HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES
DRA. ELSA ESPINOZA ALTAMIRANO.
MEDICINA INTERNA
SECCIÓN DE REFERENCIA
RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN
(Historia Clinica y sus partes )
• 1-El alumno obtiene información necesaria y relevante de la importancia de conocer
como se elabora la historia clínica .
• 2-Conocer los aspectos de las partes de la historia clínica y que tiene que seguir un
orden establecido.
• 3-Conocer y analizar que para confeccionar un buena historia clínica,se debe establecer
una buena relación Medico –Paciente ,para poder obtener toda la información necesaria.
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REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA
• “El éxito de llegar a un buen Diagnostico es realizando una buena historia Clinica “
SECCIÓN DE REFERENCIA
LA HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES
SECCIÓN DE REFERENCIA
Objetivo
• Estrategia para llegar a un diagnóstico:
• Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
• Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo
• Conocimiento de exámenes auxiliares
SECCIÓN DE REFERENCIA
Historia clínica.
◆DEFINICIÓN:
▪ Es el documento médico legal que contiene todos los datos
psicobiopatológicos de un paciente.
▪ “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos
los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”
▪ “Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.
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Tipos de historia clínica.
• Según la circunstancia
• De Emergencia
• De Consultorio externo
• De Hospitalización
• Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc.
• Según tipo de paciente:
• Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
SECCIÓN DE REFERENCIA
I. ECTOSCOPIA
SECCIÓN DE REFERENCIA
I. ECTOSCOPIA
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II. Anamnesis
• La ANAMNESIS es el término
médico empleado para referirse a la
información proporcionada del
paciente al médico durante la
entrevista.
• Para el diagnóstico, una hora de
cuidadoso interrogatorio vale más
que diez horas de exploración.
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II. Anamnesis
• Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura de una buena
historia clínica, por lo que uno debe ser acucioso. procurar usar el método científico en
la obtención de datos, preguntando, aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando
sea necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
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II. Anamnesis
LA ENTREVISTA
• Confianza
• Seguridad
• Aspecto externo
• Lenguaje
• Amabilidad
• Directa
• Indirecta
II. Anamnesis
DIRECTA INDIRECTA
• Cuando se obtiene la información del • Se hace por intermedio de uno o más
propio paciente. Hay que recalcar que personas, esta se realiza cuando el
la primera vez que nos presentamos paciente no está en condiciones
frente a un paciente decide adecuadas.
generalmente el futuro de nuestra • Ejemplo.
relación con él.
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II-1.Ficha de identificación (FILIACION)
La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como:
• Nombre
• Edad
• sexo
• Lugar de origen
• Lugar de residencia
• Grado de instruccion
• Ocupación
• Religión
• Estado civil
SECCIÓN DE REFERENCIA
II-2. Enfermedad actual
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta
sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente
al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado,
cómo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.
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II-2. Enfermedad actual
2.1. Síntomas Principales.- Son los que
predominan del conjunto de síntomas que lo traen
al paciente. También pueden ser signos y no solo
síntomas (Vómitos, Cámaras Diarreicas,
Hemorragias, Tos, Fiebre, etc.).
2.2. Tiempo de Enfermedad.- Tratar de precisar
el inicio, la fecha aproximada, para tener el
tiempo transcurrido y en forma genérica catalogar
si la enfermedad es aguda o crónica.
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II-2. Enfermedad actual
2.3. Forma de Inicio.- Pueden ser:
• Inicio brusco.
• Inicio Insidioso.
2.4. Curso de la Enfermedad.- Pueden ser:
• Curso Progresivo.
• Curso Intermitente.
• Curso Estacionario.
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II-2. Enfermedad actual
2.5. Relato de Síntomas.-Debe consignarse la narración que hace el
paciente de su sintomatología desde el inicio de la enfermedad, las
circunstancias en que empezó la interrelación y la concomitancia, el
orden cronológico de la aparición de síntomas.
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II-2. Enfermedad actual
2.6 Funciones biologicas
• Apetito.
• Sed.
• Orina
• Deposiciones.
• Sueño.
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II-3. Antecedentes
• Personales no patológicos
• Personales patológicos
• Gineco – obstétricos (en caso de paciente femenina)
• Heredofamiliares
Antecedentes personales no
SECCIÓN DE REFERENCIA
patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
• su higiene personal: dental, baño, etc.
• su escolaridad
• Deportes
• Pasatiempos
• Inmunizaciones
• Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía
• Trabajo: ambiente en el que trabaja
• Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.
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Antecedentes personales patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
• Enfermedades de la infancia
• Enfermedades no quirúrgicas
• Enfermedades quirúrgicas
• Accidentes
• Traumatismos
• Fracturas
• Transfusiones de sangre
• Alergias
• Incapacidades
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Antecedentes Gineco-obstétricos
• Edad de la primera menstruación(menarca).
• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).
• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre,
frecuencia, presencia de dolor.
• Fecha de la última menstruación (FUM)
• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si
los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos
(espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
• Métodos anticonceptivos.
• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la
última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.
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Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas
de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos
y otros miembros de la familia del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrón de ciertas
enfermedades en una
familia y ayudan a
determinar los factores de
riesgo para estas y otras
enfermedades.
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III. Examen físico
Se realiza una
exploración
física general por medio
de
Inspección, auscultación,
palpación y percusión.
Se observan datos generales
como:
• Actitud: apatía, excitación.
• Estado de nutrición: obesidad,
anorexia.
• Hidratación.
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Se anotan las constantes vitales:
• Temperatura
• Pulso: fuerte, débil.
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
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Después se realiza el Examen físico segmentario:
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Espalda
• Extremidades
• Genitales
✓ Conciencia y examen mental.
✓ Nervios craneales
✓ El sistema motor Examen
neurológico.
✓ El sistema sensorial
✓ Signos de irrigación meningea.
Se divide en:
3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS –
Diagnósticos presuntivos
5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS
CASOS DECIR: “PLAN”, se hará tal y
tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnóstico
y se inicia este tratamiento por tal motivo.
6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
7- INTERCONSULTAS.
8- EVOLUCIÓN.
9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
10- TRATAMIENTO.
10- EPICRISIS.
11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA
HC.
FIN ☺
SECCIÓN DE REFERENCIA
APLIQUEMOS LO APRENDIDO
1- Es importante confeccionar una buena Historia Clínica ?
2-Es fundamentar seguir el orden cronológico de los síntomas ?
Cuando inicio su enfermedad ,forma de inicio , y curso de la enfermedad?
3-Se debe utilizar un lenguaje de acuerdo al perfil del paciente ,durante el interrogatorio y
confección de la Historia Clínica ?
SECCIÓN DE REFERENCIA
INTEGREMOS LO APRENDIDO
• 1.Que es la Historia Clinica ?
• 2-Cuantas partes tiene la historia clínica ?
• 3-A que se debe el éxito de tener un buen Diagnostico y por lo tanto un buen
tratamiento en un paciente?
SECCIÓN DE REFERENCIA
ACTIVIDAD ASINCRÓNICA
SECCIÓN DE REFERENCIA
Referencias bibliográficas
• 1-AGENTE ,Horaceo ,Alvarez Marcelo E. .Semiologia Medica ,Fisiopatologia .3ra Edicion
.Editorial Medica .Panamericana S.A.
• 2-Padilla T.SemiologiaGeneral ,Buenos Aires .Editorial Ateneo 4ta Edicion 2008.
• 3-SUROS Batllo,Juan y Suros Batllo Antonio .Semiologia Medica y Tecnica Exploratoria.
Barcelona.Editorial .Masson 8ava.Edicion 2012
