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Este es un extracto de un capítulo de Guilford Publications.

Activación conductual con adolescentes: A Clinician's Guide, por Elizabeth McCauley,
Kelly A. Schloredt, Gretchen R. Gudmundsen, Christopher R. Martell y Sona Dimidjian.
Derechos de autor © 2016. Compre este libro ahora: www.guilford.com/p/mccauley

cha Pter 1

Depresión y activación conductual

con adolescentes

El Programa de Activación Conductual para Adolescentes (A-BAP) utiliza un enfoque

de activación conductual (BA) para tratar a los adolescentes deprimidos. Diseñado
para adolescentes de entre 12 y 18 años, el programa suele constar de 12 a 14
sesiones, organizadas en cinco módulos, y se suele impartir una vez a la semana.
Aunque el programa está estructurado, está diseñado para ser utilizado de forma
flexible siguiendo los principios del AB. Este manual de tratamiento incluye
instrucciones detalladas, sesión por sesión, para los terapeutas, así como folletos para
el adolescente y los padres en tratamiento. Los padres participan activamente en el
tratamiento y se les orienta sobre el modelo de AB, se les educa sobre la depresión
y se les enseñan estrategias para mejorar la comunicación con el adolescente y
formas de apoyar los objetivos del tratamiento del adolescente. Reconocemos
plenamente la diversidad de las familias y de las situaciones de vida y utilizamos la
palabra padre en todo momento para indicar un adulto o varios adultos que
participan activamente en la vida del adolescente y que tienen el derecho legal de
participar en su tratamiento.
El enfoque A-BAP para el tratamiento de la depresión se modificó a partir del
tratamiento de activación conductual desarrollado para la depresión en adultos
(Martell, Addis y Jacobson, 2001). Los capítulos 1-5 de este volumen cubren los
antecedentes y la implementación del programa de tratamiento. En este capítulo
(Capítulo 1), proporcionamos una visión general de nuestra comprensión del
impacto de la depresión en los adolescentes, una revisión de los resultados actuales
del tratamiento, una descripción del modelo conductual de la depresión, y una visión
general del enfoque A-BAP. En el capítulo 2, discutimos la evaluación, la
conceptualización del caso y la planificación del tratamiento. El capítulo 3
proporciona una guía práctica, sesión por sesión, para implementar el material del
manual A-BAP. El capítulo 4 considera las estrategias para manejar los desafíos que a
menudo surgen en el tratamiento, como las conductas suicidas, y el capítulo 5 explora
cómo el A-BAP puede ser utilizado eficazmente con otros problemas clínicos o
poblaciones, como los jóvenes que enfrentan la ansiedad.

1
2 ACtIvIDAD DE bEjOvIO CON LAs
ADOLESCENCIAs
o dolor crónico. A continuación se presenta el protocolo de tratamiento real, que
incluye esquemas de los cinco módulos sesión por sesión. La sección final consta de
folletos de apoyo a cada sesión.

el problema de la depresión en la adolescencia

La mayoría de los terapeutas que trabajan con adolescentes tratan a jóvenes con
depresión u otros trastornos psiquiátricos o médicos que se complican con la
depresión. La depresión en los adolescentes está ampliamente reconocida como un
importante problema de salud pública (López, Mathers, Ezzati, Jamison, & Mur- ray,
2006). Las tasas de prevalencia basadas en la población indican que, en cualquier
momento, entre el 0,4 y el 8,3% de los adolescentes están luchando contra la
depresión, y las tasas de prevalencia acumulada sugieren que el 20% de los jóvenes
tienen al menos un episodio de depresión clínica a los 18 años (Costello, Egger y
Angold, 2005; Hankin et al., 1998; Lewinsohn, Clarke, Seeley y Rohde, 1994).
Además, la recaída y la recurrencia de la depresión son comunes. Tras un episodio
de depresión, aproximadamente el 50-70% de los jóvenes deprimidos experimentan
una recaída en los 2 a 5 años siguientes al diagnóstico, y estos jóvenes tienen un
mayor riesgo de recaer en la depresión en la edad adulta (Curry et al., 2011; Dunn
& Goodyer, 2006; Goodyer, Herbert, Tamplin, & Altham, 2000; Lewinsohn, Rohde,
Seeley, Klein, & Gotlib, 2000). Además, se estima que el 65% de los jóvenes
experimentan síntomas depresivos transitorios o menos graves durante sus años de
adolescencia (Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley y Andrews, 1993); sin embargo, los
estudios sugieren que incluso los síntomas subclínicos de la depresión están
asociados a consecuencias adversas (Fergusson, Horwood, Ridder y Beautrais, 2005;
Lewinsohn, Solomon, Seeley y Zeiss, 2000). La depresión en la adolescencia
representa un riesgo de consumo de sustancias y de suicidio, y en general
compromete el desarrollo psicosocial e interfiere en el rendimiento académico, así
como en las relaciones con los compañeros y la familia (Keenan-Miller, Ham- men, &
Brennan, 2007). Además, las secuelas a largo plazo de la depresión adolescente
incluyen una serie de déficits funcionales más amplios, como un funcionamiento
global y adaptativo deficiente, y un deterioro académico y laboral (Copeland,
Shanahan, Costello y Angold, 2009; Fergusson y Woodward, 2002; Glied y Pine,
2002; Lewinsohn, Rohde, Seeley, Klein y Gotlib, 2003). Estas consecuencias de gran
alcance subrayan la importancia de identificar enfoques eficaces de prevención e
intervención.
Los factores de desarrollo pueden contribuir al mayor riesgo de depresión en los
adolescentes. La adolescencia es una época de importante desarrollo neurocognitivo,
reorganización y cambio estructural (por ejemplo, Giedd et al., 1999; Gould y
Tanapat, 1999; Hare et al., 2008; Luna, Padmanabhan y O'Hearn, 2010; Somerville,
Jones y Casey, 2010). Los adolescentes experimentan una mayor emocionalidad,
quizás secundaria a los cambios hormonales de la pubertad, que puede dificultar su
capacidad para movilizar las habilidades del funcionamiento ejecutivo, como el
control de los impulsos y las emociones, la memoria, el autocontrol y la capacidad de
planificación. Demuestran capacidades limitadas para procesar tareas complejas
debido a una memoria de trabajo inmadura e incapaz de inhibir respuestas impulsivas
(inhibición de la respuesta) (Crone, Wendelken, Donohue, van Leijenhorst y Bunge,
 Depresión y activación conductual con adolescentes 3
2006; Steinberg et al., 2006; Velanova, Wheeler y Luna, 2008). Los cambios
estructurales del cerebro que sientan las bases de habilidades más sofisticadas, como
la inhibición de la respuesta, la resolución de problemas y la planificación a largo
plazo, no se desarrollan plenamente hasta el final de la adolescencia o el principio
de la edad adulta (Casey, Duhoux,
& Cohen, 2010; Giedd, 2004). El desfase entre el aumento de la respuesta
emocional o afectiva durante la adolescencia temprana y el desarrollo de los
mecanismos de neurorregulación (Davey, Yücel y Allen, 2008) contribuye a los
problemas de regulación del afecto. Esto deja a muchos adolescentes vulnerables a las
interpretaciones sesgadas de las experiencias, la autocrítica, el bajo control
inhibitorio y el afrontamiento centrado en las emociones (Giedd et al., 1999; Luna et
al., 2010), todas ellas variables que se correlacionan con la depresión. Además, la
reactividad cerebral de los adolescentes deprimidos puede diferir de manera
importante de la reactividad cerebral de los adultos deprimidos. Aunque los adultos
deprimidos muestran una reactivación fisiológica mayor y sostenida ante la
información emocional, los adolescentes deprimidos y ansiosos muestran una
reactividad menor, lo que sugiere un cierre o evitación de los estímulos emocionales
(Silk et al., 2007). Otras pruebas sugieren que la alteración del procesamiento de
la recompensa puede formar parte de los cambios fisiológicos que contribuyen a la
depresión, independientemente de la edad, y que la vulnerabilidad a la desregulación
de la recompensa puede ser mayor durante la adolescencia porque los sistemas
neurales de recompensa todavía se están desarrollando (Davey et al., 2008; Forbes,
2009).
El conocimiento de los cambios neurocognitivos que afectan al cerebro de los
adolescentes puede informar sobre el desarrollo y la selección de estrategias de
intervención óptimamente eficaces. Los hallazgos de la investigación sugieren que el
tratamiento de la depresión adolescente puede necesitar dirigirse a la capacidad del
adolescente para (1) experimentar y responder a la recompensa, y (2) superar la
evitación, ambos objetivos que son componentes clave de la activación conductual
(Forbes, 2009).

