FORMATO

PRE- Contrato del contratista / Cuestionario de Capacidades

SHAHUINDO
Código: FE-SHA-SSO-04-01 Versión: 02
Fecha de elaboración: 01-07-19
Página 1 de 5
Fecha de revisión: 04-07-19

Este formulario debe ser llenado por todo contratista

INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA

Concurso al que postula:

Nombre de la Compañía:

N° de RUC:

Giro o rubro de la Empresa:

Nombre del Contacto/Cargo:

Número de Celular:

Número de Empleados:

1. EXPERIENCIA EN ACCIDENTES

1.1 Usando la información de accidentes de trabajo de los últimos 3 años de su compañía y sus sub contratistas, complete la siguiente
información:

Hace 3 Años Hace 2 Años Hace 1 Año

a. Número total de accidentes que ocasionaron tiempo perdido

b. Número total de casos reportables (casos médicos, casos de

trabajo restringido y casos con tiempo perdido)
c. Número total de días con tiempo perdido más días con trabajo
restringido

d. Total de horas trabajadas

1.2 ¿Cuántos accidentes fatales ha tenido su compañía en los últimos 3 años?...................................................

2. MULTAS

2.1 ¿Le han impuesto multas a su empresa por problemas de seguridad o salud durante los últimos tres años?
Sí  Monto acumulado (UIT): ……………… No 

Por favor adjunte información – Documentos Adjuntos Apéndice 1.

3. EVALUACION DE 5 RIESGOS CRÍTICOS DE LA ACTIVIDAD

3.1 Identifique los cinco riesgos más críticos de la actividad del concurso y llene el siguiente cuadro:
ACTIVIDAD / RIESGO NIVEL DE RIESGO CONTROLES

4. INGENIERO DE SEGURIDAD
4.1 Marque con un aspa lo que corresponda al perfil del Ingeniero de Seguridad
Ingeniero de Minas, Geólogo, Químico, Metalurgista o de otra especialidad de acuerdo a la actividad Sí  No
Colegiado Sí  No 
Habilitado Sí  No 
4.2 Indique los años de experiencia del Ingeniero de Seguridad: …………………………..
 FORMATO
PRE- Contrato del contratista / Cuestionario de Capacidades
SHAHUINDO
Código: FE-SHA-SSO-04-01 Versión: 02
Fecha de elaboración: 01-07-19
Página 2 de 5
Fecha de revisión: 04-07-19

4.3 ¿El Ingeniero de Seguridad tiene estudios de especialización en Seguridad, Salud e Higiene?
Sí  No 
Por favor adjunte el CV documentado del Ingeniero de Seguridad – Documentos Adjuntos Apéndice 2.
5. ELEMENTOS BÁSICOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL
5.1 ¿Su compañía cuenta con una política de seguridad y salud ocupacional?
Sí  No 
5.2 Mencione y adjunte los 5 ESTANDARES más importantes de la actividad del concurso:

5.3 Mencione y adjunte los 5 PETS más importantes de la actividad del concurso:

5.4 ¿La empresa cuenta con una certificación vigente de su Sistema de Seguridad, Salud e Higiene?
Sí  No 
Por favor adjunte la Política, Estándares, PETS y Certificación – Documentos Adjuntos Apéndice 3.

CUESTIONARIO COMPLETADO POR:

Nombre: Firma:

Cargo: Fecha:
 FORMATO
Lista de verificacion de Seguridad Y Salud Ocupacional
SHAHUINDO
Código: FE-SHA-SSO-04-02 Versión: 02
Fecha de elaboración: 01-07-19
Página 3 de 5
Fecha de revisión: 04-07-19

PROYECTO:

Área: Sub área:

