POSOPERATORIO

El posoperatorio se define como el periodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante

el cual se continúan, de manera decreciente, los controles y cuidados instalados durante la
misma hasta la rehabilitación del enfermo.
Se clasifica según el tiempo y fenómenos fisiológicos:
Según el tiempo
 Postoperatorio Inmediato.
También conocido como fase de recuperación inmediata o postanestésica. Se inicia cuando
el paciente es extubado, si se utilizó anestesia general, y hasta 12 horas aproximadamente,
dependiendo del procedimiento.
Los cuidados del postoperatorio inmediato van dirigidos a proteger al paciente reportándole
seguridad hasta que pasen los efectos de la anestesia, y a dirigir y detectar complicaciones.
Dependiendo de la naturaleza de la intervención, se llevará a cabo en la unidad de
recuperación postanestésica (URPA) o directamente en la unidad de vigilancia intensiva.
La escala más usada en esta fase a nivel mundial es la de Aldrete * modificada, cuyo fin
es determinar su traslado a la unidad de cirugía ambulatoria para su recuperación
intermedia o de fase 2. De acuerdo a este sistema, los pacientes que alcanzan un puntaje
igual o mayor a nueve, se consideran aptos para ser dados de alta de esta unidad.
En pacientes en los que se utilizó anestesia regional, se puede aplicar la escala de Bromage
para valorar el grado de recuperación motora de las extremidades inferiores.

Conservar una función respiratoria óptima: el objetivo es conseguir una ventilación

adecuada. Para ello se administra oxígeno, evaluar la gasometría y pulsioximetría.
• Si al paciente se le ha extubado pero permanece letárgico, extenderemos la cabeza
colocándolo en posición lateral si es posible o en decúbito supino con una cánula de
Guedel hasta que recupere la conciencia. Aspiraremos secreciones y favoreceremos el
drenaje bronquial mediante cambios posturales y fisioterapia respiratoria.
Valorar el estado cardiocirculatorio: se monitorizará al enfermo, se controlarán drenajes
para detectar posibles hemorragias, movilización del paciente en cuanto sea posible para
disminuir el riesgo de accidente tromboembólico. El sangrado es la principal complicación
a vigilar en las primeras 48 – 72 horas del postoperatorio.
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico: mediante balance hídrico y control analítico.
Favorecer la eliminación: controlar la micción intentando evitar el sondaje y vigilancia
del globo vesical. En caso de retención urinaria se utilizará un sondaje intermitente.
Control del dolor: favorece la tos y la movilización. Un control deficiente del dolor
aumenta el riesgo de complicaciones.
Controlar los drenajes tanto en cantidad como en cualidad.
Control de la temperatura para detectar hipo o hipertermia.
Control neurológico: estado de las pupilas, relación adaptativa con el medio, orientación,
movilización de miembros, adecuación del ritmo de vigilia – sueño. Un adormecimiento y
hormigueo en un miembro puede indicar función nerviosa comprometida.
Control de la piel y mucosas: la coloración del paciente nos orienta sobre la ventilación y
la perfusión.
Control de la herida y prevención de la infección: controlar el apósito de la herida
quirúrgica.
Contribuir al bienestar psicosocial del paciente y la familia: proporcionar apoyo
psicológico y confort.
En caso de anestesia regional, epidural o raquídea hay que valorar el nivel de anestesia
y la capacidad de movilidad de la zona.
 Postoperatorio Mediato
También conocido como postoperatorio intermedio, se inicia cuando el paciente está
totalmente recuperado de la anestesia, y en general, dura todo el tiempo que el paciente
permanece hospitalizado. Durante este periodo debe recuperar todas sus funciones básicas,
convalece y está en posición de seguir recuperándose en casa.
Para el paciente que pasa esta segunda fase en el hospital, continúa la mayoría de los
cuidados iniciados en la primera fase. En esta etapa, se presta especial atención al cuidado
de la herida quirúrgica y al estricto seguimiento de los cuidados generales, pues de ello
depende en gran parte la prevención de la mayoría de las complicaciones postquirúrgicas,
como atelectasias, neumonías, derrames y aspiraciones pulmonares, arritmias, infartos, etc.
 Postoperatorio Tardío
También conocido como fase de convalecencia. Se inicia generalmente cuando el paciente
vuelve a casa. Dura alrededor de un mes, pues desde el punto de vista epidemiológico se
considera omo periodo postoperatorio, de modo que, si presenta alguna complicación, se
relacionará directamente con el procedimiento quirúrgico.
Durante esta fase se cita al paciente en la consulta donde se retirarán los puntos, se
controlará la medicación, iniciará la rehabilitación, etc. Se insiste en que el paciente
reanude o incremente su actividad física en la medida de lo posible, y posteriormente, se le
cita a intervalos de tiempo para valorar su evolución hasta que sea dado definitivamente de
alta.
Fenómenos Fisiológicos
 Postoperatorio estable.
Cuando la evolución del enfermo es hacia la rehabilitación y no existe un proceso
patológico intercurrente o agregado que lo perturbe.
 Postoperatorio patológico.
Cuando surgen una o varias complicaciones agregadas que interfieren con la evolución del
enfermo hacia la mejoría, e incluso ponen en peligro la función de algún órgano, aparato,
sistema o la vida misma.
Cuidados del posoperatorio estable o normal.
Independientemente de la magnitud de la operación que se ha llevado a cabo, debe
continuarse una serie de cuidados y controles cuya frecuencia e intensidad es directamente
proporcional al tipo de intervención realizada y a las condiciones clínicas en que se
encuentra el paciente.
Para ello, se establece que todo enfermo que sale del quirófano debe ser trasladado a la sala
de recuperación, donde el anestesiólogo continúa como el responsable directo, asimismo,
deben mantenerse los controles de bajo o de alto riesgo que se establecieron en quirófano, y
sólo en la medida en que el enfermo restablezca sus reflejos y respuestas homeostáticas, se
irán reduciendo de manera paulatina.
Cuando se considera que el control intensivo del enfermo debe prolongarse debido a sus
condiciones clínicas, será trasladado en forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos.
Expediente clínico posoperatorio
Al término de la operación, el cirujano y sus ayudantes integrarán el expediente clínico
posoperatorio, que consta de lo siguiente:
• 1. Hoja quirúrgica, que comprende los siguientes rubros:
a) Diagnóstico preoperatorio y transoperatorio
b) Operación realizada
c) Complicaciones transoperatorias
d) Técnica quirúrgica efectuada
e) Pronóstico para la función y para la vida
f ) Equipo quirúrgico participante
• 2. Indicaciones médicas posoperatorias
Vigilancia posoperatoria:
a) Horarios para toma de signos vitales
b) Controles respiratorios y administración de oxígeno
c) Cuidados de sondas, catéteres y canalizaciones
d) Control de líquidos
e) Estudios auxiliares por efectuar:
• histológicos
• de laboratorio
• de gabinete
Terapéutica:
f ) Líquidos para administrar:
  cristaloides
 coloides
 sangre o paquete globular
 cantidad, vía y velocidad de administración
g) Analgésicos para administrar:
• tipo
• dosis
• horario
• vía de administración
h) Antibióticos (si existe indicación precisa):
• tipo
• dosis
• horario
• vía de administración
i) Otros medicamentos:
• insulina, heparina, vitaminas, digital, etcétera
j) Cuidados generales de enfermería:
• ayuno o dieta (oral o parenteral)
• aseo
• baño
• posición del paciente
• vendajes
• deambulación
Desde luego que la hoja de indicaciones u órdenes médicas puede variar en función del tipo
de intervención realizada, pero deben tenerse presentes de manera general los incisos
anotados, empezando por vigilancia posoperatoria, medicamentos y medidas generales.
La vigilancia del paciente será tan intensa como el procedimiento quirúrgico efectuado y el
estado posoperatorio inmediato lo indiquen. En términos generales, deben seguirse
controlando los signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura) y, en su caso, presión venosa cada 30 minutos hasta la estabilización, luego
cada 2 o 4 horas, según las condiciones clínicas
La posición del enfermo debe permitir principalmente la adecuada ventilación y, de
requerirlo, la utilización de cánulas bucofaríngeas (de Guedel) o nasofaríngeas.
Las posiciones más comunes son la inglesa o de
Sims, de Fowler, decúbito dorsal y de
Trendelenburg. Es frecuente que en el posoperatorio
inmediato de un procedimiento con anestesia general
se necesite administrar oxígeno por catéter nasal o
mascarilla para aumentar la presión parcial en el aire
alveolar y favorecer la hematosis, acompañado de
maniobras que garanticen la permeabilidad de las
vías respiratorias, como posición adecuada, cánulas
y aspiraciones, tan frecuentes como sea necesario.
La disposición de la vía oral debe especificarse en la
hoja de órdenes médicas. Si la indicación es ayuno,
como en el posoperatorio de cirugía de aparato
digestivo, hay que anotarlo y aclarar por cuánto
tiempo.
