Salud Social y Comunitaria

1. El Centro de Salud
como organización
Actividad Inicial

Antes de abordar los diferentes modos en que puede entenderse una organización,
le proponemos que revise los sentidos a los que remite para Ud. el término
“organización”. Según su experiencia:

¿Qué caracteriza a las organizaciones?

En particular ¿cómo caracterizaría a las organizaciones de salud?

Al interior de las organizaciones ¿distingue estructuras, conjuntos, equipos?

¿cuáles?

Las organizaciones que Ud conoce e identifica ¿se encuentran enmarcadas en un

contexto mayor?, ¿cuál?

El Centro de Salud ¿en qué contexto mayor se encuentra inserto?

Ante la mirada atenta de sus integrantes y otros observadores la organización se

muestra como un sistema complejo, donde es posible discriminar unidades o partes
que se enlazan en totalidades mayores.

La organización se nos presenta como un conjunto de partes interrelacionadas, las

partes se incluyen en el todo, pero a su vez, el todo se incluye en las partes; mientras,
ni el todo da cuenta de las partes, ni las partes del todo; se trata de conjuntos o
sistemas ligados pero diferentes. En ellas:
los hechos y sucesos muestran paradojas y conflictos, incongruencias y
contradicciones;
la heterogeneidad resalta sobre la homogeneidad en el conjunto;
el devenir organizacional a lo largo del tiempo muestra la aparición de
fenómenos aleatorios, datos de imprevisibilidad, desorden y orden se presentan
por igual; no importa los esfuerzos que la organización ponga en marcha para
dominar su existencia, la vida de la organización muestra que la transformación
y la evolución no se detienen a la espera de ningún plan.

Para comprender esta realidad tan variada y cambiante que presenta la organización
se necesita de todos nuestros conocimientos habituales y de toda nuestra disposición
para utilizar lógicas no habituales. El simple establecimiento de causas y

20
 Unidad 1

consecuencias desde la lógica lineal que nos es más conocida, no nos permite
captar la complejidad de la organización. Otras lógicas deben ser tenidas en cuenta
como complemento de las conocidas: las lógicas del desorden, de lo disperso, del
azar, de la incertidumbre. La amplitud y diversidad de los fenómenos que deben ser
considerados obligan a utilizar diversas disciplinas, requieren de nuevas búsquedas
Texto del Plan
de coherencia de la generación de nuevos órdenes y desórdenes.
Federal:
“...la salud debe
El éxito de una organización no depende sólo de nuestros actos, sino de los actos de
ser del Estado y la
todos los demás integrantes de la organización. Para comprender esto, hay que mirar
sociedad (...) una
atentamente el conjunto organizacional y las interacciones que trascienden los límites
construcción
de las diferentes posiciones entre los distintos sectores y posiciones, intentando
permanente, una
pesquisar aquellos aspectos que nos es difícil observar y tener en cuenta.
tarea siempre
inconclusa, un
Pero la percepción de la complejidad de los sucesos no es algo que podamos lograr
modelo para
con facilidad. Requiere de una mirada entrenada y de ciertas herramientas que nos
armar y
permitan ver o comprender, prestando atención a fenómenos diversos y a sus
desarrollar entre
relaciones. A continuación abordaremos diferentes modos de entender la
todos y para todos
organización.
Pág. 20

Para presentar una primera definición de aquello que se entiende por organización en
4
los enfoques clásicos tomaremos a Etzioni, A. :

Las organizaciones son unidades sociales (o agrupaciones humanas)

deliberadamente construidas o reconstruidas para alcanzar fines específicos (…)
se caracterizan por: 1) la división del trabajo, del poder y de las
responsabilidades de la comunicación, divisiones (…) que han sido
deliberadamente planeadas para favorecer la realización de fines específicos; 2)
la presencia de uno o más centro de poder que controlan los esfuerzos
concertados de la organización y los dirigen hacia sus fines; estos centros,
además, revisan continuamente la actuación de la organización y remodelan su
estructura, donde es necesario, para aumentar su eficiencia; 3) substitución de
personal (…)

(…) los fines de las organizaciones sirven para muchas funciones. Proporcionan
orientación para describir un futuro estado de los asuntos que la organización
intenta realizar (…) establecen líneas de guía para la actividad de la
organización (…) constituyen también una fuente de legitimidad que justifica
las actividades de la organización y, en realidad, su misma existencia. Además,
los fines sirven como patrones mediante los cuales los miembros de una
organización y los extraños a ella pueden apreciar el éxito de la organización, es 4. ETZIONI, A.:
decir su efectividad y eficiencia. (…) Organizaciones
Modernas. UTEHA,
Buenos Aires, 1975.

21
 Salud Social y Comunitaria

Las organizaciones son unidades sociales que persiguen fines específicos; su

misma razón de ser es el servicio de estos fines. Pero una vez formadas, las
organizaciones adquieren sus propias necesidades, que a veces se convierten en
las señoras de la organización (…)

El fin de una organización es el estado de cosas deseado que la organización

pretende realizar (…) es el futuro estado de cosas que la organización
colectivamente intenta alcanzar (…)

Los fines son, pues, siempre intencionales: la diferencia se da entre las

intenciones establecidas y las reales.

