INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
FICHA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA DE HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS
(LLENAR COMPLETAMENTE CON LETRA DE IMPRENTA) FECHA DE LLENADO DE
FICHA / /
HOSPITAL CODIGO:
DIRECCION DE SALUD
Paciente
Sexo: M( ) F ( ) Edad : ________ años ________ meses ________dias
Procedencia: Dpto: Prov: Dist:
Dirección Actual
Servicio: Emergencia ( ) Consulta externa ( ) Hospitalización ( )
Historia Clínica Nº
Impresión Diagnóstica:
DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de síntomas:
Antecedente de Vacunación a H. Influenzae: SI( ) NO( ) IGN( ) Número de Dosis: 1 ( ) 2( ) 3( )
Tos SI ( ) NO ( ) Frecuencia Respiratoria : Respiración Rápida SI ( ) NO ( )
Tiraje subcostal SI ( ) NO ( ) Temperatura axilar 37.5 o mas: SI ( ) NO ( )
Otros Signos de Neumonía:
Somnolencia SI ( ) NO ( ) Rigidez de nuca SI ( ) NO ( ) Cefalea SI ( ) NO ( )
Vómitos SI ( ) NO ( ) Petequias SI ( ) NO ( ) Convulsiones SI ( ) NO ( )
Otros Signos de Meningitis:
Signos de Septicemia
USO DE ANTIBIOTICO DENTRO DE LA ULTIMA SEMANA
Recuerda uso antibiótico SI ( ) NO ( ) No Sabe ( )
Si es "SI", qué antibiótico: Fecha de inicio
Número de dosis Fecha de última dosis
DATOS DE RADIOGRAFIA
Radiografía de Tórax: Normal ( ) Anormal ( ) No se Tomó Rx ( )
Datos de radiografía anormal :
MUESTRA ENVIADA A LABORATORIO
Tipo de Muestra : Sangre ( ) Líquido Pleural ( ) LCR ( ) Otros Especificar:
Fecha Obtención
Fecha de Envío
Examen solicitado: Cultivo ( ) Antibiograma ( ) Coaglut. ( ) Citoquímico ( ) Otro ( )
DATOS DE LABORATORIO
Muestra tomada: LCR ( ) LP Aspecto Proteínas
( )
Glucosa Leucocitos Neutrofilos %
Coaglutinación GRAM
Otras pruebas
EVOLUCION
Paciente hospitalizado ( ) Paciente Ambulatorio ( )
Estado del paciente a los 10 días de su presentación:
1. Dado de alta ( ) 2. Permanece en el hospital ( ) 3. Fallecido ( )
Diagnóstico Final Resultado de Laboratorio
NOMBRE DEL MEDICO FIRMA
INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE FICHA PARA SISTEMA DE VIGILANCIA DE
HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS.
DATOS GENERALES
- Codigo : escribir el código del hospital llenado por el médico- pediatra.
Hosp. Asistencial Maria Auiliadora : HAMA -001 correlativo
Hosp. Sergio Bernales : HSEB -001 correlativo
Hosp. Hipólito Unanue : HNHU -001 correlativo
Instituto de Salud del Niño : ISN -001 correlativo
Hosp. Daniel A. Carrión : HDAC -001 correlativo
Hosp. Docente San Bartolomé : HDSB -001 correlativo
Hosp. Regional del Cuzco : HRC -001 correlativo
Hosp. Reional de Puno : HRP -001 correlativo
Hosp. Regional Honorio Delgado : HHD -001 correlativo
- Paciente : llenar nombres y apellidos completos
- Edad: Sí es menor de un mes : edad en dias
Si es mayor de un mes pero menor de un año :edad en meses
Si tiene entre un año cumplido y menor de 5 años cumplidos: edad en años.
- Dirección Actual : lugar donde actualmente reside especificando número de la vivienda, calle, jirón ,
avenida, urbanización, caserio, pueblo joven, asentamiento humano y localidad.
- Servicio : lugar de captación del paciente , marcar sólo una alternativa.
- Impresión Diagnóstica : anotar diagnóstico de ingreso del paciente.
DATOS CLÍNICOS
- Fecha de inicio de sintomas : día - mes - año
- Antecedente de Vacunación a H. Influenzae : marcar una sola alternativa IGN significa ignorado.
- Frecuencia respiratoria : contada en un minuto anotar en números. Respiración rápida es en :
Menor de 2 meses, 60 a más resp x minuto(en la segunda cuenta)
Entre 2 meses y 1 año, 50 a más resp x minuto.
Entre 1 año y 5 años , 40 a más resp x minuto.
- Temperatura Axilar 37.5 ó más : Se considera fiebre si marca sí
En recien nacidos con temperatura rectal de 38 grados se considerara fiebre.
- Otros signos de neumonía : consignar si existe por ej: cianosis, aleteo nasal, crepitantes, submatidez .
- Otros signos de meningitis: anotar si el paciente está inconsciente, signos meningeos positivos, etc.
- Signos de septicemia : anotar si presenta compromiso de más de un sistema orgánico.
USO DE ANTIBIÓTICO DENTRO DE LA ÚLTIMA SEMANA
- Recuerda uso de antibiótico : marcar una sola opción.; si es "sí" llenar los datos referidos al uso.
DATOS DE RADIOGRAFÍA
- Radiografía de Tórax : marcar una sola opción.
- Datos de radiografia anormal : escribir las características.
MUESTRA ENVIADA A LABORATORIO
- Tipo de muestra : especificar y llenar los rubros.
LABORATORIO
- Muestra tomada :marcar una opción.
- Anotar datos de laboratorio.
EVOLUCIÓN
- Paciente hospitalizado o ambulatorio : marcar una sola opción
- Estado del paciente : marcar una sola opción.
- Diagnóstico final : anotar el diagnóstico (s) final (es) y el resultado de laboratorio.
OEVEE/ PAI/ HP/MP.
