CONTENIDOS
1. POR QUÉ OPTIMIZAR? 3
2. A QUIÉN OPTIMIZAR? 3
2.1. DEFINICIÓN DE ANEMIA 3
2.2. CIRUGÍAS CON PÉRDIDAS PREVISIBLES > 500 ML 4
3. CÓMO OPTIMIZAR? 4
3.1. CONSIDERACIONES LOGÍSTICAS 5
3.2. TIPOS DE ANEMIA 7
3.3. TRATAMIENTO 9
LECTURAS RECOMENDADAS 17
AUTORES
Marta Barquero, Elvira Bisbe, Coia Basora, MªJosé Colomina, Carles
Jericó.
Protocolos MAPBM | 1. Protocolo para la optimización preoperatoria de la hemoglobina en la cirugía programada 2
1. POR QUÉ OPTIMIZAR?
La finalidad de la optimización de la hemoglobina preoperatoria y el déficit de
hematínicos es la de mejorar la evolución postoperatoria y evitar la transfusión
innecesaria.
-La prevalencia de anemia preoperatoria en cirugía mayor es aproximadamente del 30%,
aunque varia en función del tipo de cirugía (oncológica, cardiovascular, ortopédica, etc.),
sexo, edad y comorbilidad. El déficit de hierro (absoluto o funcional) es el principal
mecanismo fisiopatológico (> 60%).
-La anemia preoperatoria, incluso moderada, se asocia de manera independiente a mayor
mortalidad perioperatoria (OR 2.90), mayor índice de infecciones (OR 3.75), más episodios
de insuficiencia renal aguda (OR 3.75), más episodios de ictus en la cirugía cardíaca (OR
1.28) y mayor probabilidad de recibir una transfusión (OR 5.04).
-La anemia preoperatoria es el principal factor de riesgo independiente de recibir
transfusión (OR 5.04).
-La tasa de transfusión es un factor independiente, y dosis-dependiente, de incremento de
la estancia hospitalaria, riesgo de muerte y riesgo de infección.
-Existe una inexplicable variabilidad en la tasa de transfusión para un mismo procedimiento
pudiendo oscilar del 0 al 50% en cirugía ortopédica y del 15 al 80% en cirugía cardíaca, por
ejemplo.
2. A QUIÉN OPTIMIZAR?
Deberíamos considerar la mejora de la hemoglobina en cualquier paciente sometido a una
cirugía mayor que presente una anemia moderada-grave, pues contribuiremos así a su
recuperación funcional postoperatoria. Los pacientes que más se van a beneficiar de la
optimización de la hemoglobina pre-operatoria van a ser los pacientes anémicos sometidos
a cirugías potencialmente sangrantes (pérdidas hemáticas previstas > 500 ml).
2.1. DEFINICIÓN DE ANEMIA
Los criterios de anemia según la Organización Mundial de la Salud son Hemoglobina < 13
g/dl en hombres, < 12g/dl en mujeres no gestantes y < 11 g/dl en mujeres gestantes. Sin
embargo, esta definición está actualmente en discusión, especialmente en el escenario pre-
quirúrgico.
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Recientemente se ha objetivado que en las mujeres a partir de los 50 años su nivel de
hemoglobina aumenta, equiparándose al de los hombres. Por otro lado, las mujeres tienen
un menor volumen sanguíneo circulante y una menor masa de glóbulos rojos en
comparación con los hombres, por lo que a igualdad de sangrado el riesgo de recibir una
transfusión es un 10% mayor.
En el contexto quirúrgico, en las mujeres no gestantes, se debería considerar anemia
preoperatoria una hemoglobina < 13 g/dl.
2.2. CIRUGÍAS CON PÉRDIDAS PREVISIBLES > 500 ML
CIRUGÍA DIGESTIVA: gastrectomia, esofaguectomia, cirugía hepática, pancreática,
esplenectomia, resección intestinal.
CIRUGÍA TORÁCICA: resección pulmonar.
CIRUGÍA CARDÍACA: cirugía de revascularización coronaria, cirugía de recambio valvular.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA: prótesis total de rodilla, prótesis total de
cadera, prótesis de hombro, recambio de prótesis, osteotomía de fémur, artrodesis de
columna o cirugía de escoliosis, osteosíntesis de fractura compleja de hueso largo.
CIRUGÍA VASCULAR: amputaciones extremidades, bypass, cirugía de aneurisma de
aorta.
GINECOLOGÍA: histerectomía y/o anexectomia radical.
UROLOGÍA: resección transuretral de tumor vesical o próstata, prostatectomía abierta o
radical laparoscópica, cistectomía radical, adenomectomia, nefrectomía.
NEUROCIRUGÍA: craniotomias (para resección de tumor / neurovascular).
CIRUGÍA MAXILOFACIAL/ OTORRINOLARINGOLOGÍA: resecciones radicales de
neoplasias.
3. CÓMO OPTIMIZAR?
El circuito preoperatorio requiere detectar la anemia con la suficiente antelación para
poderla tratar y corregir.
El objetivo del algoritmo de manejo de la anemia preoperatoria es detectar aquellos
pacientes tributarios de recibir hierro endovenoso o eritropoyetina, no hacer un diagnóstico
preciso del tipo de anemia, ya que un elevado porcentaje, son pacientes con anemia de
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proceso crónico o del anciano, que generalmente no requerirían de tratamiento en otro
contexto.
3.1. CONSIDERACIONES LOGÍSTICAS
3.1.1. TIEMPO RECOMENDADO PARA LA OPTIMIZACIÓN
La mayoría de las guías de PBM aconsejan disponer de una hemoglobina mínimo un mes
antes de la cirugía, aunque en cirugía oncológica este periodo puede ser menor.
Es necesario solicitar aquellos parámetros que nos permitan diagnosticar el tipo de anemia
durante este periodo. Idealmente se pueden incorporar en la analítica preoperatoria para
disminuir el número de visitas al centro.
Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda realizar un nuevo control de hemoglobina
pre-quirúrgico.
3.1.2. PARÁMETROS RECOMENDADOS
Para el diagnóstico de la anemia se requiere disponer de algún parámetro del metabolismo
del hierro que permita detectar el déficit de hierro funcional o absoluto. En algunos casos
puede ser necesario detectar también otros déficits hematínicos (vitamina B12, ácido
fólico).
Disponemos de los parámetros bioquímicos clásicos (hierro sérico, ferritina, índice de
saturación de la transferrina) y de los nuevos parámetros biomarcadores de hipocromía.
nHIERRO SÉRICO. La sideremia presenta muchas interferencias ya que varia según el
ritmo circadiano y la dieta. Por ello, no es un parámetro que, aislado, se pueda recomendar
en este contexto.
nFERRITINA. Es el marcador bioquímico que mejor refleja los depósitos de hierro del
paciente. Un valor < 30 ng/ml indica déficit absoluto de hierro (1A). Sin embargo la ferritina
aumenta con la edad, así que el valor de corte en los ancianos se sugiere que sea 100
ng/ml. La principal limitación es que es un reactante de fase aguda, por lo que en los
procesos inflamatorios y/o infecciosos su concentración aumenta pudiendo enmascarar una
situación de déficit de hierro. Valores >500 ng/ml deben hacer sospechar sobrecarga
férrica.
nÍNDICE DE SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA (IST). Indica el porcentaje de hierro
transportado por la transferrina y se calcula a partir del hierro sérico y la transferrina, ambos
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parámetros poco estables. Su valor indica el porcentaje de lugares de la unión de hierro
que están ocupados. El intervalo de normalidad es aproximadamente 20-50%. Este valor
por debajo de 20% indica déficit de hierro funcional o absoluto. Conviene recordar que un
IST > 50% sugiere sobrecarga de hierro si se observa en 2 o 3 determinaciones separadas.
nPROPORCIÓN DE HEMATIES HIPOCRÓMICOS. La hemoglobinización de los hematíes
proporciona un método sensible para determinar la cantidad de hierro circulante que se ha
incorporado a los hematíes. El porcentaje de hematíes hipocrómicos es un indicador directo
del déficit funcional de hierro y nos informa de la situación de la eritropoyesis en los últimos
meses. La proporción de hematíes hipocrómicos debe ser < 5%. Si el porcentaje es
superior indica un déficit de hemoglobinización.
nCONTENIDO DE HEMOGLOBINA RETICULOCITARIA (CHr). El contenido de Hb
reticulocitaria es un marcador sensible y precoz de déficit funcional de hierro, ya que la vida
del reticulocito en la circulación es solo de 1 a 2 días. La hemoglobina reticulocitaria es un
indicador directo del déficit funcional de hierro. La falta de hemoglobinización de los
hematíes (CHr<25 g/dl) nos permitirá diagnosticar un déficit funcional de hierro, tanto en
depleción de depósitos de hierro, como con depósitos llenos.
* Estos biomarcadores, aunque la evidencia muestra su gran sensibilidad y especificidad en
detectar el déficit de hierro absoluto o funcional, solo están disponibles en determinados
aparatos de coulter counter.
3.1.2. PROFESIONAL ENCARGADO DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
El anestesiólogo debería actuar como “Gate keeper” y detectar los pacientes que deben ser
evaluados y tratados en este contexto. El médico encargado del manejo de la anemia va a
depender de la infraestructura o circuito de cada centro, así, esta tarea puede recaer en
hematólogos, anestesiólogos, médicos internistas, médicos de atención primaria, etc.
A continuación se muestra el esquema básico a seguir.
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Figura 1. Algoritmo de optimización en la cirugía programada.
3.2. TIPOS DE ANEMIA
A continuación se describen los TIPOS DE ANEMIA más prevalentes en nuestro ámbito
(Figura 2)
nANEMIA FERROPÉNICA o POR DÉFICIT DE HIERRO
Es una anemia secundaria al déficit absoluto de hierro, bien sea por falta de aporte, falta de
absorción o por pérdidas sanguíneas (siendo las de origen digestivo y ginecológico las más
frecuentes). Este déficit condiciona en primer lugar, una caída de las reservas de hierro o
ferropenia (ferritina baja) y posteriormente una eritropoyesis restrictiva en hierro que va a
dar lugar a una anemia ferropénica. La astenia puede estar presente incluso con nivel de
Hb normal porque el hierro es un elemento fundamental también, de la mioglobina.
Esta suele ser microcitica e hipocroma, aunque en algunos casos el tamaño puede ser
normal.
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.
nANEMIA INFLAMATORIA / ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS (AI, APC)
Es una anemia normocítica y normocrómica secundaria a trastornos inflamatorios crónicos
o agudos. La inflamación condiciona un aumento de las citoquinas pro-inflamatorias que
producen por un lado, la liberación de hepcidina y por otro, una disminución de la
producción o aumento de la resistencia de la eritropoyetina. La hepcidina da lugar a un
bloqueo de la absorción del hierro a nivel intestinal y a un bloqueo de la salida del hierro de
los macrófagos, produciendo un déficit funcional de hierro.
En la analítica los niveles de ferritina suelen ser normales o altos, el índice de saturación
normal o bajo, y la PCR está elevada.
nANEMIA MIXTA (generalmente ANEMIA FERROPÉNICA + INFLAMATORIA)
Suele ser el tipo de anemia más prevalente. En pacientes con anemia de proceso crónico o
renal se añade una ferropenia por pérdidas sanguíneas o problemas de absorción.
En este caso, encontraremos una ferritina normal con un índice de saturación bajo, según
sea el grado de ferropenia, así como una PCR elevada.
nANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Anemia macrocítica secundaria al déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, necesarios para
la síntesis y división celular. Hay que mantener unos niveles de vitamina B12 > 250 pg/mol
y de ácido fólico > 3.5 ng/ml. Cuando se asocia a ferropenia el VCM suele ser normal.
nAparte, existen otras causa de anemia que deberemos tener en cuenta:
• La insuficiencia renal crónica
• Las hemopatías malignas
• La mielodisplasia en ancianos
• El hipotiroidismo
• La enfermedad hepática
• Las anemias congénitas, especialmente la Talasemia
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Figura 2. Descripción de los tipos de anemia más prevalentes
3.3. TRATAMIENTO
Para tratar los diferentes tipos de anemia, disponemos de diversos tratamientos siendo los
siguientes los más habituales: el hierro (Fe) oral, el hierro endovenoso, la eritropoyetina
(EPO), la vitamina B12 y el ácido fólico.
A continuación se especifican las indicaciones generales y específicas de estos
tratamientos en el escenario del PBM, con los diferentes grados de recomendación según
la metodología GRADE y algunas consideraciones de interés.
nHIERRO INDICACIONES
ORAL
La primera opción terapéutica en la ferropenia con o sin
anemia son las sales ferrosas a dosis de 100 mg/día
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN PBM
En el preoperatorio de la cirugía ortopédica y del cáncer colo-
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rectal, se sugiere el tratamiento con Fe oral para mejorar el
nivel prequirúgico de Hb, corregir la ferropenia y reducir la tasa
transfusional (2B).
CONSIDERACIONES
Se debe vigilar cómo y con qué alimentos se administra para
asegurar la máxima absorción. Aunque se recomienda en
ayunas, mejor tomar con alimentos para mejorar la tolerancia y
el cumplimiento terapéutico.
Se ha visto que el tratamiento a días alternos es igual de
efectivo pero mejor tolerado.
Respuesta al tratamiento: se puede observar el aumento de la
Hb en 1 g/dl en 1-2 semanas y se requiere de 6-8 semanas
para la normalización de los depósitos.
nHIERRO INDICACIONES
ENDOVENOSO
Anemia por déficit de hierro
Ferropenia
• Falta de respuesta al hierro oral.
• Intolerancia al hierro oral.
• Malabsorción intestinal
• Anemia grave
• Déficit funcional de hierro ( estimulación por EPO o
inflamación).
• Embarazo (anemia grave, 2º-3r trimestre).
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN PBM
Se recomienda la administración de Fe iv en el periodo
preoperatorio de pacientes con anemia ferropénica que van a
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ser sometidos a cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva
(2B).
Se recomienda la administración de Fe iv en el periodo
perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía ortopédica,
con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria
(2B).
Se recomienda la administración de Fe iv en pacientes
oncológicos, para prevenir la anemia inducida por la
quimioterapia y/o radioterapia, como administración
coadyuvante de otros agentes eritropoyéticos (1A).
Se sugiere la administración de Fe iv en pacientes
oncológicos para prevenir la anemia inducida por la
quimioterapia y/o radioterapia, sin la administración
coadyuvante de otros agentes eritropoyéticos (2B).
CONSIDERACIONES
Existen diferentes productos disponibles, los cuales presentan
una eficacia similar, si bien presentan diferencias en cuanto a
precio, dosis máxima permitida y número de visitas necesarias
para completar el tratamiento.
En nuestro ámbito destacamos el hierro sacarosa y el hierro
carboximaltosa (FCM). El FCM permite administrar hasta 1
gramo de hierro en 15 minutos, por lo tanto en la mayoría de
casos una dosis suele ser suficiente, siendo más coste-
efectivo que el hierro sacarosa que para la misma dosis
requiere 5 visitas.
DOSIS
Para calcular la dosis podemos usar la fórmula de Ganzoni(1) o
la tabla simplificada(2). Hay que tener en cuenta que, en el
caso de la anemia ferropénica, esta fórmula infradosifica las
necesidades de hierro; mientras que en el caso de las
anemias mixtas, las sobreestima, con lo cual puede haber
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riesgo de sobrecarga férrica. Se recomienda una ferritina
diana de 100 ng/ml, sin sobrepasar nunca los 500 ng/ml.
Respuesta: aumento de la hemoglobina de 1g/semana
aproximadamente. Incremento de la ferritina en las primeras 8
semanas. Monitorizar sólo tras 8-12 semanas. Mantener unos
niveles de ferritina < 500 ng/ml.
RIESGOS DE LA SOBRECARGA FÉRRICA. Se ha
relacionado con un incremento de la arterioesclerosis, del
stress oxidativo, del riesgo de infección, e incluso de la
mortalidad. Vigilar especialmente en el caso de la IRC y otras
anemias mixtas (post-operatoria p.e.), se recomienda
monitorizar el metabolismo del hierro.
1
Fórmula de Ganzoni. Déficit de hierro (mg)= peso corporal (Kg) x (Hb objetivo-Hb real)
(g/dl) x 2.4 + depósito de hierro(*) (mg)
(*)
Cálculo del depósito de hierro= Hierro acumulado para un peso corporal < 35 Kg: 15
mg/Kg; Hierro acumulado para un peso corporal ≥ 35 Kg: 500 mg.
(2)
Tabla simplificada para la administración de hierro carboximaltosa:
PESO CORPORAL (Kg)
HEMOGLOBINA < 70 ≥ 70
(g/dl)
1000 mg 1500 mg
≥ 10
(1 dosis) (2 dosis)
1500 mg 2000 mg
< 10
(2 dosis) (2 dosis)
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nAGENTES INDICACIONES
ESTIMULANTES DE
LA Anemia preoperatoria no ferropénica.