enfoques actuales para el tratamiento de la depresión en los adolescentes

La mayoría de las investigaciones sobre el tratamiento de la depresión en

adolescentes se han centrado en la eficacia de la terapia cognitivo-conductual
(TCC), la terapia interpersonal (TPI) y los fármacos, solos o combinados. Tanto la
TCC como la TPI utilizan un enfoque terapéutico a corto plazo, centrándose en el
"aquí y ahora" en lugar de en el pasado; en ambas, el terapeuta desempeña un
papel activo en la educación sobre la depresión y en la participación de los
adolescentes en pasos estructurados y en el desarrollo de habilidades para reducir sus
síntomas depresivos. Aunque los resultados de ambos enfoques han sido
prometedores, los retos del tratamiento persisten.
Los tratamientos de TCC para la depresión adolescente, modificados a partir de
los programas de tratamiento de TCC para adultos, se han utilizado durante muchos
años (Clarke, DeBar, Ludman, Asarnow y Jaycox, 2002; Lewinsohn, Clarke, Hops y
Andrews, 1990). Incluyen intervenciones conductuales como la programación de
actividades agradables, la resolución de problemas y la relajación, y se centran en
elementos cognitivos, como la reestructuración positiva de los pensamientos
negativos (es decir, la reestructuración cognitiva) y el examen y el cuestionamiento
de las creencias subyacentes. Aunque los primeros resultados de la TCC en los
jóvenes fueron muy positivos, los estudios recientes sugieren un patrón de
respuesta más apagado y retrasado. El Estudio de Tratamiento de Adolescentes con
Depresión (TADS), por ejemplo, descubrió que en el postratamiento inmediato (12
semanas), los adolescentes asignados al azar a la TCC no se diferenciaban de los del
grupo de control con pastillas y placebo y tenían una tasa de respuesta
significativamente menor que los adolescentes asignados al azar a la fluoxetina sola o
a la TCC y la fluoxetina combinadas (Equipo TADS, 2004). Sin embargo, en la
evaluación de seguimiento de 36 semanas, los efectos de la TCC sola y de la
fluoxetina sola convergieron con los del tratamiento combinado, indicando una
mejora significativa de los síntomas para aproximadamente
El 80% de los participantes (Equipo TADS, 2007). Esta tasa de respuesta positiva
cerca de un año después del tratamiento puede reflejar, en parte, el curso natural de
la depresión, dada la evidencia de que los episodios depresivos remiten en la mayoría
de los adolescentes (60-90%) en el plazo de un año (Thapar, Coll- ishaw, Pine y
Thapar, 2012). Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, las tasas de
recurrencia siguen siendo elevadas, lo que sugiere los límites de la eficacia del
tratamiento persistente.
La TPI modificada para adolescentes (TPI-A) también ha demostrado una eficacia
prometedora (Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999; Rosselló y Bernal, 1999)
en el postratamiento y en el seguimiento de 16 semanas, así como en las pruebas
iniciales de eficacia en las clínicas de salud basadas en la escuela (Mufson et al., 2004;
Young, Mufson y Davies, 2006; Mufson, Dorta, Moreau y Weissman, 2011). La TPI
conceptualiza la depresión como una enfermedad médica en un esfuerzo por
reducir el sentimiento de autoculpabilidad que a menudo la acompaña y se centra en
la interacción entre el estado de ánimo, los acontecimientos de la vida y las relaciones
interpersonales como factores clave de mantenimiento de los síntomas depresivos. La
TPI, por lo tanto, se centra en mejorar las habilidades de comunicación utilizando
estrategias como el fomento del afecto, el juego de roles y el análisis de la
comunicación para abordar los desafíos de las transiciones de roles y los problemas
interpersonales como una forma de mejorar las relaciones del adolescente y, por lo
tanto, reducir los síntomas depresivos. Este enfoque ha sido particularmente eficaz
para los jóvenes con disfunciones sociales y conflictos entre padres e hijos (Gunlicks-
Stoessel, Mufson, Jekal y Turner, 2010; Mufson et al., 1999, 2004). Sin embargo, la
evaluación exhaustiva de la TPI-A se ha visto obstaculizada por el pequeño tamaño de
las muestras, la ausencia de datos sobre los resultados a largo plazo y las tasas de
recaída, y la falta de comparación, sola o en combinación, con la medicación
antidepresiva (Mufson, 2010).
La participación de los padres en el tratamiento de la depresión adolescente varía
mucho. Mientras que tanto la TCC como la TPI-A emplean un enfoque de terapia
individual, las intervenciones de la TCC suelen incluir el entrenamiento de los
padres para reforzar las intervenciones terapéuticas o pueden incluir la enseñanza
directa a los padres de estrategias de crianza, resolución de conflictos o comunicación.
La TPI-A incluye la psicoeducación de los padres en todas las fases de la atención y
trabaja activamente con los padres y los adolescentes juntos en la comunicación y la
resolución de problemas cuando está indicado para ayudar a mejorar el estado de
ánimo del adolescente (Mufson et al., 2004). En la última década ha surgido un
interés renovado por probar las intervenciones que incluyen un componente
significativo de la familia o de los padres. Los hallazgos anteriores sobre la eficacia
de incluir un componente parental en el tratamiento de la depresión han sido
mixtos, pero en un reciente meta-análisis del tratamiento entre los diagnósticos, la
inclusión de un enfoque combinado de padres e hijos produjo un beneficio moderado
por encima del logrado por los tratamientos individuales de los niños (Dowell y
Ogles, 2010). La terapia familiar basada en el apego (ABFT; Diamond y Josephson,
2005; Diamond et al., 2010; Israel y Diamond, 2013), basada en la teoría
interpersonal, postula que la reconstrucción de las relaciones interpersonales
dentro de las familias puede conducir a la reducción de la depresión y la sui-
cidalidad en los adolescentes. Los resultados de una serie de pequeños estudios de
ABFT sugieren reducciones clínicamente significativas en los síntomas depresivos y
en la ideación suicida autodeclarada. El ABFT se considera un enfoque de
intervención "prometedor" (David-Ferdon y Kaslow, 2008), y su éxito subraya la
necesidad de volver a considerar la participación de los padres en el tratamiento de la
depresión adolescente.
Por último, aunque se ha demostrado que la farmacoterapia por sí sola beneficia
a aproximadamente el 60% de los jóvenes y a cerca del 70% cuando se combina
con la TCC, se ha asociado a la controversia. La introducción de un nuevo tipo de
antidepresivos, los selectivos
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), en la década de 1990,
marcaron un aumento espectacular en la prescripción de antidepresivos a niños y
adolescentes. Este aumento en el uso de los ISRS se ha producido presumiblemente
porque estos medicamentos se consideran "seguros"; no tienen una alta letalidad con
la sobredosis ni los efectos secundarios cardíacos encontrados con los primeros
antidepresivos. Sin embargo, en 2004, la Administración de Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia de "caja negra" en
relación con el uso de antidepresivos con los jóvenes debido a los efectos
secundarios relacionados con el estado de ánimo, específicamente, el aumento de los
pensamientos y comportamientos suicidas (Moreland, Bonin, Brent y Solomon,
2014). Esta advertencia desencadenó un debate en curso sobre el uso de
medicamentos antidepresivos con los jóvenes. Los datos sobre la suicidalidad
desencadenada por la medicación han sido controvertidos (Brent & Birmaher, 2004;
Mann et al., 2006; Nemeroff et al., 2007), y muchos subrayan la idea de que la
suicidalidad emergente es simplemente un riesgo central en todo tratamiento de la
depresión adolescente -psicofarmacología o psicoterapia- (Bridge, Barbe, Birmaher,
Kolko, & Brent, 2005). Además, un reciente meta-análisis de 17 estudios sobre el uso
de antidepresivos en niños y adolescentes encontró aumentos significativos en la
excitación emocional y la activación del comportamiento en los jóvenes que tomaban
antidepresivos en comparación con los controles de placebo (Offidani, Fava, Tomba y
Baldessarini, 2013). Dicho esto, sin embargo, las directrices de atención son claras en
cuanto a la necesidad de educar a los adolescentes y a los padres en relación con el
riesgo de la escalada de pensamientos suicidas, el seguimiento regular de la
suicidalidad y la participación en la divulgación activa según lo indicado (Simon,
2006).
Tras la advertencia de la FDA, se ha producido un descenso del 25-58% en las
prescripciones de antidepresivos (Libby et al., 2007; Libby, Orton y Valuck, 2009). El
uso de intervenciones farmacológicas para los jóvenes deprimidos también se ve
influenciado por las actitudes negativas de muchos adolescentes sobre el uso de la
medicación (Williams, Hollis y Benoit, 1998); muchos adolescentes a los que se les
prescribe la medicación no reciben un ensayo de tratamiento adecuado porque no
toman la medicación tal y como se les ha prescrito o interrumpen su uso
prematuramente (Rich- ardson, DiGiuseppe, Christakis, McCauley y Katon, 2004;
Richardson y Katzenellen- bogen, 2005). El descenso en el uso de la medicación ha
llevado a su vez a la preocupación por el tratamiento inadecuado de la depresión y el
consiguiente aumento de las tasas de suicidio, con informes de un aumento del 14% en
el suicidio de jóvenes en los Estados Unidos entre 2003 y 2004, el mayor aumento
interanual en las tasas de suicidio de jóvenes desde 1979 (Gibbons et al., 2007; Simon,
2006). En conjunto, estos hallazgos sugieren que se justifican alternativas viables o
complementos a los enfoques farmacológicos.
Es muy preocupante el hecho de que un subgrupo significativo de jóvenes no
responda a ningún tipo de tratamiento, ni siquiera a la terapia combinada. Esto se
ejemplificó en el TADS, en el que aproximadamente el 50% de los jóvenes tenían
síntomas residuales significativos después del tratamiento inicial de 12 semanas, y las
tasas de remisión general (en contraposición a la respuesta) eran sólo del 60% en la
evaluación de seguimiento de 36 semanas (Kennard et al., 2006, 2009). Además, está
claro que algunos subgrupos de adolescentes corren un riesgo especialmente alto de
no responder al tratamiento, como los que están expuestos a una adversidad vital
temprana (Lewis et al., 2010; Nanni, Uher y Danese, 2012). Incluso considerando a
los adolescentes en general, está claro que se necesitan intervenciones más sólidas.
En un meta-análisis recientemente completado, Weisz y sus colegas (2013)
compararon las terapias basadas en la evidencia para una variedad de problemas de
salud mental de niños/adolescentes, incluyendo la depresión, con el tratamiento
habitual (TAU). Aunque las terapias basadas en la evidencia, incluyendo la TCC y el
TPI, se asociaron con mejores resultados cuando se compararon
a la TAU, el tamaño del efecto en todos los estudios fue modesto y menos robusto
entre los jóvenes que realmente cumplían los criterios de diagnóstico de un
trastorno.
Es posible que la respuesta a los tratamientos actuales se vea limitada por la
dependencia de estrategias que no se ajustan al desarrollo de algunos adolescentes. Se
cree que el mecanismo de acción de la TCC es la corrección del procesamiento
cognitivo sesgado mediante la reestructuración cognitiva. El procesamiento
cognitivo sesgado se refiere al pensamiento o la interpretación negativa de los
acontecimientos que suele acompañar al sentimiento de depresión. La
reestructuración cognitiva implica, en primer lugar, señalar que lo que pensamos y/o
cómo pensamos afecta a cómo nos sentimos y, a su vez, a lo que hacemos (triángulo
cognitivo) y, en segundo lugar, implica trabajar con el adolescente para que proponga
pensamientos alternativos que den lugar a sentimientos más neutros o positivos
(DeRubeis, Siegle y Hollon, 2008; Siegle, Steinhauer, Friedman, Thompson y Thase,
2011). En el caso del IPT-A, se cree que el mecanismo de cambio es la mejora de
las habilidades sociales y las relaciones. Ambos enfoques se basan en que el
adolescente aprenda y ponga en práctica de forma efectiva sofisticadas habilidades
cognitivas e interpersonales. Sin embargo, el dominio de estas habilidades puede ser
difícil para un subgrupo sustancial de adolescentes que aún no han desarrollado la
madurez cognitiva o la competencia necesaria para la reestructuración cognitiva, la
resolución de problemas interpersonales, incluyendo la capacidad de tomar la
perspectiva de otra persona, y la inhibición de la respuesta, en particular frente a
una mayor excitación emocional.
Una respuesta a la preocupación por el posible desajuste entre las estrategias
complejas y las capacidades de los adolescentes ha sido el desarrollo de enfoques
más modulares del tratamiento. Estos enfoques, como el sistema Practice Wise
Managing and Adapting Practice (MAP; Chorpita & Daleiden, 2009), implican el
emparejamiento sistemático de los problemas de salud mental de los jóvenes y las
características demográficas con los elementos de tratamiento asociados (o módulos)
que han sido identificados en la literatura científica como componentes de las
intervenciones con apoyo empírico para grupos demográficos y diagnósticos
particulares. El MAP se basa en el modelo de destilación y emparejamiento, que
establece que las intervenciones psicosociales basadas en la evidencia pueden ser
destiladas en conjuntos de elementos de la tienda, y luego emparejadas con los
problemas del cliente y las características individuales (Chorpita, Daleiden y Weisz,
2005). El MAP se desarrolló para simplificar el proceso mediante el cual los
terapeutas de salud mental seleccionan y ponen en práctica un plan de tratamiento en
entornos comunitarios muy concurridos. Este enfoque permite al terapeuta ofrecer en
cada sesión los elementos de tratamiento que tienen más probabilidades de promover
el cambio, aumentando así la posibilidad de que incluso una pequeña dosis de
tratamiento sea eficaz. Weisz y sus colegas (2012) han informado de que el enfoque
modularizado se asocia con una mayor reducción de los síntomas que la atención
habitual o los tratamientos manuales estándar (TCC para la depresión y la ansiedad,
entrenamiento conductual de los padres para los problemas de externalización) en
un ensayo aleatorio con 174 niños de entre 7 y 13 años. La eficacia del enfoque
modular subraya la importancia de identificar elementos de tratamiento que puedan
facilitar tratamientos adaptados a las necesidades y circunstancias específicas de un
individuo. Es posible que las respuestas al tratamiento de los adolescentes
deprimidos también mejoren si se centran en estrategias dirigidas a los déficits
funcionales específicos asociados con el desarrollo de los adolescentes descritos
anteriormente en este capítulo (Forbes, 2009; Forbes et al., 2009). Estas
consideraciones nos motivaron a considerar la comprobación del valor de los
componentes del AB en el tratamiento de los adolescentes.
 el modelo Ba de la depresión