(…) dos conceptos clave relacionados (…) Son los conceptos de organización
formal e informal (…) Organización formal generalmente se refiere al
esquema de organización designado por la administración: el planeo de la
división del trabajo y el poder de control, las reglas y reglamentos acerca de
salarios, sanciones, control de calidad, etc. Organización informal se refiere o
bien a las relaciones sociales que se desarrollan (…) por encima y más allá de
las formales establecidas por la organización (por ejemplo, no solamente
trabajan como un equipo (…) sino que además son amigos), o a las relaciones
reales tal como han evolucionado a consecuencia de la interacción entre el
propósito de la organización y las presiones de las relaciones interpersonales
entre los que participan en ella (…)

(…) los escritores (...) reconocen en primer lugar completamente el dilema de la

organización: las tensiones inevitables -que pueden reducirse, pero no
eliminarse- entre necesidades de la organización y necesidades personales; entre
racionalidad y no-racionalidad; entre disciplina y autonomía; entre relaciones
formales e informales; entre rangos o jerarquías y divisiones.

(…) La organización [es vista] como una unidad social amplia y compleja en la
que interactúan muchos grupos sociales. Mientras estos grupos comparten
algunos intereses (…) tienen otros intereses incompatibles (…). Comparten
algunos valores, especialmente los racionales, (…) pero están en desacuerdo en
otros muchos, como, por ejemplo, en su valoración del lugar del trabajo en la
sociedad. Los diversos grupos pueden cooperar en algunas esferas y competir en
otras (…)

La fuente última de los dilemas de la organización estudiados hasta aquí es el

incompleto encaje de las personalidades de los participantes con sus funciones
en la organización (…) Probablemente el dilema estructural más importante es
la tensión inevitable impuesta a la organización por el uso del conocimiento.
Todas las unidades sociales utilizan el conocimiento, pero las organizaciones
usan más conocimiento y más sistemáticamente que las demás unidades sociales
(…)

22
 Unidad 1

Autoridad administrativa frente a autoridad profesional

La administración asume una jerarquía de poder, sin una ordenación clara de

superiores e inferiores, en la que aquellos tienen más poder que éstos y por lo
tanto pueden controlar y coordinar, se viola el principio básico de la
administración (…) Sin embargo, el conocimiento es en gran parte una
propiedad individual; a diferencia de otros medios de la organización, no puede
transferirse de una persona a otra por decreto. La creatividad es básicamente
individual, y solamente hasta un grado muy limitado puede ser ordenada y
coordinada por un superior.

(…) Este principio individualista se opone diametralmente a la esencia misma

del principio de control y coordinación por los superiores; es decir; el principio
de la autoridad administrativa. En otras palabras: la justificación última de un
acto profesional es, según el propio conocimiento profesional, el acto adecuado
(…). La justificación última de un acto administrativo es que está de acuerdo
con las normas y reglamentos de la organización y que ha sido aprobado
-directamente o por implicación- por un superior.

Una concepción clásica de la organización las entiende como:

Agrupaciones humanas construidas para alcanzar fines específicos, que se

caracterizan por la división del trabajo, del poder y de las responsabilidades
de la comunicación; la existencia de uno o más centros de poder que
controlan los esfuerzos de los miembros y los dirigen hacia sus fines y, la
posiblidad de sustituir a sus integrantes.

Las organizaciones persiguen fines específicos, estos fines describen el

estado de cosas que la organización pretende alcanzar colectivamente.

Dentro de toda organización conviven una organización formal (los vínculos

establecidos a partir de la división del trabajo, del poder y del control) y una
organización informal (constituida por las relaciones sociales que se
desarrollan más allá de los vínculos formales).

1.1. La organización como sistema

Las organizaciones sociales (una escuela, una fábrica, un hospital) pueden ser
consideradas sistemas. Un sistema es un todo formado por partes
interrelacionadas.

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 Salud Social y Comunitaria

Más precisamente, un sistema es un conjunto de componentes o partes

interrelacionadas y de relaciones entre sus elementos, tales que el sistema se
mantiene unido.

Ninguna organización existe en el vacío, todas crecen y se desarrollan en un medio

que las influye de algún modo, pero no las determina. Su crecimiento y desarrollo
está influido tanto por lo que el medio ofrece a través de sus condiciones e insumos,
como por los elementos o partes que la componen, las características que en sí
misma encierra y los modos en que procesa y devuelve al medio resultados (...)

Todas las organizaciones han nacido, han crecido y se han desarrollado en un cierto
medio o entorno social del cual dependen de muchas formas y que ha intervenido de
un modo decisivo en su crecimiento y desarrollo.

Sin embargo, la organización no es el medio o entorno, se encuentra dentro de él,

pero se distingue por la existencia de límites franqueables, invisibles pero
existentes.

Existe un claro límite entre lo que está adentro de la organización y lo que está
afuera, aunque personas diferentes puedan ubicar ese límite en posiciones también
diferentes.

Cuando nos referimos a sistemas sociales, la agrupación de sujetos que llamamos

sistema es un organismo con características propias, diferentes a las de los
miembros o elementos (sujetos) considerados aisladamente y también
cualitativamente diferentes a la suma de las características de los miembros o
elementos que lo componen. Y, en general, posee un conjunto de reglas que son
válidas en su interior.

Los elementos de un sistema, pueden a su vez, ser sistemas en sí mismos, en este

caso se los llama subsistemas del sistema mayor.

Si la organización es vista como un sistema, es decir un todo formado por partes

interrelacionadas:

El Centro de Salud como sistema, ¿de qué partes interrelacionadas se

compone? ¿Puede describir uno o dos tipos de relaciones que se dan entre
algunas de las partes constitutivas que identificó?
¿Cuál podría ser considerado sistema mayor donde se inserta el Centro de
Salud donde Ud. se desempeña?

La organización como sistema puede describirse como un sistema abierto. En los

sistemas abiertos tiene lugar un cambio y adaptación continuos, ya que efectúa su
trabajo modificándose y modificando el entorno.

