 pacientes/año.
 Alto riesgo tromboembólico: Patología con riesgo de embolia de >2
eventos/100 pacientes/año.
 TEP: Tromboembolismo pulmonar.
 ACV: Accidente cerebro vascular.
 TVP: Trombosis venosa profunda.
 FA: Fibrilación auricular.
 AC X FA: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
 IAM: Infarto agudo al miocardio.
 RVAO: Recambio valvular aórtico.
 RVM: Recambio valvular mitral.
 AVK: Antagonista de vitamina K.
 HBPM: Heparina bajo peso molecular.

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4. RESPONSABLES

MEDICO ENCARGADO POLI TACO: Supervisar cumplimiento de protocolo, indicación

de anticoagulante oral en pacientes ambulatorios.
MEDICO ATENCION CERRADA: Cumplir protocolo de tratamiento de anticoagulante,
indicación de anticoagulante oral en pacientes hospitalizados.
ENFERMERA POLI TACO: Realizar ingreso administrativo y educación de pacientes en
tratamiento anticoagulante y control. Registrar eventos y consultas espontaneas de
pacientes ambulatorios.

5. DESARROLLO
5.1 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL CONVENCIONAL (TACO)
5.1.1 INDICACION DE TACO

Indicación Condición Duración Tratamiento

Trombo Embolismo Pulmonar Factores de riesgo reversibles o limitados en el 3 meses.
(TEP) / Trombosis Venosa tiempo y un 1er evento trombótico (salvo
Profunda (TVP) localización atípica)
TEP / TVP Idiopático 1er evento 3 meses y 6 meses en TVP
proximal con dímero D+
TEP / TVP  Enfermedad Tromboembólica recurrente, Permanente
cualquier etiología
 1er evento asociado a cáncer activo, déficit de
antitrombina, Síndrome Antifosfolípidos
 Valvulopatía Mitral Asociada con: Permanente
 Fibrilación Auricular (FA) crónica.
 Embolismo sistémico previo.
 Aurícula > 55 mm por Eco.
 Insuficiencia Ventrículo Izquierdo grave
Prolapso de Válvula Mitral  Tras Ataque Isquémico Transitorio (TIA) en Permanente
tratamiento con aspirina
 Tras embolismo sistémico
 Con FA crónica
 Con Aurícula > 55 mm por Eco
FA no valvular, crónica o CHA2DS2-VASc > 2 y HAS-BLED < 2 Permanente
paroxística
FA y cardioversión eléctrica 3 semanas antes y hasta 4
semanas después de
procedimiento
Prótesis valvulares cardiacas Permanente
mecánicas
Prótesis valvulares cardiacas Sin factores de riesgos 3 meses
biológicas

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Prótesis valvulares cardiacas Con factores de riesgos Permanente

biológicas
 Infarto agudo al miocardio IAM anterior extenso + trombo o aneurisma 3 a 6 meses
(IAM) ventricular
 Infarto agudo al miocardio Si hay dilatación de Ventrículo Izquierdo o Permanente
(IAM) Fracción de Eyección < 35 % o Insuficiencia
 Cardiaca
 Miocardiopatía dilatada. Con Fracción de Eyección < 35 % o Insuficiencia Permanente
 Cardiaca
 Hipertensión Pulmonar Permanente
Primaria
 Trastornos de la hemostasia Permanente
y trombofilias

En los pacientes con FA debe realizar la medición de Escala CHA2DS2-VASc y HAS-BLED (Anexo Nº
1).

5.1.2 INGRESO A POLI TACO

 El usuario es derivado a través de Interconsulta o epicrisis de alta.

 La hora se agenda con la secretaria del Poli TACO.
 Ver Anexo N°2
 La primera evaluación en POLI TACO incluye:
a) Registro de datos del paciente y su morbilidad.
b) Educación al paciente por parte de Enfermera, entrega de carné de
anticoagulante y orden de examen INR.
c) Evaluación del paciente por médico, quien controla si el resultado del
INR se encuentra en el RTO, realizando los ajustes de dosis del
medicamento anticoagulante en los casos que corresponda. Entrega
orden de examen para realizar INR de control.