El AB se basa en un modelo conductual de la depresión (Ferster, 1973; véase la

figura 1.1), que enfatiza la importancia de considerar el refuerzo positivo y el castigo
en el entorno, y la función que cumplen las conductas depresivas en la vida del
individuo. El enfoque es idiográfico, considerando el contexto específico de cada caso
para determinar los posibles factores que contribuyen a las conductas depresivas, los
que sirven para mantenerlas, y las conductas/eventos necesarios para tratarlas.
Dos conceptos interrelacionados son fundamentales para la teoría del cambio en
el AB. El primero es la idea de que un individuo necesita tener la oportunidad de
experimentar un refuerzo positivo para la conducta adaptativa por parte de su
entorno, y el segundo es la idea de que la evitación es una barrera común para llevar a
cabo una conducta adaptativa. La programación de eventos agradables se incluye con
frecuencia en los enfoques de la TCC como una estrategia para mejorar el estado de
ánimo alentando a los individuos retraídos a volver a participar en actividades
sociales y físicas; este componente de la TCC se ha denominado más
recientemente activación conductual. Sin embargo, dentro del modelo de la TCC, la
programación de eventos placenteros o AB suele seguir un enfoque nomotético,
identificando actividades que "deberían" ser placenteras para la mayoría de las
personas. Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, la AB adopta un enfoque
más idiográfico para identificar los eventos específicos que pueden desencadenar y
mantener la depresión para cada individuo, contrarrestando este ciclo mediante la
construcción de respuestas/actividades específicas y gratificantes a estos
desencadenantes, con atención a la superación de la evitación que puede mantener un
ciclo de respuesta negativa. La conducta de evitación a menudo ofrece un alivio de los
síntomas a corto plazo, pero se mantiene a través del refuerzo negativo (es decir, el
fortalecimiento de la conducta a través de la eliminación de un estímulo nocivo),
por lo que sirve para mantener la depresión a largo plazo. Aunque la evitación se
reconoció como algo central en la depresión, así como en los trastornos de
ansiedad, a principios de la década de 1970 (Ferster, 1973), los tratamientos para
la depresión, como la TCC y la TPI, no han identificado las conductas de evitación
como objetivos principales del tratamiento. De este modo, el énfasis en las conductas
de evitación en el actual modelo de AB es único. El AB se centra en proporcionar
un enfoque profundo en la comprensión de cómo los eventos en la vida de una
persona pueden desencadenar y mantener la depresión, y el papel de la evitación
en el mantenimiento de este ciclo de respuesta negativa.

Circunstancias de la vida (situación)

¿Cómo se siente (estado de ánimo)?¿Qué hace usted (acción)?

Consecuencias negativas

Figura 1.1. El modelo BA de la depresión.

 Ba para la depresión en adultos

En su trabajo sobre el tratamiento de la depresión en adultos, Jacobson y sus colegas

(1996) realizaron un análisis de componentes de la terapia cognitiva (TC) de Beck para
la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Exploraron si el componente BA
más simple de la TC funcionaría tan bien como el enfoque completo de la TC que
incluía intervenciones conductuales y cognitivas. Para sorpresa de muchos, el
componente de AB por sí solo funcionó tan bien como el enfoque completo de TC, y se
inició un ensayo más amplio, en el que el AB se articuló como un tratamiento por
derecho propio (Jacob- son, Martell y Dimidjian, 2001; Martell et al., 2001). En
este ensayo, el AB se comparó con la TC, la medicación antidepresiva y una
condición de pastilla-placebo. Los resultados indicaron que, entre los adultos más
gravemente deprimidos, el AB funcionaba tan bien como la medicación antidepresiva
y tenía alguna ventaja sobre la TC (Dimidjian et al., 2006). El AB para adultos es un
enfoque idiográfico en el que el terapeuta trabaja bajo el paraguas de una concepción
conductual del caso y lleva a cabo un análisis de la situación vital de cada cliente, de
sus objetivos y de la función de sus actividades diarias, con un énfasis particular en
la identificación de las conductas que funcionan como evitación y mantienen los
síntomas depresivos. Se sigue la estructura estándar de las sesiones de TCC, es decir,
la identificación de los objetivos del tratamiento, el establecimiento en colaboración
de una agenda para cada sesión y la asignación y revisión de los trabajos para casa,
pero las estrategias de tratamiento utilizadas con los clientes individuales en el AB
varían en función del análisis funcional y de las necesidades individuales del cliente.

¿por qué Ba para adolescentes?

El AB también puede representar un enfoque prometedor para los adolescentes

deprimidos. El AB se centra en el compromiso con posibles reforzadores dentro del
entorno del adolescente y puede ser una estrategia para mejorar los resultados. El AB
también es coherente con la comprensión del desarrollo de los adolescentes que está
surgiendo de los recientes descubrimientos de la neurociencia cognitiva y afectiva. El
enfoque en la activación es muy compatible con las necesidades y capacidades de
desarrollo de los adolescentes. A diferencia de las terapias existentes que recurren a
conceptos cognitivos sofisticados y de orden superior, el AB es un enfoque idiográfico
y conductual que se centra exclusivamente en (1) la activación para aumentar la
probabilidad de que el joven se exponga a experiencias naturalmente gratificantes, (2)
la identificación y reducción de las barreras a la activación, y (3) el reconocimiento de
los patrones de evitación junto con la generación de estrategias de afrontamiento
alternativas que potencien la experiencia de recompensa para el adolescente
individual.
Además, el entusiasmo por el AB ha sido impulsado por la creencia de que,
dado que se basa en unas pocas estrategias básicas de tratamiento, es relativamente
fácil de aprender y administrar de forma eficaz. El campo emergente de la ciencia de la
implementación sugiere que las barreras para utilizar los tratamientos basados en la
evidencia en entornos del mundo real incluyen la falta de conocimientos y
habilidades del terapeuta para aplicar las intervenciones disponibles (Garland et
al., 2010; Palinkas et al., 2008). La facilidad para aprender y utilizar nuevos
enfoques de tratamiento se ve reforzada con un diseño de tratamiento simplificado
(Aarons & Chaffin, 2013; Rotheram-Borus, Swendeman, & Chorpita, 2012). Existe la
preocupación de que la TCC sea difícil de difundir debido a la constatación de que
los resultados difieren en función del lugar de tratamiento, incluso en ensayos de
investigación muy controlados
(DeRubeis et al., 2005), y otros han señalado que la TCC puede ser difícil de
enseñar y administrar con fidelidad (Kerfoot, Harrington, Harrington, Rogers y
Verduyn, 2004; Weisz, Jensen y McLeod, 2005). Los esfuerzos por aplicar la TCC
en el TADS (Equipo TADS, 2004, 2007), el mayor estudio realizado hasta la fecha
sobre el tratamiento de la depresión en adolescentes, arrojó resultados
decepcionantes, ya que la TCC no superó sistemáticamente a la intervención
farmacológica, ni siquiera con una formación y supervisión intensivas en recursos
(Equipo TADS, 2003). Los esfuerzos posteriores para entender el decepcionante
rendimiento de la TCC en el TADS han enfatizado los problemas potenciales con el
uso de múltiples estrategias de intervención, que impidieron la práctica suficiente y el
dominio de las habilidades básicas (Hollon, Garber y Shelton, 2005). Por el contrario,
el enfoque del AB en sólo unas pocas estrategias conductuales básicas permite tiempo
para la aplicación repetida de habilidades y la práctica adaptada a las necesidades
individualizadas de cada adolescente. El AB no introduce demasiadas estrategias y no
depende del dominio de complejos componentes cognitivos. Por lo tanto, es posible
que pueda ser utilizado eficazmente por una amplia gama de proveedores con
diferentes niveles de educación y experiencia y practicado en diversos entornos,
incluidos los centros de salud mental de la comunidad, las escuelas y los entornos de
atención primaria en los que la carga de trabajo es alta, los recursos son limitados y el
tiempo es escaso. El potencial del AB para una rápida adopción en la práctica clínica
también apoya su relevancia para los terapeutas que trabajan con adolescentes
deprimidos.

