UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
FACULTAD CIENCIAS DE SALUD
ESCUELA PROFESIONAL ACADEMICA DE PSICOLOGIA
ANAMNESIS
APELLIDOS Y NOMBRES :
Fernández Cotrina María Mileny
DOCENTE:
Mg. Idrogo Cabrera Mary Cleofé
CURSO:
Técnicas de la entrevista y la observación psicológica
CICLO:
III
CHICLAYO, 2021
ANAMNESIS
I.DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres : N.V.B.J
Edad : 19 años
Estado Civil : Soltero
N° de hijos :0
Lugar en la familia : Mayor
Grado de instrucción : 1 de secundaria
Domicilio : Chiclayo
Lugar de Procedencia : Augusto B. Leguía
Nivel Socioeconómico : Medio
Informantes : N.V.B.J
Fecha de evaluación : 10/05/2021
Examinador :Fernández Cotrina Mileny
II.MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente manifiesta: “tengo un carácter fuerte, no hablo mucho, prefiero estar
callado, me molesto rápidamente, estoy aislado de mi familia, solo cuando salgo con
mis amigos tengo tema de conversación ya que son personas de mi edad o los conozco
de la infancia”.
III.PROBLEMA ACTUAL:
El paciente tiene problemas con su familia, a pesar que en su casa son 4 personas no
habla con ninguno, prefiere comer solo y una vez que termina sus alimentos se dirige a
su habitación o sale a la calle, es una persona introvertida se relaciona con muy pocas
personas, se molesta con facilidad y tiende a ser callado, cuando está bajo los efectos
del alcohol se vuelve agresivo y busca peleas, aunque cuando ya está lucido no recuerda
nada.
Este problema empezó a partir de los 14 años cuando estaba al cuidado de su padre,
solía salir con frecuencia, su padre sabía pero no le decía nada, le dio esa libertad, pero
en poco tiempo comenzaron a presentarse problemas, el padre no tenía el suficiente
tiempo para dedicarle, debido a su trabajo, esto le impedía cuidar de él pero no se
preocupó por hacer algo, desde ese entonces el cliente empezó a distanciarse de su
padre, se dedicó salir, rodearse de amigos, dedicar su tiempo a los videojuegos y
consumir alcohol, considera que el beber a temprana edad en esa época estaba de moda
y que bebía para que sus amigos lo acepten.
A la edad de 15 años empezó a vivir en casa de su abuela junto a su madre, pero no
tenía buena relación con su mamá ya que ella también trabajaba y no tenía tiempo para
él, a esta edad ya tenía una conducta fuerte, era prepotente, agresivo y se relacionaba
con gente mayor, ante algún problema en la calle el terminaba peleando.
En la actualidad que sigue teniendo problemas con su carácter impulsivo y violento, está
tratando de cambiar esto y ha obtenido mejoría, trata de controlarse, pero hay momentos
que no puede lidiar con su problema y prefiere salir a la calle con sus amigos, luego
regresas, pero sigue molesto sin querer que le hablen.
El paciente es natural de Chiclayo menciona que el nombre de su padre es J.E.N.N de
42 años de edad, tiene primaria completa, quien trabaja en una fábrica de hielo, fuma y
consume alcohol con frecuencia y siempre ha tenido un carácter altanero, agresivo y
violento. Ha presentado enfermedad de corta duración como gripe y fiebre, pero no vive
con él.
Su madre E.N.V.C de 35 años de edad, tiene primaria completa, trabaja de cocinera y
tiene problemas de columna, ha presentado enfermedad de corta duración como dolor
de cabeza y gripe, menciona que no tiene buena relación con ella a pesar de que viven
juntos, y esto habría empezado desde que su mamá se separó de su papa también refiere
que tiene un hermanastro que se llama T.A.A.V de 6 años no habla con el pero lo
considera como su hermano menor. Su padrastro se llama E.A.C no se llevan ni bien ni
mal cada uno respeta su espacio.
En su familia hay registro de problemas por consumo de alcohol y drogaspor parte de
padre y madre.
Desde muy pequeño cuando vivía con sus padres él era un niño muy alegre, y en la
escuela le gustaba participar, al ser hijo único fue muy engreído, cuando estaba
estudiando en sus primeros años de primaria era castigado con correa por su mama
porque salía a jugar a la calle y ella no quería que saliera porque tenía notas promedio,
el castigo era en temporada de exámenes por lo que nos menciona el evaluado la madre
quería que ocupara primeros lugares. Su reacción del niño antes estos castigos era llorar,
correr escaparse. Pero a pesar de todos esos castigos la que más lo engreía era su mama.