Hay muchos casos en los que se puede iniciar algún
tipo de dieta en el posoperatorio inmediato; en
general, se recomienda probar la tolerancia de la vía
oral con líquidos claros y seis u ocho horas después
dar dieta blanda, de la que debe especificarse el tipo
y número de calorías (p. ej., dieta blanda de 2 000
cal; dieta para diabético de 1 500 cal, etc.).
El cuidado de sondas y canalizaciones debe quedar
perfectamente especificado en el expediente, en la
inteligencia de que están colocados para cubrir una función y estar conectados al aparato
respectivo (aspiración nasogástrica, sello de agua, etc.). Se vigilará su permeabilidad, ya
que es factible que en cualquier momento se obstruyan por coágulos o secreciones espesas,
o que se angulen. También es necesario cuantificar el volumen de líquido que drenan, cuyo
valor ha de anotarse en la hoja de control de líquidos y considerarse al hacer el balance,
para reponer al enfermo por vía intravenosa la cantidad de líquido y concentración de
electrólitos perdidos.
El control de líquidos, como ya se explicó, debe comprender tanto ingresos como egresos,
datos necesarios para efectuar el balance, cuyo resultado sirve para aportar la cantidad
requerida o restringir el aporte de líquidos; esto suele suceder cuando se produjo
sobrecarga, a la que están más proclives los ancianos o niños pequeños. Conviene llevar a
cabo el balance de líquidos por cada turno de enfermería, es decir, cada 8 horas.
En el posoperatorio inmediato y al elaborar las órdenes médicas, se llenan las
solicitudes de los estudios requeridos, como:
• Histológicos:
• de tejidos obtenidos en la intervención
• De laboratorio:
• biometría de control
• glucemia
• electrólitos séricos
• gasometrías
• De gabinete:
• placa radiológica de control posoperatorio de tórax
• ultrasonido
• tomografía
• electrocardiograma
De igual manera, la toma de muestras de los productos biológicos que se van a estudiar la
efectúa el médico interno o residente, o en algunos hospitales el personal específico.
Todo enfermo que sale de quirófano tiene instalada una o varias venoclisis, sobre las cuales
hay que indicar qué fin se les piensa dar; por ejemplo, tipo de solución por administrar,
como:
• Glucosada a diferentes concentraciones
• Hartmann
• Solución salina
• Plasma-sangre-paquete globular
• Cantidad
• Tiempo de administración (goteo × minuto)
En algunos casos puede emplearse la bomba de infusión para control electrónico de los
líquidos por administrar.
El tipo de analgésico, la dosis y la vía de administración estarán acorde con la magnitud de
la intervención. Esta medicación se irá espaciando más conforme el paciente evolucione
hacia la mejoría. En caso de que el enfermo sea alérgico a algún fármaco, antiséptico,
alimento, ropa u otro medio, debe aclararse en el expediente de manera ostensible. Incluso
en la cabecera de su camilla o cama con una tarjeta visible.
La administración de antibióticos de ninguna manera es rutinaria en el posoperatorio; estos
fármacos se prescriben de acuerdo con las normas de uso universales y sólo bajo una
indicación precisa, eligiendo el tipo (uno o varios asociados) según el caso clínico y el tipo
de infección a tratar.
Conviene anotar el número de días para completar el esquema, así como la vía de
administración, dosis y presentación. En algunos casos, el uso de éstos es guiado por el
resultado de los antibiogramas.
Cuando se trate de un enfermo con patología intercurrente o asociada, como la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial sistémica o estados de déficit nutricio, se indicarán
medicamentos específicos como insulina, antihipertensivos, nutrición parenteral, etcétera.
En estos casos deben precisarse la vía de administración, dosis, horarios, tipo y
presentación de los medicamentos.
Complicaciones generales
Las náuseas y los vómitos pueden deberse a la cirugía, la anestesia o a ambas, y los
antieméticos tienen un valor demostrado. Si las náuseas se asocian a anestesias previas,
deben administrarse antieméticos de forma profiláctica. El hipo transitorio en los primeros
días del postoperatorio no pasa de ser una mera molestia. Si persiste, puede suponer una
complicación sería, agotando al paciente y alterando su descanso, y puede deberse a
irritación diafragmática, distensión gástrica o causas metabólicas, como insuficiencia renal.
Si no puede diagnosticarse una etiología desencadenante, puede ser de ayuda la
administración de dosis bajas de clopromazina.
La anestesia intradural puede ocasionar cefaleas como resultado de la fuga de líquido
cefalorraquídeo, por lo que los pacientes deben permanecer tumbados durante 12 horas tras
este tipo de anestesia. Si la cefalea persiste, puede que sea necesario sellar el lugar de la
punción en la dura-aracnoides con un «parche hemático» (es decir, inyección extradural de
sangre del paciente, de modo que el coágulo selle la fuga). Las mialgias torácicas,
abdominales y cervicales constituyen una complicación específica de la administración de
suxametonio, y pueden durar hasta una semana.
La administración intravenosa de fármacos o soluciones irritantes puede ocasionar
cardenales, hematomas, flebitis y trombosis venosa. Las cánulas intravenosas, y en
particular las colocadas en venas grandes, deben sellarse meticulosamente para evitar la
embolia gaseosa. Los puntos de inserción de las cánulas deben comprobarse con
regularidad en busca de signos de infección, sustituyendo la cánula si fuera necesario. Las
cánulas arteriales y las punciones con aguja son las causas más frecuentes de lesión arterial,
y en raras ocasiones pueden dar lugar a oclusión arterial y gangrena.
Vómitos. Secundarios a los fármacos anestésico opioides o al tipo de cirugía. El objetivo es
evitar la broncoaspiración y favorecer la comodidad del paciente. Tras el vómito
cuidaremos de la higiene bucal.
Distensión abdominal. Secundario al tipo de cirugía y a fármacos (opioides). También
secundarios a la inmovilización y a la reducción del peristaltismo (íleo funcional tras la
anestesia). Se valorará la movilización, la colocación de SNG, sonda rectal o pequeño
enema si las características de la cirugía lo permiten.
La sed. Secundaria a los anestésicos. Mejora con un correcto balance hídrico y realización
de higiene oral.
Hipo. Secundario a la irritación del nervio frénico. El control de la respiración puede ser
útil para reducirlo.
Estreñimiento. Secundario a la inmovilización y a la reducción del peristaltismo. Mejora
con la deambulación y la ingesta rica en fibra. Puede ser causa de íleo paralítico la
manipulación de vísceras abdominales durante la intervención quirúrgica.
Complicaciones especificas
Complicaciones Respiratorias.
• Hipoventilación: disminución del estímulo ventilatorio. Si no se corrige esta situación
puede conducir a una hipoxemia (en gasometría pO2 inferior a 60 mmHg). La hipoxia es
una disminución de la oxigenación a nivel de los tejidos. Los síntomas dependen de la
gravedad y de la velocidad de instauración. Incluyen nerviosismo, agitación, ansiedad y
desorientación como signos más precoces. Y en las hipoxias leves, cefalea, fatiga, náuseas,
inestabilidad e incluso ataques y comas. La hipoxia grave induce a un a cianosis (signo
tardío). El tratamiento incluye oxigenoterapia y mantenimiento de la permeabilidad de la
vía aérea.
• Obstrucción de la vía aérea. Generalmente se produce por la relajación de la lengua
obstruyendo la laringe. También pueden ser causas de obstrucción secreciones que se
acumulan en tráquea, bronquios o faringe, laringoespasmo, edema de glotis y en casos de
cirugía de cuello lo puede ocasionar un hematoma o hemorragia. Se corrige colocando al
paciente en decúbito lateral, cabeza en hiperextensión y mandíbula hacia delante, con una
cánula orofaríngea o Guedel y eliminando secreciones.
• Atelectasia: Obstrucción bronquial por secreciones con colapso del parénquima
pulmonar. Favorecen la aparición de secreciones el tabaquismo, la desecación de la mucosa
por la intubación, inhalación de la anestesia y determinadas posiciones quirúrgicas como
decúbito prono.
• Bronconeumonía: es la inflamación de la vía aérea inferior.
Para evitar estas complicaciones recomendaremos: cambios posturales programados,
deambulación precoz, ejercicios respiratorios, tos efectiva, realizar respiraciones profundas,
uso del incentivador para favorecer la expansión pulmonar completa, una adecuada
hidratación y una correcta analgesia.
Complicaciones Cardiocirculatorias.
• Hipotensión arterial. Causada por hipovolemia, vasodilatación, alteraciones del ritmo
cardiaco o por mantenimiento de los efectos de la anestesia.
• Hipertensión arterial. Causada generalmente por dolor, distensión vesical, sobrecarga de
líquidos y administración de drogas vasoconstrictoras.
• Hipovolemia. Las causas más frecuentes son el sangrado (la hemorragia es la
complicación más frecuente en las primeras 48 horas), por una reposición volumétrica
inadecuada o por una eliminación excesiva de líquidos (poliuria).
• Arritmias. Causadas por un aumento de la estimulación simpática, alteraciones del
equilibrio hidroelectrolítico, isquemia miocárdica o toxicidad por drogas.
• Accidente tromboembólicos. Los más frecuentes son flebitis, trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar. La inmovilidad, produce extasis venoso y un estado de
hipercoagulabilidad. Son candidatos de padecer este tipo de problemas embólicos los
pacientes ancianos sometidos a cirugía ginecológica, urológica y ortopédica. El primer
síntoma es el dolor del miembro afectado que se acompañará de los signos de Celso (calor,
rubor y tumor) y el signo de Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie) y
disnea súbita. Las medidas preventivas son la deambulación precoz, los movimientos
activos en la cama con los miembros inferiores, los movimientos pasivos y la
administración de heparinas de bajo peso molecular. El tratamiento incluye la extracción
del trombo, la anticoagulación y la fibrinólisis.
Problemas Urinarios.
• Incontinencia urinaria. Es frecuente en ancianos y en postoperados de cirugía abdominal
y ginecológica. Depende de la hipotonía del esfínter vesical y desaparecerá cuando se
normalice la fuerza y el tono muscular.
• Infección urinaria. Favorecida en ocasiones con la manipulación invasiva del tracto
urinario. Para prevenirla, aumentar la ingesta de líquidos y favorecer la evacuación de la
vejiga evitando el sondaje vesical.
• Retención urinaria. Puede aparecer después de cualquier operación, con mayor
frecuencia en las raquianestesias y anestesia epidural, y las que invaden la zona inguinal o
anal. Se produce por espasmo del esfínter. El dolor postoperatorio mal controlado la
favorece. Una retención aguda de orina puede llegar a producir un cuadro vagal.
Complicaciones Gastrointestinales.
• Náuseas y vómitos por anestésicos.
• Distensión abdominal e íleo paralítico o funcional por disminución del peristaltismo e
inmovilización. Por ello es tan importante insistir en la movilización precoz del paciente.
Complicaciones Musculoesqueléticas.
• Pérdida de masa, tono y fuerza muscular. Para prevenir caídas por esta situación se
recomienda vigilarles en la primera deambulación. Es importante una movilización precoz.
• Contractura muscular. Con la movilización precoz y ejercicios activos o pasivos se
reduce su incidencia.
Sondas, catéteres y drenajes frecuentes en cirugía
 ALTA MÉDICA Y HOSPITALARIA
 Alta médica. - Se entenderá por alta médica la certificación del médico tratante del
término de los tratamientos médicos, quirúrgicos, de rehabilitación y otros
susceptibles de efectuarse en cada caso específico, para lograr la curación del
afectado. Dicha certificación deberá pronunciarse en torno a la existencia o no de
secuelas producto de un accidente o de la irrecuperabilidad de una enfermedad, que
deban ser evaluadas.
 Alta Hospitalaria. - Es el término de un episodio atendido en el área de
hospitalización u hospital de día quirúrgico (por curación, fallecimiento, traslado o
retiro voluntario).
o Curación o mejoría. Las que se han producido por curación o mejoría,
incluyendo los traslados de los pacientes a centros de cuidados mínimos o de
larga estancia.
o Traslado. Aquellas que se han producido por traslado a otros servicios o
centros para diagnóstico o tratamiento.
o Fallecimiento. Aquellas que se han producido por fallecimiento.
o Voluntarias. Las producidas por consentimiento propio o de particulares
autorizados.
Para el alta se pueden usar:
1. Pruebas de función cognitiva, sensorial y psicomotora
Las pruebas de función cognitiva pueden ser de procesamiento (aritmética mental y tiempo
de reacción), integración (prueba de fusión crítica de estímulos luminosos), memoria
(intervalo digital) y aprendizaje (listas de palabras).
2. Escalas de puntuación
Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperación postanestésica para
adecuarla a las nuevas necesidades de la cirugía ambulatoria. En este caso la puntuación
máxima al alta es de 20, considerándose que con 18 puntos o más el paciente se encuentra
en disposición de ser dado de alta a su domicilio.
Criterios de Alta
Es una responsabilidad del médico que el paciente abandone la unidad quirúrgica lo
suficientemente recuperado y bajo el cuidado de un adulto responsable, para lo cual se
requiere criterios validados para enviar de forma segura al paciente a su domicilio.
La sistemática de encontrar de forma objetiva y mesurable criterios que permitan dar un
alta rápida y con disminución de riesgos, ha sido la búsqueda crucial de las unidades de
cirugía ambulatoria.
No hay un sistema estandarizado para dar de alta domiciliaria a los pacientes, pero existen
criterios y escalas que incluyen: signos vitales estables, recuperación del nivel de
orientación basal, deambulación sin mareo, dolor mínimo, pocas náuseas o vómito, mínima
hemorragia en el lecho quirúrgico.
Sistema de Puntuación de Alta Postanestésica (PADSS):
Los criterios de alta usados utilizaban como parámetro fundamental la ingesta de líquido y
la evacuación de orina para poder enviar al paciente a su domicilio; esto actualmente no es
un prerrequisito. una puntuación mayor o igual a 9 y en presencia de un adulto responsable
que lo acompañe, está en condiciones del alta domiciliaria.
Sistema de Puntuación de Alta Postanestésica Modificado
Este Sistema fue modificado para eliminar de los parámetros la ingesta de líquidos y
micción. E igualmente, los pacientes que tengan una puntuación de 9 o mayor, y la
presencia de un adulto responsable que acompañe al paciente y permanezca con él en su
domicilio, están en condiciones de recibir el alta.
 ANTIBIOTICOS EN CIRUGÍA
Profilaxis Antibiótica
El concepto de administración de antibióticos profilácticos se refiere a su utilización en
pacientes no portadores de una infección establecida y tiene el propósito de disminuir
complicaciones sépticas durante el acto quirúrgico y su manifestación clínica en el
posoperatorio.
La profilaxis antibiótica debe limitarse a casos específicos, en enfermos en quienes la
probabilidad de que se desarrolle una infección sea alta y que ésta pudiera tener graves
repercusiones. Debe elegirse el momento preciso para su aplicación. En general, se
recomienda la administración del antibiótico profiláctico una hora antes del inicio de la
operación y su vía de administración debe ser directa en el torrente circulatorio, con lo que
se logran concentraciones terapéuticas del antibiótico en la herida y tejidos circunvecinos,
sin que se desencadene resistencia bacteriana.
La administración del antibiótico se continúa sólo por 24 h después de terminar la
intervención quirúrgica, pues de prolongarse más este tiempo, aumenta el riesgo de
toxicidad; en caso de que ocurra implantación bacteriana masiva, la continuación del
antibiótico no disminuye la incidencia de infección. Hay excepciones en las cuales puede
administrarse el antibiótico profiláctico por vía oral, como en la cirugía programada de
colon, en cuyo caso se inicia la administración del antibiótico 24 h antes de la operación,
junto con medidas locales de limpieza mecánica (enemas evacuantes).
Cronología y dosificación
El objetivo es alcanzar concentraciones altas del fármaco en el foco quirúrgico desde el
momento de la incisión. En muchas ocasiones esto supone la administración de una sola
dosis del antibiótico por vía parenteral en el momento de la inducción. Si la cirugía se
prolonga, o si las pérdidas sanguíneas son elevadas, puede aconsejarse la administración de
una segunda dosis intraoperatoria.
Elección del antibiótico
El antibiótico elegido debe cubrir los patógenos esperables para dicho foco quirúrgico. La
mayoría de los hospitales cuenta con políticas que tienen en cuenta los patrones de
resistencia locales. En los últimos años, la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico ha
sustituido en gran parte a la cefuroxima, por la propensión de la segunda para causar
infección por C. difficile. La información sobre la profilaxis antibiótica en circunstancias
especiales, como puede ser la prevención de la endocarditis, en artroplastias o en
procedimientos odontológicos, debe buscarse en el BNF.
Portadores de microorganismos resistentes y profilaxis
Debe considerarse como un factor de riesgo para la infección del foco quirúrgico tras
intervenciones de alto riesgo, especialmente cuando se vayan a utilizar implantes, como un
injerto vascular o material protésico. En los casos en los que se conoce o se sospecha el
estado de portador de SARM o Escherichiacoli productor de betalactamasa de espectro
ampliado (BLEA) deben usarse los antibióticos adecuados para la profilaxis.
Profilaxis en pacientes inmunodeprimidos
La elección del fármaco dependerá de las circunstancias concretas y deberá solicitarse el
asesoramiento de un experto en microbiología. Los pacientes esplenectomizados tienen un
mayor riesgo de infección con bacterias encapsuladas y protozoos, por lo que se debería:
• Instaurar una profilaxis antibiótica de por vida con penicilina o amoxicilina,
• Vacunar contra neumococo, haemophilus influenzaetipo b (hib) y meningococos
del grupo c.
En el caso de esplenectomías programadas, las vacunasdeben administrarse entre 2 y 4
semanas antes y en los casos urgentes, 2-4 semanas después.
 Tratamiento Antibiótico o Antibioticoterapia
Los antibióticos son casi siempre inevitables junto con el tratamiento quirúrgico de las
infecciones quirúrgicas, como el drenaje de los abscesos, el desbridamiento, la resección
del tejido infectado o el lavado de una cavidad serosa.
• Protocolos antibióticos: cada hospital dispone de su formulario antibiótico propio, el cual
deberá consultarse.
• Siempre que sea posible se obtendrán muestras para cultivo y antibiograma, y a
continuación se administrarán los antibióticos sugeridos en la tabla 4.5. No siempre es
posible esperar a los resultados del antibiograma si el paciente está gravemente enfermo,
por lo que deberá instaurarse de inmediato un tratamiento empírico.
• Cuando se usen algunos antibióticos, como la gentamicina y la vancomicina, es preciso
llevar a cabo una monitorización farmacológica para establecer las concentraciones séricas
adecuadas y para identificar las concentraciones tóxicas antes de quese produzcan daños
renales o neurológicos.
• Debe solicitarse cuanto antes el consejo de los especialistas en microbiología y
enfermedades infecciosas acerca de los regímenes antibióticos más convenientes, sobre
todo cuando el diagnóstico es incierto y/o el paciente está en estado crítico.
Fundamentos de la política antibiótica
Los antibióticos deberían evitarse en las infecciones autolimitadas y deben tenerse en
cuenta los gastos, la toxicidad y la necesidad de evitar la aparición de cepas resistentes
La elección de la terapia está determinada positivamente por el conocimiento de la
naturaleza y los resultados del antibiograma de los microorganismos etiológicos.
Puede Instaurarse el tratamiento basándose en pruebas clínicas, si bien debería revisarse a
la luz de los Informes de los cultivos y antibiogramas
Restringir el uso de antibióticos a los que se están desarrollando resistencias (o una vez
desarrolladas)
Son preferibles los fármacos aislados a la terapia combinada, y se prefieren los fármacos de
espectro reducido a los de amplio espectro, siempre que sea posible
Deben administrarse las dosis adecuadas por la vía recomendada y a los intervalos
correctos
Los antibióticos que se utilizan sistémicamente no deben usarse por vía tópica
Los antibióticos usados para profilaxis no deben usarse para tratamiento
El médico que receta y monitoriza debe conocer los efectos adversos de los antibióticos
Los antibióticos caros no deben usarse si existen alternativas más baratas y de la misma
eficacia
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSOPERATORIO.
Todo el equipo de salud debe involucrarse en el alivio del DPO. El papel del anestesiólogo
es tan importante como el del cirujano para diseñar en conjunto las estrategias tanto
farmacológicas como intervencionistas que se pueden proveer antes, durante o después de
la cirugía a cada paciente particular, de manera proporcional al dolor esperado y
manifestado por el enfermo.
Analgesia Balanceada (Multimodal)
Con el mejor entendimiento de las vías del dolor y procesos involucrados, se reconoce que
para el control del DPO, la terapéutica ideal es la analgesia balanceada (multimodal),
utilizando dos o más agentes analgésicos que actúen por diferentes mecanismos para
conseguir un efecto analgésico superior, lo que disminuye la dependencia de un solo
fármaco, minimizando los efectos secundarios asociados con altas dosis de agentes
individuales.
Siempre que sea posible, el paracetamol y otro antiinflamatorio no esteroideo (AINE) serán
la elección para el dolor leve, y los analgésicos opioides y/o las técnicas de analgesia loco-
regional para el dolor moderado y de alta intensidad.
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Paracetamol e Inhibidores
COX-2.
Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen el grupo más prescrito
en el posoperatorio de casi todos los procedimientos, por sus efectos antiinflamatorios,
antipiréticos y analgésicos.
Los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX) o prostaglandina-endoperóxido sintetasa tanto
1 como 2, y por lo tanto la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Los que inhiben de
forma selectiva la COX2 tienen eficacia analgésica, con menos efectos secundarios. En
general, se emplean contra el dolor leve; cuando es moderado o severo se combinan con
fármacos de tipo opioide y logran bajar los requerimientos de estos últimos.
Paracetamol.
Fármaco inhibidor de los COX sin selectividad, sin efecto antinflamatorio, por lo que
muchos lo excluyen del grupo de los AINE, de vida media corta (de 2 a 4 horas). Alcanza
concentraciones plasmáticas máximas de 0.5 a 2 horas. Su efecto analgésico es tal vez
menor (de 20 a 30%) que el de los AINE y otros inhibidores de la COX-2; es el analgésico
de primera elección y se emplea como primer paso para el control de DPO leve combinado
con otro AINE.