Citación del paciente al primer control: Debe realizarse en un periodo

sugerido de 7 días de acuerdo a la evaluación médica.

5.1.3 CONTROLES EN POLITACO

Incluye:
a) Revisión de INR por médico, quien controla si resultado del INR se
encuentra en RTO, realizando los ajustes de dosis del medicamento
anticoagulante en los casos que corresponda. Entrega orden de examen
para realizar INR de control.

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b) Educación al paciente por parte de Enfermera y/o personal técnico, según

corresponda.
c) Entrega de Carné de anticoagulante y orden de examen INR.

Se agendarán controles de acuerdo a la condición médica de base del paciente

y valor de INR (Anexo N°3)

En caso de Hemorragia, el paciente no deberá esperar la hora agendada en POLI

TACO sino concurrir de inmediato al Servicio de Urgencia del Hospital. De
requerir hospitalización:

 Pacientes con alto riesgo embolico: Al momento del alta del paciente
hospitalizado, se debe gestionar hora de ingreso o control con Secretaria de
POLI TACO, de acuerdo a la disponibilidad, informando que se trata de
paciente con alto riesgo, lo que deberá quedar registrado en epicrisis de alta,
para priorizar atención en menor plazo.
 Pacientes con bajo riesgo embolico: Al alta, debe agendarse hora de control
de POLI TACO de manera habitual, en un plazo según disponibilidad.

Los controles de TACO deberán ser registrados en carné de TACO, el que será
completado por la enfermera o personal técnico de enfermería del POLI TACO.

5.1.3 CONTRAINDICACIONES DEL TACO

Contraindicaciones Absolutas: se consideran contraindicaciones absolutas

aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico
existente

Contraindicaciones Relativas: Son aquellas situaciones en las cuales la

anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo
tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación,
se debe controlar estos casos de forma más estricta, pudiendo dar lugar a la
elaboración de una pauta más moderada o a la suspensión temporal del TACO (Ver
anexo N°3).

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5.1.4 DOSIFICACION DE TACO

a) Definir RTO del INR de acuerdo a patología de base:

Patología RTO de INR
Trombosis Venosa profunda 2.0-3.0
Tromboembolismo pulmonar 2.0-3.0
Valvulopatía mitral 2.0-3.0
AC x FA no valvular 2.0-3.0
AC x FA y cardioversión eléctrica 2.0-3.0
IAM 2.0-3.0
Miocardiopatía dilatada 2.0-3.0
Prótesis Valvular Mecánica 2.5-4.2
Prótesis Valvulares mecánicas antiguas 3.0 - 4.2
Prótesis Valvulares biológicas 2.5 – 3.5
Trombofilia 2.0-3.0
Síndrome Antifosfolípidos 2.5-3.5
Otras causas requirentes de TACO En general 2.0-3.0
Nota: Las patologías mencionadas no son exclusivas para el uso de agentes anticoagulantes.

Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en

rango terapéutico sea inferior al 60 % del total de los controles. El periodo de valoración
es de al menos los 6 últimos meses.

b) Dosis de inicio de anticoagulante según esquema recomendado por la

Sociedad Chilena de Cardiología
([Link] SOCHICAR del 18/07/2007)

Dosis diaria
Día Acenocumarol Horario Toma Warfarina Horario Toma
Pre-tratamiento INR basal -- INR basal --
1º 1 tableta (4 mg) 17-18 horas 1 tableta (5 mg) 17-18 horas
2º 1 tableta (4 mg) 17-18 horas 1 tableta (5 mg) 17-18 horas
3º ½ tableta (2 mg) 17-18 horas ½ tableta (2.5 mg) 17-18 horas
4º ½ tableta (2 mg) 17-18 horas ½ tableta (2.5 mg) 17-18 horas
5º INR control -- ½ tableta (2.5 mg) 17-18 horas
6º INR control --

c) Ajuste de dosis de TACO

INR de control Medida sugerida
≤ 2.0 Aumentar la dosis de Acenocumarol (4 mg) en 0.25 mg (1 mg) o Warfarina (5 mg)
en 0.25 mg (1.25 mg). En base a dosis semanal.
RTO Mantener la dosificación de Acenocumarol o Warfarina sin modificaciones.
≥ 4.0 Disminuir la dosis de Acenocumarol (4 mg) en 0.25 mg (1 mg) o Warfarina (5 mg)
en 0.25 mg (1.25 mg). En base a dosis semanal.

