SCA
Dentro del síndrome coronario agudo se han diferenciado dos entidades clínicas, donde el
electrocardiograma es la prueba por excelencia para diagnosticarlas.
Tipos de síndromes coronarios agudos
-Síndrome coronario agudo con elevación del ST también llamado infarto agudo del
miocardio con elevación del ST.
-Síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Ambas entidades comparten una misma base pero se diferencian, desde el punto de vista
clínico, en el nivel de gravedad asociado y en la necesidad de tratamiento revascularizador
urgente del síndrome coronario agudo con elevación del ST (ver IAMCEST), mientras que la
ausencia de elevación del ST (ver SCASEST), generalmente, conlleva un tratamiento
menos agresivo en sus inicios.
¿Qué ocasiona un síndrome coronario agudo?
Ambos tipos de síndromes coronarios agudos están provocados, generalmente, por la
ruptura de una placa de ateroma con un proceso trombótico asociado, provocando una
oclusión parcial o total de la arteria coronaria, produciendo distintos grados de daño
miocárdico.
Dependiendo del daño miocárdico se producen las alteraciones en el electrocardiograma
del síndrome coronario agudo.
-Infarto agudo del miocardio con elevación del ST:
Suele producirse una oclusión total de la arteria coronaria provocando isquemia miocárdica
transmural y posteriormente necrosis de no corregirse.
-Síndrome coronario agudo sin elevación del ST:
Se produce una oclusión parcial de la arteria coronaria provocando isquemia transitoria
(angina inestable) o persistente a nivel del endocardio (infarto agudo sin elevación del ST).
Cuadro clínico del síndrome coronario agudo
El dolor torácico es el síntoma clásico del síndrome coronario agudo. Puede aparecer con el
esfuerzo o de forma brusca en región retroesternal, puede ser de intensidad variable (desde
una simple opresión a un dolor muy intenso), de características opresivas y suele irradiar al
hombro, al brazo izquierdo, a la mandíbula y a la espalda.
En el caso de SCASEST suele aliviar sólo o con nitratos, en el IAMCEST no suele aliviarse,
a no ser con opiáceos o con la reperfusión.
El dolor torácico puede durar pocos minutos o varias horas, y se puede acompañar de
sudoraciones, de náuseas y de “sensación de muerte inminente”.
Además del dolor, los síndromes coronarios agudos pueden debutar con disnea súbita o
con el esfuerzo, cuadros de insuficiencia cardiaca, epigastralgia o síntomas similares a
trastornos digestivos.
También pueden dar síntomas muy ligeros o ninguno (infarto silente) y diagnosticarse por
sus secuelas en un electrocardiograma de rutina.
Electrocardiograma en el síndrome coronario agudo
Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología del síndrome coronario agudo 1:
Ante la sospecha clínica de síndrome coronario agudo se deberá realizar siempre un
electrocardiograma de 12 derivaciones.
-Síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (IAMCEST):
En el electrocardiograma encontramos elevación persistente del ST en más de una
derivación contigua, de forma cóncava. Las derivaciones afectadas nos podrán orientar en
la localización del infarto.
También se produce un descenso del segmento ST en derivaciones no afectadas (descenso
especular)
En caso de elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma se deberán
tomar las medidas destinadas a garantizar el tratamiento de reperfusión lo antes posible
(fibrinolisis o angioplastia).
-Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST):
El electrocardiograma en estos síndromes coronarios agudos es más variado.
Lo más frecuente es encontrar un descenso del segmento ST en varias derivaciones
contiguas. También es frecuente observar ondas T negativas acompañando al descenso o
sin él.
Los cambios en el electrocardiograma suelen acompañar a los síntomas y podemos
encontrar EKG normales una vez el paciente se encuentre asintomático.
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST
(SCASEST)
El SCASEST puede subdividirse en angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del
ST (NSTEMI en inglés). Ambas variantes de la enfermedad coronaria normalmente
conllevan una menor mortalidad intrahospitalaria que el IAMCEST.
Cada paciente con SCASEST es distinto, siendo necesario realizar una valoración del
riesgo que presenta de forma individualizada.
Al igual que el infarto agudo, frecuentemente está causado por una oclusión arterial
coronaria relacionada con la ruptura, ulceración, fisura o disección de una placa de ateroma,
que produce un trombo intraluminal en una o más arterias coronarias.
Electrocardiograma en el SCASEST
El electrocardiograma continúa siendo la principal herramienta diagnóstica en el síndrome
coronario agudo sin elevación del ST.
Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, se debe realizar e interpretar un
EKG en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias.
Hallazgos en el electrocardiograma:
Es diagnóstico de isquemia, la aparición de una o de ambas de las siguientes alteraciones
electrocardiográficas, en ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular
izquierda:
-Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05 mV
en dos o más derivaciones contiguas.
-Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes.
El electrocardiograma en el SCASEST es diferente en cada paciente, incluso puede variar
en el mismo paciente. La alteración más frecuente del EKG es el descenso del segmento
ST en varias derivaciones contiguas con o sin ondas T negativas.