A partir de los 14 años sus padres se separaron por motivo de que había conflictos entre
ellos (violencia familiar) el padre era violento con la madre, ella tuvo la iniciativa de
separarse y el niño se quedó con su padre, la relación de padre e hijo no fue buena ya
que el padre no tenía el suficiente tiempo para cuidarlo y guiarlo, desde ahí el niño
empezó a comportarse de forma rebelde e impulsivo (no obedecía a sus padres). A la
edad de 15 años paso a vivir con su abuela materna y raras veces veía a su mamá, pero
seguía con la mala conducta, él empezó a tener el comportamiento de su padre se volvió
violento, agresivo y machista y opto por tomarlo como modelo.Actualmente se siente
identificado con su madre ya que ella es la que vela por él, aunque su relación es
conflictiva y muy a menudo discuten.
Manifiesta que se encuentra cómodo en su casa, aunque a veces quisiera vivir aparte.
Menciona que fue un niño introvertido, alegre le gustaba pasear, su mamá y papá solían
llevarlo a menudo a los parques para que se divierta.
Cuando su madre estuvo embarazada de él, no presentó complicaciones, durante ese
periodo la madre le contó que se alimentaba bien, para el momento de dar a luz, se
atendió en clínica siendo un parto vaginal, tuvo pequeñas complicaciones por el corte
vaginal pero luego se recuperó. No tuvo problemas, nació anoxico, su alimentación
durante los primeros meses solo fue puro lactancia materna, y comenzó hablar al año y
dos meses.
Gateo hasta los 11 meses y a partir de los 11 meses empezó a caminar, menciona que
sólo sufrió resfriados en algunas ocasiones por lo que no considera que haya sido un
niño enfermizo.
A los dos años y medio aproximadamente él ya iba al baño solo, hasta los 7 años la
tenía pesadilla y ahora en la actualidad manifiesta que el ambiente de su hogar es muy
tenso no puede dormir tiene pesadillas, siente que alguien camina, que al dormir le jalan
los pies y ante todo esto piensa que es por el fallecimiento de su abuela que no descansa
en paz. Y hasta ahora no han hecho nada al respecto ya que él no le comenta del
problema a ninguno de sus familiares. No recuerda a que edad se chupo el dedo ni a qué
edad se comió las uñas, el paciente manifiesta que, si tuvo pataletas por el motivo que a
veces porque no quería comprarle algún dulce, o cuando no me lleva algún lugar porque
tenía examen, no tuvo masturbación ni fantasías sexuales infantiles.
El paciente recuerda que cuando empezó el nivel inicial lo llevaron con engaños y
lloraba demasiado porque no conocía a nadie hasta que se adaptó a llevarse bien con sus
compañeros. A los 6 años empezó asistir a primaria, y tiene un bonito recuerdo ya que
era participativo y se llevaba bien con sus profesores, en cuarto de primaria dejó de
estudiar, no fue al colegio por el lapso de dos años, siendo la causa losproblemas
familiares que había en su hogar, su madre y padre quisieron que vuelva a estudiar, el
aceptó pero se matriculó en un colegio no escolarizado donde faltaba constantemente y
luego se retiraba, este problema se repitió en más de una ocasión por lo que no lograba
pasar de año.
A los 13 años sus padres se separaron y ya no quiso estudiar hasta la actualidad.
Durante el tiempo que estudio la primaria se cambió a 4 colegios los cambios fueron por
la pensión que aumentaba (La Pontificia, María Reiche, la aplicación, san Ignacio). Su
rendimiento académico fue excelente ya que hasta cuarto año no se presentaban
problemas familiares, quinto y sexto decidió terminarlo en la actualidad y que tomo
conciencia que tiene que tener sus estudios completos y esta continuando con la
secundaria.
En cuanto a lo laboral manifiesta que su primer trabajo fue en un taller de confecciones
por un periodo de tres meses ya que la campaña culminaba, él se puso a trabajar porque
necesitaba dinero para divertirse y para sus gastos diarios. Hoy en la actualidad no
trabaja se está dedicando a culminar sus estudios secundarios ya que su madre lo está
apoyando como objetivo propuesto tiene terminar la secundaria y su aspiración al
terminar la secundaria es postular a la policía. También nos menciona que ahora tiene
problemas económicos porque no trabaja y el no tener un ingreso económico para sus
gastos diarios le genera tensiones emocionales ya que solo tiene el apoyo de su madre.
El paciente refiere que nació y vivió en Chiclayo considera que es una ciudadbonita, la
mayor para de su vida vivió en casa de su abuela, el cliente nos menciona que a los 15
años se cambiaron de domicilio se fueron otro lugar llamado el porvenir dentro de
Chiclayo, se mudaron con su madre y la actual pareja y su hermanastro en un
departamento porque querían formar un hogar independiente madre he hijos, lo cual él
no se acostumbraron no se adaptaban al lugar, así que decidieron regresarse a vivir con
su abuela del cliente.
El paciente menciona que ha tenido tres accidentes por alcoholismo, manejaba vehículo
menor y se accidento, el primer accidente fue porque una camioneta ocupaba los dos
carriles de forma vertical él no se percató porque fue de noche y estaba oscuro y él
estaba alcoholizado y choco.
La segunda vez se accidentó por evitar robo, pero también se encontraba ebrio.
La tercera vez por manejar a alta velocidad también impacto con camioneta por causas
del alcoholismo.
Ante estos tres accidentes su reacción fue el susto, y un poco adolorido por los golpes
que había sufrido, pero no fueron de gravedad. Al enterarse su madre el menciona que
la notaba preocupada, temerosa de que le pudo haber pasado algo peor.
A raíz de estos accidentes le quedó cicatrices en la cara, rodillas, espalda, brazos y
manos y cortes de vidrio en la frente, pero el cliente menciona que se siente tranquilo,
ya que las cicatrices no es un problema de gravedad.
El evaluadomenciona que cuando inició su vida sexual él no tenía conocimiento de las
I.T.S tampoco de métodos anticonceptivos lo único que él conocía era el preservativo y
la píldora del siguiente día también menciona que él tuvo conocimiento de las
relaciones sexuales a través de la pornografía a los 13 años por primera vez se masturbo
y a los 14 años fue su primera experiencia con una mujer en un prostíbulo sintió un
poco de placer, nervios ya que fue llevado por amigos, su segunda experiencia fue más
complaciente ya no presento nervios y así continuaba sus demás relaciones. Menciona
que no ha tenido ninguna enfermedad de transmisión sexual y que actualmente se
encuentra solteroy no mantiene ninguna relación.
Menciona que en los momentos libres ve televisión, se reúne todas las noches con sus
amigos, conversan de diversos temas (novedades que suceden en su barrio). Menciona
que bebe dos a tres veces por mes, fuma cigarros dos veces al mes y consume drogas 4
veces al mes (marihuana actualmente). El paciente menciona que su madre si sabe que
consume marihuana y que en reiteradas veces ella ha tratado de conversar con él, pero
no le ha hecho caso, en cuanto a su padre ni siquiera lo ve. Refiere que actualmente
consume menos y que va dejar de hacerlo.
El paciente refiere que sus problemas son a causa de los conflictos con su familia y su
entorno, él está haciendo lo posible por controlarse y pensar bien las cosas ya que
también menciona que quien lo apoya es su madre, pero no puede demostrar el cariño o
el afecto que tiene hace a ella siente como si le tuviera rencor por su adolescencia que
vivió en problemas familiares.
El paciente manifiesta que, si duerme bien, pero a veces tiene pesadillas.
EL EXAMEN MENTAL
Paciente es de sexo masculino, raza mestiza, contextura delgada, con una estatura
aproximado de 1.65 mts y peso aproximado de 60 kg, aparenta una edad acorde a su
edad cronológica.
Cabello lacio de color negro, rostro ovalado, agraciado de tez trigueño, ojos de tamaño
mediano, ligeramente rasgados, de color marrones oscuros, pestañas un poco rizadas,
cejas ralas, nariz fina, boca pequeña de labios gruesos, se observa un lunar sobre el labio
superior del lado izquierdo, presenta cicatrices en la cara y brazos.
Vistió con sencillez una casaca blanca con negro y un polo blanco de algodón, pantalón
negro y zapatillas blancas, acorde al clima y a su nivel socioeconómico.
La expresión facial denoto tímido, el contacto visual directo solo se dio por momentos,
permaneciendo con la mirada baja la mayor parte del tiempo, mientras que la postura
corporal lucio ligeramente encorvado.
Durante la entrevista se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las
preguntas que se le indicaban, al finalizar se despidió cordialmente.
El paciente su afecto era normal pues era congruente con su humor.
El lenguaje del paciente se caracterizó por tener una adecuada articulación de las
palabras, el tono de voz fue moderado, reflejando su estado emocional.
El entrevistado no manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusión.
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo buena.
El evaluado se encuentra en un estado lucido, es decir es una persona capaz de mantener
una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
Se da cuenta a tiempo y el espacio en el que se encuentra responde de una manera muy
espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su
nombre, edad, el que día estamos, y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que
tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lucido en el que
se encuentra.
En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas
el paciente demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuado.
También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas
órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras, pero al revés.
El paciente responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su
cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su
niñez, juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los
hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo, evidencia
una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos,
palabras.
El entrevistado es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna
dificultad , puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos , psicóticos o de
personalidad .
El paciente reconoce las probables consecuencias de los actos que realice , es
consciente de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
El entrevistado presenta una información con buena sociabilidad y además posee una
buena capacidad para informar su situación de una manera apropiada y clara.
El paciente muestra un nivel intelectual normal.