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5.1.5 TACO EN SITUACIONES ESPECIFICAS

Intervenciones quirúrgicas programadas

a) Pacientes con alto riesgo tromboembólico

Previo a la intervención quirúrgica:

Suspenda TACO 3 días antes de la cirugía en caso de Acenocumarol o 5 días antes de
la intervención en caso de Warfarina. Inicie tratamiento con HPBM en dosis terapéutica,
la cual será suspendida 12 horas previo al procedimiento.
Compruebe que la Protrombinemia se encuentre >70% previo a la cirugía o el INR
sea < 1.2.
Esta situación deberá ser consensuada de manera especial para las intervenciones de
tipo neuroquirúrgico, cirugías oftalmológicas o cualquier otra situación en la cual el
cirujano determine un alto riesgo de sangrado post operatorio.

Post intervención quirúrgica:

Primer día post-intervención el paciente no recibirá TACO ni heparina y se

registrará valor de INR medido.
Si paciente tiene Bajo Riesgo de sangrado se sugiere reiniciar anticoagulante oral a las
24 horas en esquema TACO habitual, previa revisión de exámenes.
Si paciente tiene Alto Riesgo de sangrado se sugiere reiniciar HBPM en dosis terapéutica,
una vez estabilizado, asociar HBPM a TACO realizándose traslape entre ambos fármacos
hasta lograr un INR en RTO.

b) Pacientes de bajo riesgo tromboembólico

Previo a la intervención quirúrgica:

Proceder de la misma forma expresada para pacientes con alto riesgo tromboembólico.

Post intervención quirúrgica:

Si paciente tiene Bajo Riesgo de sangrado se sugiere reiniciar anticoagulante oral a las
24 horas en esquema TACO habitual, previa revisión de exámenes.

Si paciente tiene Alto Riesgo de sangrado se sugiere reiniciar HBPM en dosis profiláctica
a las 24 horas, una vez estabilizado, asociar HBPM a TACO realizándose traslape entre
ambos fármacos hasta lograr un INR en RTO.

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Cirugía mayor de urgencia

Si la intervención no puede esperar más de 3 días, se realizará transfusión de plasma

fresco congelado, de 10 a 30 ml/Kg según el nivel de INR.
Si la intervención puede diferirse por 6 a 8 horas, se recomienda administrar en forma
intravenosa vitamina K1, con un mínimo de 10 mg/dosis y comprobar, pasado este
tiempo, el nuevo valor de INR, si valor es <1.2 se puede intervenir.

Procedimientos quirúrgicos menores, toma de muestra en procedimientos

endoscópicos y extracciones dentales

Se evaluará cada circunstancia en especial para determinar la necesidad de suspender

el tratamiento anticoagulante oral.
Suspender TACO por 2 a 3 días en el caso del Acenocumarol o de 4 a 5 días en el caso
de Warfarina, el tratamiento deberá ser reiniciado la misma noche de la intervención o
a las 24 horas de acuerdo a la indicación médica.
En pacientes de alto riesgo de enfermedad tromboembólica se sugiere administrar
HBPM desde el segundo día de la suspensión de la anticoagulación oral, en la misma
modalidad sugerida para los pacientes con cirugía mayor y alto riego de embolismo.
En los pacientes con bajo riego no se efectuará profilaxis con heparina, excepto en casos
de inmovilización de pacientes con antecedentes de trombo embolismo previo.
En las cirugías de cataratas con anestesia tópica (sin requerimiento de punción retro-
orbitaria), algunas intervenciones endoscópicas y procedimientos dermatológicos
menores, se recomienda realizar las intervenciones sin suspender el TACO, evaluando
su condición médica caso a caso.
Los tratamientos comunes de caries y coronas que no requieran de anestesia local se
pueden realizar sin suspender o modificar las dosis de TACO.

