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Ficha de Investig Epide de Caso de Sifilis y Gonorrea

Este documento presenta una ficha de investigación epidemiológica para casos de sífilis y gonorrea. La ficha recopila información sobre el paciente como fecha de nacimiento, DNI, residencia, etnia, grado de instrucción y condición especial. También incluye detalles sobre las pruebas diagnósticas realizadas, infecciones concurrentes, tratamiento y el responsable de la notificación. El objetivo es recopilar datos clínicos y sociodemográficos de pacientes con sífilis y/o gonorrea para fines de vigil

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Lourdes Quedena Zapata
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Este documento presenta una ficha de investigación epidemiológica para casos de sífilis y gonorrea. La ficha recopila información sobre el paciente como fecha de nacimiento, DNI, residencia, etnia, grado de instrucción y condición especial. También incluye detalles sobre las pruebas diagnósticas realizadas, infecciones concurrentes, tratamiento y el responsable de la notificación. El objetivo es recopilar datos clínicos y sociodemográficos de pacientes con sífilis y/o gonorrea para fines de vigil

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Versión 2017.03.

20

FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE


CASO DE SÍFILIS Y GONORREA
2.Establecimiento de
1.DISA/DIRESA/GERESA:
Salud Notificante:

3. Tipo de establecimiento: 4.Institución: 5. Fecha de notificación:


Ministerio de Salud Privado
Hospital Centro de Salud INPE
EsSalud
CERITSS Otro Otro Día Mes Año
FFAA/FFPP

6. Fecha de
8. Motivo de notificación:
nacimiento:
Día Mes Año
Caso probable de sífilis
Caso confirmado de sífilis
7. DNI:
Caso descartado de sífilis
Caso de gonorrea

9. Apellidos y nombres:

12. Grado de
10. Residencia habitual: 11.Etnia 13. Condición especial:
instrucción:
Departamento: Mestizo
Afro Descendiente Analfabeta
Andino Primaria Trabajador (a) sexual
Provincia:
Indígena Amazónico
Secundaria Privado de la libertad
Pueblo étnico*:
Distrito: Técnica Usuario de trabajo sexual
________________
Asiático descendiente Universitaria
Comunidad: Otro
14. Sexo: 15. Identidad de género: 16. Orientación sexual: 17. Estadio clínico de sífilis
Masculino
Sífilis primaria
Femenino Heterosexual
Sífilis secundaria
Femenino Transgénero masculino a femenino Homosexual
Sífilis latente
Masculino Transgénero femenino a masculino Bisexual
Sífilis terciaria
Otro:________________ Desconocido
No determinado
Desconocido

Sífilis Gonorrea
Prueba de tamizaje Prueba confirmatoria Prueba N° 1 Prueba N° 2

18. Pruebas Fecha


diagnósticas Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

RPR TPHA Tinción gram Tinción gram


Tipo: VDRL TP-PA Cultivo Cultivo
Prueba Rápida Dual FTA-Abs PCR PCR

VIH Infección gonocócica


19. Infección Sífilis Infección por Chlamydia trachomatis 20. Tratamiento
Sí No
concurrente Herpes genital Condiloma acuminado completo:
con otra ITS: Hepatitis B Hepatitis C
Otro:__________ Molluscum contagiosum
Firma:
21.Responsable
Nombre:
de notificación

*Especificar pueblo étnico si marcó “Andino” o “Indígena amazónico”

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