MINISTERIO DE SALUD
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE MUERTE
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
MATERNA
SUB PROGRAMA MATERNO PERINATAL
DATOS GENERALES
MINSA IPSS EJERCITO FAP MARINA PNP PRIVADO COMUNIDAD OTROS
DISA ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DE FALLECIDA EDAD
DOMICILIO
ESTADO CIVIL 1 2 3 4 5 OCUPACION TIPO DE OCUPACION 1 2 3
GRADO DE INSTRUC. 1 2 3 4 5 NBI 1 2 3 4 5 MOMENTO EN QUE 1 2 3 4
OCURRE LA MUERTE
PAREJA: EDAD OCUPACION TIPO DE 1 2 3 GRADO DE 1 2 3 4 5
OCUPACION INSTRUCCIÓN
DATOS CLINICOS
FUR FUP u ABORTO SEMANA DE GESTACION
FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO FECHA DE FALLECIMIENTO HORA
MOMENTO DE FALLECIMIENTO: EMBARAZO PARTO PUERPERIO ABORTO
TIEMPO DE PERMANENCIA: DIAS HORAS
Dx INGRESO
ANTECEDENTES MEDICOS Y QUIRURGICOS
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ESPONTANEOS
VIVEN
ABORTOS INDUCIDOS
GESTACIONES ANTERIORES PARTO A TERMINO MURIERON EN 1o
(No incluye el actual)
NACIDOS VIVOS SEMANA
VAGINALES
CESAREAS MURIERON
NACIDOS MUERTOS DESPUES 1o
PARTO PREMATURO SEMANA O ANTES
DE 1 AÑO
EMBARAZO ACTUAL
CONTROL PRENATAL SI NO ESTABLECIMIENTO
MOMENTO QUE ACUDIO A PRIMER CPN: 1o TRIM 2o TRIM 3o TRIM Nº CPN
COMPLICACION Y TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO
MOTIVO DE INGRESO
EXAMEN CLINICO
PARTO
INDUCCION: SI NO NºINDUCCIONES ESTIMULACION: SI NO INDICACION
MEDICACION UTILIZADA TIEMPO
TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO:
1º PERIODO 2º PERIODO 3º PERIODO FECHA DE PARTO HORA
LUGAR: PS CS HOSP DOM OTRO PERSONA QUE MED OBS ENF TEC PAR
ATENDIO OTRO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
TIPO DE PARTO: EUTOCICO DISTOCICO CESAREA INDICACION DE CESAREA
TIPO DE ANESTESIA: GENERAL RAQUIDEA EPIDURAL TIEMPO OPERATORIO
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO
OPERACIONES REALIZADAS (Dx PRE-OPERATORIO, Dx OPERATORIO, TIEMPO, HALLAZGOS)
EVOLUCION (INCLUYA ANALISIS, PROCEDIMIENTOS REALIZADOS)
DATOS DEL RECIEN NACIDO:
SEXO: F M PESO AL NACER APGAR 1´ 5´ 10´
EDAD GESTACIONAL SEM OBSERVACIONES
DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
DATOS COMUNITARIOS (AUTOPSIA VERBAL)
EMBARAZO
PROBLEMAS QUE PRESENTO DURANTE EL EMBARAZO
EDEMA GENERAL ESCOTOMAS HEMORRAGIA INTENSA EMB. TEMPRANO
HIPERTENSION TINNITUS SANGRADO ESCASO SANGRADO 1er. TRIM.
DOLOR EPIGASTRIO COMA DOLOR INTENSO DE UTERO FIEBRE
CONVULSION SANGRADO INDOLORO RIGIDEZ ABDOMINAL LOQUIOS MAL OLIENTE
SIGNO DE SHOCK SEPTICO
DOLOR ABDOMINAL
PALIDEZ MARCADA OTROS SINTOMAS
SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO
PARTO
PROBLEMAS QUE PRESENTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
MALA POSICION FETAL OTROS SINTOMAS Y SIGNOS
SANGRADO ABUNDANTE (especifique)
PARTO PRECIPITADO
PARTO PROLONGADO
PLACENTA RETENIDA
PUERPERIO
COMPLICACIONES: SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTO
SANGRADO DUR. 2 PRIMERAS Hrs. FIEBRE
SANGRADO DUR. 24 Hrs. DOLOR PETEQUIAS
SANGRADO QUE REAPARECE MALESTAR HIPOTENSION
INSUFICIENTE INVOLUC. UTERINA LOQUIOS MALOLIENTES SANGRADO SIN COAGULO
DONDE SE ATENDIO EL PARTO O ABORTO
TIEMPO DE ENFERMEDAD TRATAMIENTO RECIBIDO
EMBARAZO TERMINO ABORTO PARTO PREMATURO PARTO NORMAL CESAREA OTROS
IDENTIFICO EL RIESGO: SI NO IGNORADO
HUBO DEMORA EN LA ATENCION: SI NO IGNORADO
QUE USARON PARA AYUDAR A LA DILATACION
QUE TIEMPO DEMORO DESDE QUE SE INICIO LOS DOLORES
RETENCION DE PLACENTA: SI NO IGNORADO
QUE HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA
REVISARON LA PLACENTA: SI NO IGNORADO
CUANTO TIEMPO ESTUVO MAL
QUE HIZO AL SENTIRSE MAL
TUVO ALGUNO ENFERMEDAD PREVIA: SI NO IGN ESPECIFIQUE
LE HICIERON NECROPSIA EN LA MORGUE: SI NO IGN
DIAGNOSTICO PROBABLE
DATOS NO MEDICOS (AUTOPSIA SOCIAL)
CUANTO TARDA DE DONDE ESTABA LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD?
RECONOCIA QUE ESTABA GRAVE? SI NO PORQUE?
QUIEN TOMO LA DECISION DE SOLICITAR AYUDA?
FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCION DURANTE LA EMERGENCIA:
PERSONAS
MUJER PAREJA FAMILIAR PERSONAL DE SALUD
QUE LIMITACIONES TUVO LA MUJER PARA SU CPN?
CREENCIAS SITUACION ECONOMICA TRANSPORTE MALA ATENCION EXPERIENCIA NEGATIVA
LIMITACIONES DE LA MUJER PARA LA ATENCION DEL PARTO
LIMITACIONES DE LA MUJER PARA SU CONTROL PUERPERAL
EMBARAZO DESEADO:
SI NO IGNORADO
QUIEN TOMO LA DECISION PARA EL EMBARAZO?
ESPOSO MUJER AMBOS
SI ABORTO, QUIEN TOMO LA DECISION DEL ABORTO?
DATOS DEL INFORMANTE
MOMENTO DE FALLECIMIENTO: EMBARAZO PARTO PUERPERIO ABORTO
CAUSA BASICA
CAUSA INTERMEDIA
CAUSA FINAL
CAUSA ASOCIADA
1 NOMBRE DE L INFORMANTE
2 PARENTESCO O RELACION
3 FECHA LUGAR
4 VIVIA CON LA FALLECIDA: SI NO
INCLUIR DATOS QUE UD. CONSIDERE IMPORTANTES
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LLENO LA PRESENTE FICHA
CARGO: ESTABLECIMIENTO:
FECHA: FIRMA
OGE-PMP