Embarazo, parto y lactancia

El uso de agentes anticoagulantes orales puede producir malformaciones congénitas

cuando es tomado entre las 6 a 12 semanas y aumentar el riesgo de aborto y
hemorragia, por lo que su empleo no se recomienda durante el embarazo, siendo la
alternativa en este grupo de pacientes el uso de HBPM.
La lactancia materna no contraindica el uso de TACO.
En casos de trombosis venosa profunda durante el embarazo, se mantendrá la
anticoagulación un mínimo de tres meses con posterioridad al parto, se siguiere valorar
con Doppler de la extremidad.

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Accidente Cerebrovascular Agudo (ACV)

En pacientes con fuente conocida de cardioembolía o trombosis:

 Accidentes Cerebrovasculares isquémicos agudos no extensos (definidos

clínicamente y por neuroimágenes): Podrá iniciarse anticoagulación con heparina
sódica en forma cuidadosa, sin bolo inicial, intentando llevar el TTPK basal a 2.0-2.5
veces el valor basal. La existencia de hipertensión arterial no controlada constituye
un factor de exclusión para el uso de heparinas. El traslape a TACO deberá
programarse generalmente para después de 7 días de evolución del ACV, descartando
previamente la presencia de algún componente hemorrágico intracraneano mediante
Tomografía Computada cerebral sin contraste.
 Trombosis venosa intracraneana: Se deberá iniciar tratamiento con heparina
sódica, aún frente a infartos venosos con transformación hemorrágica. Previo al alta,
de deberá traslapar a TACO y mantenerlo por al menos 6 meses.
 Disección de arterias intracraneanas: En estos casos, el uso de TACO está
contraindicado, debido al riesgo de hemorragia subaracnoidea asociado.

 ACV hemorrágicos: El uso de TACO deberá diferirse hasta después del ACV. El
momento óptimo para el reinicio no se conoce, pareciendo prudente esperar al menos
15 a 21 días desde la fecha de la hemorragia, dependiendo de la condición clínica del
paciente.

5.1.6 RECOMENDACIONES PARA REVERTIR EL TACO

Los efectos anticoagulantes del Acenocumarol o Warfarina se pueden revertir al

discontinuar el tratamiento o administrar vitamina K1 (10 mg por vía intravenosa) o
reemplazar los factores de coagulación dependientes de esta vitamina, con una
transfusión de plasma fresco congelado (10 a 50 U/kg).

 Hemorragia con riesgo vital: vitamina K, 5 miligramos vía intravenosa lenta y

concentrado complejo protrombínico (II, VII, IX, X, proteína C y S), 50 FIX/kg o PFC
10-15 ml/kg de peso.
 Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: suspender tratamiento anticoagulante
oral y considerar la administración de vitamina K: 0,5-2,0 miligramos vía
intravenosa.
 INR>4,0 sin hemorragia: ver sugerencias en anexo N°3.
 Sangrado inesperado en niveles terapéuticos: investigar patologías asociadas.

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5.1.8 TRASLAPE A TACO

Uso combinado desde el inicio con TACO.

Suspender la heparina tras 2 días de INR terapéutico (no antes del 4 - 5° día).
Traslape de 4-5 días.

5.2 ANTICOAGULANTE ORAL DIRECTO (ACOD)

5.2.1 INDICACION DEL ACOD

A. Prevención del ACV y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación

auricular (FA) no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
 ACV isquémico, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica previos.
 Insuficiencia cardiaca.
 75 años o más.
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
B. Tratamiento de TVP y del TEP.
C. Prevención de las recurrencias de la TVP y del TEP en adultos.
D. Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos
sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla.

Los criterios para uso de los ACOD

 Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación al uso de Acenocumarol
o warfarina.
 Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos graves a
pesar de buen control de INR.
 Pacientes con criterios clínicos de alto riesgo de hemorragia intracraneal en los que
se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.
 Pacientes con ACV isquémico que presente criterios clínicos y de neuroimágen de alto
riesgo de hemorragia intracraneal (HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes:
leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples).
 Pacientes en tratamiento con Antagonista Vitamina K en los que no es posible
mantener un control de INR dentro de rango, a pesar de un buen cumplimiento
terapéutico.
 Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
 Tratamiento anticoagulante de corta duración: p. ej. cardioversión eléctrica (CVE)
programada en FA no permanente. En estos casos se recomienda uso de ACOD
durante 3 semanas previas a CVE y continuar durante un mínimo de 4 semanas

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después de la CVE. Al considerar tratamiento anticoagulante de largo plazo posterior

a CVE, no cumpliría criterios del presente protocolo.