¿funciona el Ba para la depresión adolescente?

Los estudios iniciales con adolescentes que utilizan el AB adaptado para abordar las
conductas de evitación en el hogar, en la escuela y con los compañeros, han sido
prometedores (Chu, Colognori, Weissman y Bannon, 2009; Jacob, Keeley, Ritschel y
Craighead, 2013; Ritschel, Ramírez, Jones y Craig- head, 2011). Ritschel y sus
colegas (Jacob et al., 2013; Ritschel et al., 2011) probaron la eficacia del enfoque
BA en dos ensayos abiertos con un grupo pequeño pero étnicamente diverso de
adolescentes y documentaron una mejora significativa en los síntomas depresivos, de
tal manera que la mayoría de los participantes ya no cumplían los criterios de
depresión al final de su curso de tratamiento (por ejemplo, hasta 17 sesiones). Del
mismo modo, Chu y su equipo (2009) informaron sobre la viabilidad y la eficacia de
utilizar un enfoque de AB basado en el grupo dentro del entorno escolar para los
adolescentes jóvenes que luchan contra la ansiedad y/o la depresión. Nuestro propio
grupo de investigación ha demostrado que nuestro enfoque A-BAP, basado en el
enfoque BA para adultos, puede ser impartido con éxito y eficacia a los adolescentes
deprimidos. En nuestro estudio, el A-BAP se evaluó en comparación con una
condición de TAU muy sólida en la que terapeutas cualificados proporcionaron
atención basada en la TCC o en la TPI. Mientras que anticipamos que habría una
respuesta positiva en la condición TAU, queríamos determinar si el A-BAP resultaría
en una respuesta de tratamiento igualmente positiva. Los jóvenes del grupo A-BAP
demostraron una mejora significativa desde el punto de vista estadístico y clínico
entre el pre y el postratamiento, tal y como se refleja en la medida de resultado
primaria de los síntomas depresivos, así como en los cambios en la mejora clínica y en
las calificaciones del estado funcional general realizadas por evaluadores
independientes, ciegos a la condición de tratamiento. Todas las puntuaciones de
cambio cayeron dentro del intervalo de confianza del 95%, lo que sugiere que las
estimaciones de cambio eran fiables (McCauley et al., 2015). Aunque se necesita más
investigación sobre la A-BAP para examinar la eficacia, la efectividad y los predictores
de
resultado, los resultados iniciales sugieren que la incorporación de estrategias de AB
más estructuradas podría mejorar la respuesta al tratamiento de los adolescentes
deprimidos.
En resumen, la terapia BA tiene un potencial significativo para ampliar las
opciones de tratamiento para los adolescentes. En sí misma, la terapia BA constituye
un enfoque innovador para el tratamiento de la depresión que se basa en la teoría y es
coherente con la creciente comprensión del desarrollo de los adolescentes que ha
surgido de los recientes descubrimientos de la neurociencia cognitiva y afectiva. El
enfoque en la activación es muy compatible con las necesidades y capacidades de
desarrollo de los adolescentes. A diferencia de las terapias existentes que recurren a
conceptos cognitivos sofisticados y de orden superior, el AB es un enfoque idiográfico
y conductual que se centra exclusivamente en (1) la activación para aumentar la
probabilidad de que el joven se exponga a experiencias naturalmente gratificantes, (2)
la identificación y reducción de las barreras a la activación, y (3) el reconocimiento de
los patrones de evitación junto con la generación de estrategias de afrontamiento
alternativas que potencien la experiencia de recompensa para el adolescente
individual.

una visión general de la a-BaP

Aunque este volumen presenta el A-BAP como una intervención integral, creemos
firmemente en un enfoque individualizado del tratamiento. En lugar de situar el
enfoque del AB para el tratamiento de la depresión adolescente en competencia
con la TCC o la TPI, defendemos la necesidad de recurrir a las estrategias que
mejor se adapten a las necesidades de cada adolescente. Vemos el uso de las
habilidades de AB como valiosas estrategias de tratamiento que pueden ser utilizadas
como un enfoque integral o integradas con las estrategias de TCC o TPI según sea
necesario.
El A-BAP consta de una serie de cinco módulos que normalmente pueden
impartirse en 12-14 sesiones, o como componentes separados "según sea necesario".
Como se ha señalado anteriormente, el contenido detallado de cada sesión se presenta
en la segunda sección de este volumen. Hay ocho sesiones que incluyen un
componente didáctico estructurado y un conjunto de sesiones menos
estructuradas que se utilizarán "según sea necesario" a lo largo de la intervención. Se
anima a los terapeutas a que trabajen en colaboración con el adolescente, a que
adopten un papel de entrenador y a que modifiquen el ritmo de introducción de las
habilidades para adaptarlas a las necesidades del adolescente. El programa fue
desarrollado para su uso con adolescentes de entre 12 y 18 años, y por lo tanto
incluye materiales que son atractivos para un adolescente más joven, así como
apropiados para los adolescentes mayores que se acercan a la edad adulta. En un
esfuerzo por apoyar el compromiso temprano y la rápida integración del enfoque A-
BAP, las dos primeras sesiones se programan idealmente en estrecha proximidad
(por ejemplo, dentro de la misma semana, si es posible). Después, las sesiones se
ofrecen generalmente una vez a la semana, ya que este horario pretende
proporcionar una atención óptima al tiempo que se reduce la carga de tiempo de
viaje para las familias y se minimizan las sesiones perdidas. Las sesiones suelen durar
entre 50 y 60 minutos. Los terapeutas pueden modificar fácilmente la duración de
las sesiones según las necesidades de cada adolescente/familia y las demandas de su
entorno de práctica (por ejemplo, el trabajo en la escuela puede implicar encuentros de
30 minutos, con un contacto más limitado con los padres). En la mayoría de las
sesiones, se dedica tiempo al adolescente solo, seguido de una breve intervención con
los padres. Hemos sugerido algunos momentos en los que el adolescente y los padres
trabajan juntos, pero reconocemos que esto podría no funcionar eficazmente en todos
los entornos y con todos los adolescentes, por lo que puede ser necesario adaptarlo.
 La progresión lógica de los módulos y sesiones del A-BAP, descrita en la Tabla 1.1,
comienza con el Módulo 1, "Comenzando", que suele incluir dos sesiones. En la
primera sesión, se revisa la estructura general del tratamiento, luego el terapeuta y el
adolescente, con la aportación de los padres, trabajan juntos para establecer una
conceptualización compartida del caso y un conjunto inicial de objetivos de
tratamiento. El modelo A-BAP se introduce en esta primera sesión y se aplica a las
circunstancias individuales del adolescente, introduciendo el seguimiento de la
actividad como tarea "Test It Out" (ver más detalles sobre "Test It Out,"
p. 14). En la segunda sesión de "Inicio" se pasa la mayor parte del tiempo con el
adolescente, se presenta la conexión entre las relaciones/actividades y el estado de
ánimo, y se revisa el ciclo situación-actividad-estado de ánimo. La sesión termina
con una breve reunión con los padres para proporcionarles algo de
psicoeducación sobre la depresión adolescente.
El módulo 2, "Actuar", se centra en el enfoque del AB e incluye material que
normalmente se cubre en dos sesiones. En la sesión 3, se introduce el concepto de
conducta dirigida a un objetivo frente a la conducta dirigida al estado de ánimo.
Además, se introduce el control de la actividad y el estado de ánimo, basándose en
los conceptos de control de la actividad introducidos en la sesión 1. La breve
reunión con los padres continúa la discusión de las experiencias de los padres en la
crianza de un adolescente deprimido. El enfoque en la activación del adolescente
continúa en la sesión 4. Los adolescentes utilizan un enfoque funcional-analítico
para determinar qué actividades funcionan para mejorar (es decir, "te animan") su
estado de ánimo y qué actividades mantienen o exacerban el bajo estado de
ánimo (es decir, "te deprimen"), con un enfoque secundario en la identificación de las
con- secuencias a corto y largo plazo de las elecciones de comportamiento y cómo
mantener un buen sentimiento. En el módulo 3, "Desarrollo de habilidades" (sesiones
5 a 8), el A-BAP se adentra en la adquisición y el refuerzo de habilidades, con
sesiones sobre la resolución de problemas, el establecimiento de objetivos y la
identificación de las barreras que se interponen en la consecución de los
objetivos. La sesión 8 concluye el módulo con un enfoque en las estrategias para
superar la evasión que se presentan y practican. El módulo 4, "Práctica" (sesiones 9-
11), consta de tres sesiones que se utilizan tanto para practicar como para consolidar
las habilidades, según sea necesario, de acuerdo con las prioridades y objetivos
determinados idiográficamente por el adolescente. El módulo 5, "Avanzar", se
incluye para dar tiempo a una revisión de los logros del tratamiento, los objetivos
actuales del adolescente y las estrategias de prevención de recaídas. Más
específicamente, se desarrolla un plan individualizado con la vista puesta en el
reconocimiento de los desencadenantes de la depresión u otros comportamientos
problemáticos y en la adopción de medidas para controlar el estado de ánimo y evitar
la escalada de las dificultades. Este módulo puede utilizarse de forma flexible en el
transcurso de una a tres sesiones, dependiendo de las necesidades de cada
adolescente, para consolidar los logros del tratamiento y terminar la terapia.
Aunque el material del manual está estructurado y orientado a las habilidades, la
intervención está diseñada para reflejar la naturaleza idiográfica del AB, de
manera que la introducción de las habilidades debe estar tejida en el contexto de las
experiencias individuales de cada adolescente. Los ejemplos deben extraerse de los
problemas de la vida real presentados por el adolescente. La introducción de una
habilidad puede ser más general, y los folletos proporcionan ejemplos hipotéticos y
orientación, pero todas las hojas de trabajo incluyen espacio para añadir ejemplos
específicos del adolescente en tratamiento. El mismo principio se aplica a los
materiales incluidos para los padres; una introducción general debe ir seguida de
una discusión de ejemplos relevantes para la familia en particular. A lo largo del
tratamiento, se anima a los terapeutas a aplicar los conceptos con flexibilidad,
adelantando algunas sesiones de desarrollo de habilidades y retrasando otras, para
satisfacer las necesidades
taBla 1.1. estructura y contenido de la a-BaP
Módulos/sesión Material
cubierto Módulo 1: Introducción
Sesión 1:  Revisar la estructura de la terapia (confidencialidad, roles, uso de la escala
Introducción al de autoinforme para el seguimiento de los síntomas, necesidad de
programa A-BAP practicar fuera de las sesiones).
 Revisar el historial tanto con el adolescente como con los padres para
integrarlo en el
modelo de activación conductual (BA).
 Introducir el modelo de depresión y el tratamiento del BA.
 Utilizando el Modelo BA y la historia proporcionada por el
adolescente/padre(s), desarrollar una conceptualización
Sesión 2: Ciclo compartida del caso.
Situación-  Introducir el control de la actividad.
Actividad-Estado
de ánimo  Revisar cómo las relaciones y las actividades influyen en el estado de ánimo.
 Presentar al adolescente el modelo Situación-Actividad-Estado de ánimo.
 Proporcionar a los padres una psicoeducación sobre la depresión en los
adolescentes.

Módulo 2: Actuar Sesión

3:  Introducir el papel de la activación en la gestión del estado de ánimo: la
Comportamien conducta dirigida a un objetivo frente a la conducta dirigida al estado de
to dirigido por ánimo.
el objetivo  Introducir el control de la actividad y el estado de ánimo.
frente a  Continúe hablando con los padres sobre sus experiencias y
comportamien preocupaciones como padres de un adolescente que está
to dirigido por afrontando una depresión.
el estado de
ánimo  Introducir el análisis funcional: el papel del refuerzo en el
mantenimiento de la conducta y la importancia de evaluar la recompensa
Sesión 4: frente al precio de las elecciones de conducta.
Introducción a  Consecuencias a corto plazo y a largo plazo de las elecciones de
las comportamiento.
consecuencias  Actividades "Pump You Up" y "Bring You Down".
del  Aprovechar los buenos sentimientos.
comportamient
o

Módulo 3: Desarrollo de
habilidades Sesión 5:
 Revisar el papel del estrés como desencadenante de la depresión.
Resolución de
problemas  Introducir la resolución de problemas como forma de averiguar
qué hacer en situaciones de estrés.
 Practicar el uso de los pasos de la COPE:
Calmar y aclarar: Técnicas para calmar y aclarar el problema
Generar opciones
Realice
Evaluar
 Introducir las habilidades de comunicación a los padres y establecer
prácticas de comunicación.

 Hablar sobre la fijación de objetivos eficaces, la idea de los objetivos SMART.

Sesión 6:
Fijación de  Introducir la importancia de utilizar minipasos (asignación de tareas
graduadas) para alcanzar un objetivo.
objetivos
 Establezca una práctica de fijación de objetivos para la semana.
 Con los padres, repasar las formas de mostrar apoyo y establecer
una
práctica de
seguimient
o de apoyo.

(continuación)
TABLA 1.1. (continuación)
Módulos/sesión Material cubierto

Sesión 7:
Identificación de  Importancia de identificar las barreras que se interponen en la consecución de
los obstáculos los objetivos.
 Barreras internas y externas.
 Estrategias de comportamiento dirigidas a los objetivos frente a las
dirigidas al estado de ánimo para superar las barreras.
 Práctica de fijación de objetivos.
 El adolescente y los padres trabajan juntos para identificar ideas de
apoyo y establecer un seguimiento por parte de los padres de su
Sesión 8: comportamiento de apoyo.
Superar la
evasión  Importancia de la evasión como barrera interna común.
 Diferentes formas de evasión: dejar las cosas para más tarde, rumiar,
estallar e hibernar.
 Comprender su patrón de activación, respuesta y evitación (TRAP).
 Utilizando un afrontamiento alternativo para volver al TRAC.
 Revisar con los padres sus esfuerzos para practicar el apoyo.

Módulo 4: Práctica
Sesión 9:  Revise el estado del adolescente e identifique en qué quiere centrarse
Ponerlo todo en durante el resto de las sesiones de terapia.
común  Revisar las habilidades clave que pueden ser importantes para ayudar al
adolescente a trabajar
hacia su objetivo: formas de activarse, aprovechamiento de las
buenas sensaciones, COPE, establecimiento de objetivos,
reconocimiento de barreras, evasión.
 Trabajar con el adolescente para desarrollar un Plan de Acción que defina las
prioridades,
Sesiones 10 y 11: objetivos y actividades en las que centrarse para las próximas sesiones de
Practicar las tratamiento.
habilidades
 Apoyar al adolescente mientras utiliza las habilidades para trabajar en
el Plan de Acción esbozado en la sesión anterior. Repase la importancia
de mantener el enfoque en el trabajo para mejorar el estado de ánimo/la
depresión.

Módulo 5: Avanzar
Sesión 12 (o al  Revisar y actualizar el Plan de Acción según sea necesario.
finalizar el
 Generar un plan personal de prevención de recaídas (Doing What Works)
tratamiento): para ayudar al adolescente a manejar los desencadenantes y los signos
Prevención de de depresión.
recaídas y despedida  Revisar juntos con el adolescente y los padres los planes del adolescente para
avanzar y evitar las recaídas.

del adolescente en particular y de las preocupaciones sesión a sesión con las que
se presenta. Sin embargo, según nuestra experiencia, la mejor manera de que los
terapeutas se familiaricen con el material y se sientan cómodos utilizándolo de
forma flexible es aplicando el protocolo de forma más rígida un puñado de veces.
En relación con esto, el informe anecdótico de los terapeutas que utilizan el A-BAP
es que cuanto más fácil se hacen con el material, más confianza tienen en tomar
cualquiera de los conceptos del A-BAP y aplicarlos a las preocupaciones únicas del
adolescente. La flexibilidad también debe entrar en juego a la hora de considerar
cuánto tiempo se va a seguir trabajando con el adolescente y el momento de
terminarlo. El A-BAP está escrito para abarcar 12 sesiones, pero la forma de abordar
el material será diferente para cada adolescente. Los jóvenes atendidos en entornos
en los que sólo es posible un contacto breve pueden beneficiarse de
14 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL CON ADOLESCENTES

que se introducen en habilidades o construcciones específicas del A-BAP, mientras

que otros jóvenes pueden necesitar más tiempo y apoyo para avanzar en los
materiales. Como ocurre con todas las terapias, el momento de la finalización debe
tener en cuenta la situación y las necesidades de cada adolescente. En el caso de los
adolescentes, incluso cuando el material se ha cubierto adecuadamente, terminar
el tratamiento ante una transición escolar estresante o una ruptura de la relación no
suele ser una buena idea. En estos casos, pueden ser muy útiles las sesiones de
control y/o de refuerzo para apoyar el éxito del joven en una transición difícil o para
mantener los logros del tratamiento.
Los esquemas de cada sesión proporcionan indicaciones para el terapeuta y
sugieren diálogos. Este material pretende ayudar a dar vida a las intervenciones
específicas para el terapeuta y se ofrece como una guía más que como un guión
rígido. Se aconseja que cada terapeuta adapte la redacción a las necesidades del
adolescente y a su propio estilo. Aunque la mayoría de los conceptos presentados
en el A-BAP son sencillos, hemos comprobado que los terapeutas aprecian el
diálogo y las indicaciones como puntos de partida para la aplicación con sus propios
clientes.
Para proporcionar una estructura predecible, cada sesión también sigue la misma
línea general. Este enfoque se adoptó para facilitar una comunicación clara con los
adolescentes acerca de lo que pueden esperar en la terapia, y como estrategia para
aumentar su comodidad y su sentido de asociación con el terapeuta. La tabla 1.2
presenta un resumen de la estructura de las sesiones. Cada sesión comienza con un
"chequeo", que incluye pedir al adolescente que complete una breve escala de
autoinforme para controlar los síntomas depresivos (por ejemplo, el Cuestionario de
Salud del Paciente [PHQ-9]: Richardson et al., 2010; o Short Mood and Feelings
Questionnaire [SMFQ]: Messer et al., 1995), seguido de una breve revisión de las
respuestas del adolescente en la escala, los temas que el adolescente quiere incluir
en la agenda y los temas a los que el terapeuta le gustaría dedicar algo de tiempo
en la sesión. Esto proporciona una oportunidad para que el adolescente colabore
con el terapeuta en la finalización de la agenda de la sesión, que a menudo está
"prepoblada" con material que el terapeuta quiere introducir. Es esencial
personalizar la agenda del A-BAP para que refleje las principales preocupaciones
de cada adolescente.
La práctica entre sesiones (es decir, los "deberes") es una parte fundamental del
A-BAP y se denomina "Test It Out". El componente "Pruébalo" del A-BAP ayuda a
los adolescentes a aplicar y generalizar las habilidades, los conceptos y las
estrategias discutidas en las sesiones a problemas y situaciones prácticas y
cotidianas. Por lo tanto, uno de los primeros puntos de la agenda que se aborda en
cada sesión es una revisión de la actividad "Test It Out" generada en la sesión
anterior. Después de este repaso, se presenta el nuevo material, incluyendo una
justificación clara para cada concepto o habilidad introducida, que establece el
escenario para la aplicación o la práctica de la habilidad en la sesión,
personalizada para centrarse en las preocupaciones planteadas por el adolescente al
inicio de la sesión o en las sesiones anteriores. A continuación, se presenta una
actividad de "prueba" para la semana siguiente y se adapta a la habilidad o
estrategia que se va a practicar según las necesidades de cada adolescente. Incluso si
sólo hay tiempo para cubrir parte del material en el esquema de la sesión, es
importante mantener la estructura general de la sesión, con un enfoque en la
supervisión de los síntomas y el progreso, repasando el material de práctica,
participando en alguna práctica/aplicación en la sesión, y estableciendo la práctica
para la semana siguiente. Las necesidades y preocupaciones únicas de cada
adolescente deben estar integradas en todos los ejercicios de entrenamiento y
práctica de habilidades.
 Depresión y activación conductual con adolescentes 15

tAbLA 1.2. sESIÓN DE A-BAP

Registro de entrada
 Completar el formulario de seguimiento del estado de ánimo/problema.
 Revise el formulario de seguimiento con el adolescente.
 Compruebe si hay eventos o problemas que necesiten atención.
 Revisar/elaborar un orden del día de la sesión con la aportación del adolescente.