El electrocardiograma puede ser normal durante un SCASEST, sobre todo en ausencia de
síntomas. Por ello se deben realizar EKG de forma seriada, especialmente en pacientes
sintomáticos.
Recuerda: si existiese un descenso del segmento ST asociado a elevación del ST, estamos
ante un infarto agudo con elevación del ST.
Diagnóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Cuadro clínico
La presencia de dolor torácico opresivo en región centrotorácica con irradiación
característica (hombros, brazo izquierdo, cuello o mandíbula) nos hace sospechar de la
presencia de un síndrome coronario agudo.
También puede debutar con otros síntomas, como disnea de esfuerzo o de reciente
aparición, síntomas digestivos, dolor torácico pleurítico o síncope.
Que los síntomas empeoren con el esfuerzo o se alivien con la administración de nitratos
aumenta la sospecha diagnóstica.
La edad avanzada, el género masculino, presentar enfermedad coronaria previa,
enfermedad arterial periférica o factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, etc...) son hallazgos clínicos que aumentan la probabilidad diagnóstica
de un síndrome coronario agudo.
Electrocardiograma
El hallazgo de las alteraciones transitorias en el EKG, acompañado de síntomas en reposo,
es casi diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
La aparición de las alteraciones del segmento ST o de la onda T durante los síntomas y su
normalización tras desaparecer los síntomas es diagnóstico de síndrome coronario sin
elevación del ST.
Un EKG completamente normal en pacientes con dolor torácico no excluye la posibilidad de
SCASEST. Particularmente la isquemia en territorio de la arteria circunfleja o la isquemia
aislada de ventrículo derecho no se refleja frecuentemente en un EKG de 12 derivaciones.
En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica conocida, bloqueo de rama,
hipertrofia ventricular izquierda o con marcapasos pueden existir alteraciones del segmento
ST y de la onda T en el electrocardiograma basal no relacionadas con la sintomatología
actual.
Biomarcadores. Troponina y CKMB
La elevación en sangre de los biomarcadores específicos como la troponina (T ó I) o la
CKMB refleja la presencia de necrosis miocárdica.
Por lo que, en el contexto de un dolor torácico, cambios en el segmento ST o en la onda T,
la elevación de troponina o CKMB es diagnóstico de síndrome coronario agudo una vez que
han sido descartadas otras patologías que provocan elevación de las mismas como el
tromboembolismo pulmonar, la miopericarditis, o la disección de aorta.
En pacientes con síntomas y electrocardiograma normal, la elevación de las enzimas
cardiacas puede ayudar a realizar el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación
del ST.
En la angina inestable las enzimas cardiacas son normales o mínimamente elevadas.
Tratamiento del síndrome coronario agudos sin elevación del ST
El tratamiento médico inicial, como en todo síndrome coronario agudo, se basa en:
-Oxígeno si la SatO2 fuera menor de 90%.
-Nitratos sublinguales o IV si dolor torácico.
-Sulfato de morfina IV de existir dolor intenso y persistente.
-Antiagregación: aspirina + clopidogrel o ticagrelor.
-Anticoagulación: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina), bivalirudin, fondaparinux
o heparina no fraccionada.
-Beta-bloqueantes orales en pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca, evidencia de
bajo gasto cardiaco, elevado riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para
beta-bloqueantes (bloqueo AV, crisis de asma activa o enfermedad reactiva de las vías
aéreas).
-Angiografía coronaria
La angiografía coronaria invasiva se debe realizar en la mayoría de los pacientes con
SCASEST, seguida de revascularización percutánea si está indicada.
Dependiendo de la situación clínica del paciente y del riesgo estimado esta podrá ser:
urgente (menos de 2 horas), precoz (primeras 24 horas) o electiva (entre 25 y 72 horas),
pudiendo en cualquiera de los casos necesitar de revascularización percutánea (implante de
stent) o posterior cirugía de bypass coronario.
Resumen
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST son un conjunto de situaciones
clínicas derivadas de la ruptura de una placa de ateroma vulnerable, que normalmente no
llega a ocluir completamente la arteria coronaria.
Los SCASEST engloban los eventos coronarios agudos que no cursan con elevación del
ST, excluyendo también las presentaciones atípicas del infarto agudo. Por lo que su
presentación en la práctica clínica es muy variada, tanto en síntomas como en alteraciones
electrocardiográficas.
Hemos de recordarte que ante la sospecha de SCASEST, pese a que el paciente presente
un EKG normal, se deberán estimar los valores de los biomarcadores en sangre y realizar
electrocardiogramas seriados para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento médico inicial será similar a cualquier síndrome coronario agudo pero a
diferencia del infarto agudo con elevación del ST, el momento de realizar la angiografía
coronaria dependerá de la situación clínica del paciente.
Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) junto con el síndrome
coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y la angina inestable, engloban los
denominados sindromes coronarios agudos.
