INSTITUCION: CESSA TEPIC
➔ NOMBRE:OFCR
➔ EDAD:12 A.
➔ SEXO:MASCULINO
➔ AFILIACION: 97287
➔ FECHA DE NACIMIENTO: 25/08/2006
➔ PROCEDENCIA: TEPIC
➔ CAMA: NA
➔ HEMOTIPO: A+
FECHA Y HORA: 10/10/18 09:00 Hrs.
NOTA DE CONSULTA EXTERNA
Paciente Masculino de 12 años de edad, que acude a consulta externa acompañado de
su madre por cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por escurrimiento
nasal hialino y verdoso en moderada cantidad, cefalea universal tipo punzante con una
intensidad 3/10 en escala de EVA con intensificación por las tardes, mialgias,
artralgias, alzas térmicas no cuantificadas, tos húmeda productiva con
expectoración amarilla de predominio nocturno, refiere además constipación nasal que
limita la ventilación, refiere inicio de cuadro posterior a haberse mojado en la lluvia,
negó otalgia. Refiere automedicación con media tableta de paracetamol, DU y té
casero de miel con limón. Actualmente persiste hipertermia, cefalea, tos, y dificultad
para respirar.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre vivo de 32 años de edad, albañil, padece cirrosis hepática sin control
Madre viva de 31 años de edad, con probable adicción a heroína
Antecedentes no patológicos:
Antecedentes prenatales: Producto de primera gesta, sin control prenatal, sin ingesta
de ácido fólico ni hierro, refiere madre haber cursado con diabetes gestacional
diagnosticada durante el séptimo mes de gestación con control.
Antecedentes neonatales: Nace parto eutócico a las 36 semanas de gestación,
requiere incubadora durante un mes por haber presentado crisis convulsivas (probable
síndrome de abstinencia), respiró y lloró al nacer, con un peso de 3.6 kg, ignora talla
Antecedentes postnatales: Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses, y la
extiende hasta los 3 años, ablactación a los 5 meses con papilla de frutas y verduras,
sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 6 meses, gateo a los 9 meses, inicia a
caminar a 15 meses, inicio habla a los 18 meses, control de esfínteres a los 2 años 3
meses, refiere inmunizaciones completas pero no presenta cartilla de vacunación. Vive
con la madre, en casa de renta, en zona suburbana, de material de block sin enjarre,
con techo lamina de asbesto, piso de firme, cuenta con un cuarto redondo de 4x4 m,
mal ventilado, con un baño exterior independiente. Cuenta con servicios de drenaje,
agua y luz, recolección de basura 2/7. Cocina con gas y en ocasiones con leña dentro
de la vivienda. Hábitos alimenticios deficientes en calidad con intransigencia de
horarios, consumo de bebidas gaseosas diariamente. Baño cada 3er día con cambio de
ropa diario, lavado de dientes regular, lavado de manos sólo antes de comer. Sin fauna
domestica ni nociva. Actualmente cursa sexto de primaria.
Antecedentes personales patológicos:
Madre refiere que curso con varicela a los 5 meses sin complicaciones, niega alergias,
quirúrgicos, traumáticos y transfusionales.
Signos vitales: FC: 120X’ FR:23 X’ TA:110/70 mmHg TEM:39.5 °C PESO 40 kg
TALLA 140 cm
HABITUS EXTERIOR:
Paciente masculino orientado, tranquilo, orientado, cooperador, hidratado, con
adecuada coloración de tegumentos, sin alteraciones de la marcha.
CRÁNEO Y CARA:
Normocefálico sin lesiones aparentes, ojos simétricos, conjuntivas
normocromáticas, pupilas isocóricas, nariz centrada, simétrica, narinas
hiperémicas, cornetes hipertróficos, fosas nasales obstruidas por moco, faringe
hiperémica, con descarga posterior verdosa, amígdalas hipertróficas e hiperémicas
sin exudado.
CUELLO Y TÓRAX:
Cuello sin adenopatías palpables. Tórax con ruidos cardiacos presentes de buen tono,
intensidad y frecuencia, sin soplos audibles, buena mecánica ventilatoria,
crepitantes presentes en ambos hemitórax de predominio basal izquierdo, sin
sibilancias, matidez en base pulmonar izquierda, frémito vocal aumentado.
ABDOMEN Y COLUMNA:
Abdomen plano, sin lesiones, sin cicatrices, con peristalsis presente, timpánico,
blando, depresible, sin visceromegalias. Columna central, sin alteraciones aparentes.
GENITALES,
EXTREMIDADES Y PIEL:
Genitales diferidos, extremidades integras, simétricas, con arcos de movilidad
completos, sin edema, llenado capilar menor de 2s.
DX SINDROMATICO: Síndrome de condensación + síndrome febril.
DX DIFERENCIAL:
DX NOSOLOGICO:
DX INTEGRAL:
Paciente masculino de 12 años de edad con rinofaringitis probable bacteriana +
probable neumonía adquirida en la comunidad, con adecuado estado nutricional
PLAN NO FARMACOLOGICO:
1. Dieta normal rica en vitamina C (frutas de cascara verde)
2. Abundantes líquidos
3. Reposo relativo
4. Control de temperatura por medios físicos
5. Evitar exponerse a cambios bruscos de temperatura
6. Se explican señales de alarma respiratoria, cita abierta a urgencia
PLAN FARMACOLOGICO:
1. Paracetamol tabletas 500 mg, tomar 1 cada 8 hrs
2. Penicilina sódica procaínica 800 000 unidades, 1 ámpula IM cada 24 hrs por
siete días
3. Ibuprofeno tabletas 400 mg, tomar 1 tableta cada 8 hrs (alternar con
paracetamol)
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: Rx PA de tórax y BH
TRANSLADO A OTRA UNIDAD SI O NO Y POR QUE: No amerita