ERITROPOYETINA
Optimización de los programas de autodonación preoperatoria.
Anemia refractaria al hierro endovenoso.
Anemia inflamatoria.
Anemia en la IRC.
Paciente oncológico en tratamiento con quimioterapia.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN PBM
Se recomienda la administración preoperatoria o perioperatoria
de EPO para corregir la anemia y reducir la tasa transfusional,
en cirugía ortopédica programada con anemia moderada (Hb
entre 10 y 13g/dL) (1A).
Se sugiere la administración de EPO para reducir la tasa
transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor
(cirugía cardíaca, cáncer gastrointestinal) (2A).
EFECTOS ADVERSOS
Los más frecuentes son el síndrome gripal y la HTA
El riesgo trombo-embólico es el más grave pero es poco
frecuente en este contexto, ya que en los pacientes quirúrgicos
los tratamientos son cortos, los pacientes van a sangrar
significativamente a los pocos días y la mayoría van a recibir
tromboprofilaxis.
No obstante, se recomienda mantener niveles de Hb que no
sobrepasen los 13 g/dl.
En algunos tipos de tumor existe la posibilidad de que se pueda
estimular el crecimiento tumoral.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Antecedentes de vasculopatía periférica o riesgo de trombosis
venosa o arterial (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro-
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vascular grave, etc)
Precaución si antecedente de convulsión o insuficiencia
hepática grave o HTA no controlada
No recomendada en embarazo y lactancia.
CONSIDERACIONES
Hay que acompañar el tratamiento de la eritropoyetina con
hierro oral o endovenoso (excepto en los casos de sobrecarga
férrica), así como con vitamina B12 y/o ácido fólico, si se detecta
su déficit.
Se recomienda realizar un tratamiento individualizado,
minimizando la dosis. Conviene remarcar que la corrección
previa del déficit de hierro permite usar dosis menores de
eritropoyetina
Es imprescindible monitorizar la respuesta. Se espera un
incremento equivalente a 1 concentrado de hematíes en 7 días.
Hay que realizar hemogramas semanales y parar el tratamiento
si la hemoglobina > 13 g/dl.
Es necesario monitorizar la TA
nVITAMINA B12 INDICACIONES
Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12.
Déficit de vitamina B12.
Pacientes tratados con Fe iv o EPO y déficit subclínico.
CONSIDERACIONES
Disponible en forma de Hidroxicobalamina y Cianocobalamina,
con efectos equivalentes.
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La vía IM es la más utilizada. Dosis: 1 mg/semana durante 4-6
semanas, posteriormente una pauta de mantenimiento de 1
mg/mes. Si no se tolera esta vía se puede usar la vía IV.
La vía oral está recomendada para pacientes vegetarianos
estrictos, sin problemas de malabsorción (dosis: 500-1000
mg/día) o pacientes con déficits subclínicos de vitamina B12 en
los que vamos a tratar la anemia parenteralmente con FE IV o
EPO.
nÁCIDO FÓLICO INDICACIONES
Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico.
Déficit de ácido fólico.
Pacientes tratados con Fe iv o EPO y déficit subclínico.
CONSIDERACIONES
Las presentaciones de ácido fólico se administran
fundamentalmente por vía oral, existen preparados para la
administración parenteral para aquellos casos que presentan
una escasa absorción entérica.
Dosis de 5 mg/día durante 4 meses y un mantenimiento de 5
mg/semana.
A continuación se expone un esquema (Figura 3) sobre cómo aplicar los diferentes
tratamientos.
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Figura 3. Tratamientos según el tipo de anemia
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LECTURAS RECOMENDADAS
Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M et al. International consensus statement on the peri-
operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017;72(2):233-47.
Leal -Noval R, Muñoz M, Asuero M et al. Documento Sevilla de Consenso sobre
Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. .
Rev Esp Anestesiol Reanim; 2013: 60 (5), 263.
Bisbe E, Basora M. Manejo práctico de la optimitzación preoperatoria y del tratamiento
periquirúrgico de la anemia en diferentes escenarios clínicos. REDAR. Junio 2015.
Volumen 62.Extraordinario 1.
Supporting Patient Blood Management (PBM) in the EU. A practical implementation guide
for hospitals. European Commission, 2017.
Bisbe E, Muñoz M. Management of preoperative anemia: The NATA Consensus
Statements. ISBT Science Series 2012;7: 283-287.
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