5.2.2 CONTRAINDICACIONES DE ACOD

 Insuficiencia renal avanzada: Filtrado glomerular inferior a 30 ml/min. Y/o

Insuficiencia Hepática.
 Prótesis valvulares mitral y/o aórtica tanto de origen biológico como mecánico.
 estenosis mitral y/o aórtica moderada o severa.
 Doble antiagregación en asociación conclopidogrel, prasugrel o ticagrelor y ácido
acetilsalicílico.
 Cáncer activo con riesgo de Hemorragia.
 Embarazo y lactancia.
 Hipersensibilidad al fármaco o excipientes.
 Tratamiento con otros anticoagulantes o fibrinolíticos.
 Trombofilia.
 Otras situaciones de elevado riesgo hemorrágico en que se contraindique la
anticoagulación en cualquier modalidad: diátesis hemorrágica, hipertensión arterial
grave no controlada, hemorragia activa, etc.

5.2.3 EFECTOS ADVERSOS DE ACOD

 Hemorragia. Principal efecto adverso, evaluar gravedad y lesión orgánica subyacente.

 Astenia, edema periférico, síntomas gastrointestinales y cuadros pseudogripales.
 Reacciones de hipersensibilidad.
 Interacciones probables con ciertos fármacos: Dronedarona, Ketoconazol,
Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Inhibidores de la proteasa del VIH (Ritonavir),
Rifampicina, Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Ciclosporina y Tacrolimús.

5.2.4 ACOD EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

Cirugía electiva
Suspender el fármaco 3 días previos al procedimiento usar HBPM en dosis terapéuticas
indicadas por el tratante. Valorar extender a 12 horas en insuficiencia renal.
Cirugía o procedimiento invasivo urgentes de elevado riesgo hemorrágico
Evaluar postergar el procedimiento unas 24 horas tras la última toma del ACOD.
Hemorragia asociada a la intervención
Vigilancia estrecha hemodinamia y hemostasia.
Reiniciar ACOD 24 horas después del procedimiento de bajo riesgo de sangrado y entre
48-72 horas después de los procedimientos de alto riesgo de sangrado. No precisa
terapia puente con otro tipo de anticoagulante.

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5.2.5 RECOMENDACIONES PARA REVERTIR EL ACOD

Ante un evento hemorrágico, tener en consideración última dosis del fármaco, función
renal, gravedad del evento hemorrágico y riesgo tromboembólico del paciente.

A. Hemorragia leve: Medidas locales. Valorar suspensión temporal del fármaco en

función de la localización, duración de la hemorragia y riesgo tromboembólico del
paciente.
B. Hemorragia moderada: Medidas locales. Suspensión temporal del fármaco. Valorar
ingreso y monitorización del paciente.
C. Hemorragia grave: Medidas locales. Suspensión del fármaco. Soporte
hemodinámico y uso de Hemoderivados.
Si el medicamento administrado es Rivaroxabán: Si TP alargado o < 24 horas desde la
última toma, utilizar concentrado de factores del complejo protrombínico
(Prothromplex®) 25 UI/kg. En caso de ausencia de respuesta, administrar una segunda
dosis de 25 UI/kg. Una vez resuelto el evento hemorrágico, valorar con equipo
multidisciplinario, reiniciar anticoagulación con el fin de prevenir problemas trombóticos
debidos a enfermedad basal del paciente.
En el caso de pacientes usuarios de Dabigatran administrar el agente reversor
Idarucizumab (Praxbind®), infundiendo 2,5 g EV en bolo c/5 minutos, por 2 veces.

5.2.6 TRASLAPE A ACOD

A. Cambio de Antagonista de Vitamina K (AVK) a ACOD:

 Si INR ≤ 2: iniciar el ACOD el mismo día.
 Si INR 2-3: en caso de Acenocumarol, suspenderlo e iniciar ACOD el día siguiente.
En caso de Warfarina, suspenderla e iniciar ACOD en 48 horas.
 Si INR ≥ 3: en caso de Acenocumarol, suspenderlo e iniciar ACOD en 48 horas. En
caso de Warfarina, suspenderla y realizar nuevo control de INR en 48 horas.

B. Cambio de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) a ACOD:

 Si HBPM a dosis terapéutica: iniciar ACOD cuando corresponda la siguiente dosis de
HBPM.
 Si HBPM a dosis profilácticas: iniciar ACOD 12 horas después de la última dosis de
HBPM.
 Si Heparina No Fraccionada (HNF) en perfusión continúa: iniciar el ACOD 2 horas
después de detener la bomba de infusión continua.

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5.2.7 SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Realizar un control al inicio y al mes de uso de ACOD en Poli TACO con función renal,
hemograma, perfil hepático y pruebas de coagulación y evaluación profesional para
detectar posibles efectos adversos de aparición temprana.

Luego se realiza un control a los 3 y 6 meses de uso. En pacientes estables, sin factores
de riesgos mayores y sin complicaciones, se sugiere control anual de terapia
anticoagulante (o asociado a control cardiológico por patologías de base).

6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Ficha Clínica Armarios de Unidad de Por RUN 15 años Después de

Unidad de Archivo Archivo 15 años sin
movimiento
se elimina
Planilla Excel Computador Poli Equipo TACO Por RUN 5 años Después de
TACO 5 Años
inactivo se
elimina

7. INDICADOR

Nombre del Indicador Porcentaje de pacientes con prótesis valvulares con INR en RTO.

Tipo de indicador Resultado

Fórmula (Nº de pacientes con Prótesis valvular en TACO con INR en RTO
atendidos en el mes / Nº total de pacientes Prótesis valvular
atendidos en el mes) x 100.

Fuente de información Planilla TACO

Periodicidad de la Mensual
evaluación
Umbral de Mayor a 60 % del total de los controles
cumplimiento
Responsable Médico jefe de POLI TACO.
Observaciones Para efectos de la medición, se considerará el último INR del
período, solicitado por Poli Cardiología o Poli TACO.
*Se considera cumplimiento de RTO el último INR de control realizado al cierre
del período que haya sido indicado por POLI Cardiología o POLI TACO.

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8. REFERENCIAS
 Monreal M, Riera-Mestre A, Villalta J. Avances en la prevención y el tratamiento de la
enfermedad tromboembólica. Aplicaciones a la práctica clínica. Medicine. 2009;10:3047-
54.
 Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, Halperin JL, et al.; American College
of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
2008;133(6 Suppl):546S-592S. Pub Med PMID: 18574273.
 Díaz de Valdés M. Guía clínica de tratamiento anticoagulante oral 2009. Clínica Hospital
del profesor.

9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

Junio 2013 Se libera para su uso Director HRR

05 julio 2018 Se modifica objetivo, se agrega población objetivo, Director HRLBO

en desarrollo se agrega anticoagulación directa
(ACOD), se modifica indicador, se agrega escalas
de Riesgo embolico y hemorrágico, anexo de
indicación y contraindicación de TACO se deja en
desarrollo.

10. ANEXOS

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Anexo 1 Escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED

Anexo 2 INGRESO Y SEGUIMIENTO POLI TACO

Derivación médica a POLI TACO vía

interconsulta, epicrisis o carné de alta

Evaluación por Enfermera para ingreso o control

PAR
Toma de examen INR + Crea en caso de ingreso

Evaluación por Cardiólogo Enfermera realiza Ingreso, Educación, entrega carnet

Indica dosis de agente TACO, orden toma nuevo INR. Registro en Ficha Clínica
anticoagulante y Planilla Excel TACO /
Entrega de carné TACO

Citación a control con nuevo INR

Alta, si corresponde
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Anexo 3 MANEJO DE DOSIS E INR EN POLI TACO

NIVELES DE INR SUGERENCIA OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS

DE CONTROL
En RTO 30 días Nuevo INR, registrando las indicaciones y/o
ajustes en la historia clínica del paciente.

 ≤2.0 15 días Nuevo INR, registrando las indicaciones y/o

 entre 3.0 y 3.9 ajustes en la historia clínica del paciente.

 entre 4.0 y 4.9 7 días Uso de dosis más baja de acuerdo al

esquema. Nuevo INR, registrando las
indicaciones y/o ajustes en la historia
clínica del paciente.

 entre 5.0 y 5.9 7 días Suspensión de anticoagulante por 1 día.

Nuevo INR, registrando las indicaciones y/o
ajustes en la historia clínica del paciente.

 entre 6.0 y 6.9 7 días Suspensión de anticoagulante por 3 días.

Nuevo INR, registrando las indicaciones y/o
ajustes en la historia clínica del paciente.

 > 7.0 7 días Suspensión de anticoagulante por 2 días.

Nuevo INR, registrando las indicaciones y/o
ajustes en la historia clínica del paciente.

Anexo 4 CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULANTE

Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas

Todos los estados patológicos en los que el riesgo Retinopatía hemorrágica, dependiendo
de una hemorragia sea mayor que el beneficio de su gravedad.
clínico posible (por ejemplo: diátesis hemorrágica
adquiridas y congénitas y/o discrasias hemáticas).
Procesos hemorrágicos activos (ulcera Ulcera gastroduodenal activa no
gastroduodenal sangrante, neoplasias ulceradas, sangrante.
insuficiencia hepática, entre otras). 

Hipertensión arterial grave no controlable Mal absorción intestinal

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Hemorragia intracraneal Epilepsia

Aneurisma intracraneanos Pacientes con mal pronóstico vital a corto

plazo
Embarazo Pericarditis con riego de hemorragia

Hipersensibilidad conocida al acenocumarol o

warfarina
Hepatopatías y nefropatías graves

Alcoholismo activo.

Falta de cooperación por parte del enfermo o que

no sean supervisados. (por ej.: pacientes seniles
y no vigilados, alcohólicos y personas con
enfermedades mentales en especial con tendencia
al suicidio).
ACV isquémicos extensos o con transformación
hemorrágica no petequeal.
Disección de arterias intracraneanas.

Anexo 5 MEDICAMENTOS QUE POTENCIAN O INHIBEN EL EFECTO DEL

ANTICOAGULANTE

5.1 Medicamentos que potencian el efecto anticoagulante (elevan el INR)

INTERACCION ALTAMENTE PROBABLE INTERACCION PROBABLE

Antibióticos: Eritromicina, Claritromicina, Cefazolina, Antibióticos: Ciprofloxacino, Norfloxacino,
Fluconazol, Isoniazida, Miconazol, Cotrimoxazol, Penicilina G, Ampicilina, Metronidazol,
Cloramfenicol, Fluconazol, Ketoconazol. Itraconazol, Tetraciclinas.
Amiodarona, Propafenona, Propranolol Aspirina
Sulfinpirazona Quinidina
Fenilbutazona, Piroxicam Simvastatina
Alcohol (con enfermedad hepática) Acetaminofeno
Omeprazol, cimetidina Dextopropoxifeno
Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina Hidrato de cloral
Fibratos Disulfiram
Sulfonilureas Fenitoína
ISRS: Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina. Esteroides anabólicos

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Acido Valproico Fluvacina

Ciclofosfamida Tramadol
5-FU Alopurinol
Metotrexate Levotiroxina

5.2 Medicamentos y alimentos que inhiben el efecto anticoagulante (bajan el INR)

INTERACCION ALTAMENTE PROBABLE INTERACCION PROBABLE

Griseofulvina Dicloxacilina
Rifampicina Coles de Bruselas
Nafcilina Colestiramina
Colestiramina
Barbitúricos
Carbamazepina
Clordiazepóxido
Sucralfato
Alimentos con alto contenido en vitamina K ( verduras
verdes y paltas)
Alimentación enteral
Vitamina K
Azatioprina
Primidona
Fenobarbital, Fenitoina (en algunos casos)
Sucralfato
Espironolactona

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