UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DEL PERU
FACULTAD DE PSICOLOGIA
TEMA:
“ANAMNESIS”
ALUMNAS:
GUTIERREZ QUISPE, ZAIDA CHANTAL
GONZÁLES TAIPE, MARÍA VERÓNICA
ELIZALDE DIOSES, SILVIA NOEMI
HERRERA YACTAYO, ALEXANDRA MAYBEE
PROFESOR(A):
ESPINOZA MEZONES, MILAGRO DE DIOS
CURSO:
OBSERVACION Y ENTREVISTA
SECCION:
15180
Ica, octubre de 2020
1. Datos Generales.
Nombre: _________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________
Edad Cronológica: _________________________________________
Curso o nivel: _____________________________________________
Establecimiento: ___________________________________________
Fecha: __________________ Entrevistador: ____________________
2. Datos del referente.
Nombre: _________________________________________________
Parentesco con el menor: ___________________________________
Domicilio: ________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________
Escolaridad de los padres: ___________________________________
3. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los
integrantes).
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación
Estado Civil de los Padres: __________________________________
ÁREA PAUTAS DE CRIANZA:
¿Cuándo se comporta mal como lo castigan?
________________________________________________________
¿Cuándo tiene logros positivos como lo premian?
________________________________________________________
¿Quién es responsable de la crianza del niño?
________________________________________________________
ÁREA SOCIAL
¿Participa en los juegos?
¿Socializa e interactúa con otros niños?
¿Podría el niño quedarse solo jugando en casa?
________________________________________________________
¿Llora o se queda tranquilo cuando va clases?
4. Descripción del Niño
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Cómo es la relación familiar del niño con: ¿Cómo es tu papá, mamá,
hermanos, tíos?
Padre: __________________________________________________
Madre: __________________________________________________
Hermanos: _______________________________________________
Otros: ___________________________________________________
5. Antecedentes Mórbidos Familiares.
Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia
mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de
comprensión de lenguaje, problemas de articulación, pobreza de
vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
6. Antecedentes Personales.
Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal
Se realizaron controles periódicos de salud: _____________________
Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.): ______
________________________________________________________
________________________________________________________
Ingestión de medicamentos o fármacos: ________________________
Estado emocional de la madre: _______________________________
nº de embarazo: ___ nº de parto: __ Embarazo planificado: Si ( ) No( )
Cesaría: Si ( ) No( ) Parto natural: Si( ) No( )
Sufrimiento fetal: Si( ) No( ) Hospitalización: Si( ) No( )
Asfixia: Si( ) No( ) Operaciones: Si( ) No( )
Aspiración de líquidos: Si( ) No( ) Infecciones: Si( ) No( )
Traumatismo: Si( ) No( ) Incubadora: Si( ) No( )
Desnutrición: Si( ) No( )
Peso: ______ Talla: ______
Alimentación:
Natural: Si( ) No( ) Artificial Si( ) No( ) mixta: Si( ) No( )
Succión: _______
Deglución: sonido cuando mama________________
Datos relevantes:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
7. Desarrollo Psicomotriz.
Edad que: Fijó la cabeza: __________ Se sentó: __________
Camina: _______________ Se vistió solo: _____
Control de esfínter:
Vesical (vejiga) Diurno: __________ Nocturno: __________
Anal: Diurno: __________ Nocturno: ___________
Hasta que edad uso pañales: ______
¿Orina en la cama? Si( ) No( )
Encopresis ¿alguna vez ah defecado en sus pantalones o a tenido
accidentes antes de llegar al baño?
________________________________________________________
Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
8. Desarrollo del Lenguaje.
¿A qué edad hablo? ____
Palabras: ________________________________________________
Frases: __________________________________________________
Relata experiencias: _______________________________________
Comprensión del lenguaje: __________________________________
Articulación: ______________
Repetición: _____________ Expresión espontánea: _____________
Características de la voz: ____________________________________
Vocabulario: ______________________________________________
Dificultad actual: ___________________________________________
Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
9. Antecedentes Mórbidos del Niño (enfermedades, vacunas, otros).
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias a que dad,
rendimiento, relaciones escolares).
Nivel académico
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
11. Derivaciones de Especialistas.
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
12. Datos Generales.
Exámenes fonoaudiológicos (rendimiento motor del
habla)_________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Evaluación psicológica:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
___________________ ____________________
Firma del Apoderado Firma Examinador