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST generalmente se produce tras la rotura
de una placa de ateroma en una arteria coronaria, complicada con trombosis. Esto genera
una oclusión de la arteria y una interrupción total o subtotal del flujo coronario con la
aparición de daño, y posteriormente, necrosis miocárdica.
Ante todo paciente con dolor torácico agudo se debe realizar un electrocardiograma de 12
derivaciones.
Electrocardiograma de infarto agudo con elevación del ST
El electrocardiograma durante un infarto agudo del miocardio presenta cambios progresivos
según aumenta el tiempo de duración del Infarto.
La principal alteración en los primeros momentos es el ascenso del segmento ST en al
menos dos derivaciones contiguas. Ante un paciente con dolor torácico y elevación del
segmento ST en derivaciones contiguas, se debe sospechar un IAMCEST.
Hallazgos en el electrocardiograma:
En ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, es diagnóstico
de IAMCEST, la aparición de:
-Elevación del segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2 mm
en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones precordiales
contiguas o derivaciones periféricas.
El IAMCEST es una urgencia médica y se deberá activar el protocolo pertinente para
garantizar la reperfusión (apertura) de la arteria coronaria ocluida lo antes posible, con
fibrinolisis o angioplastia primaria.
Fases del electrocardiograma durante un infarto agudo con elevación del ST
Fase aguda del IAMCEST
-Ondas T hiperagudas: ondas T picudas, ancha y asimétricas. Primera alteración del
electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
-Elevación del segmento ST: la alteración más importante del infarto agudo, aparece a los
pocos minutos y se observa en las derivaciones más cercanas al daño miocárdico.
Fase evolutiva del IAMCEST
-Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas
derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis
miocárdica transmural (ver onda Q patológica).
-Inversión de las ondas T y normalización del segmento ST: Después de aparecer la onda
Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza a descender
y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos pacientes pueden presentar
una elevación residual.
-Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del infarto agudo. Ocurre en las mismas
derivaciones que los eventos anteriores.
Actualmente las alteraciones del electrocardiograma del infarto agudo de miocardio con
elevación del ST no suele cumplir los tiempos de la fase evolutiva debido a los tratamientos
urgentes de reperfusión coronaria (fibrinolisis o angioplastia primaria). Esto provoca que
dichos signos aparezcan antes, más tarde o no aparezcan.
Electrocardiograma con elevación del segmento ST
Perdona la insistencia, pero recuerda: Un electrocardiograma con elevación del ST en
varias derivaciones contiguas es, casi seguro, una urgencia médica.
Pregunta: ¿hay otras causas de elevación del ST en el EKG?
Respuesta: sí.
Otras causas de elevación del segmento ST
-Repolarización precoz
-Pericarditis aguda
-Hiperpotasemia
-Aneurisma ventricular
-Bloqueos de rama
-Marcapasos
-Síndrome de Wolff-Parkinson-White
-Hipotermia
-Síndrome de Brugada
Diferencias entre IAMCEST y otras causas de elevación del segmento ST
¿Cómo distinguir un infarto agudo de otras causas?
-Cuadro clínico: ilustremos este punto con un ejemplo. Dos pacientes tienen elevación del
ST en derivaciones anteriores.
Un señor de 65 años, fumador, hipertenso, diabético que acude al hospital con dolor
torácico intenso.
Un deportista joven asintomático con EKG de control.
El primero probablemente tenga un infarto agudo de cara anterior, y el joven, un EKG de
repolarización precoz.
-Morfología del ascenso del ST: la elevación del ST en el IAMCEST suele ser convexa,
mientras que en la pericarditis aguda y en la repolarización precoz suele ser cóncava.
-Localización: La elevación del segmento ST en un IAMCEST no está presente en todas las
derivaciones del electrocardiograma. Solo se produce en las derivaciones cercanas a la
región isquémica.
El número de derivaciones afectadas indica la extensión del infarto. A mayor cantidad de
derivaciones con ascenso del ST, mayor afectación miocárdica, más gravedad y más riesgo
de complicaciones (ver localización de la arteria ocluida con el EKG).
«Si existe elevación del ST en todas las derivaciones ecepto aVR, es más probable que
estemos ante una pericarditis aguda y no ante un infarto agudo».
«Si en el mismo electrocardiograma hay elevación y un descenso del ST en derivaciones
contrarias, estás ante un infarto agudo».
¿Por qué ocurre esto?
El daño miocárdico durante un infarto agudo con elevación del ST ocurre en una región
concreta del corazón, por lo que la elevación del ST se observará en las derivaciones más
cercanas.
Pero, ¿qué ocurre con las derivaciones más alejadas? Se observa lo contrario, un descenso
del ST, a esto se llama imagen especular o en espejo, es un signo claro de infarto de
miocardio.
Presentaciones atípicas del IAMCEST
-Presentación como bloqueo de rama izquierda o pacientes con bloqueo de rama izquierda
conocido.
-Pacientes portadores de marcapasos eléctrico.
-Infarto posterior.
-Oclusión del tronco coronario izquierdo.