Revisión de la práctica
 Repasa la práctica de "Pruebas" de la última sesión.

Conceptos clave
 Presentar la justificación del trabajo de la sesión.
 Vincular con las preocupaciones individuales del adolescente.
 Vincular con el material/habilidades cubiertas en las sesiones anteriores.

Enseñar/habilitar
 Introducir nuevos materiales o habilidades utilizando las
preocupaciones y ejemplos del adolescente.

Ejercicio práctico
 Prepara una práctica de "prueba" para la próxima semana.

Para el tiempo que se pasa a solas

con el padre Check-In
 Acoge e invita a los padres a hacer preguntas, observaciones e inquietudes.
 Repase el orden del día/tema de la sesión.

Revisión de la práctica
 Repasar la práctica "Test It Out" si se ha dado en la sesión anterior.

Enseñar/habilitar
 Presentar material nuevo.

Ejercicio práctico
 Establezca una práctica de "prueba" para la semana siguiente cuando se indique.
Nota. Algunas sesiones también incluyen tiempo para que el padre y el
adolescente trabajen juntos y/o tiempo para el padre a solas.

Principales estrategias de intervención

El A-BAP se basa en un conjunto de componentes o estrategias clave como elementos
centrales que contribuyen a los cambios de comportamiento que, a su vez, conducen
a la mejora del estado de ánimo y a la resolución de la depresión. El A-BAP se basa en
un modelo conductual de depresión e intervención. Los terapeutas interesados en una
revisión de los fundamentos de la psicología conductual podrían recurrir a Baum
(2005) o a Kazdin y Rotella (2013). Los conceptos esenciales utilizados en el AB
incluyen la comprensión de los tipos de refuerzo, en particular el refuerzo positivo
contingente a la respuesta, el análisis funcional y la superación de la evitación. Estos
conceptos se explican brevemente en la página siguiente, junto con la justificación de
los componentes estructurales básicos (supervisión y
práctica/ensayo conductual) y las habilidades incluidas en el programa. Por último, se
discute la asociación colaborativa del adolescente y el proveedor de atención, otro
componente esencial del A-BAP, en el contexto de las técnicas para aumentar la
colaboración y mejorar la motivación del adolescente para el cambio.

Refuerzo
Para los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales, el concepto de refuerzo se
entiende bien. Sin embargo, los terapeutas formados en otras orientaciones
terapéuticas pueden estar menos familiarizados con la terminología y abundan los
malentendidos sobre el refuerzo. En primer lugar, el refuerzo no es una cosa, sino un
proceso. Cuando las circunstancias son tales que la probabilidad de que una conducta
vuelva a ocurrir en circunstancias similares aumenta, decimos que la conducta ha
sido reforzada. El refuerzo puede ser positivo (es decir, se añade algo al entorno
como consecuencia del comportamiento) o negativo (es decir, se elimina algo). Un
ejemplo de refuerzo positivo se produce cuando un joven va a la clase de gimnasia, es
elegido por sus amigos para formar parte de su equipo, y luego sigue llegando a
tiempo a la clase, vestido y listo para participar. Diríamos que en estas
circunstancias (clase de gimnasia), la recompensa que ha recibido de sus compañeros
(ser elegido para formar parte del equipo) puede haber reforzado su comportamiento
de presentarse a tiempo a clase. Un ejemplo de refuerzo negativo se da en la situación
en la que otro chico se siente muy ansioso por la clase de gimnasia debido a su
historial de poca participación en actividades deportivas. Cuando se acerca al
gimnasio para la clase, empieza a sentir un "pozo" en el estómago y un ligero dolor
de cabeza. En lugar de entrar en el gimnasio para la clase, va a la oficina de la
enfermera y recibe un pase para faltar a clase por enfermedad. Inmediatamente siente
menos ansiedad y el "pozo" en el estómago desaparece. Al día siguiente, es más
probable que tenga la misma sensación de malestar cuando se presenta a la clase
de gimnasia y puede buscar que le excusen de la clase. Diríamos que la sensación
de malestar se ha reforzado debido a la reducción (eliminación) de su ansiedad y
esperaríamos un aumento posterior de la sensación de malestar y de acudir a la
enfermería.
El comportamiento también se puede moldear mediante el castigo. El castigo
positivo implica la adición de algo después de un comportamiento que disminuye la
probabilidad de que el comportamiento se produzca en circunstancias similares. Si
un padre le da un golpecito en el hombro a su hijo y le mira con severidad cuando
está inquieto en la iglesia, puede extinguir la conducta de intranquilidad, y diríamos
que el comportamiento fue castigado positivamente. Si el padre le quita el juguete al
niño por hacer ruido en la iglesia, y el ruido del niño se extingue, diríamos que el
comportamiento fue castigado negativamente.
Lewinsohn (1974) hizo hincapié en el impacto del refuerzo positivo contingente a
la respuesta en los entornos de las personas que se deprimen. En concreto, propuso
que una reducción del refuerzo positivo contingente a la respuesta puede dar lugar a
la depresión. Los terapeutas a menudo se confunden con la redacción y no entienden
del todo lo que significa el refuerzo contingente a la respuesta. En pocas palabras,
significa que después de la conducta de un adolescente (la respuesta) ocurre algo que
refuerza (aumenta la probabilidad de que se repita) la conducta. La ocurrencia del
evento reforzador es contingente a la respuesta conductual. Hay muchas razones
para reducir la respuesta contingente
refuerzo positivo, incluyendo la pérdida de personas importantes en el entorno de
uno a través de la muerte, una mudanza, separaciones familiares, o estar en un
entorno empobrecido que no tiene recompensas disponibles. Los terapeutas también
se confunden a menudo con términos como refuerzo, pensando que el refuerzo
positivo significa dar golosinas por un buen comportamiento, y confundiendo el
refuerzo negativo con el castigo; esperamos haber aclarado estos conceptos
erróneos. En el A-BAP, aunque nunca se discute extensamente el refuerzo con el
adolescente, un concepto central en el AB es trabajar con los adolescentes para
evaluar cómo les sirve su comportamiento, y si es reforzado o castigado; lo hacemos
a través del proceso de análisis funcional.

Análisis funcional
Nos referimos a un análisis funcional en el AB como un proceso a través del cual
el terapeuta trabaja con el adolescente para entender cómo varios patrones de
comportamiento tienen sentido dado el contexto de la vida del adolescente, y
también los factores que pueden mantener las conductas depresivas o extinguir las
conductas positivamente gratificantes. Técnicamente, un análisis funcional requiere
que un experimentador tenga el control de todas las variables del entorno para
entender qué contingencias están influyendo en un comportamiento. El propio
Skinner (1953) señaló que esto no es posible cuando se trabaja con seres humanos
en un entorno natural, y en particular cuando se trabaja con personas que viven en la
comunidad en general en contraposición a un entorno controlado (por ejemplo, salas
de hospitalización, cárceles). No obstante, el análisis funcional menos controlado es el
núcleo del AB. El análisis funcional se introduce por primera vez en el Módulo 2,
"Actuar", y a partir de entonces se entreteje en las discusiones continuas con el
adolescente sobre cómo evalúa las opciones y decide qué acciones probar. En el
análisis funcional, el comportamiento no se toma al pie de la letra porque sirve para
una variedad de funciones para diferentes personas, así como para el mismo
individuo bajo circunstancias variadas. Por ejemplo, "navegar por Internet", como
clase amplia de comportamiento, puede servir para muchas funciones. Si un
adolescente pasa dos horas en Internet investigando fechas y acontecimientos
importantes de la antigua Roma, "navegar por Internet" cumple una función
educativa y, en esta circunstancia, funciona como una herramienta para aumentar el
conocimiento. Ese mismo adolescente puede navegar por Internet y encontrar
amigos en Facebook o en otros medios sociales. Si lo hace durante el tiempo libre,
después de hacer los deberes y otras tareas, el comportamiento funciona como una
salida social y como una actividad social placentera. Si las circunstancias cambian
y el adolescente pasa tiempo en Facebook después de que se le diga que limpie su
dormitorio, el tiempo en Internet funciona como evasión, procrastinación o voluntad.
Por último, si el mismo adolescente reacciona a las burlas en la escuela sintiéndose
triste, autocrítico y desmotivado, y pasa el tiempo buscando en Internet historias
sobre estrellas de rock o figuras deportivas famosas, cayendo en la fantasía de que
algún día será famoso y nunca más se burlarán de él, la misma actividad está
funcionando, tal vez, como una conducta de evitación emocional, adormecimiento o
escape. Además de atender al análisis funcional de las conductas del adolescente, los
terapeutas deben enseñar al adolescente a hacer un análisis funcional de su propia
conducta. Esto puede hacerse simplemente examinando las circunstancias que
ocasionan determinados comportamientos y observando la consecuencia del
comportamiento. Para
Utilizando un lenguaje menos técnico, en el A-BAP el joven aprende a reconocer
las conexiones entre las "situaciones", su comportamiento y las consecuencias,
incluidos los efectos sobre el estado de ánimo. La consecuencia puede tener muchos
componentes. Desde el punto de vista emocional, el comportamiento puede mejorar o
empeorar el estado de ánimo; desde el punto de vista físico, el comportamiento puede
aliviar la tensión nerviosa, y puede haber consecuencias que afecten a otras personas
(por ejemplo, que los padres dejen de pedir al adolescente que haga los deberes) o que
tengan otras consecuencias circunstanciales (por ejemplo, lanzar el teléfono móvil
por la habitación en un ataque de rabia puede hacer que el teléfono se rompa). Los
adolescentes pueden aprender a identificar las consecuencias de su
comportamiento y empezar a fijarse objetivos para actuar de forma que se
produzcan las consecuencias que ellos desean.