Contratista: Fecha de inicio:
Gerente del Contratista: Fecha de término:
Ing. Seguridad, Salud e Higiene del Contratista: representante Usuario SHD:
Supervisor/Jefe del proyecto: Especialista de Seguridad, Salud e Higiene de SHD:
N° máximo de trabajadores: Administrador Contratos SHD:
Requisitos Presentación de Documentos Si No NA
1.1 Indicadores de frecuencia y severidad de accidentes registrables
1 Objetivos y Metas
1.2 Indicadores de metas de Gestión ambiental
2.1 Lista y matriz de normas legales aplicables al contrato
2.2 Lista y matriz de control documentario
Requisitos legales y
2 2.3 Política de SSO, Medio ambiente y Responsabilidad Social, entre otras
control documentario
2.4 Reglamento Interno de seguridad Y salud Ocupacional.
2.5 Reglamento Interno de tránsito
3.1 Plan anual de SSO
3.2 Programa de SSO
3.3 Memoria descriptiva
Reportar a Seguridad, Salud e Higiene Operaciones las Horas Hombre y los cumplimientos
3 Plan de SSO
personalizados, para la línea de supervisión y gerencia, incluyendo los códigos de ingreso a
3.4
GnSYS (Inspecciones, Reuniones Grupales, Observaciones de Tareas y todos los
cumplimientos programados) hasta el día 25 de cada mes.
3.5 Programa de auditorias internas
4.1 Lista de subcontratistas
Gestión de Contratistas y
4 4.2 Lista de SCTR del personal
Proveedores
4.3 Recomendaciones de seguridad en el contrato del personal.
Matriz de Identificación de peligros evaluación de riesgos y control (IPERC línea base) e IPERC
5.1
continuo
5.2 IPERC por puesto de trabajo
5.3 IPERC mujer gestante
5.4 IPERC medio Ambiental
Lista de estándares, PETAR y procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS de trabajos de
5.5
Identificación de peligros, alto y medio potencial)
5 evaluación de riesgos y Si las labores de la empresa incluyen trabajos eléctricos, asegurar que se cuente con tableros
control 5.6 eléctricos portátiles que cumplan con todas las especificaciones para su implementación y
personal electricista homologado, con el EPP que se especifica en nuestros estándares.
Facilitar los detectores portátiles de tormentas eléctricas en el caso que sea necesario
5.7
autorizados por Shahuindo.
Definir el tipo de refugio que usarán y asegurar que éste cumpla con los requisitos
5.8
establecidos en Shahuindo.
5.9 Mapa de riesgos
Realizar los exámenes médicos de ingreso, anuales y de salida a todos los trabajadores,
6.1 además de los específicos que sean necesarios de acuerdo al trabajo que realizarán (Trabajos
en Altura, Soldadura, etc.)
Capacitación y 6.2 Registro y lista de Inducción general (ANEXO 4)
6
Entrenamiento 6.3 Registro y lista de Inducción especifica (ANEXO 5)
Programa y registro de capacitación (ANEXO 6) de acuerdo al puesto de trabajo, para trabajos
6.4
permanentes.
6.5 Control de Horas hombre capacitadas.
7.1 Actas de conformación de CSSO ( ECM/ECAC con más de 20 trabajadores)
7.2 Designación de supervisor de SSO (ECM/ECAC con menos de 20 trabajadores).
7.3 Programa de inspecciones mensuales de CSSO
7 Comité de SSO 7.4 Programa de capacitación de integrantes del CSSO
7.5 Cuaderno de actas foliado
Reportar inmediatamente a CCS, Seguridad, Salud e Higiene y Supervisor de Shahuindo, todos
7.6
los accidentes e incidentes en su área de trabajo
8.1 Matriz de identificación de Higiene ocupacional.
Salud e Higiene Programa anual de monitoreos de agentes físicos, químicos, biológicos y riesgo
8 8.2
Ocupacional disergonómico, y riesgo psicosocial
8.3 Programa y registro de vigilancia médica
9 Materiales peligrosos 9.1 Inventario de materiales peligrosos, y MSDS
 FORMATO
Lista de verificacion de Seguridad Y Salud Ocupacional
SHAHUINDO
Código: FE-SHA-SSO-04-02 Versión: 02
Fecha de elaboración: 01-07-19
Página 4 de 5
Fecha de revisión: 04-07-19