24
 Unidad 1

Como las organizaciones son sistemas humanos y sociales, los individuos tienen la
posibilidad de pensar acerca de ellos, acerca de sus características, acerca de las
relaciones que mantiene o desea mantener con su entorno y acerca de sus objetivos
como sistema. El objetivo de funcionamiento de un sistema es un estado final a
alcanzar, para el que fue creado, que le da sentido y define su funcionamiento
exitoso. El estado final puede describirse como un equilibrio dinámico.

¿Puede describir el objetivo de funcionamiento de su Centro de Salud?

¿Cuál sería para su Centro de Salud el estado a alcanzar?
¿Puede describir lo que se concibe como funcionamiento exitoso de su
centro?
¿Cuál es el rol según Ud. de la comunidad en ese funcionamiento? y ¿el de
los equipos de salud?

Muchas veces pueden observarse dificultades en las relaciones que se establecen

entre distintas partes de un sistema, en referencia a la concepción del mismo y al
objetivo de funcionamiento de los diferentes subsistemas en relación con el fin
último que persigue el conjunto del sistema.

En esta concepción, el conflicto, o lo que podemos percibir como contradicción no es

sino una parte del equilibrio (dinámico) esperable, o más precisamente, de
procesos de equilibración permanentes y nunca concluidos.

En síntesis:

La organización es un sistema abierto por cuanto existe dentro de un medio

dado, y continuamente debe importar energía, materiales, información y
gente de ese medio. Esas importaciones, insumos (inputs) se utilizan
dentro del sistema para crear todos aquellos bienes o servicios que deben
producirse, y luego volver a exportarlos al medio con valor agregado como
resultados.

La organización mantiene un estado de estabilidad sólo en la medida en

que continuamente realice este intercambio de manera más o menos
exitosa, para ello inevitablemente debe cambiar y adaptarse a las fuerzas
del exterior.

Esto significa que el enfoque de los sistemas aplicado a las organizaciones revela que
el cambio organizativo no es algo que ocurre raramente, sino que configura parte
esencial de un proceso continuo por medio del cual la organización mantiene su
eficacia.

25
 Salud Social y Comunitaria

Fenómenos que suceden dentro de unidades pequeñas, en realidad encuentran

explicación en el afuera. E, inversamente, el contexto general, por más lejano que
nos parezca en principio, se ve en alguna medida modificado por nuestro quehacer
cotidiano.

5
Según G. Gonzalez García y F. Tobar :

“Producir cambios sin que las personas adquieran convicciones y nuevos

conocimientos que sustenten nuevas actitudes, es imposible...Los verdaderos
cambios se registran a nivel de la conciencia y las actitudes de las personas”

1.2. Cultura organizacional, estilos institucionales

La rutina cotidiana de cualquier organización (también de los Centros de Salud)
permite entrever las tareas, circunstancias, fenómenos típicos, valores en acción y
sentimientos que este tipo de organizaciones despiertan en quienes son sus miembros
y quienes son sus destinatarios, pero tras estas características comunes es posible
advertir cierta modalidad particular de cada centro: en el modo de hacer las cosas, el
clima de trabajo en su interior y cierta forma particular de resolución de los
conflictos.

Y es que ante la realización de una misma tarea cada centro es un mundo donde la
comunidad de su área programática y las condiciones de trabajo impuestas por los
factores internos (espacio, dotación, horario de los profesionales, etc.) son resueltos
de una forma singular que permite de un modo u otro tomar ciertas condiciones y
arribar a ciertos resultados particulares. Estos resultados a su vez se convierten en
nuevas condiciones para la tarea.

6
Dicen Etkin, J. y Schwarstein, L. :

Entendemos por cultura organizacional los modos de pensar, creer y hacer cosas
en el sistema, se encuentren o no formalizados. Estos modos sociales de acción
están establecidos y son aplicados por los participantes mientras pertenecen a
los grupos de trabajo, incluyendo formas de interacción comunicativa
transmitidas y mantenidas en el grupo, tales como lenguajes propios del sistema,
5. G. GONZÁLEZ liderazgos internos o preferencias compartidas.
GARCÍA Y F. TOBAR:
Salud para los
Argentinos. Bs. As.
ISALUD 2004
Estos elementos propios o cultura específica y singular del sistema se
desarrollan en un marco de intercambios recíprocos con el medio social más
6. ETKIN, J. Y
SCHWARSTEIN, L.: amplio (…). La cultura varía con el tiempo, y esta variación es además una
Identidad de las demostración de que el tiempo ha pasado.
organizaciones. Paidos,
Buenos Aires, 1989.

26
 Unidad 1

A los efectos del análisis organizacional, la cultura es un marco de referencia

compartido; son valores aceptados por el grupo de trabajo que indican cuál es el
modo esperado de pensar y actuar frente a situaciones concretas (…). En la
cultura se encuentran los mecanismos para la legitimación e instauración del
poder en las organizaciones. Estos mecanismos reflejan el peso de las fuerzas
culturales internas, propias de las relaciones instituidas dentro de la
organización, como también los modos sociales de dominación imperantes en
el contexto social.

(…) en nuestra descripción privilegiamos a la cultura como un componente

activo y movilizador de la organización (…) la cultura se forja y se modifica en
la cotidianeidad de las relaciones internas y externas de la organización. Por
otro lado, la cultura nunca es totalmente aceptada ni totalmente rechazada;
nunca terminan las fuerzas dominantes de instituirse y tampoco los elementos
contestatarios generan el cambio radical y simultaneo de los rasgos que definen
la cultura. Puede afirmarse entonces que, en una organización, sus componentes
culturales están en continuo movimiento y son el resultado de una síntesis de
antagonismos.

La dinámica descrita no debe llevarnos, sin embargo, a percibir la cultura como

un elemento frágil o volátil en las organizaciones. Al estar sustentada por las
instituciones básicas del medio social más amplio y apoyada en las ideologías y
valores que casi subrepticiamente legitiman los mecanismos de poder, encuentra
en estas fuentes dos pilares muy poderosos que le permiten construir los modos
para su propia realimentación. La cultura se refuerza a sí misma a través de los
criterios dominantes que instituye, y resulta ser así uno de los elementos más
difíciles de modificar en una organización (…).

En el marco de la cultura organizacional, las pautas compartidas son, desde el

punto de vista racional, como información a procesar en el momento de resolver
los actos individuales. Pero además de sus componentes racionales o tangibles,
los rasgos culturales también se instituyen en términos emocionales y se viven
como dramas, crisis o dilemas (…).

Para estos autores:

La cultura organizacional es un marco de referencia compartido, refiere a

los valores aceptados y reconocidos por los integrantes que definen los
modos adecuados de hacer, actuar y resolver en la organización.

27
 Salud Social y Comunitaria

La cultura es un fenómeno dinámico, nunca acabado que se modifica en el

tiempo, por efecto del devenir organizacional.

7
Dice L. Fernández :

Cuando hablamos de estilo institucional aludimos a ciertos aspectos o

cualidades de la acción institucional que, por su reiteración, caracterizan al
establecimiento como responsable de una cierta manera de producir, provocar
juicios e imágenes, enfrentar y resolver dificultades, relacionarse con el mundo
material, interpersonal y simbólico, mantener ciertas concepciones, etcétera.

El concepto de estilo procura servir para dar cuenta de los aspectos dinámicos
del funcionamiento institucional. -De cierto modo, es la contracara del concepto
de cultura institucional. Alude a la recurrencia del modo de resolver problemas
en diferentes área críticas y a la configuración consecuente de una serie de
rasgos que se presenta como constancias y permiten generar la impresión de un
"orden natural". Su consolidación en el tiempo se traduce en la "entrada" de
esos rasgos al modelo institucional y en la incorporación de sus fundamentos en
el conjunto de concepciones que constituyen la ideología del establecimiento.

Entonces, podriamos decir que:

Cuando hablamos de estilo organizacional nos referimos a ciertos aspectos

o cualidades de la acción organizacional que, por su reiteración,
caracterizan el modo que el Centro de Salud tiene de enfocar sus objetivos,
compartir sus visiones, producir resultados, provocar ciertas ideas e
imágenes para si mismos y su comunidad, enfrentar y resolver dificultades,
etc.

Se crean así una serie de rasgos que se presentan (y aparecen para los
miembros) como un orden natural de las cosas, un modo de ser.

Justamente porque estos rasgos se convierten en un orden natural según el cual se

piensan y viven las situaciones al interior de la organización es muy difícil para los
miembros advertir su presencia, ya que se trata de sentimientos e ideas compartidas
acerca de cómo se hacen las cosas aquí o cómo deberían hacerse las cosas aquí.

8
7 y 8. FERNÁNDEZ, L.: Para advertir estos rasgos es útil observar :
Instituciones educativas.
Paidos, Buenos los modelos y técnicas que orientan la acción;
Aires,1994.

28
 Unidad 1

los modos de reaccionar frente a las dificultades, las técnicas para diagnosticar,
plantear los problemas y dificultades, definir necesidades, hacer planes para
probar alternativas de acción, gestionar los proyectos, evaluar las acciones, etc.;
las formas de percibir y juzgar la realidad, en especial las situaciones vinculadas
a la comunidad, al equipo de trabajo y a las interacciones entre ambos;
las modalidades de comunicación e interacción en los niveles formales e
informales;
las modalidades de distribución de poder y responsabilidades;
las modalidades de control y distribución de conocimiento.

Pero captar cuestiones referidas al estilo organizacional -ya sea como integrante,
desde el interior de la organización, o como observador, desde el exterior de la
organización-, no es una tarea sencilla, sino más bien muy compleja ya que:
el contacto con la organización -en cualquier caso- nos compromete
emocionalmente y desde ese compromiso emocional nos es a veces posible, y
otras muy difícil, captar aspectos o sentidos del estilo de la organización; y
además,
la organización es una construcción compleja, en la que participan muchos
integrantes, la acción conjunta de ellos y sus interpretaciones conjuntas de lo
que hacen le da al fenómeno organizacional una significación múltiple a la que
es difícil acceder.

Seguramente Ud. ha conocido -o aún trabajado- en más de una institución de

salud. Pensando en ellas, es probable que pueda advertir diferentes rasgos que
definen estilos institucionales diferentes.
Utilizando el listado de rasgos antes propuestos:
¿puede definir el estilo de su Centro de Salud?, es decir, el modo en que se
hacen las cosas en su Centro de Salud.

Compare el resultado de esta identificación con la que han realizado los otros
compañeros del Posgrado:
¿es similar o diferente?
¿a qué cree que se deben las diferencias?
¿a qué cree que se deben las similitudes?

Lleve sus conclusiones a la próxima reunión con el tutor para discutirlas y

reflexionar acerca de ellas.

29
 Salud Social y Comunitaria

1.3. La organización y el campo de los significados

Para algunos autores la organización misma es un fenómeno comunicacional. Es un
contexto que da significado a los mensajes. En este sentido pertenecer a la
organización es participar de ese contexto de sentidos.

Si la organización es un contexto comunicacional de ello se deduce que, si no hay

comunicación, no hay organización. Por lo tanto, la comunicación tendrá un papel
central en la construcción social a la que llamamos organización.

9
Propone E. Gore. :

(...) la organización no es un contexto neutro (...) resignifica los mensaje que en

ella se emiten. Esto refiere al concepto de ambiente semántico que fuera
desarrollado por Neil Postman (1976).

Para saber qué es lo que alguien ha dicho no alcanza con conocer su contenido
o la calidad de su contenido. Es necesario entender el ambiente semántico en el
cual se habla.

(...) En consecuencia, un ambiente semántico es una estructura social en la cual

la gente quiere hacer algo, para lo cual produce transacciones importantes para
ello. Cada organización y cada subgrupo relevante de una organización,
constituye un ambiente semántico que da sentido y valor a las transacciones
que se establecen en su marco.

La organización como red de conversaciones

(...) las organizaciones no son cosas dentro de las cuales se producen

comunicaciones, sino que son en sí mismos fenómenos comunicacionales que
además actúan como ambientes semánticos. Luego, puede afirmarse que una
organización no tiene comunicación, sino que es comunicación en sí misma.

(...) si la organización no es una cosa sino un sistema de acuerdos y supuestos

entre personas, no importa la forma que ellos tomen, una organización es
siempre una historia de conversaciones y compromisos derivados de esas
conversaciones. Una organización es una red de compromisos que pueden tomar
distintas formas, traduciéndose en contratos, estatutos, organigramas, métodos y
procedimientos o simplemente hábitos arraigados, usos, costumbres y maneras
9. GORE, E. y
VÁZQUEZ MAZZINI
de hacer las cosas.
M.: Aprendizaje
colectivo y capacitación
laboral. Buenos Aires,
De lo anterior surge que donde no hubo conversaciones no hay organización.
2003 - udesa.edu.ar

30
 Unidad 1

Una organización es precisamente una coordinación de acciones entre personas

y si no hay conversación, o historia de conversaciones, no hay coordinación
posible.

La organización es lo que su comunicación sea porque la organización misma es

un fenómeno comunicacional. Hay, como dijimos (...), una segunda faceta en
esta observación de la organización como fenómeno comunicacional. La
organización es un contexto que resignifica, le da un nuevo significado, a los
mensajes que en ella se emiten.

(...) Las palabras no significan exactamente lo mismo dentro o fuera de una

organización y esa diferencia es mucho del valor agregado (o restado) por la
organización.

Hay organizaciones donde es compartido que cuando se dice una cosa debe
entenderse otra (...). Entender la diferencia entre ambos mensajes es,
precisamente, pertenecer a la organización.

La organización como ambiente semántico no se limita a las palabras que en

ella se emiten. Las oficinas, sus paredes, sus alfombras (o la falta de ellos) dicen
qué tan importante es para la organización lo que afirme esa persona sobre
cierto asunto.

Hay organizaciones donde no se puede hablar de ciertos temas, donde ciertas

cosas pueden decirse y otras no, pequeñas claves, inaccesibles para un no
iniciado, que resignifican todo lo que se dice.

(...) Cambiar la cultura organizativa es cambiar la historia que da transfondo a

las conversaciones. La historia que resignifica los mensajes que se emiten en esa
organización.

(...) el cambio organizativo o institucional implica necesariamente una

metacomunicación o una comunicación sobre la comunicación.

(...) En consecuencia, la instalación o la modificación de una práctica

organizativa implicará trabajar no solamente en el desarrollo de nuevas
habilidades específicas sino también en relación a los contextos que mantienen
y alimentan a esas prácticas. Esto implica necesariamente poner los contextos
en discusión.

31
 Salud Social y Comunitaria

Para este autor, entonces:

Trabajar sobre la modificación de las prácticas organizativas requiere

abordar una “comunicación sobre la comunicación”, trabajar sobre el
desarrollo de nuevas habilidades pero también de nuevos contextos
comunicacionales en que se desarrollen tales habilidades.

Lo invitamos a intentar caracterizar la organización Centro de Salud donde usted

está inserto a partir de las comunicaciones entre sus miembros y el contexto que
da significado a esas comunicaciones.

1.4. El funcionamiento de las organizaciones:

estructura y dinámica

10
Dice Ulloa, F. :

Toda institución está organizada básicamente sobre tres distribuciones.

Distribución espacial, distribución del tiempo y distribución de la
responsabilidad (roles y funciones). Esta distribución significa, literalmente,
elementos distintos articulados entre sí (…).

Si miramos al Centro de Salud como organización, nos encontraremos con un

espacio dividido en sectores que funcionan desde hace cierto tiempo (sala de espera,
administración, consultorio pediátrico, consultorio ginecológico, office de
enfermería, salón de usos múltiples, etc.), en determinados horarios, para cumplir
determinados objetivos, para cuyo logro se basa en una distribución de las tareas y
responsabilidades.

10. ULLOA, F.:

Psicología de las
Instituciones. Una
aproximación
psicoanalítica. Versión
Mimeografiada. 1983.

32
 Unidad 1

Se trata de un conjunto de elementos distintos pero articulados entre sí que

conforman un cuerpo orgánico con cierta finalidad (el logro de determinado
objetivo): cuidar y promover la salud de la comunidad.

Le proponemos que grafique la distribución espacial de su Centro de Salud.

¿Cómo es esa distribución?:
¿hay espacio para las diferentes tareas y actividades?
¿se trata de una distribución adecuada a los requerimientos de la atención
de la comunidad?
¿cuál parece ser el criterio que sustenta esta distribución espacial
(especialidades, edades de las personas atendidas, tipo de actividades
realizadas)?
¿podría haber otros criterios de distribución?

Le proponemos que observe y escriba el cronograma de horarios de tareas:

asistencia, prevención, promoción, reunión de equipo, etc. ¿Cómo podría ser
descripta la distribución de tiempo en su Centro de Salud?:
¿hay tareas que ocupan mucho tiempo? ¿hay alguna que ocupa casi todo el
tiempo? ¿hay tareas que no tienen tiempos asignados?
¿cuáles diría Ud. que son momentos claves a lo largo del día o de la
semana? ¿por qué cree Ud. que esos momentos son clave?

Le proponemos que describa la distribución de tareas y responsabilidades de su

Centro de Salud, si lo desea arme un gráfico con la distribución de roles y
funciones que desempeñan los distintos integrantes del Centro de Salud.
¿las relaciones que allí aparecen se mantienen siempre? ¿en qué ocasiones
se alteran?

El funcionamiento sobre estas tres distribuciones va generando una historia, un

devenir del funcionamiento, una dinámica que adopta características particulares.

En este devenir, la organización toma del medio la información que necesita, detecta,
describe y analiza problemas, los procesa y genera estrategias de atención de las
necesidades de la comunidad a través de su división de responsabilidades. Va
generando un producto o resultado que devuelve al contexto y, permanentemente,
evalúa estos resultados y el grado de ajuste de sus respuestas a los problemas, la
aparición de nuevos problemas y así ... , haciendo foco en el logro de los objetivos
que se propone.

33
 Salud Social y Comunitaria

Este funcionamiento dinámico tiene ciertas características que, con sus

particularidades se reiteran de una organización a otra. A continuación se describen
algunas de estas características visibles, todas ellas aluden a tensiones o movimientos
entre extremos en los que se mueven las dinámicas institucionales. Algunas de ellas
son:

1. La tensión entre cierta tendencia a la integración y cierta tendencia hacia la

dispersión.

La historia -reciente o no- de una organización, siempre está marcada por cierto
movimiento hacia la consolidación y cohesión y cierta tendencia hacia la disolución.
Estas dos tendencias de sentido contrario pueden percibirse en:
el esfuerzo orientado hacia la conservación de la identidad organizacional en el
tiempo y cierto movimiento que lleva hacia la diferenciación, el crecimiento y la
complejización de la organización;
la búsqueda de acciones orientadas a objetivos comunes y compartidos y la
dispersión de acciones en sentidos diversos;
la búsqueda de acuerdos duraderos y la aparición de desacuerdos o rupturas.

Esta oscilación puede interpretarse como una tensión entre una fuerza que tiende a la
integración versus una fuerza que tienden a la dispersión.

Es decir, en el devenir de una organización puede observarse una

oscilación constante entre tendencias de sentido opuesto, entre distintas
tensiones que generan conflictos necesarios para su transformación y por
lo tanto para su vida y supervivencia y que desempeñan un papel central en
su funcionamiento.

2. La tendencia a reflejar y dramatizar el contexto en que la organización está

inserta al mismo tiempo que cierta tendencia a modificarlo.

Este aspecto es fácil de observar en la medida en que la organización toma del

contexto insumos (información sobre las necesidades de la comunidad y de las
personas que en ella trabajan), los transforma o procesa de algún modo y los
devuelve al medio en términos de propuestas y/o resultados.

La transformación o procesamiento que ocurre al interior de la organización implica

la circulación de la información a través de la distribución interna de roles de la
organización, esta circulación ocurre de distintos modos a lo largo de los diferentes
canales, pero en su misma circulación va mostrando y escenificando muchos de los
sentidos y conflictos que se encuentran en el contexto.

Gran parte de esta reproducción al interior de la organización de escenas y conflictos

del exterior, ocurre porque todo individuo, grupo u organización mantiene

34
 Unidad 1

intercambios con el medio más allá de sus propios límites concientes. A partir de esos
intercambios funciona como caja de resonancia -a veces amplificada- de los
fenómenos externos, y procura incidir en ellos a través de todo lo que produce
(hechos, herramientas, imágenes o sentimientos).

Entonces, otro aspecto del devenir organizacional es el modo en que el

medio, entorno o comunidad y su problemática es tomado, procesado o
trabajado al interior de los equipos de la organización y las estrategias que
éstos promueven para modificarlo.

Es decir, cómo se refleja al interior de la organización lo que pasa fuera y,

con qué aspectos de esta realidad se pretende trabajar.

3. La relación formal y fantaseada entre el individuo y la organización.

Las tensiones generadas entre los individuos y grupos y las organizaciones:

aquellas debidas a la existencia de impulsos, necesidades y objetivos
individuales y su no coincidencia o su contradicción con las necesidades y
objetivos organizacionales y/o sociales; y,
las tensiones provenientes de la división de tareas y roles con la consecuente
distribución del poder, la autonomía y la autoridad, que están en la base de
toda organización social.

Estas tensiones y su procesamiento van generando una modalidad de funcionamiento

que tiene como soporte la distribución del espacio, del tiempo y de las
responsabilidades; que conforma para el sujeto el objeto organización, con el cual se
relaciona a través del desempeño de su rol, pero que también le despierta un
conjunto de sentimientos, conformando así un verdadero objeto frente al cual el
individuo se posiciona, y con el que establece un vínculo racional y emocional.

La organización se constituye como un objeto que despierta sentimientos

en las personas, que entonces, establecen con ella un doble vínculo:
instrumental o racional, centrado en el desempeño de su rol y afectivo,
centrado en el modo en que vive y siente a la organización.

El ser humano encuentra en las distintas instituciones u organizaciones un soporte y

un apoyo, un elemento de seguridad, de identidad y de inserción social o pertenencia.

Pertenecer a una organización no es sólo un problema de inserción formal (esto es,

ocupar un cargo, desarrollar determinadas tareas, etc.); pertenecer supone también
depositar afectos y emociones (confianza, satisfacción, autoestima, temor, rivalidad,
rencor, etc.).

35
 Salud Social y Comunitaria

Puede Ud. encontrar en su Centro de Salud ejemplos de las tendencias antes

descriptas:
la tensión entre la tendencia hacia la integración y hacia la dispersión,
¿puede encontrar otros ejemplos de estas tendencias o fuerzas en la vida de
otras organizaciones que conozca o a las que haya pertenecido?
La tensión producida por el proceso de dramatizar o reproducir aspectos
característicos del entorno y a la vez intentar modificarlo, ¿puede
encontrar otros ejemplos de los modos en que las organizaciones
dramatizan aspectos del contexto en el que están insertas?
la constitución de la organización como un objeto que despierta
sentimientos en los integrantes, que a su vez, se reflejan en el desempeño de
sus roles, ¿puede describir los sentimientos que tiene hacia el Centro de
Salud.
Comparta estas miradas sobre el Centro de Salud con sus compañeros del
Posgrado.

2. El individuo y la organización
Las organizaciones son espacios en los que se depositan de modo no conciente
emociones, que -de alguna manera- impactan sobre el desarrollo del trabajo.

11
En este sentido, tal como fue enunciado por I. Menzies y E. Jaques , las
organizaciones pueden ser utilizadas por los sujetos que las integran como defensa
frente a las propias ansiedades inconcientes. En la medida en que estos fenómenos de
depositación se cargan de aquellas emociones que los miembros no quieren/pueden
reconocer como propios, predomina un modo de funcionamiento irracional,
disminuye la capacidad de la organización de resolver su tarea en acuerdo con las
condiciones de su medio y su capacidad para operar sobre el ambiente.

Por el contrario cuando existe una buena posiblidad de procesar las emociones que la
organización despierta en sus miembros, aumenta su capacidad de responder
11. I. MENZIES y racionalmente, utilizando sus conocimientos como herramientas frente a las
JACQUES, E.: Los
sistemas sociales como condiciones, tanto de la comunidad como de los equipos de trabajo que se encuentran
defensa contra la
ansiedad . Ed. Horme.
dentro de la organización.
Buenos Aires 1980.

36
 Unidad 1

Algunos de los indicadores que nos permiten observar el grado de racionalidad que
muestra el funcionamiento de una organización son:
la existencia de grupos formales de trabajo con interacción real que detentan y
regulan el poder y asumen las responsabilidades dentro de la organización,
la producción efectiva: el grado de coincidencia y logro que existe entre los “ Si hay algo que
objetivos explícitos y posibles de la organización y los resultados reales, el ilumine nuestros
grado de racionalidad entre los fines propuestos como objetivos y los medios pensamientos
puestos en juego para alcanzarlos; que haga
perseverar en
los distintos niveles, sistemas y modalidades de comunicación que se dan entre
nuestra alma la
los diferentes sectores, equipos y roles de una organización;
alegría de vivir
la claridad y/o confusión en cuanto a la asunción, distribución y desempeño de y de actuar, es
roles dentro de la organización; nuestra fe en los
el grado y tipo de pertenencia formal y fantaseada de los individuos con la valores
organización, que se constituye en un sentimiento que los individuos pueden individuales y al
expresar de manera más o menos explícita (hay adecuada pertenencia del mismo tiempo
individuo a la organización cuando al mismo tiempo que se siente incluido nuestra confianza
en ella, siente que ésta le pertenece en alguna medida). de que no está
lejano el día en
El vínculo que el sujeto establece con su lugar de trabajo no es sólo un vínculo de que sea una
tipo racional, esto es, conciente y deliberado. Junto con razones objetivas que éste persuación vital el
puede dar acerca de porqué permanece en una organización, existen una cantidad de principio filosófico
razones o significados de los cuales no es totalmente conciente y que constituyen su de que la plena
vínculo fantaseado o imaginario con ella. realización del yo,
el cumplimiento
Es así que una organización puede ser vista desde este punto de vista más racional o de sus fines más
más emocional por sus integrantes. Nos referimos a esto cuando hablamos de los sustantivos, se
fenómenos de depositación de emociones. halla en el bien
general.”
En la medida en que las organizaciones brinden de alguna manera espacios para
J. D. PERÓN
hacer concientes estos dos elementos ocultos (las emociones depositadas y el poder La comunidad
transformador inherente al trabajo, por pequeño que éste parezca) podemos decir que organizada, 1949.
ese grupo humano se encuentra en proceso de progresión. Esto significa que es
capaz de proyectarse hacia adelante en un proceso de transformación.

Cuando esto no es posible, cuando distintos sectores o integrantes de la organización

no son capaces de recuperar el poder que les pertenece por su producción específica,
sobreviene un proceso de regresión. Se trata de una regresión al plano de las
emociones.

Las organizaciones se mueven en un equilibrio dinámico entre una modalidad

progresiva y una modalidad regresiva, fuertemente influidas por las características
del contexto social y las habilidades de los integrantes para enfrentar la complejidad
de la tarea.

37
 Salud Social y Comunitaria

Las modalidades regresivas, de todos modos, se ven estimuladas por contextos

sociales autoritarios o turbulentos, por situaciones internas que comprometen
cambios críticos o por estados agudos de incapacidad técnica para enfrentar las
exigencias de las tareas.

3. Las organizaciones y
los contextos adversos
Los Centros de Salud conforman el primer nivel de atención. Por definición, son una
alternativa de acceso a la salud para un amplio sector de la población. Son la
oportunidad del sistema para reparar situaciones de profunda inequidad construidas
a través de largos períodos de políticas sociales y económicas de exclusión.

Por su misma definición, la mayoría de las veces se encuentran atendiendo a sectores

de la población considerados vulnerables, en riesgo o simplemente
desfavorecidos.

Podríamos decir que esta es una condición con la que los CS trabajan.

Sobre estas condiciones: las características de la población con que trabaja el CS, el
lugar que se espera que los profesionales comunitarios le den a la comunidad, se han
dicho muchas cosas a través de los diferentes Módulos de este Programa.

Ahora queremos señalar un aspecto más, referido al modo en que las organizaciones
y sus equipos conceptualizan las condiciones con las que trabajan.
12. FERNÁNDEZ, L.:
El perfil institucional de 12
la escuela: su adecuación
Dice L. Fernández :
a condiciones de
marginalidad urbana y
rural. Versión
mimeografiada.
Ministerio de Educación
y Justicia. UNESCO - La cualidad adversa de las condiciones
Proyecto Principal de
Educación en América El término condición alude a la naturaleza, calidad o propiedad de una cosa,
Latina y el Caribe y la
Red. estado o situación (…)

38
 Unidad 1

En algunas teorías sobre las acciones sociales el vocablo se utiliza para aludir a
aspectos de la situación que tienen como característica el ser más o menos fijos
o inmodificables y resultar de difícil control. En este sentido las condiciones se
diferenciarían de los "medios" pues estos serían aspectos más fácilmente
utilizables como instrumentos.

El análisis de una situación particular mostraría en general la existencia de

aspectos que son pre-requisitos de la acción -sin ellos no se puede actuar-, otros
que son obstáculos a la misma y otros que pueden convertirse en medios para
concretarla.

El término "adverso" con su significado de desfavorable, enfrentado, contrario,

sirve para calificar el segundo tipo de aspectos. Aquellos que serían
intrínsecamente opuestos a un determinado tipo de acción.

Sin embargo es necesario tener presente que los diferentes aspectos de una
realidad institucional particular resultan verdaderos "objetos" en el sentido en
que representan la cristalización de significados.

Advertiremos entonces que las dificultades supuestamente intrínsecas a las

condiciones de un aspecto definido como adverso, pueden no provenir de sus
rasgos constitutivos sino del hecho mismo de ser portador de este significado.

En muchas oportunidades esto resulta más grave porque se atribuye a la

cualidad de "adverso" el significado de irreversible, inmodificable, aún cuando
está "inmodificabilidad" provenga de la falta de conocimiento y técnicas
apropiadas y no de la idiosincrasia del aspecto que se califica como adverso.

Sea cual sea el caso lo adverso se opone, obstaculiza, dificulta o impide actuar
de un modo establecido, conocido, instituido. Bloquea la acción y cuando ésta
proviene de un actor humano lleva al fracaso su actividad, impide el acceso a
las metas que la dirigían y frustra los deseos y necesidades más profundas
ligadas a ella.

Pero lo adverso en su rasgo de oposición a lo conocido es el provocador de

sinnúmero de procesos de cambio institucional y social; el desencadenante y
origen del desafío a la curiosidad y el afán de conocer y modificar las
condiciones bloqueantes del acceso a las metas que dirigen la acción.

(…) Un ejemplo extremo puede resultar útil para precisar (…) La ceguera
funcionó como condición adversa al aprendizaje de la lectura y la escritura
mientras sólo se consideraba utilizable la metodología de enseñanza aplicable a
los videntes.

39
 Salud Social y Comunitaria

Sólo cuando dejó de definirse con el sentido de limitación insalvable que debía
ser padecida inexorablemente y pudo reformularse en términos de problema se
encontraron los medios para permitir el acceso de los no videntes a la cultura
escrita. A partir de ahí la ceguera es una característica que define necesidades
especiales (…) y no una limitación definitiva para ella.

Del mismo modo en un sinnúmero de situaciones, es nuestra ignorancia no

reconocida la que convierte a características en adversidades insuperables.

(…) La cualidad de adversidad estaría profundamente ligada al nivel

científico tecnológico, a la disposición crítico-reflexiva de las personas y a su
posibilidad de acceso a una formación permanente. De hecho, el avance del
hombre en el control de la naturaleza es la historia de un largo proceso en el que
cada obstáculo superado ha sido una condición adversa que pudo convertirse en
problema y así originar búsquedas y exploraciones.

En síntesis parece resultar evidente que en el análisis institucional de cualquier

condición considerada adversa deberemos prestar especialísima atención a la
cultura que la institución ha construido a su alrededor y al modo en que a través
de ella la consolida o transforma.

En este caso en el término cultura involucramos tanto los significados

adscriptos a la condición como las imágenes construidas y las formas técnicas
de operar que la afectan.

Actividad de integración

El equipo de profesionales de su Centro de Salud ¿encuentra condiciones

que puede considerar adversas (en el sentido de obstáculos) para alcanzar
las metas de salud de la población que se propone?
¿Qué efecto tiene el descubrimiento de esas condiciones adversas en el
estado emocional de los integrantes del equipo de su CS?
Si es así, le proponemos que vuelva a revisar esas condiciones en términos
de su carácter intrínseco de adversidad y/o de la capacidad y/o posesión de
conocimientos, herramientas y/o estrategias para trabajar con esas
condiciones.

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