Superar la evasión
También se enseña a los adolescentes la naturaleza de la evitación, prestando especial
atención a la validación de la tendencia natural a evitar circunstancias o sentimientos
aversivos. Reconocemos y admitimos que la evitación funciona. El día de un temido
examen, quedarse en casa enfermo permite evitarlo. Lamentablemente, la evitación no
hace que el temido examen desaparezca, y sólo pospone la necesidad de hacer el
examen, o peor aún, da lugar a una mala calificación, lo que empeora una situación
general mala. También podemos evitar o tratar de escapar de los sentimientos
aversivos. En el A-BAP, como en el AB en general, incluimos las conductas de
evasión bajo el epígrafe de "evitación" en aras de la simplicidad, en lugar de decir
siempre "escape/evitación". Si uno se siente triste y deprimido, dedicarse a actividades
que minimicen los sentimientos o le permitan distraerse de ellos (por ejemplo, pasar
horas jugando en Internet) es una forma lógica de lidiar con las emociones
negativas. Desgraciadamente, la evitación tiende a mantenerle a uno atrapado en
una espiral depresiva. Uno puede escapar temporalmente de los sentimientos
aversivos o evitarlos, pero no está participando activamente en actividades que
podrían, a largo plazo, cambiar los contextos que pueden proporcionar el cambio
ambiental necesario que tendrá efectos antidepresivos.
El A-BAP enseña al adolescente a reconocer cuándo su comportamiento está
sirviendo al propósito de evitar. Una vez que se reconoce que el comportamiento es
funcionalmente de evitación, se puede experimentar con un comportamiento
alternativo que esté centrado en el acercamiento y no en el escape. Así, el adolescente
que se quedó en casa enfermo el día del examen puede reconocer la tendencia a
evitar el estudio y tomar medidas para prepararse mejor para un futuro examen.
El adolescente que pasa horas jugando para escapar de los sentimientos aversivos o
evitarlos puede llamar a un amigo de confianza y buscar apoyo social que le lleve a
sentirse conectado y atendido, y por tanto menos deprimido.

Elementos estructurales clave

Monitorización
Cada vez hay más pruebas de la importancia y la utilidad del seguimiento rutinario de
los cambios de los síntomas en respuesta al tratamiento (Bickman, Kelley, Breda,
de Andrade y Riemer, 2011; Goodman, McKay y DePhilippis, 2013; Lyon,
Borntrager, Nakamura e Higa-McMillan, 2013). La monitorización rutinaria del
progreso o de los síntomas se ha asociado con
"tasas más altas de cambio fiable y significativo de los síntomas" en estudios de
adultos, estudiantes universitarios (Lambert et al., 2002; Miller, Sorensen, Selzer y
Brigham, 2006) y jóvenes (Bickman et al., 2011). El seguimiento de los síntomas o de
los cambios de conducta proporciona una valiosa información al terapeuta, al
adolescente y a los padres sobre los progresos que se están realizando o sobre la
necesidad de considerar revisiones en el enfoque del tratamiento. Además, se ha
demostrado que el seguimiento de los síntomas o del progreso mejora la
comunicación entre los proveedores de atención y los clientes (Carlier et al., 2012).
Por estas razones, se ha incluido en el A-BAP un seguimiento regular de los síntomas.
La revisión colaborativa y rutinaria de los síntomas o comportamientos que son el
objetivo del tratamiento facilita la discusión sobre qué síntomas/problemas son los
más problemáticos para el adolescente y, a su vez, guía el enfoque de la atención.
Este proceso también garantiza que el adolescente y el terapeuta comprendan los
tipos de cambio de conducta hacia los que están trabajando. Esto, a su vez, hace que
el proceso terapéutico sea más transparente y mejora la naturaleza colaborativa de la
relación adolescente-terapeuta. El seguimiento también proporciona una manera de
seguir el estado de las áreas críticas además de la aparición de nuevos problemas,
como el aumento de la suicidalidad a través de una revisión semanal de los
comportamientos de alto riesgo. El seguimiento de objetivos adicionales, como la
conducta autolesiva, la ansiedad o la falta de asistencia a la escuela, puede ser útil con
algunos adolescentes y puede incorporarse fácilmente siempre que las evaluaciones
sean breves y se utilicen con criterio para no sobrecargar al adolescente o causar
confusión con respecto a los objetivos del tratamiento.

Ensayo/Práctica de comportamiento
A lo largo de la historia del entrenamiento en habilidades conductuales, se ha
enfatizado la importancia de que los clientes practiquen o ensayen la conducta. El
programa A-BAP fomenta el ensayo y la práctica de todas las conductas nuevas. La
práctica puede ocurrir durante la sesión, y ciertamente ocurre entre las sesiones a
través del estímulo y la administración de actividades de "Pruebas". Hay pruebas de
que el cumplimiento de las tareas es un componente crítico de la TCC para adultos
(Kazantzis, Whittington y Dattilio, 2010), así como de la TCC para la depresión en
adolescentes (Clarke et al., 1992; Gaynor, Lawrence y Nelson-Gray, 2006).
Consideramos que el ensayo de la conducta es importante por dos razones: En primer
lugar, permite que el terapeuta y el adolescente evalúen el nivel de habilidad del
adolescente durante la implementación de nuevas estrategias; en segundo lugar,
sirve como experimento para que el adolescente pruebe diferentes estrategias
para determinar qué es útil. No esperamos que los adolescentes crean en nuestra
palabra que cambiar su comportamiento cambiará su estado de ánimo, por lo que
les pedimos que prueben nuevos comportamientos utilizando la práctica "Test-It-
Out" y que presten atención u observen el impacto en el estado de ánimo. Como parte
de esto, hacemos hincapié en que incluso un pequeño cambio en el estado de
ánimo durante un breve momento puede ser un bloque de construcción para un
cambio más significativo con el tiempo.

Desarrollo de habilidades
El A-BAP se centra en la introducción y la práctica de un conjunto de conceptos,
habilidades y estrategias que son fundamentales para el modelo de AB, como el
análisis funcional y la evitación de la sobrecarga, como se ha comentado
anteriormente. La resolución de problemas y el establecimiento de objetivos se
incluyeron en el componente de desarrollo de habilidades, porque estas habilidades se
asociaron significativamente con
20 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL CON ADOLESCENTES

mejor respuesta en estudios anteriores sobre el tratamiento de la depresión en

adolescentes (Ken- nard et al., 2009); además, estas habilidades proporcionan al
adolescente estrategias claras o un conjunto de pasos a seguir al abordar una
amplia variedad de problemas y pueden utilizarse para guiar la resolución de
problemas sociales (presión de los compañeros, acoso), de comunicación (conflictos
con la familia, los profesores, los compañeros) y de regulación de las emociones (ira,
impulsividad, ansiedad), cubriendo así ampliamente las bases de las situaciones
desafiantes a las que se enfrentan la mayoría de los jóvenes.

Participación de los padres en el A-BAP

El A-BAP incluye activamente a los padres como colaboradores clave en el proceso de

tratamiento. Los padres desempeñan un papel único de tres maneras específicas
que pueden influir en el curso del A-BAP. En primer lugar, los padres tienen
autoridad para tomar decisiones sobre muchas de las actividades del adolescente que
pueden ser consideradas durante las sesiones del A-BAP. Asimismo, tienen acceso
a recursos prácticos, como el transporte, que pueden influir en la capacidad del
adolescente para realizar determinadas actividades. Esto puede ser aún más el caso
entre los adolescentes más jóvenes, a los que todavía no se les permite tomar el
transporte público de forma independiente y no pueden conducir por sí mismos. Es
esencial involucrar a los padres como colaboradores en la selección y utilización de
actividades para apoyar a su adolescente. En segundo lugar, los padres pueden
formar parte de los ciclos de comunicación e interacción con el adolescente que
sirven para mantener la depresión de éste a lo largo del tiempo. Por lo tanto,
también es importante involucrar a los padres en la comprensión y modificación de
estos ciclos. Por estas razones, el A-BAP conceptualiza el tratamiento como un
enfoque basado en el equipo en el que cada miembro (terapeuta, padres y adolescente)
juega un papel crítico y único. En tercer lugar, los adolescentes pueden subestimar o
comunicar ineficazmente el nivel de angustia que experimentan, y es importante
tener múltiples fuentes para evaluar cómo está funcionando el tratamiento. Por lo
tanto, el contacto regular y el trabajo en equipo con los padres, así como el uso de las
calificaciones de los padres y del adolescente sobre los síntomas del adolescente, si es
posible, es importante para la evaluación y la planificación en curso.
El A-BAP involucra a los padres al principio del tratamiento con
psicoeducación sobre la depresión adolescente y el modelo BA. Las sesiones
posteriores también incluyen educación sobre estrategias específicas para mejorar
la comunicación con los adolescentes y acciones concretas para apoyar los esfuerzos
de los adolescentes para alcanzar los objetivos del tratamiento. Se pide a los padres
que participen en la mayoría de las sesiones, lo que incluye pasar tiempo con el
terapeuta y el adolescente juntos, así como pasar partes de las sesiones a solas con el
terapeuta. Tener al adolescente y a los padres juntos en una sesión es factible sólo con
algunos adolescentes/familias, por lo que esto es, por supuesto, opcional. Se anima a
los padres a que apoyen a los adolescentes en la práctica de habilidades fuera de las
sesiones y, a veces, también se les dan actividades de "Prueba" para que las
completen entre sesiones.
La participación de los miembros de la familia ayuda a los demás en el hogar a
entender el modelo de comportamiento de la depresión y a ser conscientes de las
estrategias que el adolescente utilizará para comprometerse con su vida y salir del
ciclo depresivo. Por ejemplo, se enseña a los adolescentes a establecer objetivos
eficaces y a identificar las barreras que les impiden alcanzarlos. Durante esta
conversación, el terapeuta pregunta cómo los padres del adolescente pueden facilitar
o interferir en el logro de un objetivo o de un minipaso dentro de un objetivo
determinado. Si un adolescente
 Depresión y activación conductual con adolescentes 21