10.1 Matriz de identificación de EPP por puesto de trabajo

10 EPP
10.2 Kardex de EPP
11.1 Investigación y difusión de incidentes
11.2 Registro de inducción de accidentes e incidentes
11 Investigación de Difundir los reportes preliminares y toda la información enviada por Seguridad, Salud e
Incidentes 11.3 Higiene a los trabajadores en las charlas de 5 minutos, reuniones de seguridad, en periódicos
murales u otros.
11.4 Registro de Estadísticas de Seguridad, salud e Higiene Ocupacional.
12 Fatiga y somnolencia 12.1 Plan y programa de fatiga y somnolencia
13.1 Plan de Emergencias
13.2 Programa y registro de simulacros
Conocer y publicar en campo los teléfonos de emergencia en mina y Cajamarca, incluir los
13 RR:EE 13.3
contactos de la Gerencia de la empresa, Supervisor, Capataz, conductor, etc.
Verificar y difundir la ubicación de todos los puntos de encuentro con ambulancia, más
13.4
cercanos al área de trabajo antes de iniciar.
14.1 Organigrama del personal
14.2 Perfil de puesto y Curriculum vitae de los trabajadores
Contar con el Ingeniero de Seguridad según los requerimientos de Minera Shahuindo y
14.3
requerimientos legales aplicables.
Elaborar el programa de cumplimientos o IDSS mensual, para la línea de supervisión y
14.4
gerencia, de acuerdo a los estándares de Shahuindo y requerimientos legales.
14 Personal profesional Asistencia obligatoria a las reuniones de Seguridad, Salud e Higiene, Comités Seccionales de
14.5 Seguridad, Salud e Higiene, Responsabilidad Social y otras reuniones programadas
mensualmente.
Todas las acciones correctivas (SAC/SAP) derivadas de Inspecciones Planificadas, Reuniones
Grupales, Observaciones de Tareas, Auditorías, Investigaciones de Accidentes, 3W´s u otros
14.6
deberán estar registradas en el GnSYS y contar con el sustento respectivo para el cierre al
100%.

CUESTIONARIO COMPLETADO POR:

Nombre: Firma:

Cargo: Fecha:
 FORMATO
Check list de cierre de contrato
SHAHUINDO
Código: FE-SHA-SSO-04-03 Versión: 02
Fecha de elaboración: 01-07-19
Página 5 de 5
Fecha de revisión: 04-07-19

CHECK LIST - CIERRE DE CONTRATOS

CONTRATISTA: DESCRIPCIÓN:

MA:

AGR:

INDUCCIÓN / CIERRE FECHA :

Actividades de Cierre AP NA Responsable Observaciones

Correo Electrónico a Seguridad,
Se recibió conformidad de cierre de contrato Seguridad, Salud e Higiene Ocupacional/
1
de Seguridad, Salud e Higiene Ocupacional Salud e Higiene Trasmital TDB/Seguridad, Salud e
Higiene
Protección Correo Electrónico de Protección
2 Devolución de Fotochecks Completo
Interna Interna
Cantidades Finales Acordadas (incluye Según Formato de Cantidades
3 Contratista
Devolución de Fondo de Garantía) Finales
Descargo del Contratista / Subcontratistas y
4 Certificación de No Adeudo (Declaración Contratista Carta según formato Notarial
Jurada)
Reporte de Aceptación / Conformidad de
5 Área Usuaria Carta según Formato
Obra y/o Servicio
6 Carta(s) Fianza Devuelta (s) Contratos Carta según Formato
7 Orden de Cierre Contratos Firmada
Notas:

Presentación Documentación de Cierre: / /

Nombre: Contratista:
Administrador de Contratos Cargo
Fecha: Fecha: