"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"
ANEXO 01
Huamachuco, …… de ………………….. de 2021.
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Señores:
COMITÉ DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROCESO DE CONCURSO PARA LA CONTRATACIÓN
ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS N° 004–2021–CAS–UNCA– UNIVERSIDAD NACIONAL CIRO
ALEGRÍA
Presente. –
Yo, ……………………………………………………………., identificado ( a ) con documento nacional de
identidad N° ……………………., domiciliado en …………………., de profesión …………………….me
presento ante ustedes, para exponerle:
Que, deseo postular al puesto de …………………………………….con código ………… del proceso de
CONVOCATORIA PARA LA CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO N° 004–2021–CAS–
UNCA, cumpliendo con los requisitos solicitados en el perfil del cargo al cual postulo, para
cuyo efecto presento los documentos requeridos para la evaluación correspondiente.
Atentamente,
__________________________
Firma
Nombres y Apellidos :
N° de DNI :
Adjunto:
1. Declaración Jurada de estar apto para contratar con el Estado (Anexo 02).
2. Declaración Jurada de presentación del postulante (Anexo 03), acreditando cada uno de
los requisitos exigidos en el Perfil.
3. Copia del Documento de Identidad (DNI) legible y vigente.
4.
Jr. Miguel Grau N° 459 – 469 (044) 365463 [email protected] www.unca.edu.pe
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ANEXO 02
DECLARACIÓN JURADA DE ESTAR APTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Yo, ………………………………………, Identificado (a) con DNI N° ………………………, domiciliado
en………………….……………………….del distrito ………………..…………………., provincia de
…………………………., departamento de …………………………………….., postulante al proceso de
Convocatoria para la Contratación Administrativa de Servicios N° 004–2021–CAS–UNCA, al
amparo del principio de Veracidad establecido en el artículo IV. Numeral 1.7 del título
Preliminar del TUO de la Ley Nº 27444–Ley del Procedimiento Administrativo General, y de
lo dispuesto en el artículo 51° de la referida norma, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
a) TENER REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE ACTIVO Y HABIDO
b) TENER CONSTANCIA DE HABILITACIÓN PROFESIONAL
COLEGIO PROFESIONAL (REGIÓN) NÚMERO DE COLEGIATURA
c) NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL
ESTADO.
d) NO ESTAR INMERSO EN CAUSALES DE NEPOTISMO
FAMILIARES EN LA ENTIDAD A LA QUE POSTULO:
GRADO DE PARENTESCO O
NOMBRES Y APELLIDOS
CONSANGUINEIDAD
e) NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES
f) NO TENER SANCIÓN ADMINISTRATIVA, NO HABER SIDO SUSPENDIDO EN EL
EJERCICIO DE FUNCIONES Y NO ESTAR CONSIGNADO EN EL REGISTRO DE DEUDORES
ALIMENTARIOS MOROSOS
g) GOZAR CON BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL.
h) TENER CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y LA
SIGUIENTE NORMATIVIDAD: Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo
4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública”, y
Decreto Supremo N° 033-2005-PCM que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de
Ética de la Función Pública.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento:
que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 411°
del Código Penal, y un Delito contra la Fe Pública previsto en el Título XIX del Código Penal, de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 32° de la Ley del Procedimiento Administrativo
General – Ley N° 27444.
En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el
caso, la nulidad del contrato, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.
Jr. Miguel Grau N° 459 – 469 (044) 365463 [email protected] www.unca.edu.pe
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__________________________
Firma
Nombres y Apellidos :
N° de DNI : HUELLA DACTILAR (Índice derecho)
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ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE
El que suscribe, ………………………………………, Identificado (a) con DNI N° ………………………,
domiciliado en…………………..……………………….del distrito…………………., provincia de
…………………………., departamento de …………………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO
que, cumplo con los requisitos exigidos para el puesto de………………del proceso de Convocatoria
para la Contratación Administrativa de Servicios N° 004–2021–CAS–UNCA, y que la
información consignada en el presente anexo se sujeta a la verdad:
HOJA DE VIDA
CONTENIDO DEL CURRICULUM VITAE
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno : Rodríguez
Apellido Materno : Gamboa
Nombres : Mary Esther
Fecha de Nacimiento : 13/01/92
Lugar de Nacimiento : Huamachuco
Documento de Identidad : 72889359
RUC : 10728893597
Estado Civil : Casada
Dirección : Jr. Suarez 1106 - Huamachuco
Teléfono : 967 701 775
Correo Electrónico : [email protected]
Colegio profesional : Colegio de Psicólogos del Perú - 27285
II. FORMACIÓN ACADÉMICA Y/O NIVEL DE ESTUDIOS
FECHA DE
TITULO O GRADO EXPEDICIÓN DEL CIUDAD
ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN
(*) TITULO (**) / PAÍS
(MES/AÑO)
DOCTORADO
En curso – II/III Universidad
MAESTRÍA Terapia Familiar Lima
ciclo Peruana Unión
Universidad
TITULO Licenciada de
Febrero de 2016 César Vallejo - Trujillo
PROFESIONAL Psicología
Trujillo
Universidad
BACHILLER Psicología Noviembre de 2015 César Vallejo - Trujillo
Trujillo
ESTUDIOS
TÉCNICOS
EDUCACIÓN
BÁSICA
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(Secundaria, etc.)
(*) Dejar en blanco para aquellos que no aplique.
(**) Si no tiene título, especificar si: Está en trámite, es egresado, estudio en curso.
(Puede adicionar más bloques si así lo requiere)
III. DIPLOMADOS/CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN Y/O CURSOS DE CAPACITACIÓN
FECHA DE
Nº ESPECIALIDAD INICIO Y INSTITUCIÓN CIUDAD/PAÍS
TERMINO
Curso: Diseño e
Implementación de 10 al 13 de Cuerpo de
1 Lima/Perú
Proyectos Comunitarios junio. 2017 Paz – Perú.
con Jóvenes.
Curso: Liderando en Diciembre Laureate Int.
Trujillo/Perú
una época dinámica. 2017 Universities
Formación Estudios
Abril 2018 –
Avanzados en terapia Respond I. C.
Diciembre Trujillo/Perú
de pareja: - C. I. Atlanta.
2018
intervenciones.
Diplomado: Dirección Abril 2017 – Universidad
estratégica de Recursos Diciembre Privada del Trujillo/Perú
Humanos 2018 Norte
28 de
Positive
Taller: Disciplina septiembre -
Discipline Lima/Perú
Positiva en la Familia. 14 de octubre
Asociation.
de 2020
Programa Formativo:
27 de junio - DH
Acompañantes
15 de Facilitadores
terapéuticos para Lima/Perú
diciembre de – Universidad
personas que sufren
2020 Jesuita ARM
violencia.
MasterClass: Colegio de
Estrategias de Psicólogos
21 al 28 de
habilidades sociales Región Trujillo/Perú
marzo de 2021
para adolescentes en el Cajamarca.
ámbito adolescente. IMCEPRO
(Puede adicionar más bloques si así lo requiere)
IV. EXPERIENCIA LABORAL
a) Experiencia laboral general: Labores desarrolladas tanto en el sector público como
privado (Empezar por la más reciente)
Experiencia laboral general acumulada, según el perfil requerido, asciende a
______años ______meses
FECHA DE FECHA DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
Nº INICIO TÉRMINO
EMPRESA DESEMPEÑADO
(MES/AÑO) (MES/AÑO)
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En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se
considerará el periodo cronológico de mayor duración de dichas consultorías.
b) Experiencia laboral específica, es la experiencia que el postulante posee, según lo
requerido en el puesto al cual postula (Empezar por la más reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica.
Experiencia específica acumulada, según el perfil requerido, asciende a ____años
______meses
NOMBRE DE FECHA DE FECHA DE
CARGO TIEMPO EN EL
Nº LA ENTIDAD INICIO TÉRMINO
DESEMPEÑADO CARGO
O EMPRESA (MES/AÑO) (MES/AÑO)
Descripción del trabajo realizado:
NOMBRE DE FECHA DE FECHA DE
CARGO TIEMPO EN EL
Nº LA ENTIDAD INICIO TÉRMINO
DESEMPEÑADO CARGO
O EMPRESA (MES/AÑO) (MES/AÑO)
Descripción del trabajo realizado:
NOMBRE DE FECHA DE FECHA DE
CARGO TIEMPO EN EL
Nº LA ENTIDAD INICIO TÉRMINO
DESEMPEÑADO CARGO
O EMPRESA (MES/AÑO) (MES/AÑO)
Descripción del trabajo realizado:
(Puede adicionar más bloques si así lo requiere).
V. OTROS DATOS:
V.1. ¿Cuenta con habilitación profesional?
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SI ( ) NO ( )
V.2. ¿Posee alguna discapacidad?
SI ( ) NO ( )
Si es afirmativo, señalar que tipo de discapacidad es:
………………………………………………………………
Nota Importante: Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en el
Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años, para los que
hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
En ese sentido, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el
caso, la nulidad del contrato, sin perjuicio de las acciones a que hubiere lugar.
Huamachuco, …… de ………………….. de 2021.
__________________________
Firma
Nombres y Apellidos :
N° de DNI : HUELLA DACTILAR (Índice derecho).
Jr. Miguel Grau N° 459 – 469 (044) 365463 [email protected] www.unca.edu.pe
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