Si el terapeuta identifica que el comportamiento de los padres es un obstáculo para

alcanzar el objetivo, el terapeuta y el adolescente pueden considerar la mejor
manera de involucrar a los padres en una discusión sobre cómo resolver este
problema. El padre se une a la sesión y juntos resuelven el problema sobre cómo el
padre puede apoyar mejor el objetivo del adolescente. Después de pasar tiempo
juntos, hay tiempo para que el terapeuta y los padres se reúnan a solas, sin el
adolescente. Esto proporciona al terapeuta y a los padres la oportunidad de discutir
cualquier preocupación importante o información colateral que pueda complicar
aún más la capacidad del adolescente para avanzar hacia un objetivo. Este
momento también puede implicar que el terapeuta proporcione psicoeducación
sobre la necesidad de que muchos padres modifiquen sus expectativas sobre un
adolescente deprimido o reformulen su forma de pensar sobre el "apoyo", de
manera que faciliten los esfuerzos de su adolescente para aumentar y cambiar sus
conductas.
La cantidad de información personal sobre el adolescente que se comparte con
el padre o el miembro de la familia en los contactos individuales debe negociarse
con el adolescente en tratamiento, ya que hay que tener en cuenta las cuestiones
de confidencialidad, y es importante mantener una relación de confianza y
colaboración. Los terapeutas pueden involucrar a los padres en las discusiones
generales sobre el AB, enseñarles habilidades para escuchar a su adolescente y
ayudarles a aprender nuevas formas de ser solidarios sin divulgar información
personal que el adolescente puede no desear. Los padres también pueden recibir
apoyo para los desafíos de criar a un adolescente y las dificultades particulares de
tratar con un adolescente deprimido. Más concretamente, los terapeutas pueden
ayudar a los padres a replantear la irritabilidad del adolescente, que a veces es
extrema, como una función de su depresión. Esto, a su vez, puede ayudar a los
padres a poner en perspectiva lo que está pasando su adolescente y, en lugar
de volverse punitivos ante la falta de respeto percibida, adoptar una postura de
mayor apoyo. Los padres también pueden caer en categorías extremas, desde los
que se desentienden de la vida de sus hijos hasta los que los microgestionan. Es
comprensible, sobre todo en el caso de los adolescentes suicidas, que la
preocupación de los padres pueda dar lugar a una sobreprotección que el adolescente
perciba como intrusiva. Por lo tanto, es esencial que los terapeutas establezcan un
entorno de colaboración en el que se negocien niveles de participación que sean
tolerables, prácticos y útiles para todos los implicados.

Colaborar con el adolescente y potenciar la motivación para el

cambio

La colaboración entre el terapeuta y el adolescente está en el centro del

tratamiento. En relación con el adolescente, el terapeuta del A-BAP es más un
"entrenador" que un experto en medicina. El entrenador actúa como un socio
colaborador que enseña y apoya al adolescente en el aprendizaje y la participación
en el enfoque BA. Los entrenadores trabajan con los atletas para discutir, enseñar y
apoyar un plan para participar en un deporte o esfuerzo atlético, pero es el atleta
quien debe emprender la jugada. Esto también es cierto en el A-BAP. El terapeuta,
como entrenador, instruye al adolescente en los conceptos centrales del
tratamiento y trabaja con él para desarrollar un plan que el adolescente pondrá a
prueba poniéndolo en práctica entre sesiones. Al igual que un entrenador y un atleta
repasan la ejecución de una jugada en un deporte, el terapeuta de la A-BAP y el
adolescente (o los padres) informan de las actividades que han tenido lugar
22 ACtIvIDAD DE bEjOvIO CON LAs ADOLESCENCIAs

entre sesiones, hacer los ajustes necesarios y colaborar en los cambios que se
intentarán realizar durante la semana siguiente. Un "debriefing" similar ocurre
con los padres cuando practican con los ejercicios "Test It Out" entre sesiones. A lo
largo del tratamiento, el terapeuta comparte la responsabilidad del trabajo con el
adolescente, asumiendo que éste asumirá una mayor responsabilidad con el tiempo,
promoviendo así el sentido de autoeficacia del adolescente para realizar el trabajo.
Activar a los adolescentes deprimidos es una tarea difícil. Los síntomas de la
depresión suelen incluir falta de motivación, bajo estado de ánimo, inercia y fatiga.
Participar en las actividades habituales puede ser psicológica y físicamente más
difícil de lo que era antes de la aparición de la depresión. La falta de motivación
puede, en parte, reflejar la capacidad disminuida del adolescente para experimentar
como gratificantes las actividades que antes disfrutaba, y puede requerir una atención
cuidadosa para mejorar la motivación para iniciar las conductas. Para ello, se utilizan
estrategias motivacionales a lo largo del curso del A-BAP (Naar- King y Suárez,
2011). El modelo BA asume que los patrones de conducta persisten porque son
reforzados. Así, los adolescentes pueden realizar conductas muy reforzadas que a la
larga mantienen su depresión. Corresponde al terapeuta utilizar estrategias que
motiven al adolescente a cambiar dichas conductas, de modo que las nuevas
conductas antidepresivas tengan la posibilidad de ser reforzadas en el entorno. El A-
BAP se basa en algunas de las técnicas motivacionales desarrolladas como parte del
enfoque de tratamiento de la Entrevista Motivacional (MI) (Miller & Rollnick, 2002).
La evocación, o el reconocimiento del adolescente como experto, y la colaboración
para obtener la comprensión por parte del adolescente de las estrategias de
intervención, y en particular las formas en que las estrategias son relevantes para la
situación del adolescente, son dos principios basados en la EM que emplea el A-
BAP.
Aunque está claro que hay un componente didáctico en muchas de las sesiones
del A-BAP, están pensadas para ser presentadas por terapeutas que, de nuevo, se
basan en principios motivacionales para involucrar al adolescente de forma efectiva
(Naar-King y Suárez, 2011). Esto incluye demostrar una óptima empatía y
comprensión del contexto vital del adolescente y de sus posibles luchas. También se
anima al terapeuta a que utilice el enfoque de comunicación básico de la IM
mediante preguntas abiertas, afirmaciones, escucha reflexiva y resúmenes para
aclarar los "mensajes para llevar a casa" con el fin de aumentar la motivación. Por
ejemplo, al hablar con un adolescente sobre la posibilidad de saltarse las clases para
evitar sentimientos de ansiedad ante las matemáticas, el terapeuta pregunta de forma
abierta y neutra sobre cualquier desventaja de este enfoque, señala que tiene sentido
dado lo incómodo que se siente el adolescente en clase, resume lo que está
escuchando, comprueba con el adolescente que está en el buen camino y termina
cada encuentro con un breve resumen de lo que han aprendido juntos y una revisión
de los próximos pasos. En este enfoque de colaboración, se anima a los terapeutas a
"comprobar" frecuentemente con el adolescente, así como con sus padres, para
evaluar la idoneidad de las estrategias específicas que se están aplicando. Es más
probable que los adolescentes y las familias sigan adelante si están de acuerdo en
que las estrategias de tratamiento son apropiadas en su situación particular. Por lo
tanto, es importante que el terapeuta del A-BAP haga todo lo posible para
asegurarse de que la conceptualización conductual de la depresión, presentada en su
modelo de trabajo del BA, es relevante para el adolescente y la familia. No hay mejor
manera de saber si uno está en el blanco que comprobarlo directamente con el
adolescente.
 Depresión y activación conductual con adolescentes 23

Resumen

El A-BAP está diseñado para aumentar sistemáticamente la participación del

adolescente en las actividades, con el fin de alterar sus patrones de evitación, y
para ayudarle a aprender y practicar habilidades para la resolución de problemas y
para el manejo de emociones difíciles. El programa hace hincapié en la reducción de
los comportamientos problemáticos, así como en el aumento de los comportamientos
positivos. Los terapeutas pueden seguir el programa tal y como está escrito,
manteniendo cada sesión en el orden presentado en el manual. Sin embargo, el
programa fue pensado para permitir suficiente flexibilidad para que los terapeutas
puedan omitir temas que puedan ser menos relevantes para un adolescente en
particular. Si el terapeuta determina que seguir una secuencia diferente de sesiones
tiene más sentido dadas las necesidades de un adolescente, debe tener en cuenta que
los ejercicios de tarea "Pruébalo" son consistentes entre las sesiones, asegurando
que este ingrediente esencial de la terapia no se pase por alto. Se recomienda
encarecidamente a los terapeutas que, si es posible, dado el entorno de trabajo,
incluyan a los padres o al menos les proporcionen materiales que enseñen sobre la
depresión adolescente e incluyan consejos para apoyar a su adolescente. Ayudar a los
padres a entender la depresión de su adolescente y aprender estrategias para mejorar
su comunicación y apoyo puede ser esencial para un resultado terapéutico exitoso
en algunos casos.
A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe tener en cuenta que el objetivo
final es la transferencia del entrenamiento a la vida real del adolescente, y la
generalización del contenido de la sesión a la vida diaria del adolescente es
importante desde el principio del tratamiento. Las últimas sesiones deben ser
flexibles en cuanto al número, porque algunos adolescentes necesitan más tiempo y
apoyo para superar su depresión, y hay que tener en cuenta el momento de las
transiciones vitales importantes, como el inicio de una nueva escuela o la ruptura de
una relación, cuando se avanza hacia la conclusión de la terapia. En relación con esto,
los terapeutas pueden programar sesiones de mantenimiento o de "control" de forma
periódica, tras la finalización del programa, como forma de garantizar que el
adolescente mantiene los logros del tratamiento y no vuelve a caer en la trampa de los
comportamientos de evitación ante las transiciones vitales y los factores de estrés.
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