 Fármaco Propiedad Dosis Vía Efectos Observaciones
es de secundario
admin
istraci s.
ón
Paracetamol Paracetamo Antipirétic 1g c/4 a 6 VO, Nausea, Contraindicación
l o, h IV rash en hepatopatía,
analgésico cefalea,hep carece de efecto
atotoxico antiinflamatorio.

AINE Ibuprofeno 200-400 VO Dispepsia,

mg c/8 h nausea
Metamizol Analgésico, 2 g c/8 h VO Dispepsia, Menos efecto
antipirético nausea y antiinflamamtorio
vomito
Ketorolaco Analgeico VO: 10 Vo, Dispepsia, Mas efecto
antiinflmat mg c/8 h im, nauseas analgésico que
orio IM/IV: 30 iv antiinflamatorio.
MG C/8H
Diclofenac analgesico 75 mg c/8 VI, Dispepsia,
o a 12h IV náuseas y
vomito
Clonixinato Antiinflam 100 mg c/ VO, Causa dolor en
de lisina. atorio, 8h IV admnistracion V,
analgesico
COX2 Dexketopro Analgesico. VO: 12.5- VO,I Dispepsia, Solo en cuadros de
Inhibidores de feno 25mg V nausea dolor agudo, cortos
ciclooxigenasa c/ 4h o 25 periodos.
mg/ 8h.
IV: 100
mg c/8 a
12 h
(Compara
ble a 600
mg de
ibuprofen
o)

Celecoxib Analgesico 200 mg VO Cefalea, Administrados en

c/8h dispepsia el preoperatorio
disminuyen el
requerimiento de
opiaceos
Parecoxib analgesico 40 mg c/ IV Dispepsia
12 h

Opioides.
Los opioides son los fármacos disponibles con mayor actividad analgésica, mediada por su efecto
agonista, en especial sobre los receptores (mu, kappa y delta), distribuidos tanto en el sistema
nervioso autónomo y central como en localización periférica, principal mecanismo inhibitorio que
modula en forma fisiológica la trasmisión nociceptiva, por lo cual son los fármacos de elección para
el dolor moderado y severo.
Hay opioides fuertes, como morfina, y otros débiles, como tramadol; no deben combinarse ambos
en un paciente.

METODOS NO FARMACOLOGICOS PARA EL DOLOR POSOPERATORIO.

Existen circunstancias en las cuales el manejo del DPO requiere emplear métodos no
farmacológicos para ayudar a disminuir inflamación, inmovilidad, contractura muscular,
transmisión nerviosa y ansiedad que acompañan al sitio afectado por el dolor.
Las modalidades cognitivas son un complemento de la terapia farmacológica, ayudan a
disminuir la tensión muscular y ansiedad; son fáciles de aplicar. Incluyen la distracción, es
decir, desviar la atención del paciente hacia estímulos placenteros (música, incentivos
visuales, lectura, terapia ocupacional, etc.) y relajación, que puede tener resultados
favorables utilizando técnicas conocidas como neurofeedback, retroalimentación
(biofeedback) o autorregulación del dolor.20 Algunos estudios han demostrado que la
hipnosis puede contribuir a reducir el dolor posoperatorio, la necesidad de analgésicos y
sedantes, y la ansiedad generada por el dolor. Entre las modalidades físicas se encuentran el
reposo, inmovilización, aplicación de calor o frío, etcétera. Aunque son sencillas y de
sentido comoda porque al emplearlas pueden ser de gran beneficio para complementar el
manejo del dolor. La estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS) es un método de
electroanalgesia que funciona por medio de la aplicación de electrodos en la piel. Diversos
estudios han demostrado su utilidad para el control del DPO en cirugía abdominal, torácica,
de extremidades y otras.
La crioterapia o aplicación de frío también tiene conocidos efectos terapéuticos para el
control de dolor, al poder aumentar el umbral al dolor, reducir la inflamación local, y
disminuir el metabolismo del tejido, contractura muscular y espasticidad.
Ninguno de estos métodos no farmacológicos para el control del DOP debe utilizarse como
modalidad única, pues son complementarios.
Modalidad cognitiva
1. Distracción, relajación y 1. Estimulación nerviosa eléctrica
retroalimentación (biofeedpack) transcutanea (TENS)
2. Hipnosis 2. Frio/ Calor
3. Ejercicio/ modificación postural.
4. Reposos(inmovilización.
5. Masaje acupuntura.