FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
Número de Fecha de Radicación
Radicación
Te entiende. Te atiende
I. DATOS DEL (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo). P
TRÁMITE á
1. Tipo de Trámite: 2. Tipo de Afiliación
- Cotizante o Cabeza de Familia 3. Régimen g
A. Afiliación B. Reporte de Novedad - Beneficiario o afiliado adicional
A. Individual:
A. Contributivo i
B. Colectiva C. Institucional D. De Oficio B. Subsidiado n
a
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Código 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)
F d
A. AFILIACIÓN O e
II. Datos básicos de identificación (del cotizante o cabeza de familia)
R 2
6. Apellidos y nombres completos
M
CORONADO PULIDO SEBASTIAN 0 U
7. Tipo documento de identidad 8. Número de documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento L
A
1006858153 Femenino Masculino 0 5 1 1 2 0 0 1
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
RI
Datos personales O
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial N
x Tipo F N M Condición
T P X x o.
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingresos base de cotización - IBC
COLPATRIA Porvenir $ 2,161,920
18. Residencia
VEREDA PUERTO TRIUNFO 3227245415 [email protected]
Urbana
C.C
Puerto Gaitán
Zona
Rural Localidad/Comuna META
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número de documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
X
B5
25. Tipo de documento de identidad 26. Número de documento de identidad 27. Sexo X Fecha de nacimiento
28.
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad
Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Teléfono fijo y/o celular (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5 X
Selección de la IPS primaria Código de la IPS
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS (a registrar por la EPS)
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA,
INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador a pensiones
de identificación (a registrar por la EPS)
CONSORCIO CONSTRULLANOS NIT 901143134-0
39. Ubicación
CRA 10 # 11-60 TRIUNFO 3124590826
[email protected] Puerto Gaitan Meta
FORMU
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Te entiende. Te atiende B. REPORTE DE NOVEDADES No.
40. Tipo de Novedad 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
1. Modificación datos básicos de identificación. 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Corrección de los datos básicos de Identificación. 13. Movilidad A. Régimen Contributivo
3. Actualización del documento de identidad. B. Régimen Subsidiado
4. Actualización y corrección datos complementarios. 14. Traslado A. Mismo Régimen
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código x B. Diferente Régimen
6. Reinscripción en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trámite de protección al cesante.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de pensionado.
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de condiciones para seguir cotizando.
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de identificación
CORONADO PULIDO SEBASTIAN 0
4. Tipo de afiliado Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento 42. Fecha
A. Cotizante B. Cabeza de Femenino Masculino
Familia
c.c
C. Beneficiario
1006858153
x 0 51 1 2 0 0 1 0 5 0 52 0 2 1
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al régimen contributivo, especial o de excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por
sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de
2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o el celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva. Institucional o de Oficio
IX. ANEXOS
56. Copia documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC
Cantidad Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
X acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia
judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN Nivel 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del Municipio Código del Departamento Número de ficha Puntaje
D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento de identidad 71. Firma del funcionario
Número documento de identidad
Observaciones